Девятова М.В., Карлова К.С., Панова Г.И., Смирнов Г.И. Избранные лекции по ЛФК. Курс лекций
Подождите немного. Документ загружается.
захватывать:
• тело позвонка;
• тело позвонка и смежный межпозвонковый диск;
• тело позвонка, межпозвонковый диск и отростки;
• тело позвонка, межпозвонковый диск, отростки и межпозвонковые
связки.
При нагрузках на позвоночник, превышающих его физиологические
возможности, возникает нестабильность (неустойчивость) поврежденного
сегмента, являющегося двигательной единицей позвоночника. Он включает в
себя два смежных позвонка, межпозвонковый диск и связки. Межпозвонковый
диск и связки обеспечивают стабильность позвоночного сегмента. При разрывах
дисков, межпозвонковых связок, переломах суставных отростков возникает
смещение позвоночника кпереди, кзади, в сторону или избыточная ротация. При
нестабильных переломах всегда имеется угроза сдавления спинного мозга.
Клинические проявления
Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки является боль в
поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3-х позвонков.
Локальные боли усиливаются при движении. Достаточно постоянным
симптомом повреждения позвоночника является усиление болей при подъеме
выпрямленных ног из положения лежа на спине. При ушибе, растяжении связок
или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при
переломе тел позвонков или дужек боли резко возрастают. Указанный симптом
имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в
поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы выражены не
резко.
Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме
болезненности можно пропальпировать выступающий кзади остистый отросток
сломанного позвонка. Отмечается увеличение межостистых промежутков на
уровне повреждения.
Наиболее достоверным симптомом перелома тела позвонка является его
клиновидная деформация, которая отчетливо регистрируется на боковой
рентгенограмме.
Лечение. Оказание первой медицинской помощи.
Для предупреждения возникновения осложнений большое значение имеет
оказание первой помощи на месте, непосредственно после получения травмы.
Необходимо исключить моменты, повторяющие механизм травмы. Нельзя
сажать больного, на обычных носилках переносить следует вниз лицом, чтобы
исключить сгибание позвоночника кпереди. При компрессионно-флексионных
травмах грудных и поясничных позвонков следует уложить пострадавшего на
щит, жесткие носилки и транспортировать в лежачем положении.
Консервативные методы лечения
Из многочисленных методов консервативного лечения переломов по-
звонков наибольшее распространение получили: метод одномоментной репозиции
с последующим наложением корсета, метод постепенной репозиции с
последующим наложением корсета и функциональный метод лечения.
Одномоментная репозиция показана при III степени компрессии. Принцип
метода - расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием
позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета на срок 3-4
месяца (Ключевский ВВ., 1999) или 4-6 месяцев (Юмашев Г.С., 1983). Основная
цель наложения корсета - препятствовать сгибанию позвоночника. Ходить в
корсете разрешается с 3-й недели после репозиции. Трудоспособность
восстанавливается через год после перелома.
Метод постепенной репозиции показан при выраженной компрессии и
при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном
повреждении заднего комплекса и переломе суставных отростков с обеих
сторон. Принцип метода - поэтапное увеличение разгибания позвоночника в
течение 1-2-х недель с последующим наложением экстензионного корсета.
Репозицию осуществляют на постели со щитом путем подкладывания широких
валиков под поясничную область. Каждые 2-3 дня высоту валика увеличивают.
Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных
конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания
позвоночника. После наложения корсета дальнейшее лечение такое же, как и
после одномоментной репозиции.
Функциональный метод лечения
Этот метод показан при стабильных переломах позвоночника I степени (не
более 1/3 высоты тела позвонка). Принцип метода - иммобилизация перелома
разгрузкой и продольным вытяжением позвоночника (как бы гипсовая
иммобилизация без гипса). На фоне такой иммобилизации - восстановление
функций позвоночника методами лечебной гимнастики. Этот метод детально
разработан и внедрен в практику В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг в 1939 году.
В дальнейшем он получил самое широкое распространение. В учебно-
методической литературе до самого последнего времени функциональный
метод излагается всеми авторами практически без изменений ( Добровольский
В.К., Косицина Н.К., 1971; Дамскер И.С., 1978; Юрьев П.В., 1980; Попов С.Н.,
Транквилитати A.M., 1988; Дубровский В.И., 1999 и другие).
Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные
впадины на наклонном щите. Под область физиологических лордозов
подкладывают валики. Валик должен быть такой высоты, чтобы восполнить
имеющийся лордоз, но не усиливать разгибание позвоночника, то есть снять
напряжение мышц по удержанию лордозов. На современном этапе оптимальным
вариантом для разгрузки позвоночника является использование детензор-
матраса. Детензор-матрас имеет 3 степени плотности для больных с различной
массой тела. Ребра детензор-матраса максимально облегают контуры тела
больного, избавляя мышцы позвоночника от работы по удержанию кривизна.
Помимо расслабления мышц детензор-матрас способствует самовытяжению
позвоночника. Лечебная гимнастика проводится по 4 периодам (фазам, этапам).
В I периоде решаются следующие задачи:
• улучшение настроения больного,
• восстановление мышечного тонуса нижних конечностей. Общими
задачами являются улучшение работы органов дыхания,
кровообращения, выделения, нарушенной в связи с травмой и вынужден-
ным положением тела при вытяжении. ЛФК начинают применять со 2-3 дня
после перелома, лямки на время занятий снимают. В исходном положении лежа
на спине выполняются упражнения для всех суставов рук. Для суставов ног
упражнения выполняются, скользя стопами по постели. Широко используются
дыхательные упражнения (диафрагмальное и грудное дыхание). Занятия
проводятся 2-3 раза в день, продолжительность каждого -10-15 минут. I период,
как правило, продолжается 10-14 дней. Критерием для окончания I периода
служит положительный результат функциональной пробы: если больной
поднимает две выпрямленные ноги и удерживает их в течение 35-40 секунд, ему
можно переворачиваться на живот.
С этого момента начинается II период, который заканчивается с раз-
решением вставать и ходить. Основной задачей ЛФК является максимальное
развитие и укрепление мышц спины, то есть формирование естественного
мышечного корсета и правильной осанки. Продолжительность занятий
составляет 40-45 минут 3-5 раз в день. В положении лежа на животе в занятие в
большом объеме включают упражнения на создание крепкого мышечного
корсета, чтобы к концу первого месяца значительно укрепить мышцы спины и
брюшного пресса. В положении лежа на спине начинают использовать
упражнения с подъемом ног. Все авторы указывают, что подъем ног не должен
превышать угол в 30-45 градусов, чтобы не уменьшать величину поясничного
лордоза. В этом же периоде в занятия включают наклоны туловища в сторону,
вначале лежа на спине, а затем лежа на животе.
Через 6 недель после травмы вводится новое исходное положение -упор
стоя на коленях. В этом положении выполняются: прогибание спины,
поочередное и одновременное поднимание руки и ноги, наклоны и повороты
туловища в стороны. Еще через неделю вводится следующее исходное
положение: стоя на коленях с опорой о спинку кровати. В этом положении
выполняются различные движения туловищем, кроме наклонов вперед. Если
через 45-60 дней после травмы больной выполняет функциональные пробы на
развитие силы мышц туловища (удержание позы "ласточка" в положении лежа
на спине и удержание выпрямленных ног в положении лежа на животе), ему
рекомендуется переход в положение стоя.
С этого времени начинается III период. Задачей ЛФК этого периода
является восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях и
нормализация походки. Продолжительность занятий - по 45-60 минут 3-4 раза в
день. Упражнения даются в исходном положении стоя, в ходьбе, у
гимнастической стенки, используются упражнения с предметами (с мячом,
палкой, обручем). В занятия включают волейбол, плавание, греблю. Несколько
раз в день проводится дозированная ходьба. Если в течение трехчасового
пребывания на ногах больной не испытывает болей в области перелома и
чувства тяжести в ногах, ему разрешается сидеть с опорой о спинку стула. К
концу третьего месяца в занятия включаются наклоны вперед и приседания с
прогнутой и напряженной спиной.
Ориентировочный срок восстановления трудоспособности - 5-8 месяцев с
момента травмы.
Однако данная методика разработана без использования анатомо-
биомеханических особенностей функционирования позвоночника и без учета
специфики регенерации сломанных позвонков, данные о которой появились
значительно позднее. Соответственно, методика по Древинг-Гориневской
должна быть пересмотрена, тем более,что травматологи отмечают
неудовлетворительные исходы функционального лечения компрессионных
переломов позвоночника-
Применение современных рентгенологических методов исследования дало
возможность выявить определенные закономерности в заживлении сломанных
позвонков (Камалов И.И., 1981, 1992). Регенерация тела позвонка протекает по
эндостальному типу и выражается в замещении сломанных костных балок вновь
образованной костной структурой. Периостальный остеогенез ограничивается
вентральной поверхностью поврежденных позвонков, поскольку тела позвонков
не имеют надкостницы, и ее функцию при регенерации выполняет связочный
аппарат.
В течение первых 12-14 дней рентгенологически определяется уплотнение
костной структуры за счет внедрения костных балок друг в друга и фиксации
их в этом положении.
Со 2-4 недели структура костного вещества становится разряженной за
счет резорбции поврежденных костных клеток. Процесс некроза и резорбции
продолжается до 2-3 месяцев в зависимости от степени компрессии. В течение
этого времени позвонок требует максимального глажения в силу разреженности
его структуры.
Со 2-3 месяца начинают превалировать процессы активного остеогенеза с
вентральной зоны тела позвонка. Идет диффузное образование костных клеток,
которое заканчивается к 4-6 месяцу после возникновения перелома.
С 6-9 месяца после травмы превалируют процессы репарации костной
ткани поврежденного позвонка, сформированные костные структуры ори-
ентируются по силовым линиям.
На сроках 10-12 месяцев костное вещество поврежденного позвонка
восстанавливается до степени обычной плотности его структуры, выравнивается
деформация переднего отдела позвонка.
Лечебная физическая культура при компрессионных переломах
нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника
Нами впервые предлагается методика ЛФК при переломах позвоночника
на основе новейших данных о специфике заживления сломанных позвонков и
унифицированных двигательных режимов, разработанных на кафедре
спортивной медицины (Девятова М.В., Карлова Н.С., Смирнов Г.И., 1998,
2002). Основным критерием двигательных режимов является сопоставление
характера патологических изменений и соответствующих им клинических
проявлений, что позволяет оценивать двигательные возможности больных.
Щадящий двигательный режим соответствует острому периоду забо-
левания, когда в больном органе преобладают катаболические процессы, то
есть процессы разрушения поврежденных тканей.
Тонизирующий двигательный режим соответствует подострому периоду,
когда в больном органе преобладают анаболические процессы, то есть
процессы регенерации. Тонизирующий режим заканчивается клиническим
выздоровлением.
Восстановительный двигательный режим соответствует функциональной
перестройке органа. Заканчивается функциональным выздоровлением или
переходом в хроническую форму.
Тренирующий двигательный режим соответствует функциональному
выздоровлению всех систем организма.
В соответствии с инфицированными двигательными режимами разра-
ботаны двигательные режимы реабилитации больных с компрессионными
переломами нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника.
Щадящий двигательный режим продолжается в течение 2-3-х месяцев, до
тех пор, пока в поврежденном позвонке превалируют процессы некроза и
резорбции. Костные балки разрушены, тело позвонка размягчено.
Тонизирующий режим продолжается от 2-3-х до 4-6-ти месяцев, до тех
пор, пока в поврежденном позвонке превалируют процессы образования
недифференцированных клеточных структур.
Восстановительный двигательный режим продолжается от 4-6-ти до 8-9-
ти месяцев, когда идет процесс ориентации костных структур по линиям
силовых нагрузок.
Тренирующий режим продолжается до 9-12-ти месяцев, когда костная
ткань поврежденного позвонка восстанавливается до степени обычной
плотности.
ЛФК по щадящему режиму
Общие задачи:
• улучшение эмоционального тонуса;
• профилактика осложнений со стороны дыхательной, сердечно-
сосудистой, пищеварительной системы.
Специальные:
• ускорить процессы резорбции и некроза за счет усиления общего
кровообращения;
• улучшить трофику всех мышечных групп.
Особенности методики
Данный режим является наиболее методически трудным для проведения
занятий. Сложность занятий по данному режиму заключается в том, что
усиление кровообращения с целью ускорения процессов резорбции должно
проводиться при условии щажения поврежденного позвонка (гипс без гипса).
Для этого необходимо соблюдать следующие условия:
• исключить работу мышц, напряжение которых может повторить
механизм травмы;
• исключить изменения величины поясничного лордоза;
• исключить изменения положения таза, поскольку таз и позвоночник
составляют единую жесткую функциональную систему, и изменение положения
таза влечет за собой изменение величины поясничного лордоза.
В первые 10-14 дней требуется максимальная осторожность в занятиях с
больными. В этот период проводится дифференциальный диагноз травмы
спинного мозга. В некоторых случаях травма спинного мозга ограничивается его
контузией, и при щадящем лечении неврологические симптомы исчезают в
среднем через 2 недели. Дифференциальная диагностика затруднительна, и во
избежание неврологических осложнений при отечности спинного мозга
двигательная активность должна быть минимальна.
В течение этого времени следует применять упражнения, направленные на
профилактику возможных осложнений, особенно у пожилых людей.
Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в
занятия включаются упражнения для мелких и средних суставов верхних ко-
нечностей, голеностопного сустава и упражнения для головы и шеи. Упражнения
для коленного и тазобедренного суставов, даже при условии скольжения по постели,
сопровождаются боковым наклоном таза, что ведет к изменению поясничного
изгиба. Все упражнения выполняются в медленном и среднем темпе.
Для предупреждения осложнений со стороны дыхательной системы в
занятия включаются упражнения в грудном дыхании, с сопротивлением выдоху,
с саккадированным выдохом.
Для профилактики застойных явлений со стороны органов пищеварения
можно выполнять ритмические втягивания передней брюшной стенки, при этом
движения диафрагмы происходят пассивно.
Постепенно двигательные возможности больных расширяются, однако,
увеличение нагрузки должно проводится с учетом выше перечисленных
условий.
Повторение механизма травмы возможно при работе мышц, непосредственно
начинающихся на поясничных позвонках, а также при напряжении мышц туловища
для создания прочной опоры (таз) при подъеме ног из положения лёжа. При
сгибании ног из любого исходного положения наибольшая нагрузка приходится на
поясничную часть подвздошно-поясничной мышцы, которая начинается на телах
поясничных позвонков. При подъеме ног из положения лежа на спине компрессия
поясничных позвонков увеличивается максимально. Увеличение компрессии
происходит за счет большого напряжения подвздошно-поясничной мышцы,
поскольку ей приходится работать на большем рычаге силы тяжести конечности.
Максимальное плечо рычага отмечается при выпрямленной ноге, соответственно, и
напряжение мышцы будет максимальным. Кроме того, при работе в данном
исходном положении мышцам-сгибателям требуется прочная основа, которой
является таз. Для фиксации таза напрягаются мышцы туловища, особенно
разгибатели, создавая дополнительную компрессию на позвоночник и изменяя угол
наклона таза. Это подтверждается увеличением поясничного лордоза при подъеме
выпрямленных ног.
Однако увеличение поясничного лордоза многими авторами (Дамскер
И.С..1978; Юрьев П.В.1980; Попов С.Н., Транквилитати А.М.,1988 и др.) отмечается
как положительный момент, якобы уменьшающий нагрузку на передний отдел тел
позвонков. Именно по этой причине по общепринятой методике рекомендуется
подъем выпрямленных ног выполнять на небольшую высоту (не более 30-45
градусов), хотя по законам биомеханики именно небольшой подъем выпрямленных
ног производится максимальным напряжением как мышц-сгибателей бедра, так и
мышц туловища. Подтверждением увеличения компрессии поврежденных
позвонков является появление или усиление болей при выполнении этого
упражнения, кроме того, больные интуитивно уменьшают напряжение мышц
туловища, создавая дополнительную опору руками.
Усиление болей наблюдается также и при выполнении диафрагмального
дыхания. Это объясняется напряжением мышечной части диафрагмы, волокна
которой начинаются от тел поясничных и 12-го грудного позвонков. Отсюда
очевидна нецелесообразность использования диафрагмального дыхания на
щадящем режиме.
Второе условие щажения нарушается при выполнении упражнений,
изменяюших величину любого физиологического изгиба позвоночника,
поскольку увеличение изгиба в одном отделе тут же приводит к уменьшению В
другом, движения руками в плечевых суставах сопровождаются компрессией
грудного отдела позвоночника и, соответственно, уменьшением его кривизны,
что влечет за собой увеличение поясничного лордоза.
Величина поясничного лордоза может меняться при изменении положения таза,
что нарушает третье условие щажения. Например, при выполнении упражнения
"велосипед" компрессия поясничного отдела позвоночника уменьшается по
сравнению с работой выпрямленными ногами, поскольку мышцы-сгибатели
работают в динамическом режиме на коротком плече рычага силы тяжести
конечности. Однако выраженное изменение угла наклона таза приводит к