Демьянов Ю.Г. Основы психопрофилатики и психотерапии

Подождите немного. Документ загружается.

по характеру тревожные, недоверчивые, вечно во всем сомневающиеся и скептичные будут всем портить

настроение, предрекая ужасный конец и бесполезность любых вариантов терапии (по выражению Эдгара По:

«Помни, что биение сердца — погребальный звон его»). Подобного рода влияние наблюдается в стационарах,

санаториях, поликлиниках и диспансерах, где больные в ожидании своей очереди на прием к специалисту

обмениваются мнениями и т. п.

Конечно, на отношении людей к своей болезни сказывается влияние родственников. Близкие люди

могут быть встревожены или беспечны, паниковать и бессмысленно суетиться или сосредоточенно и дотошно

требовать от больного неукоснительного выполнения всех предписаний врача; они делают вид, что ничего

серьезного не происходит, успокаивая больного, а тот, в свою очередь, будучи информированным тем или

иным путем о своем заболевании, будет делать вид, что согласен с родственниками.

Обслуживающий персонал лечебных учреждений неосторожными репликами и поведением тоже

может способствовать появлению искаженного представления у пациентов о своих заболеваниях и даже

вызывать патологию (ятрогенные заболевания). Больные всегда внимательно следят за словами, жестами,

мимикой персонала, стараясь получить дополнительную информацию о своем состоянии. Поэтому реплики,

которыми обмениваются специалисты возле больного, в виде полунамеков, употребление выражений на

латинском языке, чрезвычайно образная речь («мы вырвали больного из когтей смерти») или небрежный

характер высказываний и профессиональный жаргон («сегодня к нам поступили две язвы желудка, причем

одна из них прободнула»), как и наличие у больных научной литературы с подробным профессиональным

анализом причин, механизмов и проявлений болезни, сказываются негативно на течении заболевания, так как

обычно порождают гротескную самодиагностику. Все это свидетельствует о важности проведения вторичной

психопрофилактической рабосы ^среди больных, их родственников и друзей, персонала для обеспечения

перспективной динамики заболеваний.

В случаях, когда заболевание протекает неблагоприятно и больному временно определяется группа

инвалидности, отношение к происходящему как у пациента, так и его родственников может быть

неадекватным. Например, у активного, деятельного, энергичного, властного человека случился инфаркт

миокарда. Он в силу особенностей своей личности поначалу сопротивляется диагнозу, за-являет, что этого не

может быть, ему совершенно некогда болеть, а признав диагноз, старается быс-трее выписаться из больницы,

полагая, что без него производственные и домашние дела обязательно рухнут. Если лечение затягивается из-за

слабой динамики восстановительного процесса и после стационара больного отправляют в реабилитационное

отделение санатория, где тоже регистрируется недостаточная компенсация сердечной деятельности, то

больной с тревогой начинает ожидать проведения врачебно-трудовой экспертизы, которая может назначить

ему инвалидность сроком на один год. Для него, деятельного человека, это представляется катастрофичным, и

чем больше он волнуется, тем хуже показатели деятельности сердца и тем больше становится вероятность

получения инвалидности. Больной возвращается домой в удрученном состоянии, жена и дети немедленно

создают ему «щадящий режим», беря все бытовые заботы на себя и освобождая его от любых нагрузок. Он,

властный и энергичный, оказывается не у дел, раздражаясь, протестуя и требуя себе прежнего статуса в семье.

Однако с течением времени при таком сверхзаботливом, сверхоберегаю-щем и сверхопекающем отношении

близких людей больной постепенно смиряется со своей новой семейной ролью. Свое свободное время, а его

теперь, в отличие от прошлой жизни, много, он на-чинает проводить реализуя свои давние увлечения,

которыми раньше было некогда заниматься. До-пустим, если он в юности увлекался игрой в шахматы, то

теперь он со всей страстностью предается шахматам в самодеятельных турнирах. Если в детстве он хорошо

рисовал или музицировал, то теперь он с увлечением отдается любимому делу и постепенно приходит к

выводу, что жизнь со-, стоит ие только из его профессиональных дел, что есть масса нереализованных

возможностей, которые теперь вполне можно воплотить в жизнь. Дома «над ним дышат», время он проводит

желанным для себя образом, и возникает ситуация, когда инвалидность оказывается для больного вполне

приемлемой. Тогда пациент будет снова с тревогой ожидать переосвидетельствования, но подсознательно, а

иногда и осознанно он уже будет желать продления инвалидности, что, разумеется, расходится с целью

психологической реабилитации и вторичной психопрофилактической работы.

В не менее сложной ситуации оказываются люди, у которых обнаружено хроническое пси-хическое

заболевание, например эпилепсия или шизофрения. Диагноз в нашей стране больному и его родственникам

обычно не сообщается. Но по различным косвенным признакам рано или поздно они догадываются. Тогда

начинается знакомство с психиатрической литературой, обмен мнениями с родственниками других

заболевших. Первая реакция, как правило, паническая: «Что же будет? Неужели это конец всем надеждам в

жизни?» и пр., так как ни больной, ни его близкие не могут знать всех форм проявлений и течения бблеЗни и,

тем более, оценить ее индивидуальные особенности. В то же время, обычно после первой госпитализации, все

надеются на то, что больше стационарного лечения не потребуется. Осознание необходимости длительного

приема лекарств тоже приходит далеко не всегда (во многом благодаря расхожему мнению: «лекарства — яд*).

Самоуспокоение и резкий обрыв приема лекарств, как правило, приводят к обострению заболевания и

повторной госпитализации. Каждая следующая госпитализация может разрушать надежду больного на

благополучный исход и приводить к мысли о неизбежности инвалидизации.

Иногда родственники больного, особенно ребенка, стремятся даже преувеличивать тяжесть

заболевания или в очередной раз положить его в стационар, чтобы добиться инвалидности для из-влечения

определенных выгод (получение дополнительной жилплощади, снижение платы за квар-тиру» транспорт и

пр.). Особенно заметна бывает трансформация позиции родственников у больных, страдающих демеициями

пожилого и старческого возраста. В связи с первыми признаками наруше-ний памяти и пространственной

дезориентировки родственники обращаются за помощью к психи-атру с просьбой о лечении. Они заботливо

посещают в больнице близкого человека, ухаживают за ним, интересуются ходом лечения. После возвращения

его домой обнаруживают, что, несмотря на улучшение здоровья, пожилой человек во многом беспомощен и

нуждается в постоянном наблюдении (если он останется один в квартире, то может забыть выключить на

кухне газ или воду в ванной комнате, выйти из дома, не закрыв за собой дверь* и т. п.). Постоянное

беспокойство по этому поводу и нежелание или невозможность кому-либо постоянно оставаться с заболевшим

че-ловеком приводят к повторным госпитализациям, и чем их больше, тем, к сожалению, реже род-ственники

навещают больного в клинике, ссылаясь на занятость, тем меньше проявляют о нем реальной заботы, всячески

оттягивая время выписки домой, избегая встреч с врачом, и, наконец, оформляют документы в дом инвалидов,

где тоже навещают его все реже и реже. А ведь речь идет о близком и дорогом человеке, и без

психопрофилактической работы с родственниками больного динамика отношений подобного рода может

стать, к сожалению, реальностью.

ТРЕТИЧНАЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

Одно из основных направлений психопрофилактической работы третичного характера каса-ется

людей, получивших инвалидность в связи с врожденными или приобретенными тяжелыми соматическими или

психическими заболеваниями, сенсорной, двигательной, речевой или интеллек-туальной недостаточностью.

Основная проблема в целом состоит в необходимости обеспечить включение этих людей в активную

общественную жизнь, в развитии у них чувства самодостаточ-ности и реалистичных перспектив дальнейшего

существования в мире, умения жить со своими особенностями, выстраивая адекватные отношения с

окружающими людьми.

Несмотря ра общность конечной цели, третичная психопрофилактика среди людей с врожден-ной и

приобретенной патологией и их родственников имеет свои особенности.

При врожденной сенсорной, моторной и интеллектуальной недостаточности нередко наблюдается

неудачная динамика отношений родителей к ребенку с отклонениями в развитии, а в дальнейшем и самого

ребенка к своему дефекту. Часто первые диагностические подозрения педиатров поликлиник в отношении

аномалий развития ребенка раннего возраста категорически отвергаются родителями («Этого не может быть! С

какой стати у нас, вполне здоровых родителей, может быть больной ребенок?»). Они не принимают никаких

диагностических аргументов специалистов в детских дошкольных учреждениях и в школе, иска-, жают

результаты даже собственных сравнений развития и поведения их ребенка с ровесниками, особенно если это

касается не очень грубых двигательных или интеллектуальных проявлений, постоянно находя иллюзорные

доказательства в пользу благополучного хода событий. Наконец, когда реальность все-таки становится для

родителей очевидной, они, прислушиваясь к мнению специалистов, начинают проявлять бурную и даже

чрезмерную активность в поисках «лучших в мире специалистов», «лучших в мире* лечебных учреждений,

санаториев, реабилитационных центров и специализированных школ-интернатов, опятьтаки иллюзорно

полагая, что эти меры приведут к полному устранению патологии.

В процессе того как ребенок оказывается в поле внимания специалистов и начинает посещать

специализированные лечебные, реабилитационные, психолого-педагогические коррекционные учреждения, он

все больше времени проводит среди ребят с аналогичной формой патологии (допустим, с ДЦП), привыкая к

специфическим отношениям друг с другом и к отличающейся от «большого мира» охранительно-

оранжерейной атмосфере, создаваемой персоналом учреждений. В то же время он в течение учебного года все

реже находится в кругу своей семьи, приезжая домой лишь в выходные дни, а в период летних каникул

получая помощь в специализированных санаториях для детей с подобными отклонениями в развитии.

Родители проникаются убеждением, что они сделали для ребенка все, что было в их силах; ребенок теперь в

руках опытных и знающих профессионалов, которые тоже сделают все возможное, и теперь от них, родителей,

уже ничего не зависит. Нередко в этот период времени у них рождается еще один ребенок, и все внимание и

забота родителей концентрируется на малыше, что в еще большей степени способствует эмоциональной

изоляции ребенка с аномалией развития в своей семье.

Таким образом, у детей, инвалидизированных с детства, постепенно формируется привычка жить в

искусственном мире, создаваемом лечебно-коррекционными и специальными учебными учреждениями.

Несмотря даже на самые продуктивные усилия специалистов для максимального развития адаптивных

возможностей детей, такой мир не смоделирует всех вариантов отношений и проблем за его пределами и не

может заменить уюта и теплоты собственного дома, взаимо-понимания, поддержки и заботы друг о друге в

лоне своей семьи. Особенно остро эти проблемы начинают осознаваться в подростковом возрасте. Желание

любви, соучастия, мечты о лучшем будущем сочетаются с иллюзорными представлениями о воз«оядаости

получения нереальной для них профессии (летчика, моряка, геолога и пр.). Подобного рода аутистические

фантазии нередко усугубляются безнадежной влюбленностью с острейшим переживанием при этом своей

инвалид-ности, с возникновением суицидных тенденций, с гневом на родителей («почему вы меня таким

родили?»).

Работая с детьми и подростками в психопрофилактическом плане, следует проанализировать как

сильные, так и уязвимые стороны их личности, сформировать у них умение распознавать желательные и,

наоборот, наиболее опасные ситуации, способность пользоваться сильными качествами своей личности.

Важно обучить детей простейшим навыкам релаксации в стрессовых обстоятельствах, выработать у них

способность находить разные решения и способы поведения в ситуациях повышенного риска.

Отношение к самим себе и окружающим людям больных с приобретенными сенсорными и

двигательными дефектами носит несколько иной характер. Вслед за глубокой депрессивной реакцией в ответ

аа неожиданную инвалидизацию постепенно под влиянием реабилитационных мероприятий нарастает

личностная реадаптация. Но нередко у таких людей появляется тенденция делить мир на «наш» (имеются в

виду люди со сходными проблемами) и «не наш», с рассуждениями о том, что «только мы, пережившие все

это, способны понять друг друга, оказать необходимую помощь и поддержку; люди без соответствующих

дефектов, конечно, могут нам помогать, но им же недоступно тонкое понимание наших проблем, поэтому их

мир чужд для нас*. У таких больных может возникнуть двойственное отношение к здоровым людям: с одной

стороны, они вынуждены принимать от них помощь, но с другой стороны, им может быть неприятна

зависимость от тех, «у кого в жизни все хорошо*, что проявляется в виде грубости, негативизма и

агрессивности. В таких случаях можно наблюдать, как гипертрофированное стремление быть «как все*

побуждает ослепших людей не пользоваться белой тростью, людей с параличами избегать инвалидной коляски

и костылей и т. п.

В связи с убежденностью, что люди без сенсорных и двигательных дефектов их не могут пони-мать,

больные с приобретенной патологией нередко стремятся к разводу с супругом («чтобы не быть обузой и не

подвергаться риску супружеской измены»), хотят завести новую семью с человеком, имеющим аналогичный

дефект, например, слепой может высказывать убеждение, что раз он не ви-дит, то зрячая жена станет ему

изменять и во всем обманывать, а если она тоже не будет видеть, тог-да все будет в порядке.

В целом у людей с приобретенными сенсорными и двигательными дефектами нередко наблюдается

склонность любые свои жизненные неурядицы объяснять только собственной инвалидностью («Если бы я не

стал глухим, то от меня никогда не ушла бы жена, мои картины с выставки обязательно раскупили бы, а

директор предприятия никогда не посмел бы меня уволить...*). Стремление к преодолению проблем часто

неоправданно концентрируется только на медицинских мероприятиях («вылечат лекарствами*, «сделают

операцию* и т. д.), а поскольку врачи либо не считают необходимым подобные мероприятия, либо проводят их

без достижения положительного эффекта, то инвалиды часто начинают агрессивно относиться к врачам,

считая, что они просто не хотят их вылечить, что если бы они вовремя все необходимое сделали, то

инвалидность бы не наступила.

А с другой стороны, охваченные вниманием и заботой разных специалистов, получая помощь в

реабилитационных и санаторных учреждениях, работая на специальных предприятиях и посещая клубы

обществ ВОС, ВОГ, больных диабетом и т. д., ощущая особую заботу и поддержку со стороны близких людей,

получая в связи с инвалидностью определенные социальные привилегии, такие люди без соответствующей

психопрофилактической работы неизбежно приобретают установку на инвалидность.

Разумеется, нельзя представить дело таким образом, что патология «выравнивает* всех людей и они

одинаково переживают происходящее. Индивидуальные особенности каждого отражаются на характере

переживаний и поведении. В частности, например, особенности характера, личностного склада человека

придают своеобразие реагированию на инвалидизацию. Допустим, люди с гипертимной акцентуацией

характера склонны легкомысленно оценивать происходящее с ними и будущее, внося в жизнь много излишней

суеты, бахвальства и полагая, что все само собой образуется. Шизоидные личности больше погружены в мир

иллюзорных грез или глубоких переживаний, которые внезапно могут выплеснуться в виде, например,

суицидных действий. Тревожномнительные люди склонны непрерывно посещать специалистов, жалуясь на

ухудшение самочувствия и «прогрессирование» патологии. Истероидные личности используют свою

инвалидность, ма-нипулируя окружающими людьми, и таким образом пытаются решать различные

жизненные проблемы.

Заболевания могут быть настолько тяжелыми» что приводят не только к инвалидности, но и к смерти.

Работа с умирающими людьми, направленная на снятие у них ужаса перед предстоящим, на сглаживание

переживаний последних мгновений жизни, должна обеспечивать достойный финал земного пути человека.

Люди по-разному реагируют на близость смерти. Возможно достаточно мудрое, спокойное принятие ее как

неизбежности и даже необходимости. Обычно такие люди до последнего мгновения стараются заниматься

любимыми делами, общаться с близкими и друзьями и т. п. Например, Сенека, любивший читать, умер с

книгой в руках, Эпикур ел вкусную пищу, импе-ратор Рима Август Октавиан попросил собравшихся вокруг

иегсиблвзких людей поаплодировать ему за хорошо сыгранную роль в спектакле жизни, а отечественный

гистолог профессор А. Г. Кнорре, почувствовав близость смерти по пути в редакцию, куда он вез свою книгу,

быстро прошел, извинив-шись, мимо очереди к редактору, сообщил тому, что уже не успевает внести какие-то

правки в книгу, так как сейчас умрет, поэтому просит опубликовать ее в таком варианте, пожелал

присутствующим в кабинете редактора удачи, попрощался за руку, упал и умер.

Однако возможна и пассивная капитуляция человека перед смертью. Тогда он лежит отвернувшись к

стене и не желает никого видеть, ни с кем говорить и только ждет момента смерти, которой, безусловно,

боится, боится неизвестности и боли, боится факта расставания с жизнью.

Как не вспомнить в связи с этим мысли Сократа о том, что глупо живому человеку бояться смерти, так

как он сейчас жив, а когда он будет мертв, тогда уже некому будет ее'бояться.

У умирающих могут наблюдаться уходы в ничего не значащие, бытовые мелкие разговоры вместо

того, чтобы обсудить этот главный на сейчас момент его жизни. Следовательно, человек боится смерти и гонит

от себя всякие представления о ней. Возможны размышления умирающих о бесконечности бытия, о жизни

после смерти путем реинкарнации, о жизни в раю, о бесконечном путешествии материи и о бессмертии души и

т. д. Такая позиция зависит от культурно-философского осмысления жизни и, разумеется, поддержка

умирающего в подобных представлениях оказывается чрезвычайно важной и необходимой.

В преддверии смерти люди могут бросаться в бурную деятельность, чтобы успеть еще «урвать у жизни

все, что возможно», совершать крайне неблаговидные поступки. Человек нередко, умирая, мучается от

сознания, что не успевает сделать что-то важное для себя, для близких и т. д. Это действительно печально. Еще

Диоген говорил, что готовиться к смерти надо с юности, что она может наступить в любой момент, поэтому

ежедневно нужно стараться сделать все свои дела до конца, не оставляя их на потом.

У детей дошкольного возраста представление о смерти обычно носит отвлеченный характер. Они

понимают это явление как происходящее с другими, старшими по возрасту и очень больными людьми, ио

никак не возможное с ними, смерть для малышей — это продолжение жизни где-то в другом месте, и она

грозит разлукой с близкими людьми. Дети понимают, что смерть как-то связана с тяжелой болезнью.

В более старшем возрасте ребята отчетливо связывают смерть с Тяжелыми заболеваниями, ранениями,

убийствами, однако, в зависимости от культурального на них воздействия, обычно про-должают верить в

потустороннюю жизнь в той или иной форме. Чаще всего дети связывают процесс умирания с мучительной

болью и представляют, что это может произойти и с ними.

Следует отметить, что в любом возрасте на переживаниях умирающих людей сказывается поведение

родственников, которое может быть как игнорирующим, отвергающим такую возможность, так и

сверхзаботливым и гиперопекающим. Оба этих варианта легко распознаются больными либо как фальшивые,

либо как говорящие о скорой смерти, что усугубляет их переживания. Для умирающих важно, чтобы возле

находились дорогие для них лЛоди, ««тобы обстановка была привычно домашней или уютно-красивой (если

это происходит в лечебном учреждении), с внимательным и заботливым персоналом.

Человек, уходящий из жизни, нуждается в не меньшем внимании, заботе и уважении к себе, чем

рождающийся, входящий в эту жизнь. Он достоин торжественной встречи и проводов, мудрого принятия

жизни и смерти как единства бытия. Психолог и психотерапевт профессионально при-званы сопровождать и

поддерживать людей в кризисные периоды их существования.

Однако бывают обстоятельства, когда человек активно ищет смерти, решаясь на суицидные действия.

В мире ежедневно подобным образом поступают около 1000 человек. Из них 1/3 — это люди, решающиеся на

суицидные действия в силу того, что считают невозможным решить свои про-блемы иным способом. Еще 1/3

— психически больные люди; которые руководствуются психопа-тологической мотивировкой (допустим, под

влиянием галлюцинаций, бредовых идей шш -глубокой депрессии, не вызванной тяжелыми внешними

обстоятельствами). Наконец, 1/3 — это люди, при-бегающие к суицидным действиям в реактивных состояниях

(неврозы и реактивные психозы).

У всех людей к моменту совершения суицидных действий наблюдается социально-психологическая

дезадаптация. Субъективная цена собственной жизни у них в этот момент резко падает, блокируются все

личностные потребности, и возникает готовность к смерти путем самоубийства. Столь тяжелой дезадаптации

способствует ряд моментов:

1. У самоубийцы снижается переносимость любых эмоциональных нагрузок.

2. К моменту суицидных действий у человека обычно наблюдается нарушение социальных

контактов с переживанием одиночества, непонимания его окружающими людьми, отсутствием веры в то, что

кто-либо в состоянии ему помочь.

3. Его интеллект оказывается бессилен решить проблемную ситуацию иным способом.

4. У человека с суицидными тенденциями резко снижается самооценка.

5. Механизмы психологической защиты личности оказываются в сложившихся обстоятельствах

несостоятельными.

6. Человек к моменту суицидных действий обычно утрачивает все свои прежние жизненные цели

и ценностные ориентации.

Особенно часто совершают самоубийства люди, выросшие в разрушенных родительских семьях (по

данным Т, В. Самохиной, до 50% от всех случаев), особенно если смерть кого-либо или обоих родителей

наступила до достижения ребенком 7 лет. Высокое значение имеет асоциальное по-ведение родителей,

суициды среди родственников, реактивные состояния родителей, а также симбиотическая связь ребенка с кем-

либо из родителей, при которой у него не формируется независимость поведения, собственные ценностные

ориентиры и умение самостоятельно преодолевать жизненные препятствия и трудности. Сказывается и

наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Учет всего перечисленного важен психологам и

психотерапевтам для профилактики суицидов.

Суицидные тенденции развертываются у людей в несколько этапов.

Общее представление о такой модели поведения складывается у людей уже в раннем детстве при

знакомстве с сюжетами сказок, мифов, легенд, герои которых совершали суицидные действия. Подобного рода

представления есть у каждого человека, и опасности они не несут. Встречаются, особенно у детей, фантазии на

тему собственной смерти. Например, в ситуации обиды на бабушку за то, что та не купила желанную игрушку,

ребенок представляет себе, как он умрет и будет лежать в гробу в цветах, и вот тогда-то бабушка будет рыдать

и жалеть, что не купила ему игрушку. Такие фантазии обычно сопровождаются слезами жалости к самому

себе. Это тоже не является опасным.

Возможны суицидальные замыслы, когда в трудной психотравмирующей ситуации человек, ища из

нее выход, все чаще обращается к мысли о собственной смерти как выходе из положения. Здесь уже роль

психотерапевта становится важной, так как человеку требуется психологическая поддержка и коррекция его

возможностей для оптимального разрешения проблемной ситуации.

Вслед за суицидными замыслами может наступить этап планирования суицида, когда человек

выбирает время, место и способ суицидных действий. Это крайне опасный этап. Лучше всего ра-ботать с таким

человеком в условиях кризисного стационара, так как реализация плава может быть совершена в любой

момент, и никакие родственники не смогут проследить и проконтролировать поведение человека,

спланировавшего самоубийство.

Последний, завершающий этан — это суицидные действия. Следует отметить, что дети дошкольного и

младшего школьного возраста обычно не планируют суицид, а совершают его в момент аффекта. Как правило,

они прибегают к способу отравления лекарствами, взятыми из домашней аптечки; другие способы

самоубийства у них крайне редки.

Люди, совершающие суицидные действия, вкладывают в них различный смысл. Они могут прибегать к

самоубийству исходя из желания комулибо отомстить своей смертью («Пусть на вашей совести всю жизнь

лежит моя смерть»). Следовательно, цель такого самоубийства — смерть, а смысл — месть.

Возможен суицид как призыв о помощи. В таком случае человек своими действиями хочет по-казать,

как ему плохо, и если кто-либо может ему помочь, то пусть поможет, а если нет, то лучше умереть. Таким

образом, смысл суицидных действий заключается в попытке мобилизовать окружающих для помощи в

решении проблемы, и цель таких действий — смерть, но не обязательно.

Встречается и самоубийство, смысл которого кроется в стремлении человека избежать физиче-ских и

нравственных мучений. Например, в концентрационном лагере заключенный бросается на проволоку с

электрическим током, чтобы избежать дальнейших издевательств и пыток. Цель такого суицида — смерть.

В самоубийство человек может вкладывать смысл самонаказания. Он считает себя виновным в каком-

то крупном несчастье и полагает, что он сам себе судья и не имеет права на дальнейшую жизнь. Если по его

вине происходит крупная производственная авария с многочисленными чело-веческими жертвами, он

совершает самоубийство, рассматривая его как наказание самому себе.

Наконец, суЙцидные действия могут совершиться психически больным человеком по патологическим

механизмам регуляции поведения. Допустим, по бредовым соображениям больной считает себя бессмертным

и совершает суицидные действия лишь с намерением исследовать свою жизнь «по ту сторону», а затем

вернуться назад.

Мы рассмотрели истинные суициды, но встречаются и так называемые демонстративно-шантажные

суициды, где целью является не смерть, а стремление с помощью суицидных действий добиться для себя чего-

то крайне желаемого. Нередко, особенно в возрасте ранней юности, после фразы юноши, что он больше не

хочет встречаться с девушкой и прощается с ней навсегда, она на его глазах хватает горсть таблеток и с криком:

«Я не могу и не буду жить без тебя* — отправляет их себе рот. Когда он кидается к ней, начиная успокаивать,

она выплевывает таблетки или слабым, «умирающим» голосом просит вызвать «скорую помощь».

После совершения суицидной попытки у большей части людей при проведенной

психотерапевтической работе наступает полная адаптация с минимальной возможностью повторного суицида.

Обычно это бывает тогда, когда у человека достаточно высокий интеллект и хорошая способность к анализу

собственной личности и жизненных ситуаций. У него наблюдается широкий спектр ценностных ориентаций и

хорошо представлены механизмы психологической защиты. Как правило, такие люди обнаруживают высоко

развитое чувство ответственности за свои действия. В подобных случаях в дальнейшем, даже при новых

тяжело складывающихся обстоятельствах, суицидные действия не повторяются. (Н. В. Конанчук, О. Ю.

Константинова, Н. В. Семенова-Тян-Шанская).

Если же адаптация у человека происходит лишь за счет улучшения или разрешения

психотравмирующей ситуации, то прогностически это значительно менее благоприятно, так как никакой

личностной реконструкции не произошло, и повторная психотравма вновь может спровоцировать суицидные

действия.

Наконец, если после попытки суицида человек обращается к алкоголю, наркотикам, ведет себя

агрессивно или уходит из дома, бросает работу, то такое поведение свидетельствует о про-должающейся

дезадаптации и о необходимости для предотвращения повторного суицида интен-сивной

психопрофилактической, психокоррекционной и, в случае болезненных признаков, пси-хотерапевтической

работы.

Таким образом, психотерапевт, занимающийся первичной, вторичной и третичной

психопрофилактакой, имеет дело с людьми разного возраста, пола, социальной принадлежности,

образованности, с их семьями, с малыми и большими группами и коллективами, что требует от специалиста

широкого диапазона профессиональных возможностей, уме* ния быстро достигать эмпатического контакта с

пациентами и добиваться того, чтобы после каждой встречи человек, обратившийся за консультацией,

чувствовал себя лучше, увереннее и был способен к принятию оптимальных решений в отношении своего

здоровья и жизненных перспектив.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия — это система планомерных воздействий определенными средствами на психику

больного человека с целью его выздоровления или улучшения психического и физического состояния.

Психическое воздействие осуществляется психотерапевтом с помощью слов, пауз, жестов, мимики, ритмов,

музыки и других вербальных и невербальных средств.

Основная категория людей, нуждающихся в психотерапии,— это те, кто страдает психогенны-ми

заболеваниями или личностной дезадаптацией в результате психических травм. Но психотерапия важна и

необходима практически для всех страдающих любыми соматическими и психическими за-болеваниями, так

как у них и их родственников нередко искажены представления о причинах, те-чении и последствиях

заболевания, а это может затруднять процесс выздоровления и личностной реадаптации пациента. Поскольку

любое заболевание проявляется в нарушении равновесия между организмом и средой, а психическое

заболевание — прежде всего в нарушении адекватных взаимоотношений между личностью больного и

окружающими людьми, то одной из задач психо-терапии является восстановление гармоничного

взаимодействия пациента и его среды без ущерба для участников этих отношений.

В процессе психотерапии происходит восстановление здоровья человека с изменением его внутреннего

мира, жизненных целей, взглядов и поведения, так как прежние варианты психической регуляции поведения

привели его к заболеванию и дезадаптации. Так как жизненных обстоятельств психотравмирующего характера

в конкретное историческое время и в данном регионе страны может быть у больных великое множество, то,

естественно, не существует единственно верного везде, всегда и для всех метода психотерапии. В этом

заключается одна из особенностей научного анализа и искусства реализации психотерапевтического

воздействия, интерес и перспективность выбора специалистом необходимого данному пациенту средства

лечебного воздействия.

Психотерапия способствует формированию у пациента более развитой способности к установлению

адекватных отношений с людьми и умению влиять в необходимом направлении на эти отношения. У^етей это

прежде всего развитие умения общаться с ровесниками, играть с ними, соблюдать установленные правила

поведения в игровых ситуациях, учебной деятельности и в об-ществе. При этом цель психотерапии состоит не

столько в том, чтобы сформировать у больного черты личности, необходимые для жизни в обществе, сколько в

создании предпосылок для возмож-ности реализации этих качеств личностью в дальнейшем пути

самоконтроля и самовоспитания. Эффект от психотерапии, таким образом, скажется на достижении человеком

бытовой, общественной и трудовой самоактуализации.

Что касается детей, то психотерапия должна предупреждать у них неправильное личностное развитие.

При этом в работе с ребенком, помимо психотерапевта, должны принимать участие роди-тели и педагоги,

совместно решая задачи психологической и педагогической коррекции. Работая с ребенком, важно видеть в

нем будущего взрослого человека, но принимать его таким, какой он есть сейчас, давая ему яа приеме свободно

выражать свои чувства, постепенно тренируя способность к анализу своих чувств и выбору оптимальных

способов поведения. Опасным можно считать стремление ускорить ход лечения, особенно если учесть

неравномерность и рывкообразность созре-вания и развития психических функций у детей.

Психотерапевтический процесс идет последовательно в несколько этапов. Вначале пациент, излагая

свои жалобы, рассказывая историю своей жизни и формулируя проблемы, старается понять себя, а

психотерапевт стремится проанализировать и понять больного. Это аналитический этап, сбор необходимой для

работы информации. Собрав о больном нужные сведения, психотерапевт определяет объем оказания помощи,

то есть решает, будет ли вестись работа только с пациентом или еще с кем-то из близких людей, со всей семьей

или даже с друзьями или сослуживцами; определяет, проводить ли только психотерапевтические мероприятия,

или с помощью соответствующих инстанций заниматься педагогическими, юридическими, социальными

аспектами проблемы. На этом первом этапе работы специалист выделяет центральный сюжет психотерапии,

основную содержательную точку воздействия на пациента. После этого принимается решение стратегического

характера: использовать в работе с пациентом патогенетический или симптоматический подход. В конце этого

первого этапа психотерапии осуществляется выбор основного метода и техники начала воздействия на

больного.

Второй этап работы заключается в личностной реконструкции пациента с пересмотром его жизненных

целей и ценностных ориентаций, отношения к себе и людям, к значимости центральной проблемы и способам

ее решения. Желательно, чтобы этот этап проходил преимущественно в не-директивной форме, хотя иногда

директивный способ воздействия тоже бывает необходим.

Наконец, третий этап психотерапии является поддерживающим. Выздоровление или значительное

улучшение состояния здоровья пациента уже наступило, он активно включился в жизнь, но для контроля за его

состоянием еще некоторое время продолжаются встречи консультативного характера с психотерапевтом.

При этом необходимо иметь в виду, что, какие бы методы и техники ни использовал психотерапевт в

своей работе, основной акцент действий сосредоточивается* на содержании переживаний пациента с уче-Лм

клиники психических расстройств, возраста, пола, образованности пациента и его соматического состояния.

Оценивая в целом разные современные психотерапевтические методы, можно разделить их на два

направления. При одном работа нацелена преимущественно на познавательные психические процессы

человека (рациональные, когнитивные, аналитические методы), при другом — преимущественно на

эмоционально-волевые компоненты личности пациента (внушение, гипнотерапия, аутогенная тренировка и

др.).

Содержание психотерапии может направляться на вскрытие психогенетических корней патологии

(эксплорация), на обучение, воспитание и перевоспитание пациента в необходимом для выздоровления

направлении. Содержание работы может быть успокаивающим, отвлекающим, активирующим или

корректирующим.

Психотерапевт, в зависимости от необходимости, работает индивидуально с одним пациентом, с

диадой (муж и жена, мать и ребенок, ребенок и бабушка и т. п.), со всеми членами семьи, с группой специально

подбираемых больных.

Основная техника, применяемая специалистом, — внушение, убеждение и переубеждение, анализ и

интерпретация, развитие и тренировка психических и физических функций пациента.

Психотерапевтическая работа проводится с больным в бодрствующем или в гипнотическом состоянии

сознания больного, в состоянии мышечной релаксации, физиологического аффекта, физио-логического сна, с

применением психотропных средств.

Но каков бы ни был метод и техника психотерапии, специалисту необходимо проявлять пре-дельную

осторожность, так как происходит оперирование с личностно значимыми ценностями и установками пациента,

ведется перестройка личности во имя выздоровления. Это не бытовое утешительство. Это драматично и не

менее болезненно, чем введение хирургом зонда в рану, чтобы выпустить гной из всех самых дальних и

закрытых точек. Это крайне ответственно, так как про-исходящие с пациентом изменения должны обеспечить

ему лучшие возможности для дальнейшей жизни, и ошибки могут дорого обойтись больному. Например, нет

для психотерапевта большой проблемы в том, чтобы сформировать у больного алкоголизмом отвращение и

ненависть к алкоголю с помощью прямого внушения, гипнотерапии, «кодирования» и т. п. Однако если у

больного, кроме бутылки спиртного, нет никаких других интересов и ценностей, то дальнейшая жизнь без

этого может потерять для него всякий смысл: у него давно уже нет семьи, нет друзей, а только со-бутыльники,

нет работы по специальности, так как он давно растерял свое профессиональное мастер-ство. Поэтому без

глубокой личностно ориентированной психотерапии вряд ли можно ожидать хо-роший и стойкий эффект от

лечения. Больному необходимо помочь личностно перестроиться в той мере, в какой он реально может и хочет

начать жить иначе в той среде, в которой он находится (если нет у него возможности сменить среду обитания),

то есть важно добиться положительного результата, используя принцип клиент-центрированности в

психотерапии (К. Роджерс).

Р. Бэндлер и Д. Грайндер в этом отношении отмечают, что, когда люди изменяются, изменяется их

опыт и модели мира. Каждая из разновидностей психотерапии направлена на то, чтобы помочь людям более

успешно действовать в мире, но независимо от применяемых методов и техник психотерапия дает людям

возможность изменить свои модели мира.

Дж. Хейли подчеркивает, что психотерапия помогает тогда, когда процедуры различных мето-дов

удается синтезировать, приводя их к наиболее эффективной из возможных стратегий, позволяю-щей вызвать у

человека необходимые для выздоровления и адаптации изменения.

Рассмотрим основные, наиболее часто используемые методы современной психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

При оценке практической деятельности психотерапевтов разных направлений возникает впечатление,

что вряд ли можно добиться хороших успехов в работе с пациентами, не владея методом рациональной

психотерапии. Научным родоначальником этого метода можно считать французского психиатра П. Дюбуа,

который в начале XX века сформулировал следующую идею: психическое заболевание психогенного

характера является результатом неправильных решений больного, это следствие его заблуждений, логических

ошибок при анализе психотравмирующей ситуации и выработке собственных действий. Следовательно,

основная задача психотерапевта — вскрытие таких заблуждений, укрепление способности больного к

логическим рассуждениям, чтобы создать у него правильную внутреннюю картину болезни, довести до его

понимания, что причина болезни кроется в бессилии ума, в слабом использовании рациональных

возможностей психической деятельности, которая может помочь человеку справиться с проблемной

ситуацией.

Ж. Дежерин и Е. Гокклер подчеркивают, что в этом методе не может быть шаблона, стереотипа,

стандартных приемов. Каждый психотерапевт решает основную лечебную задачу, исходя из личностных

особенностей больного, сюжета психотравмы и собственных интеллектуальных возможностей. Цель

достигается путем эмоционально положительного воздействия на мир представлений пациента убедительной

диалектической логикой. Важно найти аргументы, наиболее приемлемые для данного конкретного больного.

Это может быть логический анализ его проблемы с использованием собственных аргументов, для

религиозного человека — с использованием положений, канонизированных в данной религии, или могут быть

привлечены аргументы древних и современных философов, общественных деятелей, писателей и т. д. Главное,

чтобы аргумент тация психотерапевта, как ключ к замку, подходила к особенностям психики пациента и

воспринималась им продуктивно. В этом аспекте психотерапия, пожалуй, выступает как искусство

специалиста. Во многом это разъяснительная техника, техника логического анализа в процессе клинической

беседы. В такой работе целесообразно придерживаться ряда принципов:

1. Важно не просто дать больному свободно говорить о себе и своих проблемах, а крайне

внимательно запоминать факты, излагаемые больным, его аргументы для о&ъяснения тех или иных

переживаний и действий, так как этот материал? будет использован психотерапевтом, но уже в ином

логическом ракурсе.

2. При этом необходимо коррегировать неточные, противоречивые и неопределенные

высказывания пациента, постоянно активизируя его аналитические способности.

3. Работа должна вестись последовательно, систематично и неторопливо. У больного должно

сложиться четкое представление, что он сам во всем разобрался, все понял и нашел новое решение. В процессе

психотерапевтических встреч специалисту необходимо постепенно как бы отодвигать себя в тень, на второй

план, тогда терапевтический эффект будет более результативным.

4. Аргументы, используемые психотерапевтом, должны подаваться в четкой, доступной для

больного, нередко в наглядной форме.

5. Больному важно постоянно чувствовать доброжелательное к себе отношение и понимание со

стороны психотерапевта.

Работа обычно строится в три этапа. На первом этапе собирается информация о жалобах па-циента, об

истории его жизни и заболевания. Причем то, что связано с болезнью, необходимо уточнять до мельчайших

деталей, чтобы больной как бы вновь прожил и пережил обстоятельства своей психической травмы. Недаром

этот этап нередко называют эксплорацией (вскрытием). Следует отметить, что подробный анализ жизни и

заболевания важен не только для рациональной, но практически для любой психотерапии.

Второй этап заключается в лечебной коррекции. Больной сломлен психотравмой. Ему свой-ственно

невероятно расширять масштаб катастрофы. Эмоции в виде отчаяния, паники, тоски, ужаса, страха полностью

овладевают полем сознания пациента, блокируют его способность посмотреть на события с разных сторон,

найти перспективное решение, видоизменив свое отношение к психотравмирующим обстоятельствам.

Необходимо сузить, сфокусировать объем переживаний, отыскать новые точки опоры и цели действий,

используя все интеллектуальные возможности больного. Когда у человека случается большое горе, то сначала

эта ситуация ему кажется безнадежной и безвыходной. Он даже склонен отвергать предлагаемую ему помощь.

Так нередко ведут себя внезапно ослепшие люди, находящиеся вследствие этого в состоянии депрессии. Они

крайне недоверчиво относятся к психотерапевтической службе, полагая, что никто им помочь уже не может.

Приводим для примера сюжет вводной псих< терапевтической беседы в реабилитационном цевп ре с

людьми, потерявшими зрение. •

Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем по теря зрения?

Вы действительно считаете, что незрячий чело век лишен возможности быть счастливым1 Всегда и

везде?

А разве зрячие люди всегда и везде счастливы'

К одному и тому же явлению мы можем отно ситься по-разному. Идет дождь. Это хорош или плохо?

Это красиво или безобразно? Н) то ни другое. Это просто дождь. А оценку ем; мы даем в зависимости от того,

что он до нас означает в данный момент и в каком М1 насгр&нии. У меня сегодня интересный, насы щенный

яркими впечатлениями день — я гово рю себе, стоя у окна: «Какой мощный ливень какие бурные потоки воды,

как неукротим, и прекрасна природа!» А если у меня плохо* настроение, то этот же дождь побуждает ска зать:

«Какое хмурое небо, какой унылый нескончаемый и безнадежный дождь, холо* и мерзкая грязь кругом!» Мир

не является ж хорошим ни плохим. Он таков, каков есть События же в этом мире мы окрашиваем в т< тока,

которые наиболее созвучны с нашик душевным состоянием в данный момек времени. Диогена как-то

спросили: «Неужели жизнь —это зло?» «Нет, порочная жизньзло»,— ответил мудрый античный философ.

Вы можете мне возразить: «В таком случае что бы ни происходило в жизни — это все ни хорошее и ни

плохое? Разве не бывает ударов судьбы?» Конечно, существуют и драматические события. Но разве это что-то

уникальное, что происходит только с вами? И только однажды? Неужели, если бы этого не случилось, то все

остальное было бы сплошным счастьем? Вы скажете: «Но если несчастий не избежать, то к ним нужно

готовиться?» Нет, не нужно. «Всякие несчастия, когда их ожидают, всегда кажутся страшнее, чем огорчения,

испытываемые от их действительного прихода»,— говорил тот же Диоген.

Конечно, бывают жуткие трагедии. Достаточно вспомнить землетрясение в Армении или

Чернобыльскую катастрофу. Как же быть, как жить, если несчастья неотвратимы и неизбежны? Афинский

ученый Телет прозорливо писал: «Не следует пытаться изменить обстоятельства, а лучше самому подготовить

себя к любому обороту событий, как это делают моряки... Постарел — не строй из себя мальчика. Слаб — не

старайся казаться сильным... Ты беден — не старайся жить как богач».

Если человек смертен и смерть эта неотвратима, то неужели мы каждую минуту должны от-считывать

секунды —сколько еще осталось? Как писал Эдгар По: «Помни, что биенье сердца — погребальный звон его».

В таком случае если мы потеряли близкого человека, с которым нас связывали прекрасные моменты жизни, то

не означает ли это, что скорбеть нам следовало еще в начале нашей дружбы и не радоваться ей, а отчаиваться,

так как известно, что впереди нас ждет утрата?

Вряд ли неудач и несчастий больше, чем радостей и наслаждений. Не следует лишь убегать

Приводим для примера сюжет вводной психотерапевтической беседы в реабилитационном центре с

людьми, потерявшими зрение..

Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем потеря зрения?

Вы действительно считаете, что незрячий человек лишен возможности быть счастливым? Всегда и

везде?

А разве зрячие люди всегда и везде счастливы?

К одному и тому же явлению мы можем относиться по-разному. Идет дождь. Это хорошо или плохо?

Это красиво или безобразно? Ни то ни другое. Это просто дождь. А оценку ему мы даем в зависимости от того,

что он для нас означает в данный момент и в каком мы настроении. У меня сегодня интересный, насыщенный

яркими впечатлениями день — я говорю себе, стоя у окна: «Какой мощный ливень, какие бурные потоки воды,

как неукротима и прекрасна природа!» А если у меня плохое настроение, то этот же дождь побуждает сказать:

«Какое хмурое небо, какой унылый, нескончаемый и безнадежный дождь, холод и мерзкая грязь кругом!» Мир

не является ни хорошим ни плохим. Он таков, каков есть. События же в этом мире мы окрашиваем в те тона,

которые наиболее созвучны с нашим душевным состоянием в данный момент времени. Диогена как-то

спросили: «Неужели жизнь — это зло?» «Нет, порочная жизнь — зло»,— ответил мудрый античный философ.

Вы можете мне возразить: «В таком случае что бы ни происходило в жизни —это все ни хо-рошее и ни