Демьянов Ю.Г. Основы психопрофилатики и психотерапии
Подождите немного. Документ загружается.
свои неэффективные способы реагирования и действия под руководством психотерапевта, убеждается в том,
что неэффективные процедуры признавались лучшими лишь в прошлом, а теперь в этом нет необходимости;
если, контролируя себя, изменить свое поведение, то это повлияет и на отношение к нам других людей в
лучшую сторону. Психотерапевт помогает пациенту найти способ прерывания сашшовторяющейся
последовательности тупиковых процедур, отыскивая толчок к новому поведению, обеспечивая новые
переживания или подводя к новому инсайту. Инеайт действует особенно сильно, поэтому психотерапевт
постепенно, от занятия к занятию преподносит все более удачные версии возникновения и существования
болезненных симптомов, приходя к ясной для больного переформулировке проблемы в письменной форме.
Переформулировка должна исходить от психотерапевта, так как она должна быть иной, чем мог сказать сам
пациент. Она всегда заканчивается концентрацией мыслей на повторяющейся процедуре, изменение которой
или выход из нее в является задачей терапии.
На оценку симптоматики и переформулировку проблем обычно уходит от 4 до 20 занятий. За-тем
начинается вторая стадия работы в виде активной терапии. Максимум усилий прилагается к поиску нового
понимания проблемы и действий после переформулировки. Необходимо добиться нового варианта
продуктивных действий с фиксацией в дневнике самонаблюдения «прорыва» старых неперспективных
процедур и ситуаций, в которых это происходит. В конце каяодой беседы обязательно нужно отмечать
продвижение вперед или топтание на месте. Пациенту полезно ежедневно вычерчивать диаграмму, из которой
видно состояние процедур и их динамика в по-вседневных ситуациях. Такая наглядная последовательно-
диаграммная форма самоотчета вместе с дневниковыми записями, становясь привычной, облегчает пациенту
самоанализ, способность к рас-познаванию и самоконтролю для предотвращения появления ловушек, дилемм
и препятствий, со-здающих проблемы болезненного характера.
Последние два занятия — заключительные. Это третья стадия работы, во время которой больной
делает обзор и отчет о своих переживаниях за весь период вплоть до последнего момента, а психотерапевт
пишет «прощальное письмо», где резюмирует фокус терапии, описывает то, что было достигнуто, и
затрагивает моменты, требующие дальнейшего внимания пациента без привлечения психотерапевта.
Таким образом, когнитивно-аналитическая терапия является краткосрочной по времени рабо-ты и
доступной по форме для пациентов разных культуральных групп.
ПСИХОТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ТРАНСАКТНОГО АНАЛИЗА
С середины 60-х годов XX века большую популярность среди психотерапевтов приобрел анализ
структуры и динамики личности и на его основании — взаимодействия людей, предложенный
Э. Верном.
С точки зрения данного направления у каждого человека его Я в разных жизненных ситуациях может
находиться в одном из трех эго-состояний. Под эго-состоянием понимается совокупность мыслей, чувств и
форм поведения. Возможно «родительское» эго-состояние — усвоенные от родите-лей и других значимых лиц
шаблоны и стереотипы социального поведения, правила и запреты, традиции и т. п., чем может
руководствоваться человек в конкретных ситуациях. Эго-состояние «ребенка» характеризуется
непосредственным эмоциональным, интуитивным, инстинктивным мгно-венным реагированием на
жизненные обстоятельства. Эго-состояние «взрослого» дает человеку возможность соотнести свои чувства,
мысли и побуждения с конкретными возможностями в данных обстоятельствах в настоящее время. Это
рациональное, аналитическое начало в человеке, работающее по принципу «здесь и теперь».
Такая схема структуры личности напоминает трехкомпонентную модель 3. Фрейда: Оно, Я и Сверх-Я.
Оно, как и «детское» эго-состояние» основано на филогенетическом прошлом человека, Сверх-Я, как и
«родительское» Я, сформировано влиянием человеческого воспитания в онто-генетическом прошлом, а Я,
подобно «взрослому» эго-состоянию, руководствуясь принципом реаль-ности, коррегирует потребности Оно и
требования Сверх-Я в соответствии с конкретной дей-ствительностью.
Поведение под влиянием «родительского» эгосостояния может быть в виде контролирующего,
жесткого родителя или в виде заботливого, нежного и мягкого. Поведение под влиянием «детского* эго-
состояния может проявляться по типу адаптивного, воспитанного, послушного ребенка или по варианту
свободного, раскрепощенного ребенка, делающего то, что ему хочется.
Под руководством психотерапевта пациент обучается определять у себя эго-состояния по не-скольким
направлениям. Учитывая в конкретной ситуации используемые человеком слова, голосо-вые характеристики,
жесты, мимику и позу, можно ставить «поведенческий диагноз* эго-состояния. По тому, какое эго-состояние
улавливают окружающие при взаимодействии с этим человеком, определяется «социальный* диагноз*, а
вспоминая детство, возможно установить, кого из родителей напоминает поведение пациента и в какой
ситуации, что выводит на «исторический диагноз* эго-состояния.
Бывают люди, которые почти никогда не находятся в одном из трех эго-состояний, как бы ис-ключая
его из структуры личности. Если при этом исключается «родительское* эго-состояние, то та-кой человек в
своих действиях не руководствуется какими-либо правилами, шаблонами, установками, а в каждой ситуации
отыскивает собственный вариант решения, затрачивая на это довольно много усилий.
Бели исключается эго-состояние «ребенка», то такой человек производит на окружающих впечатление
эмоционально холодного, бесчувственного, не располагающего к задушевному общению.
При исключении эго-состояния «взрослого» пациент обнаруживает слабость анализа конкретных
жизненных обстоятельств, принимая нередко ошибочные решения и действуя вопреки обстоятельствам.
Возможен и обратный вариант, при котором человек в разных ситуациях находится в одном и том же
эго-состоянии. Например, если константно «родительское» эго-состояние, то такой пациент в жизни
руководствуется раз и навсегда усвоенными правилами, ритуалами, запретами и принципами, не считаясь с
изменениями обстоятельств, с общением и взаимодействием с разными людьми.
Если константно эго-состояние «взрослого», то проблема пациента нередко заключается в слабой
способности его к чувственным радостям и удовольствиям, в эмоциональной холодности при общении с
окружающими.
При константном эго-состоянии «ребенка» пациент будет производить на окружающих впечатление
импульсивного, сумбурного, избыточно эмоционального и личностно незрелого.
На основании структурного анализа личности можно характеризовать взаимодействие людей друг с
другом, оценить характер и перспективу их общения, понять истоки трудностей и конфликтов.
Каждый из общающихся друг с другом людей находится в определенном эго-состоянии. Если эти эго-
состояния совпадают («взрослый* со «взрослым»; «родитель» с «родителем») или наблюдает-ся
взаимодействие «родитель» — «ребенок», то такие трансакции называются параллельными. Такое общение
может продолжаться сколь угодно долго. Здесь каждый общающийся ждет от другого чело-века поддержки,
отклика, понимания и получает ожидаемое.
Однако возможно возникновение пересекающихся трансакций, когда один из общающихся, находясь в
определённом эго-состоянии, ожидает отклика из аналогичного эго-состояния, а получает его из другого эго-
состояния. При этом возникает разрыв коммуникации. Продолжение взаимодей-ствия возможно лишь в том
случае, если один или оба человека изменят свое эго-состояние, чтобы добиться параллельности трансакций.
Нередко конфликты у пациентов при общении возникают в си-туациях перекрещивающихся трансакций.
Часто пациенты страдают от непонимания их близкими людьми или из-за того, что они не могут
правильно понять значимых для них людей. Возможно, это происходит из-за так называемых скрытых
трансакций. При этоу открытые сообщения друг другу идут на социальном уровне и могут выглядеть как
параллельные трансакции, а как бы в подтексте, на психологическом уровне взаи-модействие происходит
исходя из других, эго-состояний. Допустим, согласно тексту общающиеся находятся во «взрослом» эго-
состоянии, но фактически, по интонации, мимике, позе один из них, находясь в «родительском» эго-состоянии,
обидным образом выговаривает свое неудовольствие другому, который' погружается при этом в эго-состояние
«ребенка». Для психотерапевта эти скрытые трансакции как раз и являются наиболее важными, ибо анализу
необходимо подвергать именно психологический уровень общения пациента.
Люди часто дают положительные или отрицательные оценочные суждения относительно того, как
человек что-либо делает. Например: «Ты хорошо записываешь лекцию» — это «условное положительное
поглаживание» на языке трансактного анализа. Либо дается целостная оценка самому человеку: «Ты очень
красивая девочка* — это «безусловное положительное поглаживание»; или «отрицательное безусловное
поглаживание»: «Ты ужасная неряха».
Такие поглаживания обычно отражают реальность. Однако существует форма оценки челове-ка,
искажающая реальность и не дающая какойлибо отчетливой информации. Например, фраза: «Ты
омерзителен» является такой обобщающе неопределенной. Подобного рода суждения называются
игнорированием. Во время ссор люди нередко обмениваются такими обидными определениями в форме
игнорирования.
Характер общения людей психотерапевт может оценить по способу проведения ими времени. В
трансактном анализе выделяется 6 вариантов структурирования времени взаимодействия:
1. Ухо д. Человек может физически прервать общение, допустим уйдя в другую комнату и
закрывшись там. Либо он может психологически уйти от контакта, размышляя о чем-то своем, в то время как
его собеседник продолжает обращаться к нему со своей информацией.
2. Ритуалы. Данная форма общения предусматривает соблюдение определенных действий по
заранее фиксированной программе. Каждое утро, проснувшись, члены семьи приветствуют друг друга
возгласом «доброе утр о!» независимо от конкретных обстоятельств, проис-ходящих в данное время и т, п.
Ритуалы, несмотря на их формальность, тем не менее помогают человеку не чувствовать себя одиноким и
никому не нужным.
3. Времяпровождение. Общающиеся друг с другом люди заняты только ничего не значащим
разговором, но при этом ничего не делают. Чаще всего участники беседы заняты вза-имными
«положительными поглаживаниями».
4. Деятельность. Люди, взаимодействующие друг с другом, направляют свою энергию на
достижение необходимого для участников общения результата. Обычно здесь наблюдается взаимоподдержка,
взаимодополнение и взаимозаменяемость при движении к общей цели.
5. Игры. Трансактные игры, как правило, порождаются в негативной части эго-состояний
«ребенка» или «родителя». «Взрослое» эгосостояние в эти игры не вовлекается. Это не развлечение.
Мотивация поведения зарождается на неосознаваемом уровн&. В процессе общения, которое начинается
положительными эмоциями, всегда наблюдается момент игнорирования, и взаимодействие заканчивается с
отрицательными эмоциями.
6. Интимность. При общении такого типа люди высказывают друг другу подлинные чувства и
желания. Здесь отбрасывается цензура. Нет скрытых, замаскированных сообщений. Транс-акции
осуществляются на психологическом уровне. Ответственность за результат общения при-нимается на себя, а
не переносится на другого, как при трансактных играх. Это взаимоотношения «взрослых» эго-состояний.
Интимность возникает ситуативно, достаточно внезапно и заранее не может программироваться.
Часто пациенты жалуются психотерапевту на свою судьбу так, как будто бы от них самих ни-чего не
зависит. Например, обратившаяся за помощью женщина говорит: «Меня просто преследует какой-то злой рок.
Впервые я вышла замуж по любви в 20 лет, но муж оказался пьяницей,
и, промучившись с ним три года, я развелась. Вторично вышла замуж в 28 лет, встречалась со
своим будущим мужем до этого два года, и он казался мне таким надежным, сильным человеком. Но он тоже
оказался алкоголиком. Я прожила с ним шесть лет и развелась. И вот три года назад я снова вышла замуж за
очень умного, интересного мужчину, но и он тоже с недавних пор начал пить. Я не могу этого вынести! За что
мне такая судьба?» Люди нередко задают себе вопрос о том, почему жизнь у них складывается не так, как они
хотят, и им не удается ее изменить. В данном направлении психотерапии разработано понятие сценария жизни.
Сценарий, или план, жизни закладывается в детстве (особенно в раннем возрасте, еще в доречевом
периоде), он подкрепляется родителями, обрастает деталями сюжета по ходу жизни, и к семи годам сценарий в
основном «написан». В юности он еще может быть некоторым образом пересмот-рен при выборе жизненного
пути, а в дальнейшем взрослым человеком он уже не осознается, но че-ловек ему следует. Таким образом,
самые ранние сценарные решения принимаются ребенком на ос-нове его чувств, без обдумывания. Родители
оказывают на эти доречевые решения сильное влияние, но они не могут заставить ребенка принять
определенное решение. Как и любой драматургический сценарий, план жизни имеет свое начало, середину и
конец. Финальная сцена является своеобразной платой за весь предыдущий ход событий.
Разработан подробный вопросник для ориентировки психотерапевта и пациента в жизненном
сценарии. Часть из таких вопросов мы приводим в качестве примера.
Какой образ жизни вели ваши бабушки и дедушки?
Какой вы по счету ребенок в семье?
Сколько у вас братьев и сестер?
Вы были желанным ребенком?
Кто присутствовал при вашем рождении?
Вы видели свое свидетельство о рождении?
Кто выбрал вам имя?
В честь кого вы были названы?
Каково происхождение вашей фамилии?
Как вас звали в детстве?
Что говорила или делала мать, когда кормила вас?
Как родители учили вас вести себя за столом?
Как и «сто приучал вас к туалету?
Какое представление о себе внушили вам родители?
Какой урок жизни вы вынесли для себя из раннего детства?
Принимали ли вы в детстве решения никогда не совершать каких-либо поступков или не выражать
определенных чувств?
Какая любимая фраза была у ваших родителей?
Что они запрещали вам делать?
Каких людей тогда уважали ваши родители?
Каких людей не любили ваши родители?
Какая любимая сказка была у вас в детстве?
Кто был вашим любимым персонажем?
Кто вам часто читал или рассказывал?
В какие неприятности попадали ваши родители?
Как реагировал на трудности и неприятности отец?
Как реагировала на трудности и неприятности мать?
В какие игры играли с вами родители?
О чем обычно говорили родители за обеденным столом?
Как к вам относились учителя в школе?
Какое ваше любимое животное?
Каким животным вы хотели бы быть?
Каков был девиз в вашей семье?
Сколько раз был женат каждый из ваших родителей?
Как вы думаете, сколько детей будет у вас?
В каком возрасте сейчас ваши родители?
Если родители умерли, то в каком возрасте? Сколько лет вы собираетесь прожить?
Кто будет возле вас, когда вы будете умирать? Какими, возможно, будут ваши последние слова? Что вы
после себя оставите?
Что будет написано на вашем памятнике?
Вы победитель или неудачник?
Каким человеком считают вас окружающие люди? Каким человеком считаете вы себя?
Если человек достаточно легко достигает жизненных целей, то это означает, что он следует сценарию
победителя. Если он не достигает желаемого в жизни (что чаще наблюдается, если он, как говорится, делает
ставку на одну карту), то это иллюстрирует сценарий побежденного. Но есть люди, которые никогда не
рискуют стащить перед собой масштабную цель; они в жизни крупно не выигрывают, но и не проигрывают.
Это сценарий не-победителя. Победитель всегда знает, что он предпримет для достижения успеха, если в чемто
проиграет. Побежденный никогда не знает, что он будет делать» если проиграет, но зато он много говорит о
том, что будет с ним в случае выигрыша. Не-победитель обычно не добивается в жизни ничего значительного.
Людям нередко кажется, что если они будут действовать вопреки своему сценарию, своему
предначертанию судьбы, то будет еще хуже, они как бы рассчитывают, что волшебное решение придет само
собой. А для адекватного выхода из обстоятельств требуется предельная мобилизация эго-состояния
«взрослого», чтобы найти автономное от сценария решение.
Психотерапевт, работая с пациентом, помогает ему вайти такое независимое от сценария решение и тем
самым избавиться от бесперспективных и болезненных способов действий и переживаний.
Таким образом, сценарий — это то, что человек как бы «планирует» совершить в течение жизни, но то,
что с ним реально происходит, зависит не только от этого сценария. Кроме этого, на курс жизни влияют
наследственные механизмы, мощные внешние обстоятельства и автономные от сценария решения.
Как уже говорилось выше, базовая закладка сценария происходит в раннем детстве и во мно-гом она
зависит от взаимоотношений с матерью. Эти отношения формируют одну из четырех жиз-ненных позиций
ребенка.
1. Я в порядке, и ты в порядке (*Я о’кей, и ты о’кей*). Это реалистическая позиция в жизни.
Располагает к сотрудничеству.
2. Я не в порядке, и ты не в порядке («Я не о’кей, и ты не о’кей*). Бесплодная, пессимистическая,
суицидоопасная жизненная позиция.
3. Я не в порядке, а ты в порядке («Я не о’кей, а ты о’кей»). Это депрессивная позиция,
располагающая к уходу от контактов, к заниженной самооценке.
4. Я в порядке, а ты не в порядке («Я о’кей, а ты не о’кей*). Данная позиция обеспечивает
завышенную самооценку, недоверчивость и подозрительность в отношениях с окружающими.
Можно отметить, что первая жизненная позиция — это позиция победителя, вторая соответствует
сценарию побежденного, третья — скорее всего, сценарию не-победителя.
Из эго-соетояний «родителя* отца и матери в «родительское* эго-состояние их младенца в раннем
возрасте следуют вербальные послания, хотя ребенок еще не умеет говорить. Эти послания, согласно данной
концепции, имеют очень мощное «драйверное» (подавляющее) влияние на форми-рование жизненного плана у
ребенка и называются контрприказапиями. Таких контрприказаний пять: 1) будь лучшим; 2) будь сильным; 3)
старайся; 4) радуй других; 5) спеши.
Родители испытывают удовлетворение, когда ребенок в своем поведении реализует их контр-
приказания, и хвалят его за это. В то же время сам малыш чувствует такие поощрения, когда он следует
родительским контрприказаниями и старается продемонстрировать чувства, приятные ро-дителям (рэкетиые
чувства за приз), а не испытываемые им на самом деле. Так формируется существенная часть сценария жизни,
которая называется контрсценарием.
Из эго-состояний «ребенка» родителей исходят преимущественно довербально, на эмоциональном
уровне так называемые приказания. По своему содержанию они могут быть позитивны или трагичны, и когда,
вспоминая об этом, родители их вербализуют, то сами могут приходить в замешательство от их драматичной
направленности. Негативными являются следующие приказания: 1) не живи («сгинь», «пропади»); 2) не будь
собой (имеется в виду — не будь лицом своего пола); 3) не будь ребенком; 4) не расти (оставайся маленьким);
5) не делай успехов; 6) не будь первым; 7) ничего не делай; 8) не принадлежи (к какой-либо группе людей, а
будь уникальным, единственным); 9) не будь близким (эмоционально зависимым); 10) не чувствуй себя
хорошо; 11) не думай; 12) не чувствуй; 13) я надеюсь, что это случится с тобой, тогда со мной этого не
произойдет.
Действия, противоположные полученным посланиям, называются антисценарными. Они могут
совершаться либо спонтанно, например в период пубертатного криза, либо под влиянием психотерапии.
Реализация сценария жизни может идти но нескольким направлениям, называемым сценарным
процессом.
1. Пока не. Человек не может радоваться жизни,
своим достижениям, пока не добьется реализа-
ции максимума поставленных перед собой целей, что практически невозможно.
2. После. Такие люди никогда не могут наслаждаться любыми достижениями в жизни, так как
постоянно помнят о расплате, которая их ждет за полученные удовольствия.
3. Никогда. Принятие решения и начало конкретных действий для таких людей — источник
вечных мучений. Их беда в том, что они не могут решиться на важные для них дела.
4. Всегда. При данном варианте действий люди повторяют один и тот же шаблон поведения,
несмотря на то что в этом уже нет необходимости или это становится даже опасным, приводя к жизненному
краху, но на ошибках они не учатся.
5. Почти. Человек с таким ходом сценария никогда не ощущает достижения цели. Каждая победа
открывает перед ним все новые вершины, поэтому он никогда не испытывает удовлетворенности.
6. Сценарий с открытым концом. Дойдя до поставленной жизненной цели, такие люди не знают,
что же им делать дальше.
Работая с пациентом, психотерапевт нередко обнаруживает, что нахождению независимых от сценария
способов действий при общении с людами препятствуют трансактные игры пациента. Та-кие игры
представляют собой повторяющуюся последовательность трансакций, в результате чего оба партнера
испытывают рэкетные чувства. В игре всегда происходит переключение — момент, когда участники
чувствуют, что произошло что-то крайне неприятное и досадное.
Трансактные игры идут в несколько стадий: «наживка» — «клев» — реакция — переключение —
смущение — расплата.
Допустим, пациент обратился к психотерапевту с просьбой избавить его от привычки курить. Он
делает комплименты психотерапевту, подчеркивая, как он ему доверяет и какой психотерапевт великий мастер
(пациент забрасывает «крючок с наживкой»). Психотерапевт, выслушав просьбу, соглашается помочь
(«заглатывает крючок»), после чего неожиданно пациент заявляет: «Но я уже лечился у многих очень
известных психотерапевтов, и никто мне не помог. Почему же вы решили, что у вас это получится, когда даже
такие корифеи оказались бессильными* (идет процесс пере-ключения). Психотерапевт испытывает смущение,
произнося: «Но я только хотел вам помочь...*,— а пациент расплачивается тем, что продолжает курить, имея
существенные противопоказания.
Из изложенного о трансактном анализе следует, что психотерапия на его основе имеет рацио-нальную
направленность. Психотерапевт, обучая пациента структурному анализу состояний Я, по-могает ему овладеть
самоанализом и самоконтролем и на основе учета эго-состояний у себя и парт-неров но общению более удачно
строить отношения с окружающими, руководствуясь оптимальными трансактными вариантами и избегая
неперспективных трансактных игр. Анализ формирования сце-нария жизни пациента и сценарного процесса
позволяет ему найти новое решение, независимое от сценария, которое приведет к действиям, разрушающим
психогенные механизмы его болезни и личностной дезадаптации.
Всем рассмотренным выше видам психотерапии присущи некоторые общие свойства. Везде четко
просматривается активация когнитивных психических процессов пациента, направленная на познание
психогенеза и патогенеза заболевания (от жестких концептуальных рамок интерпретации в психоанализе до
вскрытия реалистических актуальных разнообразных психотравмирующих об-стоятельств при рациональной
психотерапии). При всех этих вариантах работы психотерапевта с па-циентом вскрывается важность в
происхождении болезненных проявлений не только внешних об-стоятельств, но и внутриличностных
конфликтов и отношении пациента к окружающим людям и событиям. Иначе говоря, психотерапевты,
используя разные методические подходы, всегда ин-тенсивно работают с личностью пациентов, добиваясь
реконструкции их личностных, особенно рациональных возможностей, чтобы они могли успешно справиться с
жизненными обстоятельства-ми и избавились от патологических симптомов. Такая направленность работы
психотерапевта опре-деляется как личностноориентированная психотерапия.
ЛИЧНОСТНООРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Концептуально данное направление психотерапии особенно подробно разработано В. Н. Мясищевым,
Б. Д. Карвасарским, В. А. Ташлыковым, К. К. Платоновым, Г. Л. Исуриной и др. Система различных
отношений личности в психотравмирующих обстоятельствах может принимать неадекватный патологический
характер. Психотерапевт помогает пациенту осознать истоки неудачных отношений с определенными людьми
или обстоятельствами, начиная анализ с раннего детства, осмыслить неадекватность реагирования, поведения
и общения с окружающими в болезненный период жизни, вскрыть внутри личностные и межличностные
проблемы и защитные механизмы, поддерживающие патологическую симптоматику
и, наконец, понять в целом собственную роль в происхождении жизненных трудностей и
заболевания. В процессе психотерапии человек учится точнее воспринимать и выражать чувства, а также
адекватно их описывать. Он заново переживает значимые в его жизни события, оценивая неадекватность
реагирования в психотравмирующих обстоятельствах. Осознание прошлого эмоционального опыта и открытое
и искреннее переживание пациента на психотерапевтических сеансах способствует эмоциональному
самоконтролю и коррекции переживаний и выражений чувств при общении с окружающими. Кроме того,
психотерапевт помогает пациенту оценить и преодолеть неадекватные поведенческие стереотипы и
сформировать новые адаптивные формы поведения.
Таким образом, личностноориентированная психотерапия вначале направлена на поиск пациентом
причинных связей между психотравмирующими обстоятельствами, эмоциональными и соматовегетативными
реакциями в структуре болезненных симптомов. Затем осуществляется поиск истоков стереотипизации
тупиковых, непродуктивных и болезненных эмоциональных и пове-денческих форм реагирования пациента на
основе изучения, эмоционального и рационального прорабатывания его истории жизни. Наконец,
своеобразным венцом работы является личностная реконструкция человека с изменением его самооценки и
отношений к людям и обстоятельствам жизни на фоне повышения активности и ответственности за свои
чувства, мысли и действия, которые в новых условиях становятся перспективными, и пациент в состоянии
справляться с жиз-ненными трудностями без патологического симптомообразования.
Как и все ранее описанные формы психотерапии, личностноориентированная психотерапия тоже
требует значительной затраты времени, так как личностная реконструкция не может протекать гладко и быстро
без сопротивления пациента. Обычно психотерапевтический процесс идет тем успешнее, чем больше человек
склонен к самоанализу и рефлексии, чем выше его интеллектуальные возможности и способность к
обнаружению собственных внутрии межличностных конфликтов, мешающих успешно справляться с
трудностями и лежащих в основе формирования болезни.
Рассмотрим краткую выписку из истории болезни пациента, в работе с которым личностно-
ориентированная психотерапия оказалась достаточно успешной.
Пациент Н. А., 40 лет, обратился за помощью в связи со страхами, что у него «может что-то случиться с
сердцем» и тогда он умрет. Подобного рода страхи возникают почти ежедневно на про-тяжении последних 5
лет.
В анамнезе: отец общительный, жизнерадостный человек, работал бригадиром в колхозе, умер в
возрасте 25 лет от переохлаждения (замерз зимой в пьяном виде, когда ездил на лошади в другую деревню).
Мать деловитая, организованная, грубоватая, всю жизнь трудилась в колхозе на полеводческих работах.
Старший брат (на 5 лет старше пациента) «без царя в голове», окончил 7 классов школы, занимается в колхозе
малоквалифицированным трудом, алкоголик, недавно развелся с третьей женой. Сестра (младше пациента на 2
года) была любимицей в семье, росла избалованной и капризной; окончила торговый техникум, работает в
магазине, имеет семью, где «помыкает мужем как хочет». После смерти отца, когда мальчику было около 4
лет, его отдали на воспитание (из-за тяжелого материального положения) в бездетную семью сестры отца в
Ленинграде, где в нем «души не чаяли, особенно вторая мама». Отчим воспитанием занимался мало, так как
«вечно был озабочен своим здоровьем, часто принимал лекарства, хватаясь за сердце». Каждое лето его
привозили к родной матери в деревню, где все родственники и знакомые его жалели, называли сиротинушкой,
что ему было неприятно: «Меня считали какимто несчастным, жалким, выделяли среди всех».
Взаимоотношения между мачехой и отчимом стали напряженными, когда мальчику было 12 лет, мачеха
начала пить, вступать во внебрачные связи, но к приемному сыну продолжала относиться заботливо. После 8
классов окончил радиотехникум, успешно служил в пограничных войсках, работал 13 лет на радиозаводе,
после чего до настоящего времени занимается ремонтом мебели. Женился через два года после службы в СА,
причем мачеха категорически возражала против же-нитьбы («не хотела терять сына»), рыдала, кричала,
запрещала, уговаривала, запугивала. Жить начали в семье жены, родили двоих детей; взаимоотношения в
семье доброжелательные, устойчивые, построили себе квартиру, купили дачу, автомобиль. Интересы и мужа, и
жены, кроме работы, сконцентрированы на жизни в семье.
Пациент в процессе анализа истории своей жизни пришел к выводу, что проблемы болезненного
характера начались у него в раннем детстве: «В нашей деревне часто кто-то умирал от разных болезней, и меня
всегда брали на кладбище, а затем на поминки, причем всегда взрослые говорили, что и они умрут, и тогда я
должен буду ухаживать за их могилами. Мне всегда от этого становилось не по себе и жутковато... В
дошкольном возрасте чемто болел с высокой температурой и то ли бредил, то ли сон снился, но помню, что
видел перед собой, как будто сеть из толстого каната с огромными узлами, и эти веревки все тянулись и
тянулись. Было ужасно страшно, а мачеха сидела рядом, гладила, успокаивала и говорила что-то очень
приятное, чтобы я не так боялся. Наверное, где-то с того времени я опасаюсь болезней. Причем в дальнейшем,
если у меня поднимается температура из-за простуды и ко мне приходят друзья, то это мне очень приятно и я
чувствую себя здоровее, а если никого нет, то ощущаю себя больными и заброшенным... Однако в целом все
шло ничего, пока пять лет назад у мачехи не случился инфаркт миокарда и кровоизлияние в мозг, она долго
находилась в реанимации, затем два месяца в тяжелом состоянии лежала в больнице, себя не обслуживала, всех
ругала. Умирала тяжело. Затем похороны, поминки, а через сорок дней внезапно отчим умер от инфаркта, сидя
в очереди в поликлинике...» После поминок, проводившихся на даче, возвращался на своем автомобиле домой
и по дороге чувствовал себя плохо: «Тяжело на душе было, сердце начало покалывать, и тут я испугался —
вдруг и я сейчас умру? Приехал домой, вызвал «скорую помощь», но врач сказал, что у меня все хорошо. В
поликлинике сделали полное обследование и поставили диагноз: „вегетососудистая дистония". С тех пор я
часто обращался к врачам, но они ничего у меня не находили. Получалось, что я в принципе здоров и в то же
время — не здоров. Всячески пытался себя разубеждать, уговаривать, читал много по этому поводу. Даже
когда мне хорошо, я думаю о том, когда же мне будет плохо. Думаешь, думаешь, и становится плохо. Вечно
додумываюсь до ужасного — до своей смерти от заболевания сердца. Жена меня долго сначала успокаивала,
уговаривала — не помогало; теперь она мне резко говорит: «Прекрати сейчас же...»,— я обижаюсь, но
становится лучше. Работа немного отвлекает, секс с женой тоже отвлекает, а так жизнь стала мучительной. Все
жду чего-то плохого, все будущего боюсь...» Пациент отмечает в себе противоречие между тем, что он такой
жалкий, слабый, не может преодолеть в себе страха, а с другой стороны — многое смог в жизни сделать и
преодолеть. В процессе анализа заметил: «У меня словно два Я: одно сильное, другое слабое. Я не хочу быть
таким слабым, кому я нужен больной и хилый?»
Из приведенных данных о больном видно, что он склонен к рефлексии, к самоанализу, к поиску
причин и следствий своих проблем. Невротический страх у пациента возник после психотравмирующей
ситуации, с которой в значительной мере совпадает и по содержанию. В то же время утяжеление и фиксация
болезненной проблематики связана с его личностными особенностями, корни которых уходят в раннее детство
в виде страха потерять объект любви и любовь объекта (из-за отрыва от матери) и усугубляется наличием
истероидных и нарциссических компонентов личности. Налицо противоречивые тенденции: «если я такой
жалкий» и слабый, то жена может меня бросить, но если я болен, то жена должна обо мне заботиться», «я
сильный, я носитель благополучия семьи и в то же время я слабый, подавленный, не способный преодолеть
свой страх», «я на самом деле здоров (данные обследования это подтверждают), но я и болен — я не могу в
таком состоянии хорошо вести свои дела». Проведение личностно-ориентированной психотерапии с
элементами когнитивно-аналитической психотерапии привели за 4*/2 месяца работы к устранению
невротической симптоматики и к личностной реадаптации пациента.
ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ
В рассматриваемых до сих пор направлениях психотерапевтической работы кульминационный момент
— нахождение причинно-следственных отношений, приводящих пациента к заболеванию, причем
тщательный клинико-биографический анализ, как правило, показывает, что корни патологии уходят в прошлое
пациента, в его раннее детство, а сюжет переживаний связан с актуальной психотравмирующей ситуацией.
Поиск пациентом психогенетических закономерностей порождения, формирования и динамики патологии
идет при высокой интерпретативной направляющей активности психотерапевта. Однако по своему личност-
ному складу, по интеллектуальным возможностям далеко не все пациенты оказываются продуктив-ными,
склонными к такого рода работе. Более перспективным для них может оказаться преимущест-венный анализ
своих ощущений, эмоционального состояния и поведения в настоящий момент вре-мени в данной ситуации
(«здесь и теперь»), что является одним из центральных аспектов действий в рамках гештальт-терапии.
Согласно этому направлению психотерапии, у заболевшего человека нарушена, дезинтегрирована Я-
концепция, поэтому пациенту необходимо овладеть границами своего физического и психического Я,
научиться саморегуляции, самостоятельному принятию решений и ответственности; необходимо добиться
прояснения болезненных проблем без поиска ответа на вопрос «почему?», а путем анализа симптомов в
соответствии с вопросами «что?» и «как?». Психотерапевт помогает пациенту добиться гармонизации
отношений фигуры и фона, где под фигурой понимается гротескно переживаемая болезненная симптоматика,
а под фоном — все происходящие вокруг события, которые воспринимаются блекло, фрагментарно или
игнорируются.
Психотерапия проводится с обязательным соблюдением нескольких принципов работы:
1. В работе используется только настоящее время. Анализируются ощущения, эмоции и действия
пациента только в данный момент.
2. Все, что чувствует, представляет и думает пациент, подается им только от первого лица (я).
Остальные местоимения позволяют ему избегать ответственности.
3. Не следует пациенту говорить про другого человека — необходимо разговаривать с другим
человеком.
4. Не применять глагол «не могу», а стараться заменять его на «не хочу*.
5. Заменять вопрос «почему?» на вопрос «как?» или «что?».
в. Необходимо находить возможность переводить вопросы в утверждения.
7. Никто, кроме самого пациента, не знает лучше, что он конкретно ощущает, фантазирует и
думает, поэтому нельзя интерпретировать его мысли, не следует вербализовать непосредственные
переживания, находить им собственное словесное описание вместо детального «вчувствования» в них
(феноменологический принцип).
Пациент под руководством терапевта учится точнее и полнее воспринимать окружающее и
собственные ощущения в данный момент. Актуально только то, что происходит здесь и теперь.
То, что случилось в прошлом, было актуально тогда; то, что произойдет в будущем, станет ак-туально в
этом будущем, но не сейчас. Любое воспоминание, как и каждое предвосхищение, пере-живаются человеком
все равно в настоящем. Прошлое можно оценить, понять, но не исправить, будущее еще не совершилось, и
неизвестно, каким оно будет, поэтому работать необходимо над настоящим.
В процессе психотерапии пациент обучается фиксировать в себе противоположные тенденции, силы,
желания, чувства и ощущать равновесие между ними, так как любая система стремится к равновесию. Всему
на свете есть свои противоположности: добро — зло, начало — конец, симпатия — антипатия, желание —
отвращение и т. д.
Реализация такой деятельности пациента возможна тогда, когда он разовьет в себе в полной мере
способность сосредоточиваться на объекте восприятия и анализа, поэтому работа над кон-центрацией и
устойчивостью внимания — существенная составная часть гештальт-терапии. Особый акцент делается на
четком разграничении фигуры и фона.
В процессе концентрации внимания на восприятии отдельных объектов, явлений или их дета-лей целое
как бы раскладывается на части, дифференцируется, но в дальнейшем при изучении поля анализа это целое
вновь реконструируется.
В этой работе важно направить внимание пациента на свои физические ощущения, а не только на
восприятие внешнего мира. Таким образом, через «расширение сознавания», через «обострение ощущений
своего тела* достигается интеграция функционирования человека как единого психофизического целого.
В процессе психотерапии больной убеждается в непрерывности своих эмоций, в переходе одних
эмоций в другие, но при этом ни одна из них не исключается из личности пациента.
Все описанные направления работы способствуют интеграции личности пациента, помогают
преодолеть невротические защитные механизмы и обрести «подлинное Я». В рамках концепции гештальт-
терапии описаны следующие варианты защитных механизмов.
1. Проекция. Приписывание собственных нежелательных для пациента качеств и побуждений
другим людям.
2. И^троекция. Пациент действует в соответствии с усвоенными от значимых для него лиц
(особенно в детстве} принципами, установками, правилами и т. п.
3. Дефлексия. Уклонение от реальных действий по преодолению препятствий или от решения
проблемы путем бесконечных и бесперспектив-
. ных разговоров о проблеме.
4. Конфлюенция. Размывание границ своего Я и слияние с Я другого человека без четкого
отграничения одного от другого. Пациент в таких случаях, описывая свои переживания, пользуется
местоимением «мы» («Мы часто деремся в школе»,— заявляет мать психотерапевту, рассказывая о своем
сыне).
5. Ретрофлексия. Вместо направленности энергии на преодоление внешних трудностей и
препятствий человек обращает ее на самого себя, поэтому нередко становится неадекватно агрессивным или
приобретает психосоматическое расстройство.
Для достижения психотерапевтического эффекта применяются различные техники, в том числе
психодраматические диалоги между «частями личности», разговоры с частями тела и т. д. Особенно важными
и эффективными считаются диалоги между каким-либо противоположными началами у пациента.
Перспективной оказывается работа с воображением и сновидениями. Например, пациента просят превратиться
в тот или иной персонаж сновидения и сообщить: что он делает в этом сне; что он чувствует; откуда он
появился; каковы его взаимоотношения с другими персонажами и предметами сновидения; каковы его
желания? Психотерапевт может попросить данный персонаж побеседовать с другими элементами сна. Обычно
пациенты совершают для себя по ходу работы немаловажные открытия о себе самих и своих проблемах.
Причем скрытое переживание обнаруживается пациентом через непосредственные переживания «здесь и
теперь», а не через интерпретацию.
Рассмотрим краткую выписку из истории болезни пациентки, которой помогла преимущественно
гештальт-терапия.
Пациентка Е., 40 лет, обратилась за консультацией в свези со страхом общения с людьми, осо-бенно с
мужчинами, чувством одиночества и скованностью в присутствии посторонних.
Из анамнеза известно: мать пациентки была жизнелюбивой, оптимистичной, выносливой,
общительной, охотно помогала людям в трудной ситуации. Работала педагогом в школе, ее любили и учителя,
и ученики. Была внимательной, заботливой матерью. Умерла в возрасте 50 лет от рака, перенеся в течение двух
лет четыре операции. Пациентке на тот момент было 22 года.
Отец жизнерадостный, эрудированный, общительный, любил принимать дома гостей. «Его любили
все, он был всегда на пьедестале обожання, а я любила его с собачьей преданностью; в свою очередь он обожал
и баловал меня»,— сообщила пациентка. Был летчиком-иепытателем, погиб в аварии, когда дочери
исполнилось 7 лет.
Дед по линии матери энергичный, веселый, компанейский, погиб в ходе репрессий. Любил своих
близких, свой дом и «безумно любил бабушку».
Бабушка по линии матери — сильная личность, мудрая, общительная — стоически переносила
трудности, обо всех заботилась. Ее дом был открыт для всех, и родственники любили собираться в ее уютной,
теплой квартире. Выступала третейским судьей в любых спорах и конфликтах, умела всех примирить.
Дед по линии отца — военнослужащий, занимал ответственный пост, был репрессирован.
Бабушка по линии отца — эгоистичная, вздорная, властная, всех ссорила друг с другом. «От нее все
плакали, а меня она обвинила в смерти мамы, хотя я два года ухаживала за ней непрерывно. А вот после смерти
мамы она даже ни разу на кладбище не съездила, себя охраняла, «любила из себя страдалицу изображать»,—
так характеризует ее пациентка.
Брат старше Е. на 4 года. Он был любимцем матери, «надеждой семьи» после смерти отца. Закончил
школу с золотой медалью и институт, получив диплом «с отличием». Он всегда опекал Е. и командовал ею,
подавлял инициативу сестры. «Я только в 28 лет избавилась от этой зависимости,— сообщает Е.— Все
внимание всегда было сосредоточено на нем как на кумире. Он готовил уроки в 9-10-м классах, а мне было так
одиноко. Мама поглощена его подготовкой в институт, а у меня ревматизм, я то дома, то в больнице. Маме в
больнице даже сказали, что она меня запустила».
Б. родилась в Крыму. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. На первом году жизни
девочки семья 6 раз переезжала с места на место в связи со службой отца. Е. часто про-стужалась, болела. Брат
опекал ее, но диктовал в играх свои условия, ломал ее кукол, а жаловаться было нельзя (боялась получить от
него трепку). Брат играл с сестрой преимущественно в вое-низированные игры. В дошкольном возрасте она
дружила с мальчиком, играла с ним в «школу», «семью», «доктора», «магазин» и пр. С ним же сидела до 4-го
класса за одной нартой, пока семья не переехала в Ленинград. Смерть отца переживала очень тяжело, много
плакала, часто видела его во сне, хотя родственники всегда избегали в разговорах темы смерти, кладбища,
болезней и т. п. В 61/г лет стала посещать детский сад, который возненавидела: «Это была какая-то катастрофа
— за короткий срок я переболела тогда всем чем могла. Всегда боялась к вечеру — вдруг меня забудут взять
домой из детского сада». Очень любила свою учительницу начальных классов: «Мы все ее любили. Духовно
это был мой класс, все были близки друг другу, легко общались и встречались даже через много лет после
окончания школы!» В старших классах школы сдружилась с одноклассниками брата, любила бывать у них на
вечеринках. Успешно окончила школу, легко поступила в педагогический институт. Выла влюблена в
студента, но брат категорически был против и настаивал, чтобы она вышла замуж за его друга. В 22 года
влюбилась в морского офицера, встречи с которым были всегда бурными и короткими, так как он большую
часть времени находился в море. В этот же период ухаживала за больной матерью, тяжело и с чувством вины
переживала ее смерть, в течение нескольких месяцев каждую неделю посещала кладбище и с тех пор никогда
не смотрела своих старых фотографий («тогда было так хорошо, что боюсь их смотреть*). Ее друг отнесся к
смерти матери равнодушно, не поддержал Е., и та испугалась дальнейших встреч с ним. Кроме того, очень
боялась разговоров в семье о том, что она встречается с мужчиной и близка с ним, не вступая в брак: «Мне и
мать, и брат в детстве и юности постоянно внушали, что до свадьбы не должно быть близких отношений,— это
мнение всей семьи, всех родственников». После смерти матери и разрыва отношений с другом возникло
чувство одиночества, беспомощности, тоски, «особенно тоски по маме». В плохом настроении избегала
компаний, встреч, общения, и тогда ей становилось еще тоскливее, «даже жить не хотелось временами». «У
подруг расцвет, замужество, дети, а я одна. Брат на меня стал давить: „Ты должна бывать среди друзей, должна
улыбаться, должна выйти замуж за моего друга". С тех пор я отдалилась от брата и наши отношения стали
прохладными».
С 28 до 33 лет встречалась с мужчиной, в которого была влюблена, но он жид в другом городе, поэтому
встречи не был частыми. Когда Е. исполнилось 33 года, то хотела выйти за него за муж, забеременела, но
выяснилось, что у него есть любовница и ребенок. Резко разорвала отношения, бурно переживала разрыв,
произошел выкидыш. «Меня очень к нему тянуло, но я дала себя клятву — если продолжу встречи, то
случится что-нибудь ужасное». С тех пор часто мучается бесконечными сомнениями типа «пойти — не пойти,
стоит — не стоит» по поводу различных встреч с людьми. Стала нарастать постоянная тревожность,
неуверенность в себе, тоскливость. «На работе держусь изо всех сил, а потом быстро бегу домой и закрываюсь
в свою скорлупу. И плохо мне одной, и на людях не могу: боюсь вступать в отношения».
Попытки проведения с пациенткой аналитически ориентированной психотерапии встречали резкое
сопротивление с тенденцией к прекращению анализа. Работа приняла затяжной характер. В процессе занятий в
стиле гештальт-терапии Е. прочувствовала и осознала свою болезненную проблематику и ее истоки, бурно
эмоционально отреагировала на открытие. Стала продуктивно ра-ботать со своими недавними сновидениями,
отличавшимися яркостью и актуальностью. В качестве примера приведем один сон Е.: «Я на старом кладбище,
заросшем высокой травой, кустами и деревьями. С трудом продираюсь мимо старых памятников. Вдруг среди
могил на траве вижу лежащую в красивом костюме маму. Она живая. Я чувствую теплый запах ее тела, ее
дыхание. Ова говорит, что не может ко мне вернуться. Я и хочу с ней остаться, и хочу уйти оттуда. Я понимаю,
что она больна и не может встать. Ухожу и встречаюсь с братом в каком-то странном пустом доме. Брат на
огромных ходулях, он какого-то гигантского роста. Я ему говорю, что мама жива, а он в ответ плюет на меня. Я
сержусь на него, кричу и просыпаюсь. Очень тяжелое чувство после пробуждения, чувство разбитости,
опустошенности, голова болела все утро». Воссоздавая это сновидение и прорабатывая его элементы,
пациентка бурно эмоционально реагировала на содержание сна и в конце встречи заявила, что ей стало легче,
так как многое для нее прояснилось.
ГИПНОТЕРАПИЯ
Не всегда обращение к анализу, к человеческому разуму может помочь в избавлении от болез-ненной
симптоматики. Нередко больной говорит: «Доктор, я все понимаю, но ничего не могу поде-лать, я все равно