Девятова М.В., Карлова К.С., Панова Г.И., Смирнов Г.И. Избранные лекции по ЛФК. Курс лекций
Подождите немного. Документ загружается.
изменения наступают преждевременно, в молодом и среднем возрасте, в
результате непосильных нагрузок на позвоночник.
Клинические проявления зависят от стадии заболевания.
На функциональной стадии больные предъявляют жалобы на тяжесть и
боли в мышцах спины, скованность, жжение, дискомфорт при смене положения
тела, быструю утомляемость. Удержание определенных поз, выполнение рабочих
и бытовых движений усугубляют эти ощущения. Объективно при прощупывании
отмечаются повышенный тонус мышц, участки болезненности, уплотнения,
невозможность полного расслабления.
На органической стадии, как правило, отмечается две фазы болей. Первая
— фаза локальных болей в области поясницы сменяется фазой болей,
распространяющихся в область ягодицы, бедра или голени. Локальные боли
могут быть либо резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо
возникающими постепенно (люмбалгия).
Люмбаго, или «прострел», возникает, как правило, при остром мышечном
перенапряжении — резком натуживании, чихании, подъеме тяжестей и т.д.
Иногда больной при этом не может пошевелиться, так как любое движение
вызывает резкое обострение болей. Это так называемый симптом «запертой спины».
Нередко боль так локальна, что больной в состоянии точно указать ее место или
даже точку. Подобного пода боли связывают с острым разрывом диска, с
внезапным перемещением и ущемлением в трещине диска фрагмента ядра или с
подвывихом в межпозвонковых суставах.
При люмбалгии боли постоянны, усиливаются после физической нагрузки
или долгого сохранения одной и той же позы. Они имеют тупой, ноющий
характер, не локализованы, захватывают всю поясничную область. Эти боли
связывают с раздражением нервных окончаний в связочном аппарате
позвонкового сегмента при смещении диска или даже без смещения при его
размягчении.
Как правило, люмбаго и люмбалгия являются фоном, на котором
развивается типичная картина пояснично-крестцового радикулита, одно-
моментные непосильные нагрузки — подъем, перемещение, перенос тяжестей и
т. д. - могут привести к разрыву диска, выпячиванию (протрузии) или выходу за
его пределы части ядра. В последнем случае говорят о грыже диска. В силу
анатомических особенностей позвоночника грыжи дисков чаще всего направлены
в сторону межпозвонковых отверстий, где располагаются корешки
спинномозговых нервов. Следствием раздражения или компрессии корешков
грыжей диска является их реактивное (ответное) воспаление. Воспаление
корешков называется радикулитом. В отличие от простудного и инфекционного
радикулит при остеохондрозе называется дискогенным. При раздражении или
сдавливании корешков первыми страдают болевые волокна как наиболее
поверхностно расположенные. Именно по этой причине корешковые боли
отличаются большой интенсивностью. По характеру они жгучие, колющие,
стреляющие, ломящие и т. п. Поскольку из корешков формируются нервы,
иннервирующие все мышцы нижних конечностей, боли могут распространяться в
ягодичную область, бедро, голень или стопу в зависимости от вовлеченных в
процесс нервов.
Реакцией на боль является защитное напряжение мышц. Оно направлено на
уменьшение сдавливания (компрессии) корешков. Больные при этом
принимают самые разнообразные анталгические (противоболевые) позы — на
спине, на животе, на боку, на четвереньках и т. д. Эти позы содействуют
охранительному торможению центральной нервной системы, защищая от
поступающего в нее мощного потока болевых импульсов. В связи с этим
недопустимы мероприятия, устраняющие противоболевые позы. Несмотря на
многообразие этих поз, все они сказываются на характере и величине поясничного
лордоза. Чаще всего он сглаживается (уплощается), иногда исчезает совсем или
меняется на изгиб выпуклостью назад,. Такие больные или совсем не могут
разогнуться, или разгибание сопровождается резким усилением болей. У части
больных, наоборот, лордоз резко увеличивается, превышая физиологический.
Такие больные не в состоянии согнуться, или сгибание сопряжено с обострением
болей. Противоболевой позой может быть и боковое искривление позвоночника в
поясничной области.
По мере стихания болей анталгические позы сглаживаются, защитное
мышечное напряжение постепенно уменьшается. Однако в центральной нервной
системе закрепляется так называемая болевая память, что приводит к
скованности движений и повышению тонуса мышц. Именно по этой причине
даже после стихания болей следует учитывать имевшиеся противоболевые позы.
В противном случае одинаковые движения у одних больных ускорят
выздоровление, у других — спровоцируют обострение.
Дискогенный радикулит кроме сильных болей как наиболее характерного
признака сопровождается чувствительными и трофическими расстройствами.
Наиболее отчетливо чувствительные расстройства определяются на стопе и
голени. Они могут проявляться снижением, повышением или извращением
чувствительности в определенных зонах.
При трофических нарушениях возможна отечность и синюшность,
потливость или сухость кожи, ее шелушение, усиленный рост волос и т. д.
Наиболее глубоко расположенными волокнами являются двигательные.
Они подвергаются воздействию при выраженной компрессии или при
длительном течении заболевания. В связи с этим двигательные нарушения
отмечаются значительно реже. Как правило, страдают ветви малоберцового
нерва, что проявляется слабостью мышц — разгибателей стопы и мышц-
пронаторов (свисающая стопа).
Обострения заболевания чередуются с периодами относительного
благополучия —ремиссиями.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬ ТУРА
При поясничном остеохондрозе наиболее эффективны упражнения на
расслабление и растягивание мышц, динамические упражнения и упражнения на
увеличение силы мышц. В первую очередь, эти упражнения необходимы для
мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей
Упражнения на расслабление
Расслабление мышц, длительное время находящихся в состоянии
напряжения, уменьшает поток импульсов от них в центральную неявную
систему, улучшая ее функционирование. В самих мышцах улучшается крово- и
лимфообращение, соответственно, нормализуются обменные процессы.
Поскольку таз (пояс нижних конечностей) представляет собой замкнутое
костное кольцо, в отличие от пояса верхних конечностей (лопаток), трудно
добиться расслабления конкретных мышц пояснично-крестцовой области.
Начинать следует с общего расслабления. Самый простой способ -— полежать в
удобной позе. Общему расслаблению способствует также расслабление мышц,
имеющих самое большое представительство в центральной
мышц, то есть мышц, присущих только человеку, iv ним относится мимиче-
ская мускулатура, мышцы, обеспечивающие речь, а также мышцы кисти и
пальцев. Для расслабления мимической мускулатуры следует использовать
упражнения, вызывающие положительные эмоции.
Общему расслаблению содействуют упражнения для группы
глазодвигательных мышц. Отмечено, что движения глаз сопровождаются на-
пряжением определенных мышечных групп шеи и туловища. Так, при взгляде
вверх напрягаются мышцы — разгибатели шеи и туловища; вниз — сгибатели
шеи и туловища; вправо — мышцы, поворачивающие голову и туловище вправо;
влево — мышцы, поворачивающие голову и туловище влево. Упражнениями для
глаз можно в какой-то степени добиться расслабления указанных мышц за счет
попеременного их напряжения.
Усилить эффект расслабления можно сочетанием движений глаз с дыханием,
например, на вдохе посмотреть вверх, на выдохе — расслабиться. Поскольку
мимические мышцы - слабые, тонко дифференцированные, во избежание их
переутомления все упражнения следует выполнять в медленном темпе при
небольшом количестве повторений (не более 6 — 8 раз).
Содействуют расслаблению и упражнения для речевой мускулатуры.
Целесообразно выполнять их на вдохе, на выдохе - расслабляться.
Расслабления мышц кисти и пальцев можно достичь с помощью потря-
хивания кисти и упражнений с максимально возможным разгибанием пальцев.
Общему расслаблению содействуют и дыхательные упражнения.
Наибольшим расслабляющим эффектом обладают упражнения на уменьшение
частоты дыхания, изменение продолжительности вдоха и выдоха, а также
дыхательные упражнения с участием вспомогательных мышц вдоха. Из
упражнений на изменение фаз дыхания наибольшим расслабляющим эффектом
обладают упражнения на удлинение выдоха.
Дыхательные упражнения с участием вспомогательных мышц вдоха
играют незаменимую роль в расслаблении.
Упражнения на растягивание мышц
При выполнении этих упражнений точки начала и прикрепления мышц
отдаляются друг от друга за счет эластических свойств мышечных волокон.
Тонус растягиваемых мышц понижается, мышц-антагонистов — повышается.
Изменяется характер потока импульсов в центральную нервную систему, что
улучшает корковые процессы. Нормализация процессов в центральной нервной
системе приводит к устранению общей скованности больных и улучшению их
самочувствия.
В самих мышцах упражнения на растягивание способствуют устранению
локальных спазмов, улучшению питания в участках уплотнения, уменьшению
количества явных и скрытых болевых точек и т.д. Последующее за
растягиванием мышц расслабление сопровождается улучшением их
кровоснабжения. В целом улучшаются функциональные возможности мышц.
Динамические упражнения
Динамические упражнения выполняются с применением движений головы,
туловища и конечностей. Как правило, такие упражнения используются для
усиления кровообращения. К легким динамическим упражнениям прибегают и в
тех случаях, когда невозможно добиться расслабления специальными
расслабляющими упражнениями.
Эффективность динамических упражнений зависит от многих факторов. Во-
первых, от количества повторений, которое для различных мышц должно быть
разным. Так, для достижения эффекта при работе мелких мышц (кисть -стопа)
минимальное количество повторений должно составлять 10-12 раз, для средних
мышц (коленные и локтевые суставы) - 6 - 8 раз и для крупных мышц
(тазобедренный и плечевой суставы, туловище) -4-6 раз.
На эффективность упражнений влияет также темп их выполнения. Не-
правильно выбранный темп может включить в работу совсем другие мышцы.
Далее, на работу мышц влияет длина плеча рычага силы сегмента
конечности. И наконец, эффективность упражнений в большой степени зависит
от выбора исходного положения.
Упражнения на увеличение силы мышц
Эти упражнения должны использоваться для профилактики остеохондроза и
для предупреждения обострений в период ремиссии. Нецелесообразно
рекомендовать их с лечебной целью, как это имеет место в практике не только
отечественной, но и зарубежной медицины. Даже самые слабые клинические
проявления сигнализируют о плохом функциональном состоянии мышц, об их
перенапряжении, о невозможности полноценного расслабления. Сила мышц
зависит от многих факторов. В первую очередь, ее определяет
морфофункционального состояние ее волокон, далее
— исходная длина мышцы, характер нервных импульсов и
биомеханические условия работы мышцы. Нельзя тренировать исходно
напряженные мышцы. В данном случае эти упражнения не намного
увеличивают силу мышц, зато намного ухудшают их кровоснабжение,
содействуя переходу заболевания в хроническую форму.
Упражнения на расслабление, растягивание мышц и динамические
упражнения подготавливают почву для силовых упражнений. В зависимости от
периода заболевания меняется удельный вес и значимость определенных
упражнений. Первые три группы упражнений используются с лечебной целью на
органической стадии заболевания. Силовые упражнения целесообразно включать
в занятия для профилактики остеохондроза или предупреждения обострений.
ЛЕЧЕНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СТАДИИ
На функциональной стадии все методы лечения направлены на улучшение
кровообращения в мышцах, устранение в них локальных спазмов, болезненных
затвердений и т.д.
Из всевозможных методов лечения на функциональной стадии наиболее
популярным является массаж. Причем классический массаж в последние годы
уступил место методам нацеленного, локального воздействия на мышцы
(периостальному, сегментарному, соединительно-тканному и другим видам
массажа). Помимо массажа широко применяется иглореф-лексотерапия,
различные физиотерапевтические процедуры, новокаиновые инфильтрации и т.д.
В последние годы лечением болевых мышечных синдромов занимаются
специалисты в области мануальной терапии.
Все перечисленные методы лечения как официальной, так и народной
медицины оказывают локальное симптоматическое действие, устраняя признаки
заболевания (болезненные ощущения, повышенный тонус, дискомфорт в спине
и т. д.) Однако его первопричина (непомерные нагрузки на опорно-
двигательный аппарат, или его функциональная несостоятельность, или то и
другое вместе) остается.
Для предупреждения осложнений необходимо функциональное лечение,
позволяющее повысить функциональные возможности опорно-двигательного
аппарата. Как известно, единственным функциональным методом является
лечебная физическая культура.
ЛФК на функциональной стадии должна проводиться по двум двига-
тельным режимам: восстановительному и тренирующему.
Целью восстановительного режима является восстановление функции
больной конечности. Для достижения этой цели необходимо решить следующие
задачи:
• улучшить трофические процессы в мышцах, относящихся к по-
звоночнику;
• улучшить функциональное состояние мышц, относящихся к по-
звоночнику.
Решению первой задачи содействуют динамические упражнения,
усиливающие общий кровоток: упражнения на координацию, динамические
упражнения для пояса верхних конечностей и рук.
Выполнение следующей задачи подразумевает улучшение эластических
свойств мышц, нормализацию их тонуса, улучшение сократительных свойств и
способности к расслаблению.
Решению 2-й задачи способствуют, прежде всего, упражнения на рас-
слабление и растягивание мышц туловища и нижних конечностей, динамические
упражнения для мышц, относящихся к позвоночнику, для суставов нижних
конечностей, а также динамические упражнения для мышц-антагонистов
функционально перегруженных мышц.
Целью тренирующего режима является повышение уровня выносливости
к бытовым и профессиональным нагрузкам. Для достижения этой цели
необходимо решить следующие задачи:
• увеличить динамическую силу мышц, относящихся к позвоночнику;
• увеличить статическую силу мышц, относящихся к позвоночник}'
Решению первой задачи содействуют динамические упражнения с отягощением
или сопротивлением для мышц туловища и нижних конечностей.
Решению второй задачи содействуют силовые упражнения статического
характера для мышц туловища и нижних конечностей.
Следовательно, ведущей задачей ЛФК на данной стадии является
улучшение функционального состояния мышц, втянутых в патологический
процесс. При поясничном остеохондрозе - преимущественно мышц спины,
брюшного пресса и нижних конечностей. Превалирование тонуса какой-либо из
указанных групп мышц, прежде всего, отражается на положении таза. Поскольку
таз и позвоночник являются единой жесткой функциональной системой,
изменения положения таза, в свою очередь, отражаются на величине поясничного
лордоза. В связи с этим даже на функциональной стадии мы предлагаем
учитывать изменения поясничного лордоза, и противном случае одни и те же
упражнения у одних больных вызовут улучшение, у других - обострение
заболевания.
Однако для методики ЛФК величина поясничного лордоза является
условным понятием, поскольку неизвестна его выраженность до начала
заболевания. Главным критерием должны быть субъективные ощущения
больного. Так, при сглаженном лордозе чувство дискомфорта в спине, появление
или усиление болей отмечается при разгибании туловища; при выраженном
лордозе - при сгибаниях и наклонах.
Итак, характер изменений поясничного лордоза, определяемый по
субъективным ощущениям больного, должен ориентировать на выбор уп-
ражнений и исходных положений.
Для улучшения функционального состояния указанных мышц следует
применять физические упражнения в определенной последовательности, а
именно:
• упражнения на расслабление,
• упражнения на растягивание мышц,
• динамические упражнения.
До определенной степени расслабления можно добиться самим исходным
положением. Оптимальным положением для расслабления при сглаженном
лордозе будет положение лежа на спине с согнутыми ногами, руки вытянуты
вдоль туловища или находятся на бедрах. При выраженном лордозе
целесообразно положение лежа на спине с выпрямленными нога ми, носки -
врозь, руки - за головой. Для усиления эффекта под поясницу и колени
желательно подложить валики. Более эффективного расслабления можно
достичь в положении лежа на эргонометрическом диване, детензор-матраце или
на другой опоре, облегающей контуры тела.
В том случае, если мышцы значительно напряжены и «закрепощены»,
добиться расслабления даже при выполнении специальных упражнений не всегда
удается. В таких случаях занятия целесообразно начинать с легких динамических
упражнений, то есть с движений головы, туловища и конечностей. В положении
стоя расслаблению мышц нижних конечностей, способствуют маховые
движения, причем при сглаженном лордозе следует ограничивать разгибание
(движение назад), при выраженном лордозе - сгибание (движение вперед).
Уменьшение или устранение болей, нормализация тонуса мышц,
исчезновение уплотнений в мышцах свидетельствуют об улучшении
функционального состояния мышц и возможности выполнения всех
упражнений, в том числе и силовых, без ориентации на выраженность
поясничного изгиба.
ЛЕЧЕНИЕ НА ОРГАНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
На органической стадии можно выделить следующие периоды заболевания:
острый, подострый, период ремиссии (временного облегчения заболевания) и
период реконвалесценции (функционального выздоровления).
Острый период - это период максимально выраженных клинических
проявлений. При остеохондрозе позвоночника таким проявлением является
боль. Боли могут носить различный характер, но часто отмечаются сильные,
нестерпимые боли, требующие применения обезболивающих препаратов. В
течение первых 2-3 дней выражены общие реакции организма со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Со стороны нервно-мышечной
системы наблюдается максимально выраженные анталгические позы.
При обеспечении покоя боли постепенно стихают, нормализуется функция
основных систем организма. Длительность острого периода составляет 6-8 дней.
Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение
компрессии корешков и уменьшение их отечности. Прежде всего, необходимо
обеспечить покой поясничному отделу позвоночника. Учитывая, что
противоболевые позы, принимаемые больными, являются защитной реакцией на
боль, их необходимо не только не нарушать, но и фиксировать различными