Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

339

— інші типи галюцинаторних розладів, які мають незвичайну

локалізацію (наприклад, з середини тіла чи голови) — йдеться про

відомі з курсу загальної психопатології псевдогалюцинації;

— постійні галюцинації будь-якої сфери, що супроводжуються

нестійкими або не повністю сформованими та емоційно не наси-

ченими маячними ідеями, які з’являються щодня протягом тижнів,

місяців тощо;

— поява в мові хворих неологізмів, мовних дурниць або навіть

так звана розірваність висловлювань;

— кататонічні розлади (збудження, застигання, воскова гнуч-

кість, ступор) з негативізмом, мутизмом;

— «негативні» симптоми — апатія, бідність мови, невиразність

та неадекватність емоційних реакцій, соціальна відчуженість (але

всі ці прояви не повинні бути зумовлені депресією або лікуванням

нейролептичними засобами);

— значна та послідовна якісна зміна поведінки з втратою інтере-

сів, цілеспрямованості, з бездіяльністю, заглибленням у хвороб-

ливу інтроспекцію (аутизм).

Для діагностики захворювання буває достатньо навіть двох

із цих симптомів (особливу діагностичну цінність мають перші

шість), які спостерігаються протягом не менше місяця.

Інколи продромальні явища можуть спостерігатися протягом

тижнів або навіть місяців. До них належать такі: зникнення інтере-

су до праці, соціальної діяльності, до свого вигляду, гігієнічних на-

вичок, що збігається з генералізованою тривогою, легкою депресією.

Історія розвитку вчення про шизофренію

Появою шизофренії як нозологічної одиниці психіатрія зав-

дячує німецькому психіатру E. Кraepelin (1856–1926), який об’-

єднав виділені раніше окремі психічні розлади як «раннє слабо-

умство» (dementia praecox) і виділив основні підтипи захворюван-

ня. Вчений керувався критеріями нозологічної форми, які сфор-

мулював W. Griesinger (1817–1868): єдність етіології, симптома-

тики, перебігу та патолого-анатомічної картини. Працями

Е. Bleuler (1857–1939) було доведено, що виділена E. Кraepelin но-

зологічна одиниця не є раннім слабоумством: по-перше, вона мо-

же починатися в зрілому віці; по-друге, не обов’язково закінчу-

ється деменцією. Е. Bleuler запропонував термін «шизофренія» —

втрата цілісності, функціонального взаємозв’язку між мисленням,

емоціями та поведінкою. Надалі він запровадив принцип різної

діагностичної сили окремих симптоматичних проявів, розділив-

340

ши їх на первинні, що є наслідком органічного морбідного про-

цесу, та вторинні, що є психічними реакціями пацієнтів на пере-

живання захворювання. Фундаментальними порушеннями при

шизофренії, за Е. Bleuler, є такі: асоціативні розлади, афективне

сплощення, аутизм та амбівалентність. Праці E. Кraepelin і

Е. Bleuler є двома основними психіатричними парадигмами, що

простежуються в дослідженні шизофренії (а також інших психіч-

них розладів) дотепер.

Етіологія шизофренії, незважаючи на переконливі успіхи в

цьому напрямку, до кінця невідома. А тому за відсутності етіоло-

гічного фактора найбільш переконливо концептуалізує етіологію

модель стрес-діатезу, відповідно до якої для виникнення захво-

рювання необхідні наявність специфічної вразливості індивідуу-

ма (генетична схильність або діатез, сформований алкоголізмом,

травмою, соціальним стресом тощо) і дія стрес-фактора навко-

лишнього середовища (фактор біологічної природи — вірус або

психосоціальної — несприятливі сімейні обставини).

Нейроморфологічні дослідження виявляють дифузні неспеци-

фічні дегенеративні зміни; дані ЕЕГ — також неспецифічні. Існу-

ють також психодинамічна, імунологічна та інші концепції ви-

никнення шизофренії.

Роль спадковості не викликає сумнівів, але її сутність до кінця

не зрозуміла. Ризик захворіти на шизофренію для дітей хворого

становить 15 %, але якщо і в другого з батьків серед кровних ро-

дичів є хворі на шизофренію — ризик підвищується до 40 %.

Найбільш відомою та ймовірною нейрохімічною гіпотезою є

концепція порушення функціонування дофамінової системи моз-

ку, яка регулює «енергетичне насичення» психічних функцій. З

гіперфункцією дофамінергічної системи пов’язують існування «по-

зитивних синдромів» (синдромів з позначкою «+»), або «продук-

тивних синдромів» — маячення, галюцинацій, формальних роз-

ладів мислення. Наприклад, у нормі система сприйняття відобра-

жає предмети і явища, що нас оточують. При гіперфункції дофамін-

ергічної системи збуджений мозок сприймає не тільки те, що є в

дійсності, але й додатково відновлює і комбінує спогади, уявлен-

ня та ін. Внаслідок цього разом з реальними об’єктами формуються

нереальні — галюцинації, які людина сприймає як дійсно існуючі.

За наявності гіпофункції дофамінергічної системи наявні «нега-

тивні синдроми» (синдроми з позначкою «–») — це зниження емо-

ційно-вольових функцій (апатія, абулія), відсутність потреби у кон-

тактах з середовищем (аутизм), формальні розлади мислення.

341

Наявність негативних синдромів обов’язкова для діагностики

шизофренії. Позитивні синдроми можуть бути відсутні. Їх поява

може свідчити про період загострення хвороби. Від того, які по-

зитивні синдроми домінують у клінічній картині, залежить фор-

ма шизофренії.

ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ

Розглянемо окремі форми шизофренії.

Найчастіше зустрічається параноїдна шизофренія. В клініці

домінуючим є параноїдне маячення, яке супроводжується слухо-

вими галюцинаціями та псевдогалюцинаціями. Динаміка маяч-

ного синдрому при цій формі досить типова: первинне (парано-

яльне) маячення змінюється параноїдним (часто синдромом Кан-

динського — Клерамбо), яке поступається парафренному. Час-

тіше виникає маячення переслідування, стосунку або особливого

значення, рідше — маячення тілесних змін або ревнощів. Галю-

цинаторні голоси бувають загрозливого або імперативного ха-

рактеру, але можуть також спостерігатися недиференційовані зву-

ки (шум, гомін, галас, свист) або галюцинації, що належать до

іншого аналізаторного поля. Розлади емоційної сфери полягають

у неадекватності емоцій, дратівливості, раптових нападах гніву,

страху або підозрілості. З часом емоції стають згладженими, а

вольові прояви особистості редукуються; формується апатико-

абулічний синдром, відповідно до якого таку ж назву має дефект-

ний стан, до якого найчастіше призводить захворювання. Слід

мати на увазі, що існують й інші дефектні стани, притаманні пара-

ноїдній шизофренії, наприклад, психопатоподібний, неврозопо-

дібний або просте шизофренічне недоумство.

Гебефренна шизофренія відзначається домінуванням емоційних

змін із фрагментарністю маячення і галюцинацій, непередбачува-

ною поведінкою, з неадекватним афектом, невчасним сміхом, ма-

нірністю, дезорганізованим мисленням. Ця форма виникає в 15–

25 років і має поганий прогноз із швидким розвитком негатив-

них синдромів і формуванням апатико-абулічного дефекту.

Обов’язковими і домінуючими при кататонічній шизофренії є

психомоторні розлади, які вельми розрізняються. Виділяють ка-

татонічне збудження і кататонічний ступор. Кататонічне збу-

дження характеризується хаотичними, недоцільними рухами. Цей

стан небезпечний через високу ймовірність непередбачуваної аг-

ресії, імпульсивних дій. Можуть спостерігатись ехо-симптоми,

342

коли хворий багаторазово повторює чиїсь слова (ехолалія), дії

(ехопраксія). Кататонічне збудження — енерговитратний стан, він

існує відносно недовго — кілька днів, тижнів, може перейти у

кататонічний ступор з відсутністю яких-небудь рухів і активності,

зі зниженою реакцією на середовище, відсутністю мови (мутизм).

Для цього стану характерне м’язове напруження з так званим

«пластичним» тонусом, який призводить до застигань (добровіль-

не набуття та утримання неадекватної пози), воскової гнучкості

(утримання частин тіла в наданій йому позі), ригідності (утри-

мання ригідної пози у відповідь на спробу змінити її). Хворі від-

мовляються від їжі, можуть загинути від голоду і тому потребу-

ють примусового харчування (через зонд). Кататонічний ступор

не потребує багато енергії і може тривати багато місяців, а то і

років. І при кататонічному збудженні, і при кататонічному сту-

порі спостерігається активний або пасивний негативізм (безглуз-

дий опір або протилежні дії у відповідь на будь-які інструкції).

Одним із варіантів кататонічної шизофренії є фебрильна ши-

зофренія. Для неї характерний швидкий розвиток за 1–2 доби до

несвідомого (сопор, кома) стану, який може супроводжуватися

хаотичним збудженням у ліжку. Інколи це збудження нагадує

гіперкінези. Соматичний стан буває дуже тяжким — температу-

ра тіла сягає 40 °С і вище (тому і назва — фебрильна), пульс слаб-

кий. Найчастіше такі хворі госпіталізуються до загальносоматич-

них або інфекційних лікарень з діагнозом «енцефаліт», «менінгіт»

та ін. Для диференційної діагностики можуть допомогти такі кри-

терії: відносно «спокійні» результати лабораторного обстежен-

ня (аналізи крові, ліквору), що не відповідають тяжкому соматич-

ному стану; наявність підвищеного м’язового напруження з еле-

ментами пластичного тонусу; так звана «температурно-пульсо-

ва дисоціація», коли швидкість зростання частоти пульсу менша,

ніж має відповідати зростанню температури; наявність в анамнезі

безпричинного підвищення температури протягом 1–2 днів; мож-

ливі періоди «передвісників» — незначна зміна психічного стану

у вигляді немотивованої тривоги, неясних відчуттів, зміни на-

строю за кілька діб до загострення.

Не так часто зустрічається, але має велике значення для ліка-

ря загальної практики проста форма шизофренії. Ці хворі більшу

частину життя проводять у звичайному оточенні, рідко госпіта-

лізуються в спеціальну установу, а за наявності іпохондричних

переживань неодноразово звертатимуться до сімейного лікаря.

Початок захворювання спостерігається в більш старшому віці —

343

навіть після 40 років. Перебіг його, як правило, безперервний, з

поступовим зростанням химерності поведінки, нездатності відпо-

відати вимогам оточення, зниженням загальної продуктивності

праці. Дефектний стан розвивається навіть без попередньої пси-

хотичної симптоматики (так званих шубів). Іншими словами, ця

форма шизофренії вичерпується негативною симптоматикою. В

повсякденному житті ми можемо зустріти таких хворих серед осіб без

певного місця проживання — в складних соціально-економічних

умовах вони ведуть бродяжницький спосіб життя.

Близькою до простої форми шизофренії є резидуальна, коли

один або кілька гострих нападів змінюються тривало існуючими

(не обов’язково необоротними) хронічними станами, в яких про-

відними є негативні симптоми — психомоторне уповільнення,

знижена активність, відсутність ініціативи, емоційна згладже-

ність, збідненість мови, як за змістом, так і за кількістю вислов-

лювань, бідність невербальної комунікативності (значна обме-

женість мімічних та пантомімічних проявів, невиразність очей,

відсутність модуляцій голосу), втрата значної частини гігієнічних

навичок та навичок самообслуговування. Через відсутність ек-

зацербацій такі хворі також перебувають здебільшого під нагля-

дом сімейного або дільничного лікаря.

Проміжне положення між шизофренією та маніакально-де-

пресивним психозом посідають шизоафективні розлади. Вони про-

являються депресивними і маніакальними фазами з атиповими

проявами. Між фазами спостерігаються світлі проміжки (інтер-

місії), часто з практичним одужанням після перших фаз, але з оз-

наками зростаючого шизофренічного дефекту при їх повторенні.

Дитяча шизофренія зустрічається відносно рідко. Початок ча-

стіше поступовий, з безпричинних і безглуздих жахів, рухових і

мовних стереотипій (багаторазове повторення одних і тих самих

рухів, вигукування одних і тих самих слів). Патологічне фанта-

зування не відрізняється від реальності. Перебіг частіше злоякіс-

ний. Дефект, крім основних негативних симптомів, поєднується

із зупиненням розвитку психіки на тому віковому етапі, коли хво-

роба виникла. Тому початок захворювання в ранньому дитинстві

призводить до поєднання шизофренічного дефекту і відставання

розумового розвитку, а в підлітковому віці — до стійкого психіч-

ного інфантилізму.

Перебіг шизофренічних розладів розрізняється при різних фор-

мах шизофренії. Виділяють безперервний тип (найбільш прита-

манний простій формі), епізодичний зі зростаючим дефектом —

344

напади загострення змінюються ремісіями, але після кожного на-

паду дефект у вигляді негативної симптоматики зростає (пара-

ноїдна форма), епізодичний зі стійким дефектом, епізодичний ре-

мітуючий.

Складність описання шизофренії визначається тим, що різні

психіатри дотримувалися різних концепцій цього захворювання.

Крім класичного підходу, притаманного європейській школі пси-

хіатрів, існує також американський варіант розмежування різних

форм шизофренії. В американській класифікації розрізняють го-

стру та хронічну шизофренію.

Гостра шизофренія — це насамперед маячення, галюцинації та

порушення мислення. Вона може переходити в хронічну форму

або закінчуватись одужанням.

При гострій шизофренії зустрічаються такі симптоми (в по-

рядку зменшення їх частоти):

1. Відсутність інсайту

(усвідомлення хворобливого стану) 97 %

2. Слухові галюцинації 74 %

3. Ідеї стосунку 70 %

4. Підозрілість 66 %

5. Сплощення емоційних проявів 66 %

6. Голоси, що розмовляють із хворим 65 %

7. Маячний настрій 64 %

8. Маячення переслідування 64 %

9. Відчуження думок 52 %

10. Звучання думок 50 %

При хронічній шизофренії спостерігаються апатія, відсутність

спонукань, в’ялість та соціальна відгородженість. Одужання, як

правило, не спостерігається.

При хронічній шизофренії зустрічаються такі симптоми (в по-

рядку зменшення їх частоти):

1. Соціальна відгородженість 74 %

2. Знижена активність 56 %

3. Небажання підтримувати бесіду 54 %

4. Відсутність захоплень у вільний час 50 %

5. Уповільненість, в’ялість 48 %

6. Гіперактивність 41 %

7. Незвичайні ідеї 34 %

8. Депресія 34 %

9. Незвичайна поведінка 34 %

10. Байдужість до своєї зовнішності 30 %

345

11. Химерні пози та рухи 25 %

12. Загрози або акти насильства 23 %

13. Неохайна поведінка під час прийому їжі 13 %

14. Поведінка, що порушує соціальні норми

та умовності 8 %

15. Незвичайна сексуальна поведінка 8 %

16. Суїцидальні спроби 4 %

17. Нетримання сечі та калу 4 %

В межах синдрому можуть домінувати різні симптоми — в од-

ного хворого при гострій шизофренії переважає параноїдне мая-

чення, у іншого — структурні розлади мислення. Крім того, в

одного і того ж хворого можуть співіснувати ознаки як гостро-

го, так і хронічного синдромів.

ЛІКУВАННЯ ШИЗОФРЕНІЇ

Лікування шизофренії складається з біологічної терапії та фар-

макотерапії.

Метою біологічної терапії є зміна реактивності організму за

допомогою надінтенсивних втручань: інсуліно-коматозна тера-

пія (при параноїдній шизофренії) та електросудомна терапія (при

некурабельній кататонії, фебрильній шизофренії, тяжкій депресії

при шизоафективних психозах). Ці методи застосовують тільки

за згодою родичів хворого у разі відсутності ефекту від фарма-

котерапії.

Фармакотерапія є основним методом лікування хворих на

шизофренію. Використовуються нейролептики, що в 50-х рр. ХХ ст.

здійснили революцію в лікуванні хвороби. До 90-х рр. широко

призначалися так звані «типові» нейролептики, які блокували

продукцію дофаміну, діючи на дофамінові рецептори, завдяки

чому зменшувалося збудження мозку і зникали продуктивні син-

дроми — маячення, галюцинації, психомоторне збудження. Це

такі нейролептики, як аміназин, галоперидол, трифтазин тощо.

Однак дуже сильне зниження продукції дофаміну призводило до

гіпофункції дофамінергічної системи мозку з наростанням нега-

тивної симптоматики і формуванням таких побічних синдромів,

як нейролептична депресія, екстрапірамідні розлади. Сьогодні

інтенсивно розробляється новий клас «атипових» нейролептиків,

які, діючи не тільки на дофамінові, але й на інші рецептори, на-

приклад, серотонінові, не просто знижують, а нормалізують

кількість дофаміну. Тому атипові нейролептики сприяють ре-

346

дукції і позитивної, і негативної симптоматики. До них належать

азалептин, рисполепт, оланзапін, сероквель, соліан.

Атипові нейролептики стають незамінними при проведенні

підтримувальної терапії — тривалого, протягом багатьох місяців

і років застосування психотропних засобів для підтримування

ремісії й запобігання рецидиву. Як правило, застосовують ті самі

ліки, завдяки яким було досягнуто ремісії, але зменшеною дозою.

Реабілітація — це комплекс заходів по збереженню, а при

втраті — відновленню, хоча б частковому, соціального статусу

хворого, включаючи його працездатність, сімейні стосунки, ак-

тивне життя у суспільстві. Тривале перебування у психіатричній

лікарні призводить до госпіталізму — втрати здатності до само-

стійного життя, соціальних навичок. Тому госпіталізація має бути

мінімальною. До цього прагне сьогодні весь медичний світ, це є

основою гуманістичного підходу в психіатрії. До реабілітаційних

заходів, окрім підтримувальної фармакотерапії, належить психо-

терапія (індивідуальна, групова, сімейна). Роль сімейного лікаря

в проведенні реабілітаційних заходів із хворими на шизофренію

важко переоцінити.

ПОНЯТТЯ ПРО СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНУ

ЕКСПЕРТИЗУ

Судово-психіатрична експертиза є особливим та дуже поши-

реним випадком експертизи, що проводиться в кримінальній або

цивільній справі, яка має за мету встановлення:

— осудності суб’єкта протиправних дій (підозрюваного, зви-

нувачуваного);

— дієздатності особи;

— психічного стану потерпілого чи свідка.

Судово-психіатрична експертиза проводиться комісією психі-

атрів-експертів амбулаторно або стаціонарно (інколи в залі су-

дового засідання, куди викликається експерт). Окремими вида-

ми судово-психіатричної експертизи є посмертна і заочна.

Зупинимося на ключових поняттях судово-психіатричної екс-

пертизи.

Осудність — карно-правове поняття, яке характеризує суб’єкт

злочину. Воно передбачене статтею 19 Кримінального кодексу Ук-

раїни та полягає в тому, що особа, яка скоїла правопорушення, здат-

на розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними. Осудність

347

включає в себе 2 критерії: юридичний (психологічний) та медичний

(біологічний). Перший саме й полягає в розумінні значення своїх

дій (інтелектуальний компонент критерію) та здатності ними керу-

вати (вольовий компонент). Другий критерій стосується психічно-

го стану суб’єкта протиправних дій з позицій діагностики в нього

того чи іншого психічного або поведінкового розладу відповідно

до чинної в країні класифікації хвороб та інших розладів здоров’я

(тобто МКХ-10). Особа, яка скоїла протиправні дії, але не здатна

розуміти їх значення та (або) керувати ними внаслідок наявності у

неї постійного або тимчасового психічного розладу (або психічно-

го дефекту), визнається судом неосудною і звільняється від відпові-

дальності. Замість цього вона визнається такою, що потребує при-

мусового лікування. Термін, місце проведення та характер лікуван-

ня (амбулаторне, стаціонарне) визначає суд, який на підставі подан-

ня судово-психіатричної експертної комісії кожні півроку перегля-

дає необхідність його продовження чи припинення.

Не можуть бути покарані також особи, які скоїли злочин у

стані осудності, але захворіли на психічний розлад під час

слідства. Вони також потребують примусового лікування, але в

разі одужання можуть бути покарані.

Як бачимо, навіть наявність такого безперечного психічного

розладу, як шизофренія, у суб’єкта протиправних дій ще не ви-

значає його неосудності, якщо хворий у момент правопорушення

знаходився в стані ремісії, міг вірно розуміти протиправний ха-

рактер своїх дій та керувати ними. Частіше в подібних випадках

фігурує поняття обмеженої (фактично — зменшеної) осудності

(стаття 20 Кримінального кодексу України). Обмежена осудність

не позбавляє особу відповідальності перед законом, але врахо-

вується судом як пом’якшуюча обставина.

Зауважимо, що, згідно зі статтею 21 Кримінального кодексу

України, стан алкогольного, наркотичного чи токсикоманічно-

го сп’яніння не позбавляє особу відповідальності за скоєні нею

протиправні дії. Навпаки, суд може визнати такий стан як об-

ставину, що обтяжує провину.

Основний принцип судово-психіатричної експертизи в грома-

дянському процесі — це дотримання економічних інтересів пси-

хічно хворих.

У громадянському процесі вирішується питання дієздатності,

тобто здатності особи розуміти свої громадянські права й обо-

в’язки та усвідомлено вступати в майнові стосунки з державою

чи іншими особами.

348

Розрізняють такі види дієздатності:

— часткова громадянська дієздатність дітей віком до 14 років;

— неповна громадянська дієздатність осіб віком 14–18 років;

— повна громадянська дієздатність.

Недієздатними визнаються особи, які внаслідок психічного

розладу або дефектного стану (наприклад, недоумства) не здатні

розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними (статті 39–41

Громадянського кодексу України). Над такими особами встанов-

люється опіка. Опікун вступає замість особи, визнаної недієздат-

ною, в майнові та інші стосунки.

Обмежено дієздатними визнаються особи (починаючи з 14-річно-

го віку), які страждають на той чи інший психічний розлад, який

суттєвим чином впливає на їхню здатність розуміти значення своїх

дій та (або) керувати ними (статті 36–37 Громадянського кодексу

України). Над такими особами встановлюється піклування.

Суд може обмежити громадянську дієздатність особи, якщо

вона зловживає психоактивними речовинами (наприклад, спирт-

ними напоями), отже, тим самим ставить себе, свою сім’ю чи осіб,

яких вона за законом повинна утримувати, в тяжке матеріальне

становище.

Наведемо клінічний приклад.

Хвора на шизофренію О., 27 років, незаміжня, мешкає в Одесі, у квар-

тирі, яку купили для неї батьки, схильна до вживання наркотичних ре-

човин. Була затримана на території України в момент скоєння злочину

— контрабанди кодеїну та інших наркотичних речовин із сусідньої

Молдови.

Під час слідства визнала, що діяла свідомо, з метою наживи, в складі

злочинного угруповання, яке саме їй доручало транспортування нар-

котичних речовин, вважаючи, що вона як хвора людина не нестиме кри-

мінальної відповідальності.

На момент скоєння протиправних дій знаходилася в стані ремісії,

була визнана судово-психіатричною експертизою як така, що може бути

осудною. Перебувала в слідчому ізоляторі, де у неї розвинулося загост-

рення психічного захворювання. Була проведена повторна судово-пси-

хіатрична експертиза, внаслідок якої хвора О. визнана неосудною, отже,

нездатною проходити подальші слідчі дії та відповідати перед судом.

Суд направив хвору на примусове лікування, незважаючи на яке пов-

ної ремісії досягти не вдалося. Таким чином, хвора О. не могла бути

притягнута до кримінальної відповідальності та продовжувала знахо-

дитися на примусовому лікуванні.

Батьки хворої звернулися з позовом до суду щодо визнання її не-

дієздатною. Але, за даними судово-психіатричної експертизи, О. могла