Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность

Подождите немного. Документ загружается.

заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными

картинками, на которых изображенй предметы в пространстве. Положение их отмечается

стрел^-ками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и наоборот,

вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.

Все приобретенные таким образом знания переводятся на уровень абстракции от

конкретных предметов. С этой целью выполняются упражнения с отвлеченными понятия-

ми («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).

Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении

понимания всех других логико-грамматических конструкций: обучение идет от вос-

становления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом

действия на речевой уровень.

Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для

восстановления понимания тех логико-грамматических конструкций, связь которых с

восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет

место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный

родительный падеж, сравнительные конструкции и др., начинается сразу на речевом

уровне, но лишь после и на основе восстановления процесса анализа реальных

пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного

анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Только такое осознанное

отношение к грамматической структуре высказывания может создать условия для понима-

ния речи.

Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно путем правильной

постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы.

С этой целью больного обучают сначала выполнению серии операций, которые

постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору

предложения по частям предложения, опираясь на их смысловую роль в нем, и только

потом связывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой.

Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет

над

под

к от

Рис. 11. Схема изображения пространственного взаимоотношения предметов

речь, затем выделяется слово, обозначающее действие предмета, затем — слова,

определяющие главный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разборы помогают

больному понять смысловые связи слова внутри предложения.

После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых

мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незакон-

ченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Например,

больному устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной

невольно спрашивает: «Кто?» Тогда его внимание фиксируется на этом вопросе,

предложение записывается, и записывается этот возникший вопрос над соответствующим

словом и т. д.

После этого проводится серия упражнений, в которых объединяется смысловой и

грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражне-

288

9. Запад №4279.

289

ния, в которых от больных требуется составить предложе-

ние, соответствующее заданным связям между словами!

Для этого дается структура предложения в форме взаимо-

связанных вопросов: кто? — > что делает? (сделал?) —>

чем?(что?где?). («Мальчик нарисовал корабль красками».)

Подобная работа облегчает восстановление понимания та>-

ких сложных конструкций, как атрибутивный родительный

падеж. В этом случае сначала проводится смысловой, а По-

том грамматический анализ с постановкой нужных вопро-

сов к отдельным словам конструкции. Однако необходимо

еще и развернуть эту конструкцию, дополняя ее словом^

уточняющим смысл и взаимоотношения между данными

словами фразы. Процесс понимания такого рода грамматик

ческих конструкций принимает осознанный и развернутый;

характер. Дано: брат отца. Это кто?Рассуждения и опера*

ции, больного: ;

1. «Кто? Брат, о нем говорится в предложении. Кто? Брат». ^

2. «Отца, характеристика брата. Брат какой... нет, не под> ходит. Брат чей?

Отцовский, отца. Какого? Моего. Ага! Бра* мой... моего отца. Кто? Брат. Чей? Мой, нет,

моего отца. Ага! Это мой дядя».

Так, с помощью описанной методики восстанавливается понимание и других

сложных логико-грамматических конструкций речи.

Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку

нарушений речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий,

осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.

Итак, описаны все формы афазии, ведущим симптомом при которых является

нарушение понимания речи, и методы преодоления этого дефекта. Мы показали, что

процесс понимания речи может нарушаться при поражениях различных областей речевой

зоны мозга и что механизмы нарушения всякий раз будут разными и зависящими от

топики поражения мозга. В этой связи возникает необходимость применения и разных

методов восстановительного обучения.

7.4. Методы восстановления речи при амнестической афазии

290

19*

225

Поражения задневисочных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария

ведут к появлению синдрома еще одной формы афазии — амнестической, которая была

известна издавна и имела место во всех классификациях афазий.

Центральным дефектом, симптомом этой афазии является нарушение

номинативной функции речи, т. е. процесса называния предметов, возникающего из-за

дефектов, с одной стороны, перцепторной основы обозначаемого предмета, а с другой —

из-за дефектов выбора слова из всплывающих альтернатив. Эти два фактора и являются

центральным механизмом амнестической афазии (или «номинативной афазии»),

единственным симптомом которой являются дефекты актуализации слов-наименований.

Этот дефект проявляется и в устной речи в виде мнестических западе-ний или вербальных

парафазии. Поскольку у этих больных синтагматическая организация речи сохранна, то

они, используя синтаксические конструкции, пытаются таким образом найти искомое

слово (например, больной ищет слово «яблоко». Больной: «Это вот, понимаете, я ведь

хорошо знаю. Это едят, вкусное варят варенье из яблок. Яблоко?! Яблоко, вот».).

Трудности актуализации слова снимаются не только через синтагматику, но и

простой подсказкой слова (например, перед больным лежит картинка, на которой

изображен чайник. Больной: «Ну, это я знаю. Я люблю пить чай. Это же

сегда знаю...

Ча... Чайник! Ну, конечно же, чайник».).

Нельзя считать, что амнестическая афазия заключается только в трудностях

актуализации слова. Анализ показывает,

292

226

что у этих больных нарушается система значений слов. Эта система становится, с

одной стороны, диффузной, а с другой — косной {Коган, 1962; Лурия, 1969, 1975;

Цветкова, 1972а, в и др.). Поэтому на первой стадии одной из задач восстановительного

обу

чения при амнестической афазии является расширение активного словаря и обогащение

свя

зей слова внутри речевой системы (Коган, 1962). Другой задачей является восстановление

зрительно-предметной сферы — восприятия и уровня образов-представлений. С этой

целью больных обучают операции вычленения существенных признаков предметов

(объектов, явлений). И в этом случае на первой стадии обучения используется вся

методика, которая применяется для восстановления процесса называния, при акустико-

мнестической афазии. Восстановление обобщенного и устойчивого перцепторного

предметного образа и связи его со словом является важнейшей задачей первой стадии

обучения. На второй стадии возникают задачи бо-« лее тонкие — восстановление

многозначности слова, включение искомого слова во всевозможные связи, преодоление у

этой группы больных «стереотипных» способов, поиска слова (Коган, 1962).

У больных с амнестической афазией обедняются связи, что и ведет к стереотипным

способам поиска слова, за пределы которого больные самостоятельно выйти не могут. От-

сюда возникает жесткая направленность у больного на один тип связей слова и один путь

его поиска. Поэтому работа над восстановлением связей слова, оживлением всего сло-

варного запаса позволит преодолеть стереотипию в поиске слова.

Здесь проводится работа над схемами ближайших связей слова и направленных

связей по В. М. Когану. Направленные связи ведут к более короткому и быстрому пути

отыскания нужного слова, поэтому метод направленных связей слова следует применять

только после оживления всей системы связей слов, их многозначности, используя

категориальные связи. Например: яблоко

Категориальные связи.

родают

магазин

делают

вино

др. сушат

яблоко

из

Ситуативные связи

Признаки и качества

292

227

астет в

саду

нега варят

варенье,

компот

ерма

вет

из чего

на что сделано

похоже

заче

м нужно

неживое растение фрукт пища

садовое растение

круглое

вкусное

варят варенье, делают компот

ЭТИ схемы позволяют восстановить многозначность слова, его связи с другими

словами, его место в системе значений и, главное, создать у больного разные пути поиска

слова — через категориальные связи или через ситуативные, по признакам, по функциям

и т. д. Вся система описанных приемов эффективна в практике восстановления называния

при амнестической афазии.

Кратко подведем итоги.

1. Нарушение устной импрессивной речи (понимания речи) выступает в качестве

ведущего симптома трех форм афазии — сенсорной, акустико-мнестической и семанти-

ческой.

2. Эти формы афазии отличаются как по механизмам, так и по синдрому и

клинической картине.

3. Восстановительное обучение отличается во всех трех случаях как по задачам,

так и по методам преодоления дефекта.

4. Главной задачей обучения больных с сенсорной афазией пониманию речи

является преодоление дефекта фонема^-тического слуха и восстановление процесса

звукоразличения.

5. Главная задача восстановления понимания речи при акустико-мнестической

афазии заключается в преодолении дефектов слухоречевой памяти, в восстановлении

предметных образов, а также и в преодолении дефектов сужения объема слухового

восприятия.

6. Главной задачей обучения больных с семантической афазией является обучение

их умению ориентироваться в пространстве, пониманию «правого» и «левого» в про-

яблоко

292

228

странстве, т. е. восстановление пространственного восприятия, которое лежит в основе

нарушения понимания многих логико-грамматических конструкций.

7. Методы восстановительного обучения при этих формах афазии также разные, и

они находятся в соответствии с механизмами нарушений речи.

8. Общим для обучения при всех этих формах афазии является стратегия,

направленная:

а) на перестройку функциональных систем и создание

новых;

б) преодоление дефекта понимания речи не непосредст-

венно, а через воздействие либо на другие психиче-

ские процессы (пространственного восприятия, па-

мяти), либо на определенные звенья в структуре речи

(фонематический слух);

в) работу, идущую от целого к части (так, при сенсорной

афазии восстановление понимания речи начинается с

обучения больных слушать текст, затем предложение

и слово).

9. Общими являются и требования к вербальному и невер-

бальному рабочему материалу — при его подборе должны

учитываться частотность, фонетическая и грамматиче-

ская сложность вербального материала и частотность и

образность картиночного.

Ю. Так же, как и при восстановлении устной разговорной речи, наиболее

эффективным является применение систем приемов.

11. Работа над восстановлением понимания речи включается как часть в работу над

всей психической сферой субъекта.

12. Обучение ведется с учетом разных уровней организации понимания речи и с

использованием различных его аспектов.

Гпава 8, Формы и методы организации нейропсихологической реабилитации

больных

Классической формой занятий с давних пор и по настоящее время является

индивидуальный урок с больными, имеющими нарушения ВПФ. Ему справедливо

отводится главное место в восстановительном обучении этого контингента больных.

Однако эта форма организации обучения не может полноценно решить ряд задач

292

229

нейропсихологической реабилитации больных, таких как преодоление страха речи, вос-

становление вербальных и невербальных форм коммуникации, эмоциональной стороны

поведения и т. д. Ограниченность этой формы обучения требует разработки и применения

других его форм, которые во взаимосвязи с индивидуальным уроком могли бы достичь

цели нейропсихологической реабилитации — восстановления нарушенной функции, и как

следствие — восстановления личного и социального статуса больных. Одной из таких

форм является групповое обучение больных.

Разработка методов и способов взаимодействия этих двух форм

восстановительного обучения — дело будущего. В настоящее время широкое применение

в практике НПР получили оба вида занятий с больными. Однако не разработаны пути и

методы их взаимодействия, хотя оптимальной формой организации восстановительного

обучения может явиться только система «индивидуальный урок + групповые занятия». В

этом направлении ведутся экспериментальные работы (Цветкова, 1975; Цветкова и др.,

1978 и др.).

Перейдем к анализу групповых занятий — его задач и методов.

8.1. Групповые занятия

В настоящее время в афазиологии не отводится должное место социальным

аспектам речи и они мало учитываются при разработке путей и методов преодоления

афазии. Исследования ведутся в основном в направлении изучения собственно речевого

дефекта. Хотя хорошо известно, что речь является социальным продуктом и возникает она

в общении и вследствие общения, а такие свойства речи, как активность, намеренность,

направленность и интенциональность, могут возникнуть только в коллективе и лучшей

средой для их реабилитации является также коллектив, в котором только и могут быть

реализованы функции социального общения и психологического контакта.

Недостаточное внимание уделяется и изучению личности больного с афазией с

целью учета этого фактора как при оценке формы афазии и ее динамики, так и в методах

преодоления афазии.

Литературные данные позволяют говорить об изменениях личности у больных с

афазией, которые возникают вследствие афазии и являются реакцией на резкое и

катастрофическое изменение личностного и социального статуса, связанного со сменой

привычных видов деятельности, с изменением позиции больного в привычной социальной

среде (в семье, в рабочем коллективе и др.) на нарушения взаимоотношений с

окружающими. На изменения личности больных с афазией указывали многие

исследователи (Лурия, 1947, 1948; Лурия, Цветкова, 1966 и др.). Ряд экспериментальных

292

230

исследований личности больных с афазией позволяют включить изменения личности в

синдром афазии как вторичные симптомы, которые, однако, влияют на формирование

негативных установок, препятствующих восстановлению речи, на структуру и динамику

дефекта и т. д. С. Л. Рубинштейн писал, что если изменяется объективное внешнее

взаимоотношение человека с окружающими его людьми, то оно, отражаясь на его со-

знании, изменяет и внутреннее, психическое его сознание, его отношение к себе и к

окружающим его людям (Рубинштейн, 1946). Именно это и наблюдается у больных с

афазией.

Нарушение коммуникативных возможностей при афазии

приводит к возникновению у заболевшего человека отрица-

тельных эмоциональных реакций, замкнутости, феномена

«страха речи». Больные не могут использовать даже те рече-

вые возможности, которые у них есть, для общения с окру-

жающими: результаты, которых добиваются педагоги на ин-

дивидуальных уроках, часто не переносятся в сферу общения

за пределы урока. ■

В одном из экспериментальных исследований было выявлено изменение

самооценки больного, возникновение расхождения между оценкой больным качеств своей

личности (и прежде всего эмоционально-волевых качеств) до болезни и в настоящее

время. Самооценка является важным инструментом самоуправления, в значительной

степени определяет характер социального поведения человека, его связи с окружающим

миром, активность, продуктивность деятельности и др. (Зейгарник, 1971; Бодалев, 1982).

Поэтому для решения центральной задачи восстановительного обучения —

восстановления вербальных и других форм коммуникации у больных с афазией —

необходимы такие организация обучения, ее формы и методы, которые бы учитывали

социальные аспекты речи и их нарушение при афазии и личность больного — ее

изменение по неврозопо-Добному типу под влиянием афазии, с одной стороны, а с Другой

— сохранность ядра личности. Воздействие на личность больного, и прежде всего на

сферу мотивов поведения, на его эмоционально-волевую сферу, может служить надежной,

эффективной опорой для восстановления речи, а вое*-становление речи, в свою очередь,

будет способствовать пре*. одолению изменений в сфере личности у больных с афазией и

в целом реабилитации больного.

Решению этих задач наиболее полно отвечают групповые занятия, которые

обеспечивают возможность восстановлен ния речи через реализацию разных видов

деятельности — дс> ятельности общения, учебной и трудовой деятельности субъекта.