Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность

Подождите немного. Документ загружается.

260

211

сковорода, половник, ситечко, чайник и т. д.). После этого применяется прием обобщения

слов, т. е. больной должен найти общее слово-наименование группы. Затем проводится

классификация слов, разделение на группы по другим заданным признакам (что летает,

что едят и т. д.)- После такой работы проводится более сложная — подбор слов одного

семантического поля по его наименованию. Больному дается обобщенное наименование

группы, и он должен из всехлежащих перед ним слов, написанных на карточках, выбрать

относящиеся к этой группе. Сначала проводить такую работу нужно, резко разводя отра-

батываемые группы слов по смыслу, но постепенно сближая их, делая тем самым

операцию дифференцированного восприятия слов все более тонкой. Все описанные

системы приемов заканчиваются записыванием отработанных семантических полей, и к

каждому элементу поля больным должен быть сделан рисунок.

свекла

овощи

Описанная методика весьма эффективна, она позво ет

восстановить называние, понимание слов, связь ело предметом в значительной степени.

Работа, которая п водится либо параллельно описанной выше, либо ста вится задачей

третьей стадии обучения, также прежде в го имеет своей целью восстановление

понимания сл преодоление феномена отчуждения смысла слов. Зада

в этом случае

является работа над восстановлением н вторной речи.

Как известно (гл. 3), одним из механизмов наруше повторения и понимания речи

являются сужение о( слухоречевого восприятия и особая организация проц; восприятия,

учитывающая объем подаваемого материала темп подачи, что ведет к правильному

повторению и по манию как отдельных слов, так и предложений и те] Поэтому работа

проводится прежде всего на том лингвис ческом уровне (звук, слово, предложение, текст),

KOTOI окажется нарушенным у больных, или начинается с пре, дущего уровня.

Центральным методом в системе приемов является м« разбивки слова

(предложения) на части, доступные больше му для восприятия и повторения. Процедура

применения метода: слово (предложение или текст) разбивается на части» каждая из

которых подается больному педагогом отдельной отдельно повторяется больным. Затем

морковь

капуста

лук

картофел

260

212

части слова для повторения увеличиваются, а еще позже слово подается целиком.

Приведем пример.

Больная Р. (ист. б. № 328/1451), 28 лет, в 1971 г. перенесла черепно-мозговую

травму в теменно-височной области слева. Акустико-мнестическая афазия: спонтанная

речь свободная, чтение Я письмо сохранны, нарушены повторная речь, называние и пони-

мание речи.

В первой серии опытов больная безошибочно повторяла отдельные звуки и

короткие слова (знакомые и незнакомые). Ошибки начинались с повторения и понимания

длинных слов. Из 10 предъявленных слов — ни одного правильного повторения.

калькуляиия Килиманджаро баксилаза

как? нет, каль что-то знакомое, бакси... это мне

Кили...ман... незнакомое, химия

дальше не помню какая-то, в общем червяк

нуркомината ____ арахноидэндэелиома и т. д.

нурко... а остальное ушло не слышу, нет ...арих?...

Больная: «Длинные и незнакомые слова не могу. Я их как-буд-то не слышу».

полеводство железнодорожник обозреватель громкоговоритель

+ же.. .железно... + громко...

Из 10 пар коротких знакомых слов — 90 % ошибок в повторении, т. е. из 20 слов

только 2 слова больная повторяла правильно.

блин волна хвост слеза гриб труба дом лес

клин зима + не слышала ничего не слышала слеза, кажется

колодеи риск ___ луга хлеб и т. д.

я ничего не запомнила луч и еще что-то Повторение трех слов также дало 90 %

ошибок, т. е. из 30 слов правильно повторено было 3 слова. С больной была проведена ра-

бота над повторением тех слов, которые были воспроизведены ею с ошибками. Больной

была дана инструкция; «Повторяйте за мной каждую часть слова отдельно». каль ку

ля имя

+ + + + (Зраза) «Теперь повторите за мной все слово». — «Да я его знаю,

это калькуляция».

После трехминутной паузы, заполненной беседой: «Повторите за мной слово». —

«Какое, калькуляция?» — «Калькуляция. Повторите за мной слово "агрономия"». —

«Агры... это я еще не знаю».

аг go HQ мия + + + + (Зраза)

260

213

«Ой, так это же агрономия, я знаю это слово». — «Повторите за мной все слово.

Агрономия. Скажите слово, над которым мы работаем». — «Агрономия и еще

калькуляция. Я знаю хорошо эти слова, и теперь они мои».

«Повторите предложения. По небу летит самолет».

«Самолет только вот слышу, а предложение нет».

«Ворона испугалась шума и улетела».

«Даже животное не запомнила, ни одного слова, может быть, насекомое, только не

человек».

Из протоколов опытов видно, что организация восприятия материала, т. е.

уменьшение (сужение) объема одновременно подаваемой вербальной информации до

оптимального, ведет к правильному повторению, пониманию слов и предложений и

прочности усвоенного материала. Оптимальный объем информации различен у разных

больных и коррелирует с тяжестью афазии. Важно отметить то обстоятельство, что

отработанные таким образом слова прочно входили в активный словарь больных. На

занятиях проверялась прочность, и с этой целью проводилось повторение сдо« целиком

(после отработки повторения по частям), все слова; повторялись правильно через 5, 10, 20,

30 минут, а также на второй, третий и т. д. день.

Естественно, что в систему приемов, направленных на восстановление повторения

и понимания речи, входит еше ряд методов. Это прежде всего:

а) метод соотнесения

повторяемых слов (предложений) с

соответствующими картинками. Сначала картинки показьт-

ваются и убираются до повторения, а в конце работы по это-

му методу больные должны выбирать соответствующие сло-

ву (предложению, тексту) картинки; «

б) метод зарисовывания соответствующих предметов или

сюжетов;

в) метод записывания отрабатываемого материала;

г) придумывание предложений, составление сочинений с

отрабатываемым материалом.

На этой же стадии проводится уже и специальная работа по восстановлению

понимания текстов. Вся предыдущая работа создает достаточно прочную основу для

восстановления понимания речи:

— оживлены зрительно-предметные образы, без которых невозможно понимание

речи;

260

214

— восстановлены понимание необходимости вычленения существенных признаков

объектов и умение выполнять эту операцию;

— выработано осознанное отношение к объему и темпу восприятия речи;

— восстановлены основа и умение актуализировать слова-наименования;

— восстановлена предметная отнесенность слов;

— увеличен словарный запас;

— снижено количество вербальных парафазии и т. д. Все это дает возможность

подвести больного к работе над

собственно пониманием текста. В систему приемов входят:

а) прием письменного изложения по сюжетной картинке,

после чего больной должен отнести любое произнесенное

педагогом предложение из этого изложения, сделанного

больным, с соответствующими элементами картинки;

б) прием составления планов к пересказу сюжетных кар-

тинок, затем, по прочтении этих планов, больные должны

найти соответствующую картинку;

в) метод реконструкции текста: больному дается разре-

занный на части текст, и он должен воссоздать его путем

склеивания отдельных частей текста, сначала это делается с

опорой на сюжетную картинку, а в конце занятий — с опо-

рой на текст и его название.

Описанная методика восстановительного обучения больных с акустико-

мнестической афазией научно обоснована и приводит к значительному эффекту.

7.3. Методы восстановления понимания речи при семантической афазии

Итак, поражение височных отделов коры мозга — зоны Вернике (22-е поле по

Бродману) и коры второй височной извилины (21-е и 37-е поля) ведут к выпадению

соответственно таких факторов, как фонематический слух, слухорече-вая память, сужение

объема восприятия, нарушение зрительных предметных образов. На основе этих

центральных дефектов возникало нарушение понимания значений отде-* льных слов, и в

первом случае вторично, а во втором первич*, но — понимания предложений и

высказываний. Нарушение понимания слов в первом случае наступало из-за дефектов

четкого и константного восприятия звуковой структуры слова, в результате чего больные

начинают смешивать близко звучащие слова, и возникающие на этой основе парагнозии

лежат в основе непонимания значений слов. Во втором случае этот же симптом

260

215

непонимания значений слов возникает, по крайней мере, по трем причинам: из-за

нарушения восприятия, но уже со стороны его объема, из-за дефектов слу-хоречевой

памяти и в связи с нарушением уровня зрительных предметных образов.

Совсем иной характер обнаруживает симптом нарушен!» понимания речи при

семантической афазии, возникающее при поражении теменно-затылочных отделов левого

полушария. В этом случае понимание отдельных слов остаекф сохранным, обнаруживая

лишь некоторое сужение много-значности слов и некоторое смещение их значений. Меха-

низмом этой формы афазии является нарушение способно^ сти симультанного восприятия

элементов речи и способное сти размещения представлений во внутренних симультан*

ных схемах. Поэтому этот дефект проявляется на уровне речи в невозможности или в

затруднениях понимания логико-грамматических конструкций, которые передают

систему отно^ шений слов, и понимание значения этих конструкций требует не только и

не столько понимания значения отдельных слов, сколько одновременного внутреннего

сопоставления включенных в предложение элементов и целостного понимания

конструкции (предложения).

Известно, что предложения русского языка имеют различное грамматическое и

синтаксическое строение — они могут быть простыми и сложными. Сложные

предложения делятся на разные синтаксические формы — прямые и косвенные,

обратимые и необратимые, пассивные и активные, отрицательные и др. Синтаксические

формы оказываются разными по трудности их перешифровки на единицы значения

больными с семантической афазией. Известно, что для полноценного понимания

необходимо выделить ту систему отношений слов внутри фразы, которая невидима

простым глазом, но играет ведущую роль в, сочетании с выделением и пониманием

отдельных элементов фразы (Лурия, 1975). Существует и некая иерархия сложности в

понимании содержания предложений, в зависимости от их конструкций. Легче всего

понимаются простые конструкции. Из сложных конструкций легче понимаются

необратимые конструкции, по всей вероятности, потому, что в словах этих конструкций

имеется избыточная информация.

Приведем пример: «Девочка моется мылом». Но нельзя сказать: «Мыло моется

девочкой». «Белье стирается женщиной». Но нельзя — «Женщина стирается бельем». Еще

труднее идет понимание таких конструкций, как: «Земля освещается солнцем». —

«Солнце освещается землей». «Берег омывается морем». — «Море омывается берегом».

Совсем трудно понимается значение обратимых конструкций: «Петя ударил Колю. Кто

драчун?»

260

216

Следующий пласт синтаксических конструкций также представляет трудности для

перешифровки. Это так называемые косвенные конструкции: «Петю ударил Коля. Кто

драчун?», «Полем прошла девочка» и т. д.

Большую сложность для понимания этими больными представляют и

атрибутивные конструкции родительного падежа (брат отца, сын полка), предложные

(земля под небом, метро под землей; в словах «земля» и «небо» заложена избыточная

информация и знакомая ситуация, поэтому такие предложения могут быть поняты, так как

земля всегда под небом). А вот задачу показать «треугольник под квадратом» больные

решить не в состоянии, так как они не понимают взаимоотношений этих слов.

Отдельные слова и их предметная отнесенность хорошо понимаются больными, но

нарушается способность уловить их соотношения внутри конструкций и понять в целом

ее со*-держание. Эти больные могут понять, о чем (о ком) идет речь, но вот, что

говорится, — не понимают.

В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазии при этой форме афазии

нет нарушений предметной от^ несенности слова. Эти больные не могут перейти из плана

вещественных ситуаций в план грамматический. Слово вы^ падает из системы

грамматических понятий и воспринима*-ется только как носитель непосредственного

значения (Л&* рия, 1947, 1948, 1969). Будучи не в состоянии осознать грамматические

отношения слов во фразе, больной оказывается и не в состоянии понять сложно

построенную письменную или устную речь, несмотря на полную сохранность сенсомо-

торных механизмов.

Восстановительное обучение больных с семантической афазией прежде всего

должно быть направлено на преодоление дефектов гностической сферы, дефектов

симультанного восприятия и восприятия «левого» и «правого», взаимоотношений

предметов в пространстве. Это и является центральной задачей обучения этих больных, а

целью — восстановление понимания сложно построенной речи, понимания различных

синтаксических конструкций русского языка.

На первой стадии обучения больных обучают пониманию «левого» и «правого» и

умению ориентироваться в реальном пространстве — в нахождении своей палаты,

кабинета врача, комнаты для занятий сначала одним путем, а затем и другими путями (с

целью обобщения умения ориентироваться в отношении заданных объектов, в данном

случае комнат). Работа начинается с воспроизведения пространственно ориентированных

различных геометрических фигур с осознанием их главных элементов, указывающих на

их пространственную ориентированность. После воспроизведения больных переводят к

260

217

конструированию по образцу различных фигур; проводятся их сопоставительный анализ,

словесное обозначение пространственной направленности деталей и т. д.

Позже вводится оречевление этих действий с рисунками и сконструированными

фигурами («Положите палочку справа, а эту наверх», «Где лежит красная палочка?» и т.

д.).

Восстановление осознания схемы тела начинается с восстановления осознания

роли и положения правой руки. Для этого в правую руку больного вкладывается какой-

либо рабочий предмет (карандаш, тетрадь, расческа, ключ, ложка и т. д.). Больные

привыкают к ощущению предмета в правой руке, и от этого ощущения восстанавливается

осознание ее ведущей роли и понятия «правая ведущая рука». Выполнение любых

упражнений на ориентировку в пространстве начинается с обращения внимания больного

на правую руку как на точку отсчета в пространственной ориентировке. От понимания

места и роли правой руки легко происходит переход к пониманию наличия и роли левой

руки, левой и правой половины тела; левой и правой части пространства ит. д.

После отработки представлений о схеме тела и понимания «правого» и «левого» в

пространстве переходят к обучению больного передвигаться по комнате и по этажам

клиники. Начинается работа с реального прохождения пути, а затем его схематического

изображения. Позже работа проводится наоборот — начинается с рисования схемы

прохождения знакомого пути по мысленному образу, а затем ее реализация (рис. 9).

Описанная работа обычно ведется длительно, с четким выполнением всей системы

приемов.

После этого переходят к работе со схемами, изображающими пространственное

расположение предметов. Сначала работа ведется по образцу. Процедура следующая:

1) больному дается образец из двух реальных предметов, которыми педагог

манипулирует, располагая их в разных пространственных взаимоотношениях. Больной

должен с помощью своих предметов воспроизводить образцы. Затем

218

287

[

Рис. 9. Схематическое изображение пройденного пути

все пространственные взаимоотношения предметов зарисо

вываются в виде схемы (рис. 10):

Рис. 10. Пространственноориентированные геометрические фигуры

219

287

налево

направо

§■

со

вперед

о со

направо

220

287

2) после длительной невербальной работы начинается переход к работе над

обобщением и схематизированием пространственных взаимоотношений предметов. С

этой целью больному предлагается нарисовать схемы, соответствующие заданным

образцам (из реальных предметов).

После такой развернутой и длительной работы по восстановлению осознанного

анализа взаимоотношений предметов в пространстве переходят к формулированию этих

отношений в речи с помощью определенных синтаксических конструкций. Эта работа

проводится уже на второй стадии обучения.

Задачей третьей стадии является восстановление понимания конструкций с

предлогами. На этом этапе обучения нужно довести до сознания больных фактор относи-

тельности пространственного расположения предметов, который требует учета, по

крайней мере, двух компонентов: с одной стороны, пространственное расположение

предметов можно установить лишь при наличии другого предмета и именно по

отношению к нему, с другой стороны, в каждой данной ситуации всегда один предмет

(тот, положение в пространстве которого определяется) главный, а второй предмет

(относительно которого рассматривается положение в пространстве главного предмета)

второстепенный. Употребление некоторых предлогов {под и над, к и о/и и др.) находится

в прямой зависимости от понимания этого фактора. Например, пространственные отно-

шения двух предметов (стол — лампа) можно выразить в речи двояким образом: 1) лампа

висит над столом, 2) стол стоит под лампой. В первой фразе главный предмет лампа, а во

второй — стол.

Целая серия упражнений проводится с целью дальнейшего осознания связи

предлогов с определенными пространственными отношениями предметов (рис. 11).

Больные подписывают соответствующие предлоги под Данными схемами и

наоборот, поданным предлогам создают нужные схемы — выражение в устной и

письменной фразе