Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность
Подождите немного. Документ загружается.
191
252
самолет улица ребенок слава
ит. д.
■> стучит
-► моросит
... ит. д.
192
252
овощи
193
252
свекла
морковь
капуста
картофель
лук
Из этих схем больной сначала в письменной, а затем в устной форме составляет
разнообразные варианты предложений.
Способ конструирования ему задан этой «сеткой слов». •
После составления предложений переходят к составлен
нию целых высказываний на основе этих «сеток значений*
(«Дождь стучит в окно. В окно видно, как идет поезд, ой
громко стучит. Дождь прошел. Слышно, как шумит в небе
самолет»... и т. д.). ■>>
Таким образом, эти методы способствуют актуализации основных связей слов в
высказывании, восстановлению основных, простых структур предложений.
Задачей третьей стадии восстановительного обучения является восстановление
самостоятельной речи. Вся работа на предыдущих стадиях была лишь основой для
восстановления способности к активной связной речи.
В этом случае эффективными являются три метода.
1. Метод дополнения фразы до целого.
2. Метод вынесения схемы фразы вовне (метод фишек или метод экстериоризации
схемы фразы).
3. Метод серии сюжетных картинок с пропущенным звеном.
Работа на основе дополнения фразы до целого проводится лишь при опоре на
хорошо усвоенные в прошлом опыте речевые контексты. Эта работа, подготовительная к
обучению активному высказыванию, проводится на речевом материале, представляющем
собой динамические схемы, детерминирующие высказывание и несущие в себе минимум
альтернатив заканчивания начатой фразы.
Вначале работа по этому методу ведется при опоре на простые сюжетные картинки
(типа «Что делает»?): педагог произносит фразу, соответствующую содержанию
картинки, не заканчивая ее. Больной, внимательно слушая педагога и глядя на картинку,
должен закончить начатую фразу соответствующим словом. В беседе, которая проходит с
помощью этого метода, опорой служат слова и конструкции вопроса (например: «Как у
вас идут дела?» — «Дела идут хорошо»).
194
255
После относительного упрочения заданного способа работы материализованные
опоры убираются и замещаются упроченным в прошлом опыте контекстом. Больному
предлагается дополнять такие фразы, заканчивание которых имеет однозначный характер.
Например, начало фразы: «Я сел за стол, придвинул тарелку с супом и стал...» — допус-
кает лишь один возможный, известный из прошлого опыта вариант заканчивания,
требующий актуализации глагола «есть» («кушать»). Позже переходят к работе по
дополнению фраз, конец которых неоднозначен. Выбор вариантов заканчивания фразы
представляет собой способ активизации речевой деятельности. Предложения с
пропущенным словом записываются больным, записывается и найденное слово. Позже
письменные предложения замещаются устными.
Описанный метод не дает больному способа активного создания устной фразы и
тем более целого высказывания, но является хорошим средством для растормаживания
нужных интервербальных связей. Эта работа обеспечивает переход от пассивно-активной
фразы к активной.
Для восстановления активной фразы используется второй метод — вынесение
линейной схемы предложения (метод экстериоризации схемы предложения). Метод
заключается в следующем. Больной получает задание составить предложение по
сюжетной картинке (или самостоятельно ответить на вопрос и т. д.), под картинкой
выкладывается ряд пустых карточек, фишек, каждая карточка обозначает одно (любое)
слово, а все вместе они представляют собой вынесенную вовне линейную схему фразы.
Фиксируя пальцем каждую карточку, больной ставится в условия, при которых он может
восстановить схему предложения по данным внешним опорам. Так, если на картинке
нарисована машина, везущая Дрова, то больной, оказывающийся не в состоянии без опо-
ры на карточки сказать, что нарисовано на картинке, используя их, легко произносит:
«Машина — везет — дрова».
Чтобы данный способ активной конструкции предложений мог стать достоянием
самого больного, его собственным способом актуализации высказывания, нужна
длительная работа по интериоризации этого способа. С этой целью восстановление устной
фразы начинают с выполнения серии последовательных операций при широкой опоре на
внешние средства с их последующим постепенным сокращением. Сначала программа
выполняется с помощью педагога: дается картинка, над ней выкладывается педагогом
нужное количество карточек, больной фиксирует пальцем карточки, а взором — картинку,
произносит соответствующую содержанию картинки фразу. Позже пациент должен уже
самостоятельно выполнять всю серию операций и выкладывать нужные карточки под
заданной сюжетной картинкой.
На этом этапе пациент руководствуется следующей программой операций:
1. Возьмите картинку.
2. Посмотрите на нее, подумайте о ее содержании.
3. Разбейте картинку на смысловые части, обведите их карандашом.
4. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны между собой по
содержанию.
5. Проверьте свою работу.
6. Выложите нужное количество карточек-фишек.
7. Скажите громко предложение.
8. Придумайте новый вариант предложения, скажите его
громко.
Постепенно карточки замещаются движениями пальца, воспроизводящими
линейную схему предложения и выделяющими отдельные элементы фразы. Прежде чем
произнести первое слово фразы (или одновременно с произнесением), больной стучит
указательным пальцем по столу, перед произнесением следующего слова он снова
нажимает на стол, но не в том же месте, а рядом (на месте предполагаемой карточки) и т.
д. С помощью таких движений воспроизводится пространственная (линейная)
характеристика устной фразы.
Таковы в общем виде преобразования, которые претерпевает заданный способ
актуализации устного предложения, прежде чем он становится достоянием больного.
В случае динамической афазии этот прием помогает восстановлению схемы фразы,
ее динамики, а при эфферентной моторной афазии правильное использование приема
ведет к преодолению персевераций, включению больного в активную устную речь.
Материализация схемы предложения создает условия для активизации речевой
деятельности, и больной, который не может самостоятельно включиться в речь, при опоре
на карточки оказывается способным произнести фразу.
После восстановления у пациента способности к произнесению отдельных фраз
переходят к работе над восстановлением высказывания, которое имеет значительно более
сложную психологическую структуру, чем отдельное предложение. Оно состоит из ряда
взаимосвязанных предложений, объединенных общим замыслом, и может протекать с
помощью предложений лишь на основе создания и реализации общего плана.
Исходя из описанной выше психологической структуры нарушения активного
высказывания представляется целесообразным для его восстановления осуществлять
экстериори-зацию нарушенных звеньев внутренней речи. С этой целью выносятся вовне
создание общего смыслового плана высказывания (1), значения слова (2) и сами слова (3).
Содержание высказывания (замысел) материализуется с помощью соответствующей
сюжетной картинки (а позже — в виде текста), на которой нужные значения слов
представлены соответствующими ее элементами. К этой картинке имеется и соот-
ветствующий ряд слов, написанных на карточках. Сюжетная картинка и текст
представляют собой разные уровни материализации замысла. Вынесение замысла вовне и
его материализация необходимы для экстериоризации, программирования и
структурирования высказывания. Используя эти внешние опоры и совершая ряд
последовательных опера-
256
17. Заказ ,\а 4279.
257
Активизирует устную связную речь и метод творческого домысливания,
основанный на принципе недостающей ин-, формации (дополнения до целого), или метод
серии картинок с пропущенным звеном.
Если больному дать серию картинок, объединенных еди-, ным сюжетом с
пропущенным конечным звеном (отсутствие последней картинки), или дать рассказ без
окончания, то тем самым создаются условия для активного поиска развязки и изложения
ее в виде целого высказывания. Опорой для актуализации нужной схемы высказывания
являются данные, картинки или часть рассказа. Пропущенным звеном может быть также
начало серии сюжетных картинок (или рассказа) или середина ее. Во всех этих случаях у
больного имеется опора, облегчающая дополнение заданного сюжета до целого. Очень
полезно тренировать речевую (и мыслительную) активность больного на заданиях, в
которых требуется найти несколько вариантов «завязок» или «развязок» заданных сю-
жетов.
Описанный метод обычно используется до работы по восстановлению умения
создавать устные сочинения или параллельно с ней. Он облегчает дальнейшую работу над
активным составлением сочинения и обеспечивает условия для восстановления устной
активной связной речи.
***
Таким образом, при динамической афазии главной задачей обучения является
восстановление активной устной связной речи путем восстановления предикативных
связей речи и синтаксической схемы высказывания; моторная же сторона речи остается
здесь относительно сохранной и не является предметом методического воздействия.
Именно с этой целью применяется метод программирования порождения фразы и
высказывания, психологическая сущность которого заключается в экстериоризации,
развертывании и материализации тех действий и операций, которые в норме протекают в
свернутой и интериоризованной форме на уровне внутпенней речи. С помощью программ
вся структура порождения высказывания переводится с уровня внутренней речи на
материализованный уровень действий (и обратно).
Степень материализации структуры порождения высказывания постепенно
сокращается, принимая другие формы (движение руки сменяется движением глаз и т. п.),
затем переходит на уровень громкой речи «про себя». Этот уровень замещает у больного
программирование высказывания на уровне внутренней речи. Отработанная программа
операций на этом уровне становится для больного его собственным внутренним способом
порождения высказывания, который отличается от нормального более произвольным
260
199
уровнем выполнения программы операций, ее развернутостью и меньшей обобщенностью
операций.
Кратко подведем итоги.
1. Нарушение устной экспрессивной речи является ведущим симптомом трех
форм афазии — эфферентной и афферентной моторной и динамической.
2. Механизмы нарушения речи и картина его протекания во всех трех формах
разные.
3. Различными являются задачи восстановительного обучения, а цель одна —
восстановление устной разговорной речи.
4. Центральной задачей обучения больных при эфферентной моторной афазии
является преодоление дефектов инертности протекания нервных процессов, восстанов-
ление способности к переключению с одной вербальной единицы на другую, преодоление
персевераций.
5. Центральными задачами обучения при афферентной моторной афазии является
работа над преодолением дефектов кинестетического анализа звуков, восстановлением
арти кулем.
6. Центральными задачами восстановления речи у больных с динамической
афазией является преодоление инактив-ности, инертности речевых процессов,
восстановление активной устной речи.
7. Различными являются и методы восстановления речи при этих формах афазии,
поскольку они должны быть адекватны механизмам нарушения речи.
8. Общим во всех методиках является принципиальное направление обучения на
восстановление нарушенной функции за счет создания новых функциональных систем и
на основе включения в работу сохранных анализаторов.
9. Общим является и строгая необходимость экстериориза-ции и материализации
операций с последующей интери-оризацией восстанавливаемого действия, проводящейся
на основе постепенного сокращения состава его операций с переводом его на другой
уровень выполнения и автоматизации речевого действия.
После анализа разных форм нарушений устной экспрессивной речи и методов ее
восстановления перейдем к анализу нарушений устной импрессивной речи и методов ее
восстановления.
Глава 7. Восстановление устной импрессивной речи (понимания речи)
Выше отмечалось, что понимание речи является сложным психологическим
процессом со сложной многоуровневой структурой и использующим различные средства
260
200
с целью увеличения точности понимания значения и смысла речи. К этим
дополнительным средствам относятся интонационный строй речи, ее просодический
компонент, общий и вербальный контекст, способ сообщения — диалогический или
монологический, степень знания (знакомости) сообщаемой информации и др. Эти
дополнительные способы распознавания речи приобретают особенное значение при вос-
становительном обучении больных пониманию речи. Что касается главных центральных
механизмов понимания речи, то к ним прежде всего относятся процесс звукоразличения,
удержание в оперативной памяти вербальной информации, процесс перешифровки
логико-грамматических конструкций на единицы значения. Важным компонентом
понимания является и объем воспринимаемой информации, увеличение которого может
привести к ошибкам в понимании речи.
Понимание сообщения, как пишет А. Р. Лурия, начинается с понимания слова,
затем предложения и только потом высказывания (сообщения). Это основные этапы
понимания целого сообщения {Лурия, 1975). Чтобы понять слово, нужно иметь прежде
всего сохранный фонематический слух, точнее, артикул я торн о-фонематическую
организацию речи, которая является первым условием понимания речи. Необходимым
условием понимания слова является выделение его конкретного значения, в котором
слово выступает в данном предложении (или сообщении), так как в других сообщениях
это же слово может иметь совершенно другое значение. Поэтому вторым важным
условием понимания выступает контекст. Третьим условием является выделение
парадигматической системы значений воспринимаемого слова, т. е. восприятие и
понимание слова требует оживления семанти-ко-синтаксических отношений
воспринимаемого слова к другим словам. Таким образом, понимание слова является не
простым узнаванием его значения, а активным процессом выбора из многих значений,
которое несет в себе слово в зависимости от многих факторов, и прежде всего от
контекста и от связи с другими словами.
7.1. Методы восстановления речи при сенсорной афазии
Очаговое поражение задней трети верхней височной извилины приводит к распаду
фонематического слуха, что и является центральным механизмом сенсорной афазии, а
центральным дефектом является нарушение понимания речи. Понимание речи в этом
случае нарушается прежде всего на уровне понимания отдельных слов. Из-за дефектов
процесса звукоразличения больные не способны воспринимать четкую предметную
отнесенность слова и четкое его значение, вследствие чего и возникает феномен
«отчуждения смысла слов». Значение слова и его предметная отнесенность узнаются