Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность
Подождите немного. Документ загружается.
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ПСИХОЛОГО -
СОЦИАЛЬНЫЙ ИНС ТИТУТ
Л. С. Цветкова
Нейропсихологическая реабилитация больных
Речь и интеллектуальная деятельность
Учебное пособие
Рекомендовано редакционно-издателъским советом Российской академии
образования к использованию в качестве учебно-методического пособия
2-е издание, исправленное и дополненное
Москва — Воронеж 2004
УДК 612.821 Главный редактор
ББК 88.4 Д. И. Фельдштейн
Ц27 Заместитель главного редактора
С. К. Бонды рева Члены редакционной коллегии:
A. Г. Асмолов И. В. Дубровина Н.Д. Никандров
B. А. Болотов М. И. Кондаков В. А. Поляков
В. П. Борисенков В. Г. Костомаров В. В. Рубцов
2
А. А. Деркач Н. Н. Малофеев Э. В. Сайко
А. И. Донцов
Рецензенты:
доктор психологических наук, профессор Е. Д. Хомская; доктор психологических
наук, профессор П. А. Просецкий;
доктор медицинских наук, профессор П. В. Мелъничук Цветкова Л. С.
Ц27 Нейропсихологическиая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная
деятельность: Учеб. пособие. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Издательство Московского
психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2004. — 424
с. — (Серия «Библиотека психолога»). ISBN 5-89502-534-Х (МПСИ) ISBN 5-89395-576-5
(НПО «МОДЭК»)
В настоящем учебном пособии раскрываются понятие нейропсихологическоп
реабилитации неврологических и нейрохирургических больных, ее задачи и методы;
описываются пути восстановления высших психических функций и методы
восстановительного обучения больных с нарушениями речи (афазией) и интеллектуальной
деятельности, возникающими при локальных поражениях мозга; дается история развития
проблемы восстановления и современный подход к этой проблеме в теоретическом и
практическом ее аспектах; отражаются новые достижения в этой области
нейропсихологии.
Автор данного пособия — ведущий специалист в нашей стране по нейро-
психологии и нейропсихологической реабилитации, ученица, сотрудница и
последовательница А. Р. Лурии.
Книга является ценным учебным пособием для студентов, аспирантов и
преподавателей — психологов, дефектологов, врачей, лингвистов, а также практическим
пособием для работников в области нейропсихологии, специальной педагогики,
логопедии, реабилитации больных.
УДК612.821 ББК88.4
ISBN 5-89502-534-Х (МПСИ)
ISBN 5-89395-576-5 (НПО «МОДЭК»)
© ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ
Российской академии образования (РАО), 200? © Московский психолого-
соииальный
институт, 2003 © Оформление. НПО «МОДЭК», 2003
Дорогой моей Наташе с любовью и благодарностью посвящаю
3
ОТ АВТОРА ко 2-му изданию
Книга «Нейропсихологическая реабилитация больных» была впервые издана в
1985 г. в издательстве Московского университета. Она стала учебным пособием для
студентов и аспирантов, слушателей факультетов повышения квалификации,
обучающихся на психологических и дефектологических факультетах вузов. Она была
переведена на многие языки и издана в ряде зарубежных стран (США, Финляндия,
Германия и др.). Обсуждение книги в печати не поставило под сомнение изложенные в
ней идеи и экспериментальные материалы. Уже спустя некоторое время потребовалось ее
повторное издание, несмотря на большой тираж (25 700 экз.), что отражает ее
актуальность и востребованность в учебном процессе в вузах. С течением времени она
стала «настольной книгой» для многих поколений студентов, как писали об этом в
письмах, адресованных автору, бывшие студенты и слушатели, научные работники и
практикующие психологи, нейропсихологи, логопеды и др.
Поскольку второе издание книги не появилось, несмотря на запросы на нее, то в
настоящее время она стала библиографической редкостью и практически отсутствует как
в библиотеках, так и на полках книжных магазинов, в связи с чем большое количество
читателей и пользователей испытывают трудности в обучении и в практической работе с
больными с нарушениями высших психических функций (ВПФ). Такие дисциплины, как
«Нейропсихология», «Нейропсихологическая реабилитация больных», «Пути
восстановления ВПФ», «Методы восстановительного обучения больных с поражениями
мозга» и др., читаются на всех психологических факультетах, где имеются кафедры
клинической психологии, и естественно, что студенты и преподаватели нуждаются в
подобных учебниках и монографиях.
Годы, прошедшие после издания этой книги показали, что она является не только
учебным пособием для обучающихся этим дисциплинам, но и методическим пособием
для широкого круга практических специалистов, психологов и нейропсихологов,
логопедов и дефектологов и др. В настоящее время в связи с развитием нейропсихологии
детского возраста и с недостаточным количеством работ — методических пособий для
коррекционно-развивающего обучения детей с девиацией развития психики — эта книга
4
стала использоваться практическими работниками в качестве практического пособия, хотя
направлена на работу со взрослыми больными.
Широко известно, какое имеется огромное количество больных с черепно-
мозговыми травмами, контузиями, проникающими в мозг ранениями, и процент этой
группы все возрастает. Этот контингент больных часто страдает тяжелыми нарушениями
высших психических функций — речи и мышления, памяти и внимания, восприятия и
интеллектуальной деятельности — и в первую очередь нуждается в правильном и
эффективном восстановительном обучении. Этот контингент больных молодого и
работоспособного возраста нуждается не только в восстановлении ВПФ — речи, памяти,
счета, письма и чтения, но и в возвращении их в нормальную социальную среду, к
трудовой деятельности.
Не менее важной является и группа людей более старшего возраста, перенесших
органическое поражение мозга различной этиологии — инсульты, операции на мозге по
поводу опухолей, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания мозга и др. Все
они также нуждаются в высококвалифицированном восстановительном обучении и
нейропсихологической реабилитации. По последним данным ВОЗ, процент этих
заболеваний продолжает свой рост.
Предлагаемая специалистам: нейропсихологам, психологам, логопедам и др. —
книга может стать для них методическим пособием и руководством в их практической
работе по восстановлению нарушенных ВПФ и социально-психологической и
нейропсихологической реабилитации больных указанных групп.
Все описанное выше: отсутствие нужной книги и рост количества больных с
поражениями мозга, дефицит необходимых учебных пособий в соответствующих вузах —
и явилось основанием для переиздания предлагаемой читателю книги.
По существу книга должна была бы иметь другое название — «Пути и методы
восстановления высших психических функций у больных с поражениями мозга», но
поскольку широкому кругу читателей и пользователей книга известна под названием
«Нейропсихологическая реабилитация больных», то нами оставлено это название, хотя
содержание книги, особенно после ее существенной переработки, больше посвящено
вопросам теории, путям и методам восстановительного обучения.
Следует отметить некоторые особенности предлагаемой специалистам книги,
первой из которых является положение, проходящее красной нитью через всю книгу, о
взаимодействии и взаимовлиянии теории и практики.
Вторая важная особенность книги заключается в оригинальности методов и форм
восстановительного обучения, которые были разработаны, апробированы нами, а затем
5
прошли внедрение в широкую практику как в нашей стране, так и за рубежом.
Существенно и то, что в книге не только обозначаются методы, но и дается их
психологический анализ и процедура применения, разная в разных случаях нарушения
одной и той же психической функции. Все методы отвечают ряду важнейших принципов,
обеспечивающих их эффективность: например, принципу адекватности методов топике
поражения мозга и механизму (фактору) синдрома; принципу соответствия методов
форме нарушения ВПФ, структуре дефекта и др.
Важной является и третья особенность, заключающаяся в том, что эти методы
ничего общего не имеют с широко распространенными за рубежом и в нашей стране
симптоматическими методами (у больного нарушено письмо — работа ведется методами,
направленными на восстановление письма, нарушено называние предмета — работа
ведется ассоциативными методами по восстановлению слов — наименований предметов и
др.).
С этим положением связана четвертая особенность описанных в книге методов и в
целом хода восстановительного обучения, которая проявляется том, что они разработаны
нами в русле идей Л. С. Выготского, А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, В. М. Когана, Э. С.
Бейн, Л. С. Цветковой и др., главным требованием которых (идей) является создание
собственных методов, учитывающих механизмы и структуру ВПФ и отвечающих задачам,
поставленным соответствующей клиникой (неврологической, нейрохирургической) и
нейропсихологией. Методы восстановления не должны заимствоваться из других
областей научного знания и практики, т. к. они отвечают другим задачам и направлены на
преодоление дефектов другого генеза.
Это положение, к сожалению, не всегда соблюдается, и даже более того, чаще
всего игнорируется практиками, во-первых, из-за отсутствия нужного уровня знаний и
умений, а также из-за небрежного отношения к делу — ведь взять готовые методы проще,
чем придумывать и разрабатывать нужные научно обоснованные методы и процедуру их
применения, и, во-вторых, из-за малого количества нужных книг, которые отвечали бы
описанным выше особенностям и задачам.
Это обстоятельство, но, главным образом, суть самого восстановительного
обучения, его задачи и цели послужили для нас основанием для разработки теоретико-
методических принципов восстановительного обучения, а также для разработки и
введения в практику не изолированных методов, а «системы методов» восстановительного
обучения. Это также является особенностью данной книги и особенностью нашего
понимания сути восстановительного обучения, его целей, задач, психологического
содержания.
6
Все описанные здесь и ряд других особенностей, как видно из их краткого
перечисления и анализа, указывают на необходимость научного подхода к
восстановительному обучению, его методам и процедуре их подачи, к материалу (вер-
бальному и невербальному), на котором ведется обучение, и т. д. Простой практицизм, как
показывает практика и опыт посещения автором целого ряда клиник, центров восстанов-
ления речи при афазии и др. в нашей стране и в ряде зарубежных стран, не дает эффекта
преодоления нарушений, восстановления функций, эффекта социальной реабилитации и
реадаптации, а дает лишь эффект приспособления больного к дефекту, возвращения его в
упрощенную социальную среду, снижения социальных потребностей и мотивов к дея-
тельности и общению с окружающими.
Все это говорит о том, что, во-первых, смысловым центром восстановительного
обучения является научно-методическая его сторона. Во-вторых, эта сторона
восстановительного обучения не является застывшей, а меняется по мере развития тех
областей научного знания, с которыми она связана. И в-третьих, понятно, что эта область
практики требует от специалистов (нейропсихологов, психологов, логопедов),
работающих с этим контингентом больных, высокого уровня научных знаний и умений, в
том числе нейропсихологического обследования больных, выделения синдрома и его
фактора, определения на основе полученных данных стратегии и тактики обучения и др.
В содержание данного учебного пособия входит не только анализ и описание
традиционных вопросов, касающихся афазии и методов ее преодоления, но и анализ
психологии интеллектуальной деятельности, форм и механизмов ее нарушения при
локальных поражениях мозга, анализ методов восстановления этого вида психической
деятельности субъекта, нарушения и восстановления счета при акалькулии, нарушения и
восстановления конструктивной деятельности И Т . д.
Нам представляется, что данное учебное пособие иногда коротко, иногда более
подробно отвечает практически на большинство, если не на все вопросы, касающиеся та-
ких учебных дисциплин, как «Нейропсихологическая реабилитация и восстановление
ВПФ», «Методы восстановительного обучения», «Нейропсихология интеллектуальной
деятельности — нарушение и восстановление» и др. В нем описаны нарушения и способы
восстановления многих видов психической деятельности — интеллектуальной
деятельности, произвольных форм деятельности и поведения, речи при афазии,
когнитивных процессов. Отсутствует лишь анализ нарушения и методов восстановления
разных видов мнестических процессов и подробное описание нарушения и
восстановления письменной речи (краткое описание дано в синдромах афазии).
Нарушение и восстановление письма и чтения подробно описано в других наших
7
монографиях {Цветкова, 1998, 2000). Думается, что книга вобрала все необходимое,
проверенное временем и многолетней практикой для обучения студентов, слушателей
ФПК, аспирантов и для переподготовки специалистов практической нейропсихологии,
психологии, логопедии.
Хочется отметить, что предлагаемая книга претерпела существенную доработку и
переработку: нами проведена большая редакционная работа, введен новый материал,
касающийся методов восстановительного обучения, подробно описаны разработанные
нами «системы методов» и их применение, введено описание аудиовизуальных методов
восстановительного обучения и т. д.
Конечно, книга не содержит исчерпывающих сведений по проблемам афазии,
путям и методам восстановления речи и особенно других психических процессов.
Некоторые проблемы сознательно оставлены нами вне книги либо из-за их недостаточной
разработанности на сегодняшний день, либо из-за того, что они уже получили освещение
в других наших работах. Мы и не ставили такой задачи в связи со сложностью ее ре-
шения. В книге, как уже отмечено выше, затронуты практически все психические
процессы — их нарушения и методы их преодоления. И, что очень важно, описание и
анализ нарушений ВПФ даны не изолированно, а в системе.
Хочется указать на одну особенность книги (впрочем, не только этой),
заключающуюся в том, что некоторые мысли в книге повторяются. По этому поводу
известный невролог и афазиолог М. Критчли писал, что когда мысль нуждается в
подчеркивании, ее приходится повторять вновь и вновь. Особенно это касается книг,
претендующих быть учебным и методическим пособием.
В заключение автор сердечно благодарит проф. Светлану Константиновну
Бондыреву, которая взяла на себя труд издания этой книги, а также студентов МГУ им. М.
В. Ломоносова и МПСИ, слушателей ФПК и мастер-классов, логопедов и преподавателей,
которые инициировали издание этой книги. Особая признательность и благодарность
моей семье, которая, как всегда, оказала большую поддержку и помощь в подготовке к
изданию этой книги.
ОТ АВТОРА к 1 -му изданию
Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов
справедливо называл высшим аппаратом интеграции всех органических процессов и
организации активного взаимодействия человека с окружающей действительностью.
8
Поражения мозга в силу его высокой значимости в целостном организме человека ведут к
тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и понимание, память и
восприятие, счет и конструктивная деятельность и др.
Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и
понимать речь окружающих их людей, утратившими навыки счета и счетных операций, с
трудом ориентирующимися в пространстве, утратившими представления о «левом» и
«правом». Эти люди, в целом с сохранной личностью, правильным поведением,
понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить
товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и
интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различного рода
заболеваний головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль мозга и др.).
Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность общения с
окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную,
семейную и в целом социальную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к
общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего
здравоохранения. В этой связи возникает задача квалифицированной помощи этим людям,
восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем
чтобы преодолеть приспособление больного к дефекту и предупредить его
инвалидизацию.
В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и
нередко — спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи
исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из
важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР
1
) неврологических и
нейрохирургических больных является раннее начало реабилитационной работы. Врачи
спасают этим людям жизнь, психологи и дефектологи возвращают их к социальной
жизни, в семью, к трудовой деятельности, прежде всего, путем восстановления
нарушенных психических функций.
Задача восстановления нарушенных умений и знаний является не только гуманной,
но и социально значимой. Правильно организованная система нейропсихологической реа-
билитации больных, включающая восстановительное обучение, позволяет вернуть
человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его
трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихологическая
реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной
значимости.
9
На пути решения этих важнейших задач стоит ряд трудностей, с которыми
сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся
широко распространенная практика эмпирического подхода к вопросам реабилитации
больных, все еще имеющее место пренебрежение научными основами при решении
практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без
достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко
одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие знаний
природы и механизмов возникновения дефекта, его связи с другими психическими
процессами, с личностью больного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в
том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией
психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной
практикой.
НПР — здесь и далее — нейропсихологическая реабилитация.
Известно, что область, наиболее тесно связанная с практикой, а
нейропсихологическая реабилитация и восстановительное обучение больных находятся
именно в этом «списке» научных дисциплин, постоянно развивается и претерпевает
изменения, в частности, в связи с теми задачами, которые выдвигает перед ней практика.
Общеизвестно, что эта научная дисциплина и психолого-медицинская практика
развивались с перерывами и в сложной борьбе различных научных школ. В настоящее
время в связи с ростом сердечно-сосудистых заболеваний, отмечаемым во всем мире, ней-
ропсихология и нейропсихологическая реабилитация больных вновь приобретают важное
значение. Учитывая все вышесказанное, в настоящем учебном пособии мы сделали по-
пытку отразить все устоявшееся в этой области знания и практики и дать резюме ее
состояния на сегодняшний день. В то же время мы не могли не отразить и современных ее
достижений, не показать глубину и сложность того пути, по которому шло и продолжает
идти развитие нейропсихологиче-ской реабилитации, ее теории и практики. Поэтому в
учебном пособии систематизированы и многолетние собственные исследования автора и
ее учеников.
В предлагаемом читателю учебном пособии получили отражение широко
известные, ставшие уже классическими, научные основы восстановления ВПФ
1
и
восстановительного обучения, разработанные известными советскими психологами,
физиологами и неврологами, прежде всего Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, А. Н.
Леонтьевым, А. В. Запорожцем, Б. Г. Ананьевым, С. Л. Рубинштейном, П. К. Анохиным,
И. Н. Филимоновым и др. Специально выделены и принципы восстановительного
обучения, в основу которых легли разработанные и сформулированные А. Р. Лурией
1
ВПФ — здесь и далее — высшие психические функции.
10
теоретические положения. Вместе с тем описан и ряд новых теоретических принципов,
разработанные нами в русле идей Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурии и др. и
прошли проверку практикой. Научным основам восстановительного обучения в
настоящем пособии отведено значительное место, поскольку именно научный подход к
выбору пути и методов восстановления ВПФ отличает школу отечественной психологии
от некоторых зарубежных школ, исповедующих эмпирический подход к восстановлению
ВПФ или отрицающих саму возможность преодоления нарушений ВПФ и работающих
над приспособлением больного к дефекту. В некоторых главах демонстрируется
непосредственная связь эффективности реабилитации больных, восстановления ВПФ с
современным состоянием науки: психологии, нейропсихологии, неврологии и др. В
учебном пособии кратко изложены и история развития различных взглядов на методы и
пути восстановления ВПФ, и современный нейропсихологический подход к проблемам
реабилитации как наиболее эффективный и научно обоснованный путь.
В целом в книге описываются три ряда проблем: это проблемы самого дефекта,
необходимости его тщательного анализа, знания патогенеза, психофизиологических
механизмов, психологической структуры и клинической картины протекания дефекта. В
этом ряду проблем рассматриваются вопросы природы и механизмов нарушения речи
(при афазии) и интеллектуальной деятельности.
Второй ряд проблем касается вопросов реабилитации больных с афазией и с
дефектами интеллектуальной деятельности, и прежде всего теории и методов
восстановительного обучения, рассматриваемого нами в качестве звена в структуре НПР.
Третий ряд проблем касается вопросов методологии и теоретических основ
восстановительного обучения, его исходных теоретико-методических принципов,
разработанных нами.
Настоящее учебное пособие написано на основе курса лекций по восстановлению
ВПФ, который читался автором в Московском государственном университете им. М. В.
Ломоносова более двадцати лет. В учебное пособие вошла основная часть лекционного
курса.
Пользуясь случаем, автор выражает благодарность коллективу учеников и
сотрудников, принимавших участие в совместной реабилитационной работе, а также
глубокую признательность многим поколениям студентов и аспирантов кафедры нейро- и
патопсихологии МГУ, а также логопедам, которые в свое время неоднократно слушали
этот курс лекций и своими вопросами помогли уточнить многие положения этой
важнейшей области нейропсихологии.