Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

219

1. Висока смертність хворих на наркоманії (токсикоманію),

обумовлена передозуваннями ПАР, нещасними випадками в стані

наркотичного (токсичного) сп’яніння, різними соматичними за-

хворюваннями, що є результатом наркотизації, частими самогуб-

ствами.

2. Виражені медичні наслідки зловживання наркотичними за-

собами чи іншими ПАР: соматичні та неврологічні ускладнення,

зміни особистості.

3. Соціальна «заразність» наркоманій, що можуть поширюва-

тися подібно до епідемій і уражати широкі верстви населення.

4. Висока криміногенність хворих на наркоманії, що пов’яза-

но, у першу чергу, зі змінами їхньої особистості і морально-етич-

ним зниженням. Поряд із криміногенними діями, вчиненими з

метою придбання наркотиків, часто наркомани здійснюють су-

спільно небезпечні вчинки в зв’язку з психотичними станами, що

розвинулися в результаті вживання наркотичних засобів.

У вітчизняній наркології прийнято розділяти наркоманії та ток-

сикоманії. До наркотиків належать психоактивні речовини, які,

по-перше, чинять специфічну дію на центральну нервову систе-

му (седативну, стимулюючу, галюциногенну й ін.), що є причи-

ною їх повторного немедичного застосування; по-друге, немедич-

не застосування цих речовин набуває масштабів, що мають соці-

альну значущість; і, по-третє, вони включені в спеціальний зако-

нодавчо регламентований список наркотиків, тобто законом ви-

знані наркотичними. Таким чином, термін «наркотичний засіб»

містить три критерії: медичний, соціальний і юридичний.

Відсутність одного з цих критеріїв не дає підстави вважати ту чи

іншу ПАР наркотичним засобом, якщо навіть ця речовина може

стати предметом зловживання і викликати розвиток залежності.

Діагноз «наркоманія» застосовується тільки до зловживання тими

чи іншими ПАР, які офіційно визнані наркотичними. Це обумо-

вило необхідність введення в термінологію наркологічних захво-

рювань поняття «токсикоманія». Токсикоманія — це хвороба,

викликана зловживанням психоактивною речовиною, не внесе-

ною до списку наркотиків, тобто не визнаною державою нарко-

тичною. З юридичної точки зору, хворі на наркоманію та токси-

команію є різним контингентом. З погляду клінічного, медично-

го, підхід до хворих на наркоманію і токсикоманію однаковий,

принципи лікування їх ідентичні.

У наркологічній практиці може спостерігатися трансформа-

ція діагностичних понять. Якщо відбувається зловживання речо-

220

виною, не внесеною до списку наркотичних засобів, і діагнос-

тується токсикоманія, а надалі цю речовину буде внесено до спис-

ку наркотичних засобів, то відповідним чином трансформується

і діагноз: ставиться діагноз «наркоманія», хоча клінічна картина

залишається без змін.

Якщо класифікувати населення щодо ставлення до наркотич-

них засобів, то можна виділити такі групи (Э. А. Бабаян, 1988):

1. Основна частина населення, що належить до осіб, які не

вживають наркотичних засобів.

2. Законні споживачі наркотичних засобів — особи, що за-

стосовують їх за медичними показаннями.

3. Особи, що зловживають наркотичними засобами. Будь-яке

використання наркотичних засобів, незалежно від їх кількості, без

призначення лікаря є зловживанням.

Особи, які зловживають ПАР, поділяються таким чином:

а) особи-«експериментатори», що з різних мотивів вважають

за можливе спробувати дію того чи іншого наркотичного засо-

бу;

б) особи, які епізодично вживають наркотичні засоби для одер-

жання відомого їм ефекту — епізодичні споживачі;

в) постійні споживачі, з яких поступово виділяється певна

кількість осіб — хворих на наркоманію (токсикоманію).

Діагноз «наркоманія» і, відповідно, «токсикоманія» встанов-

люється тільки в тому випадку, якщо є клінічні ознаки хвороби.

Якщо хвороба ще не сформувалася, виявляється одиничне чи не-

регулярне вживання наркотичних чи інших психоактивних за-

собів, йдеться про зловживання без синдрому залежності.

При формулюванні діагнозу необхідно вказувати, якою нар-

котичною (чи ненаркотичною) речовиною зловживає хворий.

Якщо той, хто зловживає, переходить від вживання однієї пси-

хоактивної речовини до іншої, діагноз повинен трансформува-

тися і відповідати тій речовині, що вживалася останньою.

Якщо відбувається одночасне вживання двох і більше нарко-

тичних засобів, одночасно чи у певній послідовності, причому до

кожного з них сформована наркотична залежність, ставиться

діагноз «полінаркоманія». У випадках, коли сформувалася за-

лежність до наркотичного засобу й одночасно до іншої речови-

ни, не визнаної наркотичною, тобто не включеної до списку нар-

котиків, слід діагностувати «ускладнену наркоманію».

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду немає

розподілу на наркоманії та токсикоманії. Усі засоби, що є пред-

221

метом зловживання, позначаються як «психоактивні речовини».

При цьому виділяється 10 груп психоактивних речовин, що ви-

кликають «психічні та поведінкові розлади»: алкоголь; опіоїди; ка-

набіноїди; седативні і гіпнотичні засоби; кокаїн; інші стимулято-

ри, включаючи кофеїн; галюциногени; тютюн; леткі розчинники

й сполучене вживання наркотиків та інших психоактивних речо-

вин. Кожний із видів зловживання має додаткові характеристи-

ки, що свідчать про стан хворих. Таким чином, ця класифікація

базується тільки на особливостях дії різних психоактивних речо-

вин, тобто на медичних клінічних критеріях. Юридичний кри-

терій тут не враховується.

До розладів у результаті сполученого вживання наркотиків й

інших психоактивних речовин (полінаркоманії або ускладненої

наркоманії в нашому розумінні) відносять «тільки ті випадки,

коли система наркотиків хаотична і невизначена або якщо на-

слідок вживання різних наркотиків нероздільно змішаний».

При кодуванні діагнозу за МКХ-10, крім основного шифру,

треба додавати букви «Т» (токсикоманії) чи «Н» (наркоманії).

Основою формування наркоманій і токсикоманій є ейфорія —

суб’єктивний позитивний ефект від дії уживаної речовини. Термін

«ейфорія», застосовуваний у наркології, не зовсім вдалий і не відпо-

відає психопатологічному поняттю ейфорії, що визначається як

«підвищений добросердий настрій, що поєднується з безтурботні-

стю і недостатньою критичною оцінкою свого стану». Ейфорія при

вживанні наркотичних та інших одурманюючих речовин характе-

ризується не тільки підйомом емоційного фону, безтурботним,

добросердим настроєм, але й певними психічними і соматичними

відчуттями, у деяких випадках — змінами мислення, розладами

сприйняття, різного ступеня порушеннями свідомості. Правиль-

ніше говорити про інтоксикацію тим чи іншим одурманюючим

засобом або, в інших випадках, про наркотичне сп’яніння. Однак

термін «ейфорія» прийнятий у вітчизняній наркологічній літера-

турі, тому ми вважаємо за доцільне ним користуватися. Кожному

наркотику властива своя ейфорія, про що буде більш докладно

сказано при описі окремих видів наркоманій.

При перших прийомах наркотиків можуть спостерігатися за-

хисні реакції у вигляді таких неприємних відчуттів, як свербляч-

ка, нудота, блювання, запаморочення, профузний піт. При на-

ступних прийомах наркотиків ці реакції зникають.

У процесі наркотизації якість і виразність ейфорії змінюють-

ся. На певному етапі навіть підвищення доз наркотику вже не

222

викликає бажаного ефекту, ейфорії як такої немає. Наркотик вжи-

вається тільки для того, щоб відновити працездатність і життєді-

яльність та запобігти розвитку абстинентного синдрому.

Виділяють «позитивну» і «негативну» ейфорію (И. Н. Пятниц-

кая, 1994). Позитивна ейфорія — це стан, який спостерігається на

початкових етапах наркотизації. Негативна ейфорія, що спосте-

рігається в наркоманів зі стажем, — стан інтоксикації, коли нар-

котики лише усувають суб’єктивно тяжкі відчуття і стан диском-

форту. При цьому приємних відчуттів не виникає.

Якість ейфорії залежить від способу введення наркотику. Най-

більше виражена вона при внутрішньовенному введенні препа-

рату. Характер ейфорії змінюється від зовнішнього втручання,

залежить від фізичного і психічного стану осіб, які вжили нарко-

тик. Відіграють роль емоційний фон, соматичний стан. При де-

яких формах наркоманії важливе значення має установка на одер-

жуваний ефект (наприклад, при гашишній і барбітуровій нарко-

маніях).

Клініка наркоманій (токсикоманії) представлена трьома основ-

ними синдромами:

1. Психічна залежність.

2. Фізична залежність.

3. Толерантність.

Психічна залежність

Психічна залежність — це хворобливе прагнення безупинно

чи періодично приймати наркотичний або інший психоактивний

препарат для того, щоб зазнати певних бажаних відчуттів або

зняти явища психічного дискомфорту.

Психічна залежність виникає у всіх випадках систематичного

вживання наркотиків, але може розвинутися і після однократно-

го прийому. Вона є потужнішим психологічним фактором, що

сприяє регулярному прийому наркотиків або інших психоактив-

них речовин, перешкоджає припиненню наркотизації, обумовлює

виникнення рецидивів захворювання.

Психопатологічно психічна залежність представлена патологічним

потягом до зміни свого стану за допомогою наркотизації. Виділяють

психічний (психологічний, обсесивний) і компульсивний потяг.

Психічний потяг характеризується постійними думками про

наркотик, що нерідко мають характер моноідеї, супроводжуються

піднесенням настрою, пожвавленням у передчутті його прийому,

223

пригніченістю, незадоволеністю у разі відсутності наркотику.

Оскільки думки про наркотик часто мають нав’язливий харак-

тер, це дало підставу деяким авторам визначити психічний по-

тяг як обсесивний. Психічний потяг може супроводжуватися бо-

ротьбою мотивів і частковою критикою, але може бути і неусві-

домленим, виявлятися зміною настрою і поводження хворих за-

лежно від речовини, що є предметом зловживання. Психічний

потяг буває постійним, періодичним або циклічним, може акту-

алізуватися під впливом ситуаційних чи психогенних факторів.

Компульсивний потяг характеризується нестримним прагнен-

ням до наркотизації з тотальним охопленням хворого в його

прагненні одержати наркотик; може супроводжуватися звуженою

свідомістю, повною відсутністю критики, визначає поводження,

вчинки хворих, мотивацію їхніх дій. В апогеї компульсивний по-

тяг може характеризуватися психомоторним порушенням. Спе-

цифічність симптоматики при цьому виді потягу втрачається.

Клінічна картина спільна для усіх видів наркоманій. Втрачають-

ся індивідуальні особистісні риси хворого. Поводження нарко-

манів стає подібним незалежно від індивідуальних преморбідних

особливостей особистості та соціальних настанов. Для компуль-

сивного потягу характерні не тільки психопатологічні, а й сома-

тоневрологічні порушення: розширення зіниць, гіпергідроз,

сухість у роті, гіперрефлексія, тремор.

Компульсивний потяг може виявлятися таким чином:

1. Поза інтоксикацією, а саме: а) у структурі абстинентного син-

дрому; б) у ремісії, коли він неминуче призводить до рецидиву.

2. В інтоксикації, коли на висоті сп’яніння у хворих виникає

нестримне бажання «додати» наркотик («догнатися» — на жар-

гоні наркоманів). Цей вид компульсивного потягу спостерігається

при деяких формах наркоманій, наприклад, при барбітуровій,

ефедриновій та ін. Компульсивний потяг в інтоксикації нерідко

супроводжується втратою контролю і може спричинити передо-

зування.

Фізична залежність

Фізична залежність — це стан перебудови усієї функціональної

діяльності організму у відповідь на хронічне вживання наркотич-

них чи інших психоактивних речовин. Виявляється вираженими

фізичними і психічними порушеннями, коли прийом наркотику

припиняється або коли його дія нейтралізується специфічними

224

антагоністами. Ці порушення позначаються як «синдром скасуван-

ня», «синдром позбавлення», абстинентний синдром. Вони полег-

шуються чи цілком купіюються новим введенням даного нарко-

тику або речовини з подібною фармакологічною дією. Фізична за-

лежність є сильним фактором у підкріпленні впливу психічної за-

лежності на безупинне використання наркотичних препаратів або

у поверненні до вживання після скасування.

Клінічні прояви абстинентного синдрому при різних видах

наркоманій і токсикоманії різні. Терміни формування фізичної

залежності (абстинентного синдрому), як і його тривалість, та-

кож різні при різних видах наркоманій і токсикоманії, вони за-

лежать від темпу наркотизації, вживаних доз, способу введення.

Абстинентний синдром розвивається не одномоментно, а протя-

гом певного часу. При цьому спостерігається характерна для да-

ного виду наркоманій послідовність появи тієї чи іншої симпто-

матики.

Інколи поза прийомом наркотиків через кілька тижнів чи

навіть місяців після припинення наркотизації в хворих на опійну

наркоманію може з’явитися симптоматика, характерна для гост-

рого абстинентного синдрому — стан псевдоабстиненції («сухої»

абстиненції). Псевдоабстиненція зазвичай призводить до актуа-

лізації патологічного потягу до наркотиків і сприяє виникненню

рецидивів.

Фізична залежність (абстинентний синдром) розвивається в

процесі хронічного вживання не всіх наркотичних засобів.

Толерантність. Зміна толерантності

Під зміненою толерантністю розуміють стан адаптації до нар-

котичних чи інших одурманюючих речовин, що характеризуєть-

ся зменшеною реакцією на введення тієї ж самої кількості нарко-

тику. Для досягнення колишнього ефекту потрібна вища доза

речовини.

Через деякий час після початку систематичного вживання

наркотиків початкова доза перестає чинити бажану дію і хво-

рий змушений підвищувати дозу. Надалі й ця доза стає недо-

статньою, виникає потреба в її збільшенні. Відбувається зрос-

тання толерантності. При цьому організм наркомана може пе-

реносити дози наркотику, які значно перевищують терапевтичні

і навіть в окремих випадках — смертельні для здорової інтактної

людини. В опіоманів, наприклад, толерантність може переви-

225

щувати фізіологічну в 100–200 разів. Зростання толерантності

супроводжується пригніченням захисних реакцій (зникнення

блювання, кашлю й ін.). Підвищення толерантності може вияв-

лятися збільшенням разових доз і зростанням кратності прийо-

му наркотиків, коли їх починають вживати через більш короткі

проміжки часу.

Плато толерантності. На певному етапі толерантність сягає

свого максимуму і протягом тривалого часу залишається постій-

ною. Хворий у цей період приймає найвищі для нього дози нар-

котику. Подальше збільшення доз вже не викликає ейфорії, але

може призвести до передозувань.

Зниження толерантності. У хворих з великою тривалістю за-

хворювання настає період, коли вони не можуть переносити ко-

лишні високі дози наркотику і змушені знижувати дозу. Ейфорії

вже немає, а збільшення дози викликає передозування. Інколи

хворі штучно знижують дозу, щоб легше переносити стан абсти-

ненції, якщо вони вирішили перервати наркотизацію. Крім того,

після періоду утримування від наркотиків ейфорію викликають

нижчі дози наркотичних речовин (на жаргоні наркоманів це на-

зивається «омолодитися»).

Перехресна толерантність — толерантність, що виникає при

прийомі однієї речовини, поширюється на інші препарати, що їх

хворий раніше не вживав. Це спостерігається при сполученому

прийомі двох і більше психоактивних речовин. Найбільш яскра-

вим прикладом перехресної толерантності є випадки, коли хворі

на хронічний алкоголізм починають зловживати седативними пре-

паратами, зокрема барбітуратами чи транквілізаторами. У них

первісно спостерігається дуже швидкий ріст толерантності до се-

дативних препаратів. Іноді первісно хворі на хронічний алкоголізм

можуть переносити вищі дози барбітуратів і транквілізаторів, ніж

інтактні особи, що не страждають на алкоголізм.

Розвиток наркотичної залежності визначається чотирма фак-

торами:

1) особистісною характеристикою хворих;

2) індивідуальними відчуттями, одержуваними при вживанні

одурманюючої речовини;

3) соціокультурними особливостями;

4) фармакодинамічними особливостями вживаних препаратів.

Перебіг наркоманій (токсикоманій) має деякі загальні законо-

мірності. Формуванню залежності передує етап епізодичного

226

прийому психоактивних речовин, що вживаються від випадку до

випадку. Визначеного ритму наркотизації в цей період немає, як

і росту толерантності. Що стосується психічної залежності, то во-

на формується здебільшого після певного часу після початку епі-

зодичного прийому наркотиків, але в деяких випадках — вже

після перших спроб, сприяючи продовженню наркотизації.

Надалі виробляється чіткий ритм наркотизації, наркотики

починають вживати регулярно, починає зростати толерантність,

однак фізична залежність ще не сформована. У цей період мож-

на говорити про початкову (1-шу) стадію наркоманії.

При продовженні наркотизації зростає толерантність, фор-

мується фізична залежність. До цього періоду толерантність

досягає максимуму, спостерігається плато толерантності. У цій

фазі змінюється якість ейфорії. Настає розгорнута (2-га) ста-

дія захворювання. При тривалій наркотизації хворі не пере-

носять колишніх високих доз наркотику. Толерантність знижу-

ється. Ейфорії як такої немає. Введення наркотику тільки

підтримує організм у більш-менш комфортному стані. Зміню-

ється характер абстинентного синдрому. Найбільшою мірою

виражені соматоневрологічні розлади. Це кінцева (3-тя) стадія

наркоманії.

ЗЛОВЖИВАННЯ

РІЗНИМИ ТИПАМИ НАРКОТИКІВ

Опіати

Ця група наркотиків містить морфій, героїн, кодеїн, синтетичні

аналгетики типу петидину, метадон, а також саморобні препа-

рати опію, отримані з опіумного маку, найчастіше використову-

вані в Україні. Ці наркотики дають бажаний результат у вигляді

ейфорії, але також викликають аналгезію, депресію дихання, за-

пори, зниження апетиту і низьке лібідо. Їх можна приймати пер-

орально, внутрішньовенно або шляхом інгаляції (паління). Най-

більше з цих наркотиків вживається героїн, який має особливо

потужний ейфоризуючий ефект. Хоча деякі особи приймають ге-

роїн періодично без формування залежності, систематичний

прийом, особливо внутрішньовенний, швидко призводить до

розвитку залежності.

227

Толерантність розвивається швидко, зі стрімким наростанням

доз. При припиненні прийому наркотику толерантність знову

зменшується. Це зниження толерантності може бути небезпечним,

іноді з фатальним результатом, наприклад, внаслідок пригнічення

дихання, якщо після тривалої перерви поновлення наркотизації

починається з дози, на якій було припинено вживання наркоти-

ку при перебуванні в лікарні чи в’язниці.

Симптоми абстиненції включають інтенсивний потяг до нар-

котику, порушення сну і безсоння, болі в м’язах і суглобах, сльо-

зотечу і нежить, гіпергідроз, черевні судоми, нудоту, діарею, піло-

ерекцію, розширені зіниці, збільшену частоту пульсу, порушен-

ня температурної регуляції. Для осіб, які зловживають героїном,

період появи симптомів становить приблизно 6 год після остан-

ньої дози, вони досягають піку через 36–48 год, а потім зменшу-

ються. Симптоми абстиненції суб’єктивно тяжко переносяться,

змушують хворого інтенсивно шукати наркотик, але вони рідко

загрожують життю, якщо в хворого немає серйозних психічних

розладів.

Перебіг залежності від опіатів

Після 7 років зловживання тільки 1/4 опіатзалежних осіб при-

пинили прийом опіатів, близько 10–20 % померли від причин,

пов’язаних із прийомом препарату. Смертельні випадки частіше

виникали від випадкового передозування, толерантності, що по-

в’язується звичайно зі зниженням після періоду помірності, а та-

кож від ВІЛ-інфекції.

Вагітність і залежність від опіатів

Діти залежних від опіатів жінок більш імовірно, ніж інші діти,

народжуються передчасно, з низькою вагою. У них також мо-

жуть виявлятися ознаки абстинентного синдрому після наро-

дження, включаючи дратівливість, занепокоєння, тремор, постій-

ний лемент. Ці симптоми з’являються протягом кількох днів від

народження, якщо мати вживала героїн, але відстрочені, якщо

вона вживала метадон, який має довший період напіввиведен-

ня.

Згодом ці діти стають гіперактивними, з хитливою психікою.

Неясно, чи це є наслідком несприятливої обстановки в родині,

створеної такими матерями, або тривалого впливу наркотику на

плід.

228

Лікування залежності від опіатів

Лікування кризового стану

Залежні від героїну особи можуть звернутися в кризовому стані

до лікаря за трьох обставин.

Спочатку, коли запаси препарату закінчилися, хворі можуть

просити про виписку наркотичних препаратів, вимагаючи їх чи

безпосередньо симулюючи який-небудь хворобливий розлад.

Хоча симптоми абстиненції дуже неприємні, вони звичайно не

небезпечні для людини без виражених соматичних порушень.

Тому краще не виписувати наркотик, якщо це не перший крок в

узгодженій програмі терапії (в Україні лікарі юридично не ма-

ють права виписувати героїн або деякі інші наркотики як ліку-

вальний засіб для наркоманів).

Друга форма кризового стану — передозування наркотику,

що потребує лікування, спрямованого особливо на запобігання

пригніченню дихання, характерному для дії наркотику.

Третя форма кризи — ускладнення внутрішньовенних ін’єкцій нар-

котику у вигляді гострої місцевої інфекції, некрозу на ділянці введен-

ня чи інфекції віддаленого органа, звичайно серця або печінки.

Планове припинення прийому опіатів («детоксикація»)

Загальні принципи припинення прийому наркотику було опи-

сано вище. Після припинення прийому героїну особливо важли-

ва психологічна корекція. Медикаментозна корекція в західних

країнах припускає призначення замісної терапії метадоном (більш

довгостроково діючий наркотик).

Результати лікування

Незважаючи на інтенсивне лікування, протягом одного року

спостерігається максимальна кількість рецидивів. Лікар має бути

підготовлений до цих невдач, продовжувати допомагати пацієн-

там обмежувати шкоду, завдану внутрішньовенними ін’єкціями,

і пропонувати далі допомогу, якщо в хворих знову з’явиться ба-

жання позбутися згубної звички.

Транквілізатори і снодійні препарати

Найбільш серйозні медичні проблеми пов’язані зі зловживан-

ням барбітуратами, які, хоча і не часто використовуються в ме-