Демьянов Ю.Г. Основы психопрофилатики и психотерапии
Подождите немного. Документ загружается.
Конечно, дефект зрения ставит человека в непростую ситуацию. Но разве это лишает его воз-можности
воспринимать мир, негодовать или радоваться? Разве это препятствие для развития ума и множества увлечений
и интересов? Какую широкую гамму чувств, мыслей и тонких впечатлений дал тысячу лет назад незрячий
арабский поэт и ученый аль-Маарри:
И разум говорит: не верь надежде ложной,
К началу прошлых дней вернуться невозможно... Мирская жизнь — мираж, и пусть ее обманы Не
выпьют по глотку твой разум благоданный.
Так далеко зашли мы в невежестве своем,
Что мним себя царями над птицей и зверьем... Приди на помощь брату, когда он одинок.
Душе во благо веет и слабый ветерок.
(Перевод А. Тарковского)
Однако религиозный человек, например, в подобных обстоятельствах обычно нуждается в поддержке
свыше. Недаром в США П. Майер очень продуктивно соединяет в психотерапевтических центрах работу
психотерапевтов, психологов и священнослужителей. Аргументы, необходимые для улучшения самочувствия
и выздоровления, в таких центрах черпаются главным образом в Свя-щенном писании.
На этом коррекционном этапе психотерапевты нередко испйльзуют технику «Сократического
диалога», предложенную Э. Кречмером. Она заключается в выведении третьего решения после ана-лиза двух
противоположных. Допустим, к психотерапевту приходит мужчина с жалобой на измену жены и начинает
отчаянно ругать женщину утверждая, что никому из них нельзя верить: это! коварные, расчетливые,
вредоносные создания и т. п. Психотерапевт поддерживает и развивает мысль пациента, доводя ее до гротеска
и замечая, что ужасна и невыносима его мать, его первая учи-; тельница, его первая любовь и т. д. Пациент
начинает сопротивляться и приходит к суждению, что нельзя всех женщин считать подлыми. Затем
развивается мысль об исключительности женщин, об их неземной красоте, тонкости чувств, способности к
сопереживанию, к рождению детей и т. д., вплоть до тоже гротескного суждения о величии и непогрешимости
женщин. Тогда пациент вновь с этим не соглашается. И, наконец, будет обсуждена и разумная оценка
женщины и события, которое с ним произошло.
Можно использовать прием «умышленного пренебрежения» ^Врунс). Особенно это важно в тех
случаях, когда главная проблема трудна для коррекции и больному вначале необходимо поверить в свои силы
и возможности изменять обстоятельства. Так, например, за помощью обратилась интеллигентная,
образованная женщина 40 лет, инвалид детства. Страдает тяжелой формой цере-брального паралича, сидит и с
трудом передвигается только в инвалидной коляске, с большими усилиями пользуется руками. Лицо
асимметрично. Выраженный горб. Недавно окончательно рас-сорилась с мужчиной, с которым несколько лет
поддерживала близкие отношения. На приеме депрессивна, считает, что дальнейшая жизнь бессмысленна.
Понятно, что ситуация объективно очень тяжелая. Значит, необходимо начинать работу с того, что можно
реально улучшить. Психотерапевт обсуждает с пациенткой проблему;
пошива для нее одежды и обращает внимание на то, что цвет ее платья не очень сочетается с цветом ее
глаз, прося попробовать к следующей встрече подобрать что-то другое. При следующей встрече они отмечают
более удачный выбор цвета одежды и переходят к обсуждению прически, которую тоже меняют в лучшую
сторону и т. д. Постепенно у пациентки растет самооценка, и дальнейшая психотерапевтическая работа
становится более перспективной.
Существует несколько сюжетов, достаточно часто обсуждаемых с пациентами в рамках рацио-нальной
психотерапии на этапе коррекции.
Нередко люди, потерпев в чем-то неудачу, начинают с тревогой ожидать повторного краха в
аналогичной ситуации. То есть они уже заранее обрекают себя на неудачу, сформировав проигрышную
установку. Проработка этой проблемы может помочь пациенту в решении тревожной ситуации. Аргументы,
естественно, обсуждаются различные. Например: какой же смысл браться за дело, если ты считаешь, что
ничего не получится? Если так думаешь, то не берись, а если решился, то побеждай. Разве целесообразно
девушке, идущей на свидание, полагать, что это бессмысленно и молодому человеку она все равно не нужна и
не понравится? Уж если идешь, так проникнись и желанием, и уверенностью, что ты победишь, иначе для чего
же идти на свидание?
Нередко пациент жалуется на то, что его предал близкий человек, изменила женщина, не под-держал
друг, а ои был беззаветно им предан и т. п. В таких случаях из анализа обстоятельств вытекает вывод об
опасности абсолютной веры кому-то или во что-то, об опасности попадания в полную зависимость от
конкретного человека или обстоятельств. Пациент должен убедиться в истинности афоризма «не сотвори себе
кумира». Нельзя, что называется, делать ставку на одну лошадь, всегда человек должен заботиться об островке
безопасности для себя, иметь ответ на вопрос: «что я буду делать, если...?»
Пациент может приходить в отчаяние от того, как замечательно он жил раньше, как он любил и как его
любили, а теперь ничего этого нет. Он предается воспоминаниям, живет прошлым, проклиная настоящее. Либо
он игнорирует реальное настоящее во имя некоего будущего. Важно при анализе и интерпретации
психотравмирующих обстоятельств вывести пациента на осознание того, что живет он сейчас, что необходимо
решить текущие дела, а прошлого уже не вернуть и туда не возвратиться, даже если приходить в Места, где
протекало его раннее детство, тех ощущений, чувств и состояний все равно не возникнет: там уже многое
изменилось и сам он уже не тот, поэтому скорее всего возникнет элемент грусти и разочарования. Так же
бессмысленно жить будущим, ибо никто не знает наверняка, каким будет это будущее, оно может не
состояться в таком виде, как ожидает пациент. Единственная реальность — то, что происходит сейчас, и в этом
настоящем нужно стараться сделать все, что ты можешь, не откладывая и не проскакивая мимо.
Иногда одинокий человек считает, что он никому не нужен и не интересен. Допустим, поте-ряв кого-то
очень близкого ему, он полагает, что жизнь утратила смысл, ибо одиночество неизбежно и невыносимо. Важно
убедить его, что нет такого человека в мире, который никому не интересен; обязательно находится тот, кому
именно такая личность является нужной, желанной и интересной.
На коррекционном этапе рациональной психотерапии везде оказывается необходимо помочь пациенту
увидеть свою психотравмирующую ситуацию с разных сторон и найти новые точки опоры, новые цели для
дальнейшей жизни. Кроме того, человек должен проникнуться уверенностью в том, что у него хватит сил и
возможностей для достижения этих целей. Главное, о чем всегда помнит психотерапевт, проводящий такую
работу,— что при анализе и интерпретации всех фактов жизни пациента, при поиске новых подходов к
решению проблем необходимо четко следовать законам логики. При этом психотерапевт выводит пациента на
возможность самостоятельного принятия решения, но ответственность за выбор ложится на самого пациента
— это его личное решение, оно ни в коем случае не должно быть подсказано. Только когда решение
выстрадано и выстроено самим пациентом, тогда оно и будет действенным, ибо найдено уже в чем-то иным
человеком с новыми возможностями. Это и требуется при личностно ориентированном подходе — добиться
реконструк-ции личности, чтобы, осмыслив психогенез болезни, человек нашел возможность разорвать
механизм, поддерживающий патологическую симптоматику, и вышел на перспективный путь вы-здоровления.
Третий этап рациональной психотерапии можно обозначить как поддерживающий. После того как
пациент прекратит посещать лечебные сеансы и активно включится в жизнь, целесообразно некоторое время
изредка (допустим, 1 раз в 3-4 недели) встречаться с ним, чтобы контролировать, насколько удачно он решает
возникающие задачи, насколько уверенно и успешно соотносит свои возможности с конкретными
обстоятельствами. Не нужно, чтобы таких встреч было много, так как у пациента может сформироваться
определенная зависимость от психотерапевта и неуверенность в том, что он может самостоятельно справляться
с жизненными трудностями
ПСИХОТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНИК НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОГО
ПРОГРАММИРОВАНИЯ
При проведении рациональной психотерапии одним из непременных требований к терапевту является
коррекция противоречивых, непоследовательных, неопределенных и неполных выска-зываний пациента. В
этом отношении неплохими возможностями обладает направление психотера-пии, использующее
закономерности, вскрытые в теории нейролингвистического программирования.
Р. Бендлер и Д. Фриндер в 70-е годы XX века, изучая процесс взаимодействия людей, пришли к
выводу, что в основе общения, восприятия, воспроизведения и передачи информации от человека человеку
лежат принципы, разработанные в семейной и гештальт-терапии, в нейролингвистических работах о различиях
переработки информации правым и левым полушариями мозга, в трансформа-ционной грамматике А.
Хомского и в теории логических типов Б. Рассела.
Авторы, синтезируя эти направления в науке, пришли к выводу, что у человека в онтогенезе
происходит формирование стереотипов поведения путем закрепления внушений значимыми для дан-ного
субъекта лицами, определенных форм поведения — путем фиксации стрессовых переживаний в детстве.
Большая часть таких программ поведения не осознается человеком, но отражается в глу-бинных речевых
структурах. Поэтому речевое поведение человека определенным образом отражает неосознаваемые глубинные
программы действий и реакций. Если стереотипы поведения носят па-тологический, болезненный характер (но
тем ие менее они тоже имеют адаптивную направленность, так как болезнь — это жизнь в других условиях), то
необходимо при психотерапии заменить болез-ненные штампы поведения новыми, более адекватными. Такое
перепрограммирование необходимо проводить именно путем замены, а не просто разрушения патологических
форм поведения. Кор-рекционное и лечебное воздействие рекомендуется проводить, используя ведущую
систему вос-приятия и переработки информации у данного конкретного пациента. Таким образом,
психотерапевт имеет возможность использовать для перепрограммирования преимущественно речевую,
наглядно-образную или тактильно-кинестетическую систему пациента.
Разработаны определенные признаки поведенческого плана, свойственные людям с той или иной
ведущей системой восприятия информации.
Люди «визуального типа» перерабатывают информацию, опираясь на зрительные образы. Речь у них
обычно быстрая и громкая. Они часто употребляют выражения: «точка зрения», «ясно вид-но» и т. п. Их взгляд
направлен в глаза собеседника или несколько выше. Жестикуляция разнообразная, богатая, они часто трогают
веки, протирают глаза. Среди таких людей часто встре-чаются экстраверты. Они склонны критиковать и
обвинять в неудачах других, но не себя.
«Аудиальвый тип» людей опирается преимущественно на слуховые образы вербального харак-тера.
Речь у них размеренная, с паузами для внутреннего монолога и диалога. Они часто произносят фразы типа: «в
этом суждении слышится...», «звучит мысль о...» и т. п. При беседе их взгляд на-правлен в сторону, либо
вообще глаза прикрыты. Они часто стоят боком к собеседнику, причем пово-рачиваются к нему ближе
доминантным ухом. Во время разговора или размышления часто прикры-вают ладонью глаза, а голова
наклонена и опирается на руку. Движения таких людей ритмичны, они часто барабанят пальцами, бормочут,
напевают «про себя*.
Люди «кинестетического типа» характеризуются медленной с придыханием речью. Они часто говорят:
«я чувствую...*, «это теплые взаимоотношения» и т. п. Взгляд направляют исподлобья, смотрят при этом в
глаза или ниже. При общении предпочитают близкую дистанцию с частым теле-сным контактом. Во время
беседы много двигаются, что-либо трогают руками, потирают руки, поглаживают грудь в области сердца,
живот, почесываются. Как правило, они являются интровер-тами. Склонны принимать ответственность и вину
за события на себя.
При общении с пациентами можно, обращая внимание на их глазодвигательные реакции, су-дить о
том, в какой системе идет обработка информации.
Если зрачки направлены влево и вверх, то у правшей это свидетельствует о репрезентации визуальных
зрительных образов.
Если зрачки отводятся влево по средней линии, то, скорее, всего идет воспроизведение аудиальных
образов.
Движение зрачков вправо по средней линии означает конструирование пациентом визуальных и
аудиальных образов.
Движение зрачков вправо и вниз говорит о репрезентации тактильно-кинестетических образов.
Если зрачки направлены влево и вниз, следовательно, у человека в этот момент происходит внутренний
диалог.
Учитывая все это, можно, привлекая ведущую систему восприятия информации больным, проводить
коррекцию его речевых высказываний для перепрограммирования патологических неосознаваемых
стереотипов поведения ва неболезненные, осознаваемые и адекватные варианты восприятия и понимания
актуальных обстоятельств.
Выявлен ряд специфических нарушений метамодели глубинных программ в речи пациентов, которые
при обнаружении психотерапевтом можно немедленно подвергать коррекции. В целом все эти нарушения
сводятся к трем вариантам:
1. Генерализация — распространение какого-либо частного явления на все случаи жизни.
2. Опущение — пациент игнорирует и исключает из речевых операций какой-либо значимый
момент обстоятельств.
3. Искажение — гротеск, приуменьшение или извращение слАгсла события, отражаемые в речи
человека.
Конкретные формы нарушений глубинных программ и варианты немедленной коррекции на уровне
высказываний пациента представлены следующим образом.
Номинализация. Это обозначение какого-либо процесса существительным. Например: «Я ис-пытываю
тревогу», «Во мне происходит перестройка», «Мы осуществляем действие» и т. п. Обращает на себя внимание
тот факт, что все эти высказывания лишены конкретного содержания, поэтому взаимопонимание становится
невозможным. С пациентом необходимо совершить обратную процедуру перевода существительного в глагол
с уточнением и прояснением дмигла происходящего. Контрвопрос может звучать примерно следующим
образом: «А что конкретно в вас перестраивается?», «Как н на что вы действуете?» и т. д.
Неспецифические глаголы. Пациент в таких случаях употребляет глаголы, смысл которых рас-плывчат
и неопределен, их можно понимать поразному. Поэтому контрвопросы психотерапевта направляются на
конкретизацию и уточнение смысла. Допустим, больной говорит: «Я переживаю все это», «Я глубоко
чувствую происходящее». Контрвопросами ему могут быть фразы типа: «Как вы это чувствуете?», «Что
конкретно вы переживаете?*, «Как вы это ощущаете?» и т. п.
Простое опущение. В высказываниях больного отсутствует указание места, времени и конкретных лиц,
действующих в анализируемых обстоятельствах. Например, больной заявляет: «Говорят, что я...» Контрвопрос
ему в таком случае будут формулироваться так: «Кто говорит?», « Где это говорится?», «Когда и кто это
слышал?», «Что конкретно говорилось?»
Отсутствие референтного индекса. Больной в речи использует неопределенные описания события,
факта. Допустим, он произносит фразу типа: «Это вызвало у меня некое странное ощу-щение». Необходимые
контрвопросы: «Что же именно вызвало у вас это ощущение?», «А что значит „странное ощущение", что
конкретно вы чувствовали?»
Универсальный квантификатор. Пациент прибегает в речи к сверхобобщениям типа: «Она всегда на
меня кричит», «Он никогда меня не понимает», «Они все говорят...» Контрвопросы ему могут быть
следующие: «Действительно, она всегда...?*, «Неужели он никогда...?*, «Вы уверены, что они все без
исключения...?*.
Модальный оператор. Пациент допускает высказывания, говорящие об отсутствии у него вы-бора.
Например: «Я должен это сделать!*, «Я обязан...», «Я не могу себе это позволить». В таком случае можно
задать контровопросы: «Что же вас останавливает, сдерживает?», «А что случится, если вы этого не сделаете?»
и т. п.
Нарушение причинно-следственных связей. Допустим, рядоположенные факты, события, свя-занные
между собой лишь во времени, подаются больным как причинно-следственные: «Она делает меня несчастным
человеком», «Он раздражает меня». В связи с этим можно воспользоваться примерно таким контрвопросом:
«Из чего видно, что ««именно он и каким способом вас раздражает?»
I •
Утраченный преформатив. Человек делает какое-либо оценочное суждение без указания стандарта
оценки. Например: «Я плохая мать», «У меня это получается не очень хорошо». Контрвопросы в таких случаях
формулируются в таком стиле: «А по сравнению с кем вы плохая мать?», «С чем вы сравниваете то, что сами
делаете недостаточно хорошо?». Нередко при этом выявляется, что пациент использует неадекватный'
стандарт (допустим, сравнивает свои стихи с творчеством А. С. Пушкина).
Чтение мыслей. Пациент заявляет: «Они думают, что я...», «Наверняка она считает меня...*
Контрвопросами психотерапевта могут послужить уточнения: «Какие признаки подтверждают, что они
думают именно так?», «Откуда вам известно, что она думает?»
Таким образом, становится ясно, что подобного рода подход к работе с пациентом облегчает сбор
необходимой для анализа информации, способствует взаимопониманию больного с психотерапевтом, и тогда
специалист, вынуждая пациента задумываться над смыслом своих высказываний, проводит коррекцию его
глубинных установок и стереотипов. Результат такой краткосрочной коррекции достигается тем успешне, чем
эффективнее используется в общении ведущая система восприятия информации пациентом, что достигается
стилем действий и высказываний психотерапевта. Например, даже по отношению к одному факту можно
задать вопросы, актуализирующие у больных разные каналы переработки информации: «Как вам видится эта
проблема?», «Что вы чувствуете, задаваясь этим вопросом?» и т. п.
ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Рациональная психотерапия, стремясь помочь пациенту вскрыть причинно-следственные отношения,
логически обоснованные связи между фактами своей жизни, имеющими значение в происхождении причин и
проявлений заболевания, не всегда оказывается достаточно эффективной, так как психическая регуляция
поведения осуществляется не только па осознаваемом, но и на бессознательном уровне. Следовательно, для
того, чтобы иметь возможность полнее анализировать психологические и психопатологические регуляторные
механизмы поведения, необходимо неосознаваемые психические процессы перевести в осознаваемые. Такой
подход в понимании структуры и динамики психических процессов в психотерапии заболеваний связан
прежде вбего с работами 3. Фрейда, его сотрудников, учейЬков и последователей.
Согласно этому направлению, психическая деятельность человека структурируется из созна-тельных,
предсознательных и бессознательных процессов. Осознаваемая область психики непо-средственно доступна
анализу и логической интерпретации. Предсознательная область — это то, что в прошлом осознавалось, но со
временем стерлось из памяти по разным причинам и, наконец, бессознательная область изначально
субъективно не воспринимается и не анализируется. Границы между этими областями являются частично
проницаемыми.
Исходя из такого понимания психических процессов, сторонники психоанализа понимают
структурную модель личности как состоящую из подсистем Оно, Сверх-Я, Я. Оно — это сфера
бессознательного, врожденного стремления к удовлетворению сексуальных н агрессивных импульсов,
руководствующихся принципом удовольствия. Сверх-Я — это осознанные индивидом предписания,
нормативы поведения, запреты и разрешения, полученные в лоне культуры, формирующей личность. Таким
образом, структура Я является как бы посредником между неосознаваемыми желаниями (либидо) и моральной
цензурой; Я осознанно ищет между ними компромиссное решение по принципу реальности. Развитое зрелое Я
способно частично или полностью реализовать или отказаться от реализации требований Оно, отсрочить,
перенести в будущее удовлетворение желаний в социально приемлемой форме, то есть фактически способно
осознанно контролировать чувственные желания. У здоровой личности Я, Оно и Сверх-Я четко разделены и не
находятся в остро конфликтных отношениях, как это наблюдается в процессе роста и развития у детей или у
больных неврозами. Основное энергетическое начало и движущая сила психического развития сосредоточены
в Оно. Оно стремится удовлетворить то, чего хочет личность, Сверх-Я — то, что она должна делать, а Я
представляет собой то, чем личность является на самом деле. Когда Я познает в себе Оно с помощью
психоанализа и как бы встраивает это в Сверх-Я, оно становится сильнее и лучше справляется с проблемами
жизни. К такой внутренней психической гармонии человек приходит последовательно через несколько фаз,
или стадий, развития сексуальности.
Первая стадия развития называется оральной. Мать во время кормления ласкает, ухаживает за
младенцем и таким образом раздражение слизистой его рта сопровождается удовлетворением чув-ства голода,
получением удовольствия. Именно в эту стадию у человека закладывается базисное отношение к миру,
восприятие его любви, тепла или холодности, недостаточной доброжелатель-ности. Чем больше любви,
понимания, внимания и заботы получает младенец, тем больше любви будет способен сам дать в дальнейшей
жизни. Если же отношения с матерью складываются неудачно (преждевременное отнятие от груди ребенка,
эмоциональная отверженность младенца, излишняя рассудочность и эмоциональная холодность матери и т. п.),
то у ребенка в дальнейшем легко возникают невротические страхи, депрессии, агрессивность, жадность,
явления раннего детского аутизма, шизоидные черты личности. Чаще всего возникает страх потери матери,
страх потери ее любви и страх быть уничтоженным матерью.
Вторая стади^— анально-садистическая, проявляющаяся в 11/%-2 года жизни. Дети начинают
проявлять интерес к органам выделения и собственно к выделениям. Родители начинают приучать ребенка к
опрятности, аккуратности, а он, стремясь получать анальное удовольствие, вынужден сдерживаться, что
порождает у него агрессивность. Фактически это начало формирования у ребенка Сверх-Я. Если мать приучает
его к опрятности мягко, доброжелательно и терпеливо, то ребенок будет развиваться благополучно. Если же
мать в своей требовательности будет жесткой, резкой и грубой, то у ребенка из-за протеста формируется
упрямство, агрессивность, навязчивые состояния, появляется жадность, склонность к накопительству и
коллекционированию.
Третья стадия — фаллически-эдипальная. В возрасте 3-5 лет ребенок размышляет о семейных ролях.
Возникает идентиФикапия себя с подителем своего пола и стремление демонстративно уси-лить взаимное
проявление любви с родителем противоположного пола. При этом возникает страх наказания в виде
кастрации. В отношениях между родителями и детьми возможны четыре варианта «Эдипова комплекса»:
1. Мальчик любит мать; восхищается, боится и ненавидит отца. Либо мальчик любит отца и
ненавидит мать (отрицательный вариант).
2. Девочка любит отца и ненавидит мать. Либо девочка любит мать и ненавидит отца
(отрицательный вариант).
3. Комплекс Лая: у отца появляется стремление убить сына.
4. Комплекс Иокасты: у матери возникает желание убить сына.
Таким образом, в эту стадию развития ребенок идентифицирует себя с родителем того же пола и
стремится проиграть свою «половую* роль. Он становится демонстративным в поведения, что способствует
формированию у него истероидных черт характера. Препятствия в демонстрации само-утверждения ведут в
дальнейшем к неуверенности, истероидности, «дон-жуанству*. Изживается эта стадия через страх кастрации.
Четвертая стадия называется латентной и продолжается примерно до 12 лет. Ребенок преодолевает
«Эдипов комплекс» через фантазии о своем высоком происхождении от других родителей.
Пятая стадия — предпубертатная, или прегенитальная. Подросток в своих фантазиях вновь повторяет
сексуальный интерес к членам своей семьи.
Шестая стадия — генитальная. Интересы повзрослевшего ребенка направляются за пределы своей
семьи, приобретая зрелую форму.
Сторонники классического психоанализа полагают, что причина невротических, психосоматических и
поведенческих проблем пациентов кроется в их прошлом, в детстве, из-за препятствий и осложнений при
прохождении стадий сексуального развития, особенно в раннем детстве. Для продуктивности работы
психоаналитик должен предварительно глубоко познать себя, пройдя через психоанализ, а пациенту должен
быть понятев и желанен язык психоанализа. Для облегчения потока свободных ассоциаций у пациента
психоаналитик находится вне зоны его видимости, а пациент лежит на кушетке. Аналитик избегает реакций на
слова пациента, он либо молчит, либо задает дополнительные вопросы, усиливая фрустрации пациента.
Постепенное погружение в прошлое вызывает у пациента неприятные, болезненные, «постыдные»
воспоминания, поэтому у не*о возникает бессознательное сопротивление актуализации такой информации с
явлениями частичного выпадения из памяти отдельных эпизодов. Сопротивление способно порождать
болезненные симптомы, что аналитик осторожно и показывает пациенту. О подавленных и забытых эпизодах
сообщают аналитику в символической форме сновидения пациента.
Встречи с психоаналитиком продолжаются обычно много месяцев и даже несколько лет. В процессе
работы возникают явления переноса на терапевта фиксированных, нерешенных невротических конфликтов и
отношении из раннего детства пациента, из его отношений с родителями. Это проявляется в возникновении
новых отношений пациента к аналитику. В свою очередь, и у психоаналитика возникает новая реакция на
отношение пациента — так называемый контрперенос (тоже на бессознательном уровне). Искусство терапевта
состоит в обнаружении и осознании как переноса, так и контрпереноса.
Таким образом, классический психоанализ позволяет как бы произвести ревизию личности, вскрыть
забытые, зафиксированные на бессознательном и предсознательном уровне болезненные и конфликтные
переживания, корни которых уходят в далекое детство. Осознание этих подавленных импульсов должно вести
к гармонизации личности. Реализация этой задачи осуществляется через анализ свободных ассоциаций и
сновидений Пациентов, через анализ их побуждений и сопро-тивлений, переноса и коетрпереноса. Вся
полученная терапевтом информация при психоанализе подвергается интерпретации, доводится до пациента.
Больному разъясняется природа его проблем в рамках концепций психоанализа. Особое значение психоанализ
придает защитным механизмам личности: вытеснению (переводу сюжета интенсивных побуждений из
сознания в бессознательное), формированию реакции (как бы антиреакции на нежелательный импульс),
изоляции (отделению аффекта от представлений на основе влечений), смещению (переключению
инстинктивных побуждений с главного объекта на второстепенные, что часто проявляется в сновидениях,
шутках, оговорках и т. п.), проекции (приписыванию другим лицам собственных инстинктивных побуждений).
Болезненные симптомы при неврозах, психогенных психозах, психосоматических заболевани-ях с
точки зрения психоаналитической психотерапии являются защитными механизмами против «постыдных»
инстинктивных импульсов периода детства, а не расцениваются как возникающие вследствие актуальных для
больного в данное врез мя психотравмирующих воздействий среды. На если при психоанализе основная
работа ведется в виде анализа и прояснения психологических закономерностей регуляции поведения индивида,
то при психоаналитической психотерапии речь идет именно о лечебной направленности работы с
использованием теории и методов психоанализа. При психоаналитической психотерапии не рассматриваются
все внутриличиостные конфликты, а подвергаются анализу и интерпретации преимущественно патогенные
конфликты и психические травмы, приводящие пациента к болезни. На современном этапе концептуальный
аппарат классического психоанализа и его жесткие методические ограничения при разных направлениях
психоаналитической психотерапии используются пластичнее и свободнее, однако основная направленность и
длительность терапии остаются прежними (X. Томэ, X. Кэхеле,* П. Куггер, Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар
и др.).
При работе с пациентами в настоящее время психотерапевты в меньшей мере акцентируют внимание
на травмах сексуального характера, а в большей — на воздействии прошлого опыта (преимущественно в
раннем детском возрасте), который формирует стереотипизацию поведенческих реакций в дальнейшей жизни,
особенно при взаимодействии с людьми в различных ситуациях, в том числе и психотравмирующих. Такие
шаблоны эмоционального реагирования и поведения реали-зуются чаще всего через защитные механизмы
личности (особенно когнитивного стиля) и через пе-ренос, приобретая однотипный характер, несмотря на
различные обстоятельства, в которых оказыва-ется человек. Работая с пациентом, психотерапевт старается
изменять такие непродуктивные формы поведения, помочь больному иначе организовать свой опыт в
будущем. Для этого вскрываются и анализируются конфликты между либидонозными импульсами и страхом
утраты объекта любви, между агрессивными устремлениями и страхом наказания за это. Акцент в работе
делается на том, как детские психотравматичные впечатления и дезадаптивные формы поведения влияют на
переживания и действия пациента в данное время, особенно в кабинете при общении с психотерапевтом (по
принципу «здесь и теперь»).
При работе с пациентом главным образом анализируются его сопротивление, механизмы за-щиты,
трансфер при обсуждении центральной проблемы, реализующейся в форме заболевания. Сначала проясняется
факт наличия сопротивления и защитных механизмов, затем интерпретируется их содержание. Пассивность
психотерапевта и свободное ассоциирование больного приводят постепенно к потребности пациента вновь
пережить прошлый опыт в настоящем, к возникновению явлений трансфера, который по своему содержанию
всегда уникален и индивидуален, а при направленности на психотерапевта чаще всего приобретает
агрессивный, эротический или идеа-лизирующий характер.
Психотерапевт способствует оживлению прошлого опыта больного, помогает ему вспомнить историю
своей жизни, истоки и типичные личностные реакции в любых жизненных обстоятельствах, в том числе тех,
при которых проявилась болезненная симптоматика. С этой же целью вспоминаются, анализируются и
интерпретируются сновидения больного. Постепенно череа самоанализ, понимание своих характерных
защитных механизмов и трансферных реакций пациент начинает вое* принимать болезненные симптомы как
чуждые своей личности, у него появляется чувство облег\ чения, освобождения от внутриличноствых
конфликтов и патологических симптомов.
Длительность психоаналитической психотерапии не устраивает многих пациентов и психотерапевтов,
поэтому появились варианты краткосрочной терапии, при которой анализируется, интерпретируется и
подвергается устранению ..один главный болезненный признак (симптом, конфликт, проблема). Специалистам
удается помочь пациентам •> примерно за 30 сеансов, то есть за 1-3 месяца работы.
Психоаналитическая психотерапия с детьми имеет свои особенности, о которых впервые стала писать
А. Фрейд. Дети не создают свободных ассоциаций, лежа на кушетке. Свободное ассоциирование у них
происходит в играх и образных фантазиях. Очень важен биографический материал, собираемый у родителей.
Трансфер в гораздо большей мере носит агрессивное начало, чем у взрослых. В процессе игротерапии дети
часто используют образы различных животных, что удачно поддается интерпретации.
Развитие психоанализа привело к пониманию того, что личностная перестройка не ограничивается
прохождением фаз психосексуальных преобразований только в период детства. Э. Эриксон предложил
трактовку восьми стадий развития человека. На первой стадии (оральной) происходит выработка базового
отношения к миру — доверия или недоверия. На второй стадии (анально-садистической) формируется
автономизация личности и способность добиваться своего. На третьей стадии (эдипальной) проявляется
инициативность и возникает чувство вины. На четвертой стадии (латентной) развивается умение преодолевать
препятствия в достижении дели и формируется трудолюбие. На пятой стадии (пубертатной) наблюдается
достижение социальной идентичности, структурализация социально-психологических ролей. На шестой
стадии (генитальной), в возрасте 19-25 лет, осуществляется достижение интимности с другими людьми.
Седьмая стадия (генеративная), в 26-40 лет, дает возможность заниматься потомством и карьерой. Наконец,
восьмая стадия (зрелость), после 40 лет, обеспечивает человеку осмысление своей жизни как единого целого и
возможность полной интеграции в общество. В каждой из названных стадий наблюдается психологический
механизм идентичности, как регулятор развития личности. Нарушения идентификации приводит к
болезненным переживаниям.
СИМВОЛДРАМА
Психоаналитически ориентированная психотерапия краткосрочного характера с детьми и со
взрослыми может проводиться с использованием техник символдрамы (X. Лейнер) или катататимно-
имагинативной психотерапии (Я. Л. Обухов). Это психоанализ при помощи заданных, эмоцио-нально
переживаемых пациентом образов. Но психотерапевт задает лишь тему, без материальной структуры, а у
пациента, находящегося в состоянии расслабления и покоя, в воображаемых образах отражаются глубинные
психические процессы, проблемы и конфликты. В этих детально воспроизводимых образах, как и в
сновидениях, наблюдаются сходные явления в виде сгущения, смещения, вытеснения и т. д. Предлагаемые
психотерапевтом мотивы имеют широкое Диагности-ческое и терапевтическое значение. В этом отношении
наиболее широко используются следующие мотивы,
1. Цветок. Обращается внимание на форму, цвет, наличие почвы, фона, ощущения от
прикосновения. Признаками нарушений, например, считаются абстрактные, металлические цветы, черные или
увядшие растения.
2. Дерево. Символизирует родителей или других значимых для пациента лиц, либо то, каким
хотелось бы быть пациенту.
3. Три дерева. Образ рассматривается психотерапевтом как проективный тест на внутрисемейные
отношения.
4. Семья животных. Происходящее в семье животных отражает события в собственной семье
пациента.
5; Собственный надел з е м л и. В данном образе отражается состояние Я пациента, его границы и
отношения с окружающими.
6. Пациенту предлагается представить себя на 10 лет старше. Таким образом раскрываются
ожидания и установки субъекта на свое будущее,
7. Луг. Образ луга является с точки зрения психоанализа матерински-оральным символом,
отражающим главным образом переживания первого года жизни.
8. Подъем в гору. Остроконечная гора символизирует мужское начало, гора с округлой вершиной
— женское. Подъем в гору отражает характер половой идентификации пациента, уровень его притязаний и
характер самооценки. Вид с вершины горы назад символизирует прошлое, вперед — будущее, направо —
рациональную («мужскую») установку, налево — эмоциональную оценку и установку пациента («женскую»).
9. Следование вдоль ручья. Ручей считается орально-материнским символом. Дан-ный образ
отражает характер психического развития пациента, его динамику.
10, Обследование дома. В таком образе отражается состояние личности пациента, его самооценка,
эмоциональное состояние в данный момент, его проблемы, пристрастия, страхи и желания.
11. Встреча со значимым лицом. Образ представления может быть реалистичным или
символическим в виде животного. Он символизирует актуальные отношения пациента со значимым для него
человеком.
12. Опушка леса. Лес символизирует бессознательное. Из леса могут выходить разные существа, то
есть в образах отражается отношение Я к своему бессознательному, к своим аффективным импульсам.
13. Лодка. Образ отражает переживания Я в мире.
14. Пещера. Образ символизирует женский аспект, утробу матери. Прорабатываются разные
сексуально ориентированные проблемы.
Сторонники метода символдрамы рекомендуют использовать его в психотерапевтической работе с
пациентами начиная с 8 лет жизни. По их мнению, работа с вызванными образами особенно эффективна у
людей с невротическими проявлениями.
Более сложно, чем у 3. Фрейда и его сторонников, представлена структура и динамиАа личности в
аналитической психологии К. Юнга. На грани сознательного и бессознательного находится так называемая
«тень» — желания и мысли человека, которые им не принимаются или вытесняются в бессознательное, но
влияют на регуляцию поведения.
Более глубокие образования — это «анимус» (образ мужчины в женщине) и «анима» (образ женщины
в мужчине). Это некие обобщенные образы в бессознательном человека.
Еще более глубокими являются образы Великой Матери и Великого Отца.
И, наконец, самыми глубокими в структуре бессознательного являются базисные архетипы мужского и
женского начал.
Таким образом, работа с болезненными переживаниями пациентов больше всего ориентируется на
раскрытие образов коллективного бессознательного, отражающего не только онтогенетические особенности
психологического развития пациента» но и филогенетические закономерности развития человечества.
Поскольку для проведения психоаналитической психотерапии необходима склонность пациента к
самоанализу в понятиях психоанализа, что, с одной стороны, для многих пациентов неприемлемо в силу
сексуально односторонней направленности, а с другой — из-за невольного игнорирования значимых
актуальных переживаний иного содержания, то постепенно в мире остается не так уж много специалистов,
приверженных только психоанализу. Существуют различные ответвления от этого направления. Одним из них
является когнитивно-аналитическая психотерапия, разработанная Э. Рейлом.
КОГНИТИВНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
В когнитивно-аналитической психотерапии глубинно-динамический радикал представлен
преимущественно концепцией М. Клайн в теории межобъектных отношений (межсубъектных
взаимодействий) с центральным анализом отношений в диаде мать — дитя. Кроме того, использована теория
Г. Келли о поведенческих стереотипах (репертуарных решетках) и концепция Л. С. Выготского об
интериоризации внешних действий во внутренний план. Младенец на первом году жизни учится управлять
физическими объектами, различать свое тело и «не тело», схватывать предметы и исследовать их свойства. По
мере повторения взаимодействия с объектами формируется определенная последовательность действий с
предвосхищением результата. По этому же принципу младенец привыкает к матери и ее действиям — как она
кормит, моет, укладывает, одевает, играет и т. д. Для каждого из таких действий матери ребенок вырабатывает
соответствующее поведение и формирует навыки взаимодействия. В таких дискретных взаимодействиях
заложена основа индивидуальных процедур для отношений к другим людям. Ребенок научается предсказывать
возможные реакции другого человека в ответ на свои действия. С другой стороны, и мать привыкает
улавливать у ребенка определенные стереотипы поведения в ответ на ее действия и предвосхищать их. Это
реципрокные ролевые процедуры, и для каждого взаимодействия ребенок должен разработать модель двух
ролей: одну для себя, другую — для другого человека* Постепенно эти дискретные взаимодействия
интегрируются, становясь «самостью». В дальнейшей жизни во взаимодействиях с окружающими людьми во
многом сохраняется реципрокность фиксированных отношений родителя и ребенка.
Таким образом, самодовторяющиеся последовательности действий человека при отношениях с
другими людьми становятся стереотипными формами поведения, жестко фиксируя цепочку: цель действий —
значение — предвосхищение результата — выбор средств — действие — оценка результата. Такие
поведенческие стереотипы могут носить непродуктивный, в том числе болезненный характер. Психотерапевт
может помочь пациенту прервать эту процедурную последовательность, воздействуя на любое звено цепочки.
Это может послужить толчком к новой модели поведения пациента, к обеспечению новых переживаний, к
возникновению нового инсайта. Психотерапевту важно так переформулировать проблемы пациента на языке,
доступном ему, чтобы тот смог внести изменения в поведение и жизнь в лучшую для себя и своего здоровья
сторону.
Психотерапевтический процесс при когнитивноаналитическом направлении работы идет в 3 стадии. На
первой стадии пациент, занимаясь самоанализом и самоотчетом (преимущественно в письменной форме),
стараетсясфокусировать тревожащие его основные проблемы, мешающие ему успешно справляться с
жизненными обстоятельствами. Для облегчения этой задачи психотерапевт предлагает пациенту
идентифицировать свои переживания с изложенными в психотерапевтическом файле вариантами стандартных
непродуктивных процедур. Пациенту предлагается вести дневник наблюдений за своими мыслями и
поступками. Человек может лучше понять и контролировать патологические симптомы, плохое настроение,
если научится их регистрировать: когда и после чего они возникают.
Записи в дневнике ведутся каждый день в следую щей последовательности:
1. Как пациент себя чувствовал и воспринимав окружающее до появление проблемы.
2. Какое внешнее событие произошло, какая мысль, образ присутствовали к моменту нача ла
проблемы.
3. Какие появились мысли, чувства и образы, ког да проблема сортировалась.
Психотерапевт разъясняет пациенту, что су ществуют определенные способы мышления и дей ствий,
которыми не достигается желаемое, н< которые трудно изменить. Это неэффективные йро цедуры в виде
ловушек, дилемм и препятствий; с примерами которых пациент знакомится и вы бирает для себя те, которые
соответствуют его состоянию, фиксируя их в своем дневнике.
Ловушки — это усиление отрицательных предположений и убеждений такими способами действий,
которые вызывают последствия» еще более ухудшающие исходные позиции и укрепляющие отрицательные
предположения. Результатом такиз способов мышления и действий становится «заколдованный круг», когда,
как бы ни старался па циент, получается все хуже и хуже. В психо терапевтическом файле предлагается
несколькс примеров ловушек, из которых пациент выбираем подходящую для себя и оценивает выраженносп
ее признаков знаками «-», «+» или «++». Типичными считаются следующие варианты ловушек.
1. Избегание.
Мы чувствуем себя неуверенными, тревожны ми, неловкими и неумелыми на собраниях, в толпе, в
присутствии посторонних лиц. Когда мы пытаемся реализовать свои желания в таких обстоятельствах, то
чувствуем себя дискомфортно. Уклоняясь от реализации, чувствуем себя лучше, но избегание подобных
ситуаций ограничивает налги возможности в жизни, поэтому мы становимся еще более тревожными и
неуверенными в себе.
2. Подавленное мышление.
Чувствуя себя тоскливо или тревожно, мы уверены, что плохо справляемся с проблемными
ситуациями, плохо думаем, поступаем и действуем не так хорошо, как могли бы. Таким образом, плохое
настроение заставляет нас преувеличивать то, как плохо мы справляемся с делами, а это побуждает нас
чувствовать себя еще хуже и подавленнее.
3. Социальная изоляция.
Чувствуя себя неуверенными, неловкими, не умеющими хорошо вести беседу, мы опасаемся огорчить
других людей и боимся того, что люди сочтут нас глупыми, невежливыми, невоспитан-ными и
необразованными. Поэтому мы избегаем общения с людьми, не отвечая на их дружелюбие и расположение к
нам. Тогда окружающие начинают принимать нас за людей замкнутых и недружелюбных. От этого мы
становимся еще неувереннее в себе и полагаем, что окружающие считают нас назойливыми и глупыми, что
усугубляет нашу изолированность от людей.
4. Попытки услужить другим.
Чувствуя себя неуверенно и тревожно при общении с людьми, мы, чтобы не огорчать их, делаем то,
что, как нам кажется, им нравится. Но это делает нас сердитыми и подавленными, так как демонстрирует
преимущества других людей перед нами. Но если мы уклоняемся от контактов с людьми, то они сердятся на
нас, что еще больше увеличивает нашу неуверен* ность и подавленность.
Другой вид неэффективных процедур носит название дилемм. Это ошибочные принятия решений по
типу или/или. В таких случаях» как считают сторонники данного направления психотерапии, мы действуем
как получится, даже если мы не в восторге от этого, потому что другие пути кажутся нам такими же плохими,
если еще не хуже, то есть решаемся на действия как будто бы это единственно возможный выбор. Это
необоснованное сужение возможных процедур. Пациенту в психотерапевтическом файле предоставляется
возможность идентифицировать свои переживания с рядом дилемм.
1. Я держу свои чувства глубоко внутри, или я показываю их другим людям, рискуя быть
отвергнутым ими или повредить им.
2. Я балую себя, чувствуя, что становлюсь жадным, или я отказываюсь от своих желаний и вещей,
но тогда становлюсь жалким и обиженным.
3. Если я пытаюсь быть цельным и принципиальным, то чувствую себя подавленным, а если не
пытаюсь быть таковым, то чувствую себя неудовлетворенным и злым.
4. Если я должен что-то сделать другим людям, то я откладываю это, так как считаю такие
действия чрезмерно обязательными, поэтому чувствую себя дискомфортно, а если другие люди не ждут от
меня чего-либо, то я чувствую себя одиноким и тревожным.
5. Если я получаю от других то, что хочу, то чувствую себя по-детски виноватым, а если не
получаю, то чувствую себя злым и подавленным.
6. Я содержу вещи в совершенном порядке, но это меня очень напрягает, или в беспорядке, но
ужасно этого боюсь и страдаю.
7. Если я забочусь о ком-либо, то я всегда обязан уступать ему, или он должен уступать мне.
8. Если я завишу от кого-либо, то он обязан делать то, что я хочу, либо я обязан уступать ему во
всем.
9. Я вовлекаюсь в отношения с кем-либо, но чувствую при этом, что меня ущемляют, или не
вступаю в отношения, но тогда страдаю от одиночества.
10. Как мужчина, я не должен проявлять своих чувств, а если я их проявляю, то значит, я
недостаточно зрелый мужчина.
11. Как женщина, я должна делать то, что хотят другие, либо не делать этого, но тогда я буду
чувствовать, что я недостаточно зрелая женщина.
12. Я обособляюсь среди людей, но тогда никто меня не любит, или я уступаю другим и чувствую
себя при этом ущемленным и злым.
13. Я жестокий тиран или мученик.
14. Я смотрю на других людей сверху вниз, или другие смотрят на меня сверху вниз.
Третий файл, с которым знакомится пациент для идентификации своих проблем, касается пре-
пятствий. Препятствия — это неадекватный отказ от избранной цели из-за ошибочной оценки или
предсказания отрицательного результата. Препятствия часто исходят от значимых для нас люден в детстве или
в дальнейшей жизни в виде своеобразных посылок, инструкций, наставлений типа: «в нашей семье никогда...»
или «ты всегда должен...». Поэтому, когда человек хочет что-то получить, он может приходить к
умозаключению в виде препятствия: «я хочу это сделать,, но...». Нередко основанием для формирования таких
процедур становилось ухудшение настроения или самочувствия близких людей по мере того, как вам
становилось хорошо, или мы чувствовали зависть других за свой успех или удачу и т. п.
Подобного рода препятствия мешают нам делать что-либо, так как когда-то действовать таким образом
было предосудительно и вызывало страх перед реакцией других людей или перед появлени-ем собственного
эмоционального дискомфорта.
Таким образом, на первом этапе работы пациент, ведя дневник самонаблюдения и идентифи-цируя