Девятова М.В., Карлова К.С., Панова Г.И., Смирнов Г.И. Избранные лекции по ЛФК. Курс лекций
Подождите немного. Документ загружается.
растягивание мышц-антагонистов, пассивных и пассивно-активных упражнений.
Для решения третьей задачи используются, прежде всего, динамические
упражнения для суставов здоровой конечности, головы, шеи, дыхательные
упражнения. Для больной конечности - упражнения на мышечные группы, не
иннервируемые поврежденным нервом.
Решению последней задачи эффективно содействуют пассивные, пассивно-
активные и упражнения на растягивание мышц, окружающих поврежденный
нерв.
По-прежнему, как и на щадящем режиме, больные нуждаются в лечении
положением. На занятиях ЛФК при решении третьей задачи используется
фиксация для пораженного сегмента конечности.
Исход невритов может быть различным в зависимости от этиологии,
глубины поражения, тяжести процесса, наличия осложнений (рубцы, спайки,
гематомы). При благоприятном течении неврита и адекватном лечении можно
достичь полноценной регенерации поврежденного нерва.
При осложнениях, препятствующих восстановлению анатомической
целостности нерва, невозможно достичь восстановления функции конечности.
В таких случаях речь может идти лишь о формировании компенсаторных
двигательных механизмов.
В этом периоде больные занимаются по восстановительному дви-
гательному режиму, Задачами режима являются:
• усиление обменных процессов во всех тканях больной конечности;
• восстановление подвижности в суставах;
• увеличение силы паретичных мышц;
• восстановление функции конечности.
Решению первой задачи содействуют динамические упражнения для
суставов больной конечности, выполняемые без фиксации.
Для решения второй задачи используются упражнения на расслабление,
упражнения в пассивном растягивании, пассивные упражнения.
На решение третьей задачи направлены пассивные, идеомоторные,
упражнения в стимуляции активных движений, а также активные упражнения,
выполняемые как с помощью, так и самостоятельно.
Решению последней задачи способствуют, кроме вышеперечисленных,
лечебно-бытовые упражнения, элементы спортивных упражнений.
После упражнений, усиливающих кровоснабжение нервов, необходимо
использовать упражнения, восстанавливающие функцию паретичной группы
мышц. При выполнении этих упражнений приспособления, фиксирующие
сустав, снимают.
Методика восстановления функций паретичных мышц зависит от степени
их нарушения. При отсутствии мышечного напряжения (0 баллов) применяются
пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных
движений.
Для достижения лечебного эффекта пассивные упражнения целесообразно
проводить многократно (по 20-30 повторений в медленном темпе) несколько раз
в день. При выполнении этих упражнений необходимо следить за тем, чтобы не
было перерастягивания парализованных мышц.
При выполнении идеомоторных упражнений больной должен иметь четкое
представление о функции парализованной группы мышц и пытаться мысленно
воспроизвести отсутствующее движение. Перед выполнением идеомоторных
упражнений целесообразно выполнение больным реального идентичного
движения здоровой конечностью. Сочетание посылки больным волевого
импульса к движению с пассивным движением, проводимым инструктором,
является упражнением в стимуляции активных мышечных сокращений. При
выполнении этих упражнений вес сегмента конечности полностью переносится
на
п
уки инструктора, чтобы освободить больного от лишнего мышечного
напряжения по удержанию сегмента конечности. Эти упражнения следует
проводить только в горизонтальной плоскости с небольшим количеством
повторений (не более 4-6), поскольку они требуют значительного волевого
напряжения.
Воздействие пассивных, идеомоторных и упражнений в стимуляции
активных движений, как правило, приводит к появлению мышечных со-
кращений, определяемых пальпаторно (1 балл).
При появлении минимальных активных движений в горизонтальной
плоскости (2 балла) используют упражнения, проводимые в этой плоскости с
помощью (инструктора или здоровой конечное). Упражнения целесообразно
проводить также в горизонтальной плоскости для устранения тормозного
влияния тяжести сегмента конечности на паретичные мышцы. Число
повторений - небольшое (не более 4-6 раз).
При наличии возможности выполнения упражнений в горизонтальной
плоскости без помощи (3 балла) используют активные свободные упражнения.
При выполнении этих упражнений создают облегченные условия для их
выполнения. Облегченные условия предусматривают уменьшение воздействия
внешних сил (тяжесть конечности, сила реакции опоры, сила трения) на работу
паретичных мышц.
К способам, облегчающим активные движения, можно отнести осу-
ществление движений в горизонтальной плоскости, в воде, с укороченным
плечом рычага, на которое действует тяжесть конечности, применения ро-
ликовых устройств, подвесов, полированных поверхностей и т. д.
Не дожидаясь восстановления полной амплитуды движения в гори-
зонтальной плоскости, следует переходить к упражнениям с оптимальным
сопротивлением, выполняемым в этой же плоскости. Эти упражнения следует
повторять до утомления мышечной группы, постепенно увеличивая
сопротивление. Темп выполнения медленный.
При перемещении сегмента конечности в горизонтальной плоскости с
преодолением сопротивления (4 балла) приступают к выполнению упражнений в
направлении движения снизу вверх сначала без сопротивления (5 баллов), затем
с сопротивлением (6 баллов). Выполнение активных упражнений здоровыми
мышцами-антагонистами можно использовать при оценке состояния
паретичных мышц в 4 балла.
Возможность выполнения упражнений в направлении движения снизу вверх
с сопротивлением (6 баллов) свидетельствует о клиническом выздоровлении.
При восстановлении активных движений следует учитывать быстро
развивающуюся утомляемость паретичных мышц и чередовать специальные
упражнения с упражнениями на расслабление в соотношении 1:2, позднее - 1:3.
По этой же причине важно соблюдать принцип «рассеивания» нагрузки.
Облегчение работы паретичных мышц возможно также путем придания
конечности положения, при котором паретичные мышцы оптимально
растянуты, так как предварительно растянутые мышцы сокращаться с
наибольшим эффектом. Такое положение создается при помещении небольшого
валика под сустав, к которому относятся паретичные мышцы. Кроме того,
подкладывание валика создаст дополнительное облегчение за счет уменьшения
плеча рычага, на которое действует тяжесть сегмента конечности.
Особенности методики ЛФК при неврите малоберцового нерва
Трудность при восстановлении функций малоберцового нерва объясняется
тем, что нерв иннервирует две различно функционирующие мышечные группы.
Так, например, длинная и короткая малоберцовые мышцы отводят стопу и,
поднимая ее наружный край, являются и сгибателями стопы, т. е.
антагонистами мышц-разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых также
малоберцовым нервом.
Кроме того, передняя большеберцовая мышца (главный разгибатель стопы),
сокращаясь одновременно с задней большеберцовой мышцей (одним из
сильных сгибателей стопы, иннервируемой большеберцовым нервом),
обеспечивает приведение стопы по правилу действия пары сил.
При парезе мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, восстановление
их функций целесообразно начинать с приведения и отведения стопы как
наиболее легких движений. При этом облегчение движений происходит за счет
исключения действия силы тяжести, поскольку, движение стопой выполняется в
горизонтальной плоскости и за счет действия пары сил. Помимо этого, еще
большее облегчение этих движений достигается подкладыванием под пятку
твердого предмета, что дает оптимальное предварительное растягивание
третичных мышц и уменьшает плечо рычага, на которое действует тяжесть
стопы.
Кроме того, необходимо учитывать, что приведение - отведение стопы в
голеностопном суставе возможны лишь при согнутой стопе. Поэтому при
парезах вследствие неврита малоберцового нерва оптимальным начальным
исходным положением является положение сидя на стуле с согнутой в коленном
суставе под тупым углом ногой, под пятку подкладывают твердый предмет
высотой 3-5 см.
Это же исходное положение целесообразно использовать при стимуляции
отсутствующих активных движений стопы при параличах. Упражнения в
приведении и отведении стопы выполняют сначала свободно, затем - с
оптимальным сопротивлением.
Из этого же исходного положения выполняют упражнения в разгибании
стопы (носок на себя). По овладении этими движениями условия работы
паретичных мышц усложняются за счет уменьшения угла между бедром и
голенью. Далее убирают твердый предмет из-под пятки и выполняют те же
движения, сначала при тупом угле между бедром и голенью, затем постепенно
уменьшая угол до прямого.
Наиболее трудным исходным положением для мышц-разгибателей стопы
является такое, при котором угол между голенью и бедром меньше прямого. С
уменьшением угла амплитуда разгибания стопы уменьшается вплоть до полной
невозможности движения из-за блокирования голеностопного сустава.
Статическое напряжение мышц-разгибателй стопы, возникающее при попытке
произвести движение, следует использовать для укрепления этих мышц.
Использование положения лежа и стоя, а также ходьбы нецелесообразно до
восстановления функций мышц-разгибателей стопы и пальцев. После
укрепления паретичных мышц применяют сначала обычную ходьбу, затем -
ходьбу на пятках, которую выполняют сначала при опоре руками, затем - без
опоры.
Процесс восстановления функций нерва может длиться несколько лет,
поэтому занятия должны проводиться в течение длительного времени в
зависимости от тяжести и уровня повреждения.
При восстановлении функции конечности больные занимаются по
тренирующему двигательному режиму.
Задачами тренирующего режима являются:
• повышение уровня функционирования больной конечности;
• согласование деятельности всех отделов опорно-двигательного аппарата.
Решение первой задачи предусматривает индивидуальное совершен-
ствование всех функций конечности: опорной, динамической, амортизационной.
Этому содействуют статические и динамические упражнения для всех суставов
конечности, выполняемые с отягощением или сопротивлением.
Для решения второй задачи используются упражнения, в процесс вы
аппарата, упражнения, направленные на восстановление осанки и правильных
механизмов ходьбы.
ЛЕКЦИЯ 4
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОЯСНИЧНОМ
ОСТЕОХОНДРОЗЕ
Прежде, чем говорить о причинах возникновения остеохондроза позво-
ночника, необходимо вспомнить функции, выполняемые позвоночником. К ним
относятся: опорная, двигательная, амортизационная и защитная.
Опорная функция заключается в создании опоры для всего тела за счет
прикрепления к позвоночнику головы, плечевого пояса, пояса нижних
конечностей, внутренних органов брюшной и грудной полости. При выполнении
опорной функции основная нагрузка падает на тела позвонков, диски и,
частично на связочный аппарат. Ведущая роль в опорной функции принадлежит
мышцам, которые сдавливающим компонентом мышечной тяги создают единый
монолит из отдельных позвонков для обеспечения опоры.
Двигательная функция позвоночника заключается в выполнении различных
движений, которые происходят в межпозвонковых суставах. Увеличение
амплитуды возможно за счет растяжения связок, сжатия дисков. Ведущая роль в
осуществлении этой функции также принадлежит мышцам.
Амортизационная функция позвоночника заключается в уменьшении силы
реакции опоры на тело. В выполнении этой функции участвуют диски и
связочный аппарат. Ведущая роль принадлежит мышцам, которые в уступающем
режиме работы смягчают ударную волну со стороны опоры и, кроме того, своим
напряжением поддерживают физиологические изгибы позвоночника.
Защитная функция заключается в создании костного канала для защиты
спинного мозга от повреждений.
Даже краткий анатомический обзор показывает, что ведущую роль в
функционировании позвоночника играют его мышцы. Чем лучше их функ-
циональное состояние, тем легче позвоночник справляется с нагрузками.
Имеется множество теорий и гипотез, объясняющих причины дегене-
ративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Ряд авторов к причинам
относит биохимические нарушения в межпозвонковых дисках. Другие - видят
причину в аутоиммунных сдвигах. В последние годы появилась теория
наследственной передачи остеохондроза позвоночника. Выдвигаются гипотезы
о нарушении кровоснабжения позвоночника, в частности, при атеросклерозе. В
ряд причин ставят и биомеханические факторы и т.д. Большинство авторов
приходят к мнению объединить все выдвинутые теории и назвать заболевание
«полиэтиологическим» или «мультифакторным», т. е. имеющим множество
причин и факторов своего возникновения.
Однако без ответа остаются актуальнейшие вопросы - почему ката-
строфически увеличивается число больных; почему с одинаковой частотой
болеют как люди сидячего образа жизни, так и люди тяжелого физического
труда, в частности спортсмены; почему не сказывается различный режим
питания; чем объяснить резкое омоложение заболевания и т. д.
Наше внимание привлекла гипотеза о том, что причины заболевания надо
искать в изменении образа жизни современного человека вряд ли за несколько
десятилетий так сильно могла измениться его биологическая структура.
Общеизвестно, что современный человек ведет «сидячий» образ жизни: в
транспорте, на работе, дома, у телевизора и т.д. Большинство современных
профессий связано с удержанием тела в наклоне, сидя, или стоя.
В положении стоя поясничные позвонки испытывают нагрузку, примерно
равную весу тела. В положении сидя с прямой спиной нагрузка на диски
возрастает, главным образом, по причине «сглаживания» поясничного лордоза.
В положении сидя с наклоном увеличивается плечо рычага силы тяжести
верхней половины туловища, что сопровождается увеличением компрессии
мышечной тяги на диски. В положении стоя с наклоном к вышесказанному
добавляется еще большее увеличение силы мышечной тяги для сохранения
равновесия на малой площади опоры (стопы). Можно сказать, что поддержание
«типичной» позы современного человека само по себе ведет к большой
нагрузке на позвоночник.
Нагрузка еще больше увеличивается при работе руками. Во-первых,
вытянутые вперед руки увеличивают плечо рычага силы тяжести туловища, что
сопровождается увеличением мышечной тяги на позвоночник. Во-вторых,
«единственной опорой для мышц руки является лопатка, которая, в свою
очередь, фиксируется и перемещается мышцами, начинающимися на
позвоночнике и ребрах». (П. Ф. Лесгафт, 1898). А поскольку ребра и по-
звоночник - единая жесткая система, любые движения руками приводят к
напряжению мышц, сдавливающих позвоночник. Например, рабочая операция,
осуществляемая только пальцами кисти, требует фиксации лучезапястного,
локтевого, плечевого, грудинно-ключичного суставов и межпозвонкозых
суставов всех отделов позвоночника фиксация составов обеспечивается
статическим напряжением соответствующих мышечных групп, благодаря чему
достигается «закрепощение» головы, руки, плечевого пояса спины. Причем, чем
выше темп работы, тоньше и точнее движения, тем более выражено напряжение
мышечных групп, сдавливающих позвоночник.
Не стоит забывать, что постоянное напряжение туловища и плечевого пояса
у современного человека происходит на фоне слабого физического развития.
Небольшая по величине, но хроническая нагрузка на одни и те же мышечные
группы у людей сидячего образа жизни приводит к переутомлению этих мышц и
снижению их функциональных возможностей. У людей же тяжелого
физического труда, в том числе у спортсменов, позвоночник подвергается
выраженным острым нагрузкам. Как известно, во многих видах спорта имеются
моменты выраженное С1.а1йческого мышечного напряжения для фиксации поз.
Оно различно по интенсивности и времени у спортсменов различных
специализаций, но имеет место всегда.
Таким образом, можно заключить, что высокие требования к позвоночнику
современного человека, в первую очередь, проявляются в связи с
перенапряжением мышц туловища и плечевого пояса.
При отсутствии лечения мышцы длительное время находятся в на-
пряженном состоянии. Чем дольше длится такое состояние, тем хуже в них
осуществляется кровообращение и, соответственно, обменные процессы. Эту
стадию заболевания, характеризующуюся изменениями в мышцах, мы называем
функциональной. Снижение нагрузок на позвоночник и лечение мышц приводит
к обратному развитию имеющихся в них изменений. Длительность
функциональной стадии различна в зависимости от образа жизни человека,
нагрузок на позвоночник, использования лечебно-профилактических процедур и
т. д.
Если нагрузки на позвоночник, несмотря на симптомы со стороны мышц,
не снижаются, функциональные изменения в них переходят в органические.
Мышечная ткань замещается соединительной (рубцовой). Появление их в
молодом возрасте есть не что иное, как преждевременная дегенерация мышц в
результате чрезмерных нагрузок.
Первым органическим признаком является поражение дисков. Процесс
старения дисков начинается со студенистого ядра. Оно теряет влагу,
сморщивается, утрачивает нормальное анатомо-биомеханическое
расположение, распадается на отдельные фрагменты. Увеличивается нагрузка на
окружающее его фиброзное кольцо. Оно становится менее эластичным,
размягчается, истончается, в нем появляются щели, разрывы, трещины.
Уменьшение высоты дисков не может не сказаться на межпозвонковых суставах.
Капсула суставов и связки растягиваются, суставные поверхности смещаются,
появляется «разболтанность» всего позвонкового сегмента вплоть до подвывиха.
Чем быстрее и острее идет этот процесс, тем больше выражена патологическая
подвижность. Компенсаторно для уменьшения подвижности по краям суставных
поверхностей появляются костные разрастания. В ряде случаев для уменьшения
подвижности происходит обызвествление связок.
Последней в дегенеративный процесс вовлекается самая прочная ткань —
тела позвонков. Компенсаторно по краям тел позвонков также разрастается
костная ткань (остеофиты). Как видно, компенсаторные изменения направлены
на ограничение движений в пораженных позвонковых сегментах.
Итак, остеохондроз позвоночника — это дегенеративное заболевание,
вовлекающее в патологический процесс все его ткани, начиная с активной части
— мышц, с последующими изменениями в пассивной части — дисках, суставах,
телах позвонков. В отличие от физиологического старения дегенеративные