Девятова М.В., Карлова К.С., Панова Г.И., Смирнов Г.И. Избранные лекции по ЛФК. Курс лекций
Подождите немного. Документ загружается.
функционирование и этих мышц (например, больной не может крепко сжать
протянутую ему руку).
Перечисленные двигательные нарушения при повреждении лучевого нерва
сопровождаются почти полной утратой функции верней конечности. Затруднена
не только тонкая работа (писание, вязание и т. д.), но и более грубая. Как
правило, чувствительность нарушается у основания большого пальца. Боли и
трофические расстройства отмечаются редко. Прогноз при поражении лучевого
нерва зависит от причины и тяжести заболевания. Невриты от сдавления
(например, «сонные», «костыльные») иногда исчезают через несколько дней,
даже без лечения, но в большинстве случаев они длятся 4-6 недель. При более
тяжелых формах даже при соответствующем лечении заболевание
продолжается до 3-5 месяцев и больше.
Неврит срединного нерва
Срединный нерв, проходя по внутренней поверхности плеча, ветвей на плече
не дает. Нерв располагается посередине ладонной поверхности предплечья и
переходит через запястный канал на ладонную поверхность кисти. На предплечье
нерв иннервирует поверхностный сгибатель пальцев, лучевой сгибатель кисти,
длинный сгибатель I пальца и половину глубокого сгибателя пальцев. Кроме того,
нерв иннервирует круглый и квадратный пронаторы предплечья. На ладонной
поверхности кисти срединный нерв иннервирует группу мышц I пальца (за
исключением приводящей мышцы I пальца) и две червеобразные мышцы (П-Ш
пальцев). Червеобразные мышцы сгибают основные фаланги, разгибают средние и
дистальные. Наиболее поверхностно нерв лежит в нижней трети предплечья, где
он чаще всего повреждается.
Поражения срединного нерва часто сопровождают травмы верхней
конечности. Особенно часто повреждается ствол нерва в нижней трети ладонной
поверхности предплечья. Он травмируется при резаных ранах этой области.
Кроме того, нерв может повреждаться при напряженных однотипных рабочих
движениях кистью (синдром запястного канала).
Ранними проявлениями заболевания являются вегетативные и секреторные
нарушения. Больные предъявляют жалобы на боли и нарушение
чувствительности в области I-II-TIT пальцев, При прогрессировании заболевания
боли могут распространяться и на предплечье. Если носят жгучий интенсивный
характер. При активных движениях, особенно, сжимании пальцев в кулак,
болезненные ощущения усиливаются. Довольно быстро развиваются
вегетативно-сосудистые нарушения в виде повышенной потливости, гиперемии
или мраморности кожи, повышение и, значительно реже, понижение
температуры кожи.
Атрофия мышц начинается с возвышения I пальца и мышц-сгибателей
пальцев, в дальнейшем распространяется на мышцы ладони. Двигательные
изменения складываются из нарушений пронации предплечья, невозможности
противопоставления I пальца остальным, сгибания II-III пальцев в
межфаланговьгх суставах (сжимания кисти в кулак), сгибание I пальца. При
сгибании кисти в лучезахшешом суставе она отклоняется в локтевую сторону
из-за выпадения функции лучевого сгибателя кисти, ин-нервируемого
срединным нервом. Вследствие выпадения функции мышцы,
противопоставляющей I палец, он стоит в той же плоскости, что и остальные.
Приведение I пальца вплотную и в одну плоскость ко II на фоне атрофии мышц
ладони и возвышения I пальца создают своеобразное положение кисти (кисть
принимает вид обезьяньей лапы).
Указанные расстройства характерны для высокого поражения срединного
нерва на протяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья.
При поражении срединного нерва в средней трети предплечья сохраняются
функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгибания средних фаланг
пальцев. При еще более низких поражениях нерва может сохраниться и
функция сгибания дистальных фаланг I, II и III пальцев, и все нарушения
ограничиваются поражением мышц I пальца.
Неврит локтевого нерва
Локтевой нерв выходит из подключичной части плечевого сплетения. На
предплечье иннервирует локтевой сгибатель кисти и половину глубокого
сгибателя пальцев. Проходя по ладонной поверхности кисти, он иннервирует
группу мышц V пальца, ладонные межкостные мышцы, которые приводят II, IV
и V пальцы к III, а также приводящую мышцу I пальца. Нерв лежит глубоко и
травмируется значительно реже лучевого.
Поражение локтевого нерва возможно при ранениях в области задней
поверхности медиального мыщелка плеча. Довольно часто наблюдается
профессиональный неврит локтевого нерва у лиц, которым длительно при-
ходится опираться о твердую поверхность (телефонистки, чертежники,
канцелярские работники и т.д.).
Ранние признаки поражения локтевого нерва заключаются в жалобах на
повышенную утомляемость пальцев и кисти, невозможность длительно
удерживать инструменты, обрабатываемую деталь, носить тяжести и т. д. По
мере развития заболевания чувство усталости нарастает, отмечается снижение
силы в V-IV-III пальцах кисти. В тяжелых случаях развивается типичное
положение кисти в виде «когтистой» или «птичьей» лапы. Такое положение
кисти и пальцев зависит, с одной стороны, от паралича мышц, иннервируемых
локтевым нервом, а, с другой стороны - от преобладания тонуса их
антагонистов, иннервируемых лучевым и срединным нервами. Основные
фаланги пальцев резко разогнуты (функция лучевого нерва), средние - согнуты
(функция срединного нерва). В типичном случае больной не может согнуть
основные фаланги пальцев, привести V, IV пальцы к III, согнуть средние и
дистальные фаланги, особенно, IV и V пальцев, привести I палец ко II.
Сгибание кисти нарушается мало, так как оно в основном обеспечивается
срединным нервом. Затруднено приведение кисти, а также приведение всех
пальцев к III пальцу.
Кроме двигательных, отмечаются и чувствительные нарушения, обычно на
коже V, частично IV пальцев и соответствующей части кисти. В зоне
чувствительных расстройств возможны вегетативно-сосудистые нарушения в
виде цианоза, похолодания конечности и т. д.
Атрофии мышц кисти при поражении локтевого нерва выражены отчетливо,
заметны западения межкостных промежутков, особенно, первого, а также резкое
уплощение возвышения V пальца. Сила мышц больной кисти резко снижается.
Неврит малоберцового нерва
Из крестцового сплетения выходит самый крупный нерв тела человека -
седалищный. Проходя по задней поверхности бедра, у подколенной ямки он
делится на две крупные ветви (большеберцовый и общий малоберцовый нервы).
Общий малоберцовый нерв проходит по наружному краю подколенной ямки и
в области головки малоберцовой кости делится на два малоберцовых нерва
(поверхностный и глубокий).
Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую
малоберцовые мышцы, которые относятся к сгибателям стопы. Кроме этого, они
отводят стопу, поднимая ее наружный край. Длинная малоберцовая мышца
укрепляет поперечный свод стопы.
Глубокий малоберцовый нерв иннервирует на голени переднюю
большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев, затем переходит на
тыльную поверхность стопы и иннервирует мышцы ее тыла.
Мышцы передней поверхности голени играют большую роль. Они являются
разгибателями стопы и совместно с мышцами-сгибателями стопы укрепляют ее
продольный свод.
Приведение стопы и подъем ее внутреннего края обеспечивается од-
новременным сокращением передней и задней большеберцовых мышц.
Малоберцовый нерв - наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних
конечностей. Невриты его легко возникают даже тогда, когда лежащий по
соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Если
травматическое воздействие приходится на общий ствол седалищного нерва
выше его деления на малоберцовый и большеберцовый, то страдают, как
правило, волокна малоберцового нерва.
Травмами, влекущими за собой повреждения малоберцового нерва, могут
быть переломы костей голени, особенно, головки малоберцовой кости;
внутрисуставные переломы в коленном суставе; вывихи в коленном и
тазобедренном суставах; ранения нерва на протяжении голени, в области
подколенной ямки и т. д. У истощенных людей к невриту малоберцового нерва
может привести его сдавление при сидении, закинув ногу на ногу.
При общих инфекциях и интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком
преимущественно страдают также волокна малоберцового нерва.
Клиника поражения малоберцового нерва проявляется характерным свисанием
стопы, невозможностью разогнуть стопу и пальцы. Больной не может встать на
пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Стопа при поражении
малоберцового нерва свисает, пальцы несколько согнуты. Отчетливо заметна
атрофия мышц на передненаружной поверхности голени. У больного развивается
типичная, так называемая, «петушиная» походка (чтобы не задевать пол носком
свисающей стопы, больной высоко поднимает ногу и ступает сначала носком,
затем - наружным краем стопы и, наконец, подошвой).
Боли обычно незначительны или отсутствуют совсем. Чувствительные
расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности
стопы.
Комплексное лечение
Лечение периферических невритов - сложный и длительный процесс,
требующий дифференцированного подхода в каждом отдельном случае. Только
поэтапное и адекватное комплексное применение фармакологических и
физических средств, сочетание лечебных и реабилитационных мероприятий
позволит получить положительный лечебный эффект.
При невритах инфекционного и инфекционно-аллергического характера
больные получают лекарственные препараты, воздействующие на возбудителя
заболевания (антибиотики, сульфаниламиды, противовирусные препараты и т. д.).
При аллергических и токсических невритах назначают десенсибилизирующую
терапию, иммунодепрессанты, гормональную терапию лечения наложение швов и
невроз — выделение нервного ствола из окружающих его рубцов, спаек,
костной мозоли.
Широкое распространение в лечении невритов получили препараты,
направленные на повышение неспецифической резистентности организма,
витаминотерапия, особенно, витамины группы В.
Огромное значение имеет физиотерапевтическое лечение (ультразвук,
электрофорез лекарственных средств, УФО, диадинамик, магнитотерапия и т.
д.). Очень широко применяются различные виды массажа, иглорефлексотерапия,
лазеротерапия, грязе- и водолечение.
Как ни важно этиотропное, противоаллергическое, заместительное и про-
филактическое лечение, оно само по себе обычно не в состоянии на всех этапах
обеспечить восстановление структуры и функции пораженных периферических
нервов. Нередко этиологический фактор актуален лишь на первых этапах забо-
левания, но и в этом начальном периоде в целях полноценного восстановления
функций нерва требуются воздействия на общую реактивность организма, кро-
вообращение нерва и окружающих тканей, на ускорение регенерации повреж-
денных волокон, восстановление проводимости, на предупреждение мышечных
атрофии и осложнений, в частности контрактур.
Лечебная физическая культура
В основе алгоритма восстановления функции конечности при невритах
должен лежать клинико-анатомо-биомеханический анализ функционирования
мышц, иннервируемых поврежденным нервом.
Однако в литературе по ЛФК комплексное лечение невритов представлено
без соответствующего функционально! и анализа.
Процесс регенерации нервов теснейшим образом связан с условиями крово- и
лимфообращения как в самих нервах, так и в окружающих их тканях, а также с
состоянием мышц, иннервируемых конкретным нервом. Соответственно,
индивидуальные программы функционального лечения предусматривают
восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом на фоне
улучшения крово- и лимфообращения поврежденных нервов.
Динамические упражнения для суставов конечностей усиливают
кровоснабжение нервов с периферии, поскольку источники кровоснабжения
мышц и нервов конечностей едины. Динамические упражнения, используемые
с этой целью, проводятся с участием как здоровой, так и больной конечности,
исключая сустав, к которому относятся паретичные мышцы. Упражнения
выполняются вокруг всех осей суставов с полной амплитудой в среднем и
быстром темпе. Для еще большего усиления кровоснабжения мышц и нервов
целесообразно использовать эти же упражнения с сопротивлением
(растягиванием резинового бинта), также при фиксации сустава, к которому
относится паретичная группа мышц.
При выполнении упражнений на координацию и равновесие улучшается
кровоснабжение корешков и нервных стволов за счет усиления кровоснабжения
спинного мозга. Таким образом, за счет указанных упражнений улучшается
кровоснабжение нервных стволов как с периферии, так и с центра. При невритах
верхних конечностей эти упражнения выполняются в положении стоя и в ходьбе
с участием движений для ног, туловища, головы, используются различные
варианты ходьбы, а также упражнения с уменьшением площади опоры. При
невритах нижних конечностей применяются упражнения на координацию,
выполняемые в положении лежа или сидя.
На фоне упражнений, усиливающих кровообращение нервов конечностей,
следует выполнять упражнения, направленные на восстановление функции
паретичных мышц. Характеристика физических упражнений представлена в
соответствии с тяжестью процесса в нерве - от максимального поражения,
сопровождающегося параличом иннервируемых мышц, до минимальных
нарушений.
При отсутствии активных движений должны использоваться пассивные
упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных движений.
Пассивные упражнения являются прообразом восстанавливаемых будущих
активных движений. Значение пассивных упражнений заключается в том, что
при их выполнении создаются попытки посыла импульсов в нервные центры,
заторможенные из-за отсутствия сокращений парализованных мышц. Кроме
того, пассивные упражнения противодействуют развитию контрактур в суставах.
С помощью пассивных упражнений улучшаются трофика парализованной
конечности, крово- и лимфоток в ней, что особенно важно при невритах.
Идеомоторные упражнения, выполняемые больными мысленно, вызывают
возбуждение корковых и подкорковых центров, повышают эмоциональный
тонус больного. Улучшая трофику мышц при отсутствии их активных
сокращений, идеомоторные упражнения тем самым косвенно способствуют
восстановлению активных движений в них.
Стимуляция - это побуждение парализованных мышц к сокращению. Суть
упражнений в стимуляции активных движений заключается в том, что
одномоментно с пассивным движением, проводимым инструктором, больным
производится посылка волевого импульса к движению в этом же направлении.
Мы рекомендуем проводить стимуляцию до тех пор, пока не появятся активные
движения, способные переместить сегмент конечности в горизонтальной
плоскости.
При появлении активных движений можно использовать упражнения с
помощью, активные свободные и упражнения с сопротивлением. Упражнения с
помощью являются активными, но мышцы еще настолько слабы, что для
выполнения упражнений требуется помощь. Помощь может быть оказана
инструктором или самим больным (здоровой конечностью). Она заключается в
том, что за ее счет уменьшается вес сегмента конечности и увеличивается
амплитуда движения.
Активные свободные упражнения больной может выполнять без помощи.
Для большей эффективности эти упражнения вначале следует выполнять в
облегченных условиях, затем - в обычных и, наконец, в затрудненных.
Облегчение работы мышц заключается в уменьшении действия внешних сил
(тяжести, реакции опоры, трения и т. д.). Затруднение достигается увеличением
воздействия внешних сил.
Принципиальное значение при восстановлении силы третичных мышц имеет
раннее применение упражнений с сопротивлением. Применение оптимального
(преодолимого третичной группой мышц) сопротивления необходимо для
усиления потока нервных импульсов в двигательные нервные ценсопротивлением в
сокращении принимает участие максимально возможное количество мышечных
волокон. Наибольший лечебный эффект наблюдается при оптимальном сочетании
величины сопротивления и количества повторений.
Указанная схема восстановительного лечения применима при поражении
всех нервов конечностей.
В остром периоде заболевания больные занимаются по щадящему дви-
гательному режиму. Длительность периода составляет, в зависимости от
тяжести поражения, до 3-х недель. Клинические проявления наиболее выражены
при травматическом неврите с анатомическим перерывом нерва.
Основными задачами данного режима являются:
улучшение функционального состояния ЦНС;
содействие активизации защитных воспалительных процессов.
Решению первой задачи способствуют упражнения для мимической и
речевой мускулатуры, упражнения на координацию и на расслабление.
Для решения второй задачи используются упражнения, усиливающие
общий кровоток.
Кроме физических упражнений большую роль в лечении больных
невритами, особенно на щадящем режиме, играет лечение положением.
Лечение положением служит для профилактики развития контрактур.
Возникновению контрактур способствует паралич (парез) мышц, пре-
обладание тяги здоровых мышц-антагонистов и действие веса сегмента.
Следствием контрактуры может быть перерастягивание нервов и
паретичных мышц. Это, в свою очередь, затрудняет восстановление нару-
шенных функций. Лечение положением как раз и предупреждает
перерастягивание паретичных мышц и нервов.
При неврите лучевого нерва фиксируется лучезапястный сустав и суставы
пальцев кисти (лонгетой со стороны ладонной поверхности от кончиков
пальцев до середины предплечья).
При неврите локтевого нерва фиксируются IV и V пальцы к III тонкой
резинкой, препятствующей их отведению. Кроме того, осуществляется фиксация
IV-V пальцев в выпрямленном положении лонгетой, препятствующей сгибанию
дистальных фаланг этих пальцев.
При неврите срединного нерва фиксируется лучезапястный сустав при
отведенном I и согнутых остальных пальцах. Между I и II пальцами, а также со
стороны ладони прокладываются ватно-марлевые валики.
При неврите малоберцового нерва стопу фиксируют с помощью бинтования
под углом, близким к прямому. Для облегчения ходьбы рекомендуется ношение
обуви, обеспечивающей фиксацию голеностопного сустава.
Тонизирующий двигательный режим соответствует подострому периоду
заболевания. Этот период совпадает с периодом регенерации, длительность
которого, как сказано выше, зависит от характера и глуиины поражения,
этиологических факторов и общей резистентности организма. Подострыи
период широко варьирует по времени от нескольких недель при сотрясениях и
ушибах нерва до 12-13 месяцев при глубоком поражении крупных стволов или
сплетений.
Соответственно, специальными задачами режима являются:
усиление обменных процессов:
предупреждения развития контрактур;
улучшение кровообращения в мышцах, иннервируемых пораженным
нервом;
предупреждение развития спаек в структурах нерва.
Решению первой задачи содействуют лечебно-бытовые упражнения,
упражнения на координацию и равновесие, упражнения для мышечных групп,
не относящихся к больным конечностям.
Вторая задача решается с использованием упражнений на расслабление и