Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

199

Така ж динаміка спостерігається при психопатоподібних по-

рушеннях. Вони виникають на початкових етапах алкогольного

зниження особистості; протягом цього процесу виявляються, пе-

ребільшуються, загострюються різні характерологічні особли-

вості, що колись складали усього лише своєрідність особистості,

не порушуючи її гармонію. В результаті з’являються особистісні

аномалії в людей, до того практично здорових. Психопатизація,

що формується таким чином, відрізняється від справжніх психо-

патій печаттю загального зниження: мислення стає малопродук-

тивним, судження — поверховими і стандартними, особистість

— набагато грубішою та простішою.

Серед психопатоподібних хворих на алкоголізм переважають

нестійкі, збудливі й істеричні особистості. Рідше зустрічаються

епілептоїдні, астенічні й шизоїдні.

Психопатоподібні прояви звичайно підсилюються в стані

сп’яніння й похмілля. Згодом, з поглибленням алкогольного пси-

хічного дефекту, психопатоподібні зміни особистості нівелюють-

ся, їхні розбіжності розмиваються, поступаючись місцем картині

алкогольної енцефалопатії.

Підбиваючи підсумки розгляду основних клінічних синдромів

алкоголізму, слід підкреслити, що між ними існує певний взаємо-

зв’язок: перший з них (патологічний потяг до алкоголю) входить

до структури двох інших — ААС і алкогольної деградації, визна-

чаючи їхню нозологічну специфічність. Решта симптоматики у цих

двох синдромів є нозологічно неспецифічною чи малоспецифіч-

ною, хоча і формується в результаті алкогольної інтоксикації.

КЛІНІЧНА ДИНАМІКА АЛКОГОЛІЗМУ

Стадії алкоголізму

Вираженням клінічної динаміки і процесуального характеру

алкоголізму є стадії захворювання. Вони розрізняються між со-

бою якісними особливостями і тяжкістю розладів. Характерис-

тикою тяжкості розладів служить алкогольна деградація, котра

поглиблюється, що не завжди вдається виявити при звичайному

клінічному обстеженні. Важливою підмогою тут є вивчення симп-

томатики алкогольного сп’яніння в конкретного хворого, а саме

— виявлення змінених, атипових його форм. Вони виникають

внаслідок «зміненого алкоголізмом грунту» і служать своєрідним

200

лакмусовим папірцем майбутніх стійких і явних змін особистості.

Та й самі змінені форми сп’яніння, будучи атиповими для однієї

стадії захворювання, стають типовими для наступних стадій.

Найбільші труднощі для діагностики становить перша (почат-

кова) стадія захворювання: вона знаходиться на межі між хворо-

бою і нехворобою, а ця межа розмита — через дуже плавний пе-

рехід від простого зловживання алкоголем (побутове пияцтво)

до патологічного потягу.

Перша стадія алкоголізму характеризується, крім патологіч-

ного потягу до алкоголю, наявністю неврозоподібних розладів,

а також змінами поводження і соціального вигляду хворого.

Симптоматика алкогольного сп’яніння змінюється в бік ско-

рочення тривалості та зменшення інтенсивності ейфорії; з’являють-

ся дратівливість, брутальність, агресивність, причепливість. Під

час сп’яніння загострюються й інші преморбідні особистісні особ-

ливості — схильність до хвастощів, егоцентризм, вразливість,

ригідність. Спостерігається значний, у 2–3 рази порівняно з ви-

хідним, ріст толерантності до алкоголю, пов’язаний як з поси-

ленням метаболізму етанолу, так і зі зменшенням чутливості до

нього нервової тканини.

Вже на першій стадії алкоголізму в усіх хворих відбуваються

чіткі зміни функціонального стану периферичних нервів: за до-

помогою електронейроміографії виявляється різке зниження

швидкості проведення нервового імпульсу та його амплітуди.

Усе це, незважаючи на відсутність явних ознак алкогольного

абстинентного синдрому, свідчить про реальне існування першої

стадії алкоголізму і необхідність удосконалювати ранню діагно-

стику цього захворювання.

Друга стадія алкоголізму відрізняється від першої наявністю ал-

когольного абстинентного синдрому. Наявний у структурі цього

синдрому вторинний патологічний потяг до алкоголю змінює ха-

рактер зловживання спиртним: регулярне похмілля все частіше веде

до наступного неконтрольованого поглинання алкоголю і до по-

дальшого щоденного пияцтва — формуються запійний або постій-

ний типи зловживання алкоголем. Виникненню запоїв сприяють

все глибші емоційні порушення у вигляді попередніх депресивно-

дисфоричних чи депресивно-апатичних станів. Первинний патоло-

гічний потяг до алкоголю поступово втрачає зв’язок із зовнішніми

обставинами й «біологізується». Толерантність до алкоголю зрос-

тає до максимуму, досягаючи 5–6-кратних величин щодо вихідно-

го рівня. Стають помітними ознаки морально-етичного зниження

201

й огрубіння, що колись спостерігалися, головним чином, під час

сп’яніння. Формуються психопатоподібні стани або загострюють-

ся преморбідні особистісні особливості. У картині алкогольного

сп’яніння, крім поглиблення тих змін, що відзначалися на першій

стадії, з’являється «органічний» відтінок: психічна ригідність, агре-

сія, брутальність афекту, амнезії періоду сп’яніння — у вигляді алко-

гольних палімпсестів (фрагменти більш-менш стертих спогадів) чи

тотальної втрати пам’яті про все, що відбувалось у цей час.

Третя стадія алкоголізму характеризується, в першу чергу, пси-

хічним дефектом, у картині якого на першому плані — відсутність

тонких і посилення примітивних емоцій, зникнення щирих при-

хильностей та інтересів, переважання і неконтрольованість низь-

ких потягів, ейфорія, некритичність, бездіяльність, ослаблення інте-

лектуально-мнестичних функцій та інші

ознаки алкогольної де-

градації. Їх супроводжують різноманітні соматичні та неврологічні

розлади — поліневропатія, мозочкові розлади, хвороби печінки,

підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту й ін., що ство-

рює картину загального постаріння й занепаду. Толерантність до

алкоголю, на відміну від перших двох стадій, значно знижується;

при поєднанні тяжких і різноманітних абстинентних розладів, по-

стійної потреби в похміллі й низької толерантності хворий постій-

но перебуває в стані алкогольного сп’яніння. Його симптоматика

цілком позбавлена ейфоричного забарвлення, часом нагадує пси-

хотичні розлади — хворі незв’язно бурмочуть, до когось зверта-

ються, погрожують, жестикулюють.

При такому характері споживання спиртного абстинентна

симптоматика виявляється змазаною, тому що вона поєднується

з алкогольним сп’янінням. У разі припинення споживання алко-

голю або значного зменшення дози абстинентний синдром пере-

бігає дуже важко і включає виражені психопатологічні порушення

— страх, безсоння, ілюзорні й галюцинаторні розлади, ідеї сто-

сунку, провини і переслідування. Нерідко в картині абстинент-

ного синдрому спостерігається психоорганічна симптоматика —

інтелектуальна безпорадність, елементи амнестичної дезорієн-

тації, ослаблення контролю за тазовими органами з мимовіль-

ним сечовипусканням; можливі епілептичні напади.

У декого з хворих на третій стадії алкоголізму разом зі зни-

женням толерантності до спиртного зменшується також і пато-

логічний потяг до алкоголю, що, втративши ейфоризуючий

ефект, стає лише засобом пом’якшення абстинентних розладів.

Тому після подолання цих розладів можливі стійкі спонтанні

202

ремісії, тоді життя хворих набуває нового сенсу: турбота про здо-

ров’я, що погіршилося, медичні обстеження, захоплення різни-

ми рецептами довголіття і т. ін. Навіть коли інтелектуальне зни-

ження в хворих на алкоголізм досягає ступеня алкогольної де-

менції, при досить тривалому утримуванні від спиртного можна

спостерігати його зворотний розвиток. При цьому перші клінічні

ознаки поліпшення починають виявлятися в терміни від 3–6 міс

до 1 року постійної тверезості. Оборотність алкогольної деменції

має величезне значення для формування наших уявлень про про-

гноз і лікування хворих з 3-ю стадією алкоголізму.

Що ж стосується ослаблення патологічного потягу до ал-

коголю при наростанні глибини алкогольного психічного де-

фекту, то це підтверджує загальнопсихіатричну закономірність,

відповідно до якої репродуктивна психопатологія на певному

етапі обернено пропорційна ступеню негативних психічних

змін.

МЕТАЛКОГОЛЬНІ (АЛКОГОЛЬНІ)

ПСИХОЗИ

Металкогольні (алкогольні) психози — різноманітні за

клінічною картиною (екзогенні, органічні чи ендоформні) і пе-

ребігом (гострі, затяжні чи хронічні) психотичні стани, що вини-

кають у динаміці другої та третьої стадій алкоголізму.

Психотичні стани, як правило, розвиваються не на фоні знач-

ного сп’яніння, а через кілька днів після того, як хворий припи-

нив вживання спиртного, тобто коли алкоголь у крові відсутній

або його вміст різко знижений.

Основною причиною розвитку психозів вважається не стільки

безпосередній вплив алкоголю на мозок, скільки порушення об-

мінних процесів і приєднання інтеркурентних захворювань. Саме

в зв’язку з цим більш обгрунтоване вживання терміну «металко-

гольний психоз». Часто розвитку металкогольних психозів пере-

дують додаткові соматичні та психічні ушкодження.

Частота розвитку металкогольних психозів найбільш чітко

корелює з рівнем споживання алкоголю. Вважають, що чим він

вище, тим вищими є показники захворюваності на алкогольні

психози. Частота металкогольних психозів у середньому стано-

вить близько 10 % від загальної кількості осіб, які страждають

на алкоголізм.

203

Патогенез металкогольних психозів

Більшість робіт з питань патогенезу металкогольних психозів

належить до алкогольних деліріїв і енцефалопатій. Патогенез же

інших металкогольних психозів майже невідомий. Велика роль

надається додатковим органічним шкідливим речовинам і кон-

ституціональним факторам.

Провідним фактором патогенезу при алкогольному делірії є

порушення обмінних і нейровегетативних процесів. Ураження пе-

чінки призводить до порушення її антитоксичної та метаболічної

(білкової, жирової) функцій. Внаслідок цього розвивається токсич-

не ураження центральної нервової системи, насамперед її діенце-

фальних відділів, що, у свою чергу, призводить до зриву нейрогу-

моральних компенсаторних механізмів. Порушення антитоксич-

ної функції печінки спричинює порушення й уповільнення процесів

окислювання алкоголю. У результаті такого хибного кола утво-

рюються більш токсичні недоокислені продукти його перетворен-

ня. Крім того, що алкоголізм супроводжує гіповітаміноз (особли-

во вітамінів групи В), виникає порушення обміну низки амінокис-

лот, зокрема глутамінової кислоти, що, зрештою, призводить до

підвищення збудливості нервової системи. Ще одним важливим

фактом, що привертає увагу, в розвитку делірію є порушення елек-

тролітного обміну, особливий перерозподіл калію між клітинами

і позаклітинною рідиною. Пусковим механізмом при розвитку де-

лірію вважається різка зміна внутрішнього гомеостазу — розви-

ток абстинентного синдрому, до якого приєднуються соматичні

захворювання, можливо, локальні порушення кровообігу і підви-

щення проникності судин для токсичних речовин.

У патогенезі алкогольних енцефалопатій, поряд із розладами,

властивими делірію, важливе місце належить порушенням віта-

мінного обміну, особливо нестача вітамінів В1, В6 і РР.

Серед екзогенно-органічних ушкоджень найбільше значення

мають наслідки черепно-мозкових травм, хронічні соматичні за-

хворювання. Не можна заперечувати також і певну роль спадко-

вого фактора, з яким може бути пов’язана недосконалість ме-

ханізмів гомеостазу.

Класифікація металкогольних психозів

Класифікація металкогольних психозів грунтується на їх синд-

ромологічному поділі, оскільки це допомагає правильно квалі-

204

фікувати особливості конкретного патологічного стану і засто-

совувати адекватні методи терапії.

До основних форм психозів належать: 1) алкогольний делірій;

2) алкогольний галюциноз; 3) маячні психози; 4) алкогольні ен-

цефалопатії; 5) алкогольна депресія; 6) алкогольна епілепсія;

7) дипсоманія.

Алкогольний делірій

Делірій (біла гарячка) — синдром затьмарення свідомості, при

якому спостерігаються напливи парейдолій, сценоподібні зорові

галюцинації, образне марення на фоні різкого психомоторного по-

рушення. Перебігає делірій на фоні виражених афективних розладів,

що супроводжуються, як правило, гострим почуттям страху.

Делірійний симптомокомплекс при алкоголізмі прийнято ви-

користовувати як клінічну модель екзогенних психозів.

Для делірію характерні певні соматоневрологічні розлади: знач-

на пітливість з різким, дуже специфічним запахом поту, гіперемія

шкірних покривів, особливо обличчя та шиї, тахікардія, коливан-

ня артеріального тиску, атаксія, м’язова гіпотонія, гіперрефлексія,

тремор (дрібнорозмашистий генералізований). Вегетативні та не-

врологічні порушення виникають до появи розладів свідомості й

досить тривалий час зберігаються після їхньої редукції. Спостері-

гаються також характерні порушення водно-електролітного балан-

су (зневоднення, гіперазотемія, ацидоз, зниження в крові рівня на-

трію і магнію та ін.); зміни картини крові (лейкоцитоз, зрушення

лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, підвищений

вміст білірубіну та ін. ); температура тіла субфебрильна.

Делірій — це психотична форма, яка зустрічається найчасті-

ше, складаючи половину і більше чисельності всіх металкоголь-

них психозів. Першому нападу делірію зазвичай передує трива-

лий запій чи безперервне, що триває протягом місяців, щоденне

зловживання алкоголем; у подальшому психози можуть виника-

ти і після нетривалих періодів пияцтва. Початок алкогольного

делірію часто збігається з розвитком гострого соматичного за-

хворювання, травмами або хірургічними втручаннями. Соматич-

не неблагополуччя, як правило, завжди супроводжує розвиток

психозу. П. Б. Ганнушкін виділяв «соматогенну астенію» як одну

з найчастіших умов виникнення деліріїв взагалі.

Як відзначено багатьма дослідниками, частота випадків роз-

витку делірію зростає з віком. Відомо, що чим пізніше поча-

лося формування алкоголізму, тим скоріше за інших однако-

205

вих умов у хворого розвивається делірій. Делірії підрозділя-

ють за глибиною затьмарення свідомості, що супроводжує пси-

хопатологічні розлади, виразністю соматоневрологічних поруше-

нь і їхніх поєднань; додатковим критерієм служить тривалість

психозу.

«Класичний делірій»

Алкогольний делірій у своєму розвитку зазнає низку послідов-

них стадій. Як показують епідеміологічні дослідження, найчасті-

ше перший делірій розвивається не раніше 7–10 років існування

розгорнутої стадії алкоголізму.

Продромальний період

У продромальному періоді, що триває від кількох днів до

кількох тижнів, переважають розлади сну, кошмарні, застраш-

ливі сновидіння, страхи; характерний мінливий афект у формі

боязкості та тривоги. Астенічні скарги постійні. У 1/5 випадків

розвитку делірію передують великі та, рідше, абортивні епілеп-

тичні напади, які частіше виникають у перший чи другий день

існування алкогольного абстинентного синдрому. На 3–4-й день

від початку розвитку ААС вони зустрічаються рідко. Інколи

делірій може розвиватися слідом за епізодом вербальних галю-

цинацій чи спалахом гострого чуттєвого марення. При діагнос-

тиці даного стану не слід забувати, що продромальний період

може бути відсутнім.

1-ша стадія

Зміни настрою, наявні у продромі хвороби, стають усе по-

мітнішими, спостерігається швидка зміна протилежних афектів:

пригніченість чи занепокоєння, боязкість легко змінюються ей-

форією, безпричинними веселощами. Хворі надмірно балакучі,

непосидющі (акатизія). Мова швидка, непослідовна, трохи не-

складна, увага легко відволікається. Міміка і рухи жваві, швидкі,

різко мінливі. Нерідкі дезорієнтування чи неповне орієнтування

в місці та часі. Орієнтування у власній особистості, як правило,

зберігається навіть на розгорнутих стадіях делірію. Для хворих

характерна психічна гіперестезія — різке посилення сприйнятли-

вості при впливі різних подразників, інколи навіть індиферент-

них. Наявні напливи яскравих спогадів, образних уявлень, зоро-

вих ілюзій; іноді виникають епізоди слухових галюцинацій у виг-

206

ляді акоазмів і фонем, відзначаються різні елементи образного ма-

рення. Надвечір вся симптоматика різко зростає. Нічний сон по-

рушується, спостерігаються часті пробудження в стані тривоги.

2-га стадія

До симптоматики першої стадії приєднуються парейдолії —

зорові ілюзії фантастичного змісту. Вони можуть бути чорно-

білими чи кольоровими, статичними чи динамічними. Характерні

гіпнагогічні галюцинації різної інтенсивності. Сон, як і раніше,

нетривалий, із страхітливими сновидіннями. Вчасно пробудже-

ний хворий не може одразу відрізнити сон від реальності. Поси-

люється гіперестезія, з’являється світлобоязнь. Можливі світлі

проміжки, але вони короткочасні. Сноподібні переживання чер-

гуються зі станом відносного збудження або з оглушенням.

3-тя стадія

На 3-й стадії спостерігається повне безсоння, з’являються

справжні зорові галюцинації. Переважають мікроскопічні рух-

ливі, множинні галюцинації: комахи чи дрібні тварини. Значно

рідше виникають галюцинації у вигляді великих тварин або фан-

тастичних чудовиськ. Превалює афект страху і тривоги.

При делірії хворий — це зацікавлений глядач. Галюцинації

мають характер сценоподібних чи відображують певні ситуації,

можуть бути поодинокими чи множинними, частіше безбарвні.

При поглибленні делірію приєднуються слухові, нюхові,

термічні, тактильні, галюцинації загального відчуття. Змінюєть-

ся і відчуття часу, для хворого він може коротшати чи подо-

вжуватися. Поводження, афект, маячні висловлення відповіда-

ють змісту галюцинацій. Хворі метушливі, ледве утримуються

на місці. У зв’язку з переважним афектом страху хворі намага-

ються кудись утекти, виїхати, сховатися, струшують щось із себе,

збивають чи оббирають, звертаються до уявних співрозмовни-

ків. Мова в цьому випадку уривчаста, складається з коротких

фраз або окремих слів. Увага надмірно відволікається, настрій

вкрай мінливий, міміка експресивна. Протягом короткого часу

змінюють одне одного здивування, благодушність, подив, роз-

пач, але найчастіше і найбільш постійно наявний страх. При де-

лірії марення уривчасте і відбиває галюцинаторні розлади, за

змістом тут переважає марення переслідування, фізичного зни-

щення, рідше — ревнощів, подружньої невірності. Маячні роз-

207

лади при делірії не бувають генералізованими, вони афективно

насичені, конкретні, нестійкі, цілком залежать від галюцинатор-

них переживань.

Хворі підвищено сугестивні. Так, якщо хворому дати аркуш

чистого білого паперу і попросити прочитати написане, він ба-

чить на цьому аркуші текст, який намагається відтворити (симп-

том Рейхарта); хворий заводить довгу розмову зі співрозмовни-

ком, якщо дати йому вимкнену слухавку чи який-небудь інший

предмет, названий слухавкою (симптом Ашаффенбурга). При

натисканні на заплющені очі та постановці конкретних питань у

пацієнта виникають відповідні зорові галюцинації (симптом Ліп-

мана). Ознаки підвищеної сугестивності виникають не тільки на

висоті психозу, а й на самому початку його розвитку і після його

закінчення, коли гостра симптоматика вже відсутня. Так, наприк-

лад, можна викликати в хворого стійкі зорові галюцинації вже

після закінчення делірію, якщо змусити його вдивлятися в блис-

кучі предмети (симптом В. М. Бехтєрева).

Ще один цікавий момент — симптоми психозу можуть слабша-

ти під впливом зовнішніх факторів: яких-небудь відволікаючих мо-

ментів, розмов із лікарем, медперсоналом. Досить типовий симп-

том пробудження. І в динаміці 3-ї стадії також можуть спостеріга-

тися світлі «люцидні» проміжки, під час яких у хворих відзначаєть-

ся значна астенічна симптоматика. Надвечір і вночі відбувається

різке посилення виразності галюцинаторних і маячних розладів,

наростає психомоторне порушення, тривога може досягати рівня

раптусу. До ранку описаний стан змінюється сопорозним сном.

На цьому розвиток делірію в більшості випадків закінчуєть-

ся. Вихід із психозу, як правило, критичний — після глибокого

тривалого сну, але буває і літичний — поступовий. Симптоми

можуть редукуватися хвилеподібно, з чергуванням ослаблення і

поновлення психопатологічної симптоматики, але вже на менш

інтенсивному рівні.

Спогади хворого про пережитий психічний розлад фрагмен-

тарні. Він може пам’ятати (нерідко дуже докладно) зміст хвороб-

ливих переживань, галюцинацій, але не пам’ятає і не може відтво-

рити, що відбувалося навколо нього в реальності, своє поводжен-

ня. Спостерігається часткова чи повна амнезія.

Закінчення делірію супроводжується інтенсивно вираженою

емоційно гіперестетичною слабістю. Настрій мінливий — чергу-

ються слізливість, пригніченість, елементи легкодухості з безпри-

чинним сентиментальним настроєм; обов’язкові астенічні реакції.

208

Після редукції клінічної картини делірію інколи спостерігають-

ся перехідні синдроми. До них належать резидуальне марення —

некритичне ставлення до пережитого чи окремі маячні уявлен-

ня, легкі гіпоманіакальні (частіше в чоловіків), а також депре-

сивні, субдепресивні чи астенодепресивні стани (частіше в жінок).

Динамічні й структурно-динамічні характеристики розумового

процесу частково змінені, але вираженої інкогеренції, розпаду

мислення не спостерігається. Після виходу з психотичного стану

відзначаються уповільнення, низька продуктивність мислення,

але воно завжди досить послідовне, зв’язне. Можливі прояви своєрід-

ного алкогольного резонерства, алкогольного гумору.

Перебіг делірію, як правило, безупинний (у 90 % випадків), але

може бути і переривчастим, коли спостерігаються 2–3 напади,

розділені «світлими проміжками» тривалістю до 1 доби.

Тривалість алкогольного делірію становить у середньому від

2 до 8 днів, доволі рідко (до 5 % випадків) делірій може тривати

7–10 днів.

Алкогольні галюцинози

Алкогольний галюциноз (галюцинаторне божевілля п’яниць,

алкогольне галюцинаторне марення) — металкогольний психоз

з переважанням слухових вербальних галюцинацій, галюцинатор-

ного марення, що виникають на фоні незатьмареної свідомості.

На думку багатьох авторів, він є другим за частотою виникнен-

ня металкогольним психозом. Галюциноз розвивається не рані-

ше 10–14 років існування розгорнутого алкоголізму, частіше спо-

стерігається в жінок.

Галюцинози також класифікують за основними клінічними

ознаками — перебігом і особливостями психопатологічних про-

явів. Як і делірії, за клінічною картиною галюцинози поділяють-

ся на такі форми: «класичний» (гострий), скорочений, змішаний

і атиповий. За перебігом вони поділяються на гострі, протраго-

вані (підгострі), хронічні. Тривалість гострого галюцинозу — до

4 тиж, підгострий галюциноз триває від 1 міс до півроку, хроніч-

ний — більше півроку.

Гострий галюциноз («класичний»)

Гострий алкогольний галюциноз практично завжди почи-

нається після алкогольного ексцесу, на фоні похмільних розладів,

що супроводжуються тривожною симптоматикою, параноїдною