Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

289

об’єднання цих розладів з конверсивними. Між ними дійсно існує

велика схожість, подібність механізмів утворення, але є й суттєва

відмінність: істеричний симптом має цілком зрозумілий зв’язок

із психотравмуючою ситуацією (конфліктом), що його спричи-

нила. Застосовуючи психоаналітичну термінологію, можна по-

значити такий симптом як символ витісненого бажання або

інтрапсихічного конфлікту.

Лікування соматоформних розладів — це складна проблема,

яка потребує багато часу та індивідуального підходу до пацієн-

та з боку психотерапевта. Найбільші складнощі виникають тоді,

коли з’являється потреба з’ясувати справжній психотравмуючий

фактор, який хворий не усвідомлює або не бажає вербалізувати.

290

ЛЕКЦІЯ 10

ЕКЗОГЕННО-ОРГАНІЧНІ

ТА СИМПТОМАТИЧНІ

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

ІСТОРИЧНИЙ ОГЛЯД РОЗВИТКУ

КОНЦЕПЦІЇ ЕКЗОГЕННОГО ТИПУ

РЕАГУВАННЯ

Цей розділ психіатрії, з одного боку, може здатися найпрості-

шим для розуміння, оскільки матеріал даного розділу найлег-

ше укладається в звичну логіку вивчення медичної спеціаль-

ності: етіологія (екзогений фактор) — патогенез (органічне уш-

кодження мозку) — клініка (певні симптоми та синдроми) —

лікування (вплив водночас на порушені міжнейрональні зв’яз-

ки та суто психопатологічні прояви хвороби). З іншого боку,

підручники з психіатрії містять величезний об’єм матеріалу,

який стосується саме розділів «екзогенно-органічні та симпто-

матичні психічні розлади» і «психічні захворювання пізнього

віку (основи геронтології)». Ці уявні протиріччя легко усувають-

ся, якщо, спираючись на історію формування провідних медич-

них парадигм та концепцій сучасної психіатрії, побудувати ло-

гічну схему, в яку добре укладається весь клінічний матеріал з

проблеми так званих екзогеній, накопичений психіатрами ба-

гатьох поколінь.

Психіатрія ближче за будь-яку іншу медичну дисципліну тор-

кається філософії: наприклад, співвідношення душевного та тілес-

ного, їх взаємозв’язок та взаємовплив — для психіатра вельми

серйозне питання, оскільки він постійно стикається з ним у своїй

роботі. Здавалося б, саме психіатри мали стати піонерами в тих

напрямах, де іншим фахівцям заважає «слизький філософський

грунт». Проте тривалий час це було не так: відносно пізно сфор-

мувавшись як наукова галузь медицини, психіатрія тривалий час

лише запозичала свої концепції у більш розвинутих тоді спеціаль-

291

ностей, що базувалися на досягненнях патанатомії та мікробіо-

логії. Створена на основі клітинної теорії концепція целюлярної

патології Вірхова орієнтувала дослідників на пошук субстрату

будь-якої хвороби в певних змінах органів і тканин, а відкриття

в мікробіології дозволили вперше за всю історію медицини іден-

тифікувати конкретну причину захворювання. Так виникла ме-

ханістично-монокаузальна за своєю суттю парадигма (тобто си-

стема поглядів у тому чи іншому розділі науки), яку пов’язують

з ім’ям Луї Пастера. Вона проіснувала майже все ХІХ і частину

ХХ ст., поступившись парадигмі Ганса Сельє, в основу якої було

покладено пріоритет адаптації живого до умов існування. Оче-

видно, що з парадигми Л. Пастера випливає унітарність

співвідношення причини і наслідку — конкретний етіологічний

агент має викликати конкретні зміни в клітинах та внутрішніх

органах, що проявить себе конкретною клінічною картиною, при-

таманною виключно цьому агенту (нозологічний принцип). Не-

зважаючи на те, що ні про етіологію, ні про патогенез психічних

захворювань тоді майже нічого не було відомо (як, до речі, і про

морфологію), корифей світової психіатрії Еміль Крепелін (ціка-

во, що він розпочинав свою творчу кар’єру в російському Юр’їв-

ському, інакше — Дерптському, або Тартуському університеті)

сміливо «прив’язує» в 60-х рр. ХІХ ст. загальномедичні погляди

своїх видатних сучасників до потреб психіатрії, в якій завдяки

йому утверджується нозологічний підхід. Але через зазначені

вище причини в основу своєї класифікації вчений поклав не етіо-

логічний фактор або морфологічні зміни, а відмінність—

подібність перебігу психічних захворювань та їх кінцевих

наслідків (дефектні стани, в яких переважають негативні симп-

томи).

Концепція Е. Крепеліна не була відразу схвально сприйнята усі-

ма психіатрами Європи. Серед активних її критиків ми знаходимо

ім’я нашого видатного співвітчизника С. С. Корсакова, авторитет

якого вже тоді був визнаний колегами-психіатрами з Франції,

Австрії, Німеччини, Швейцарії. Але поступово ця концепція стає

провідною, визначаючи на певний час шляхи розвитку пси-

хіатрії.

XX ст. відзначено в науці відходом від монокаузалізму. В ме-

дицині ми завдячуємо цьому Гансу Сельє. Згідно з його вченням,

етіологічний фактор, якої би природи він не був, запускає в

організмі стереотипний механізм патологічного процесу. Спря-

мованість цього процесу спочатку є не хворобливою, а, скоріше,

292

захисною, і тільки зрив захисної системи робить його патологіч-

ним. Кожний організм має спадково зумовлений набір реакцій,

вичерпання яких призводить до загибелі біологічної істоти.

Психіатрична наука зуміла на кілька десятиріч випередити

окремі аспекти вчення Сельє. Безперечно, філософська спрямо-

ваність психіатрії не могла не заявити про себе, і зроблено це було

саме на початку ХХ ст. Це заслуга в першу чергу німецького пси-

хіатра та невропатолога Карла Бонгеффера, який створив вчен-

ня про екзогенний тип реакцій.

Е. Крепелін спочатку виступив проти поглядів Бонгеффера,

але згодом не тільки прийняв їх, а й розвинув у своїй теорії

регістрів. Історична справедливість вимагає назвати ще одне

значне для психіатрії ім’я — німецького вченого В. Гризингера,

який задовго до К. Бонгеффера сформулював концепцію єдино-

го психозу, постулювавши, що різні форми психічного захворю-

вання є лише стадіями одного патологічного процесу, який може

або зупинитися на одній з них, або прогресувати. Однак сам Гри-

зингер пізніше дійшов до існування первинного маячення, що

суперечило концепції єдиного психозу. Ось якими драматични-

ми шляхами просувалася психіатрична наука.

К. Бонгеффер одним із перших у медичній науці піддав сум-

ніву специфічність відповіді організму на шкідливість та за-

лежність цієї відповіді від природи хвороботворного агента. Його

праці з описання класичних типів екзогенних реакцій з’явилися

майже на 30 років раніше праць Г. Сельє про адаптаційний син-

дром (відповідно 1908 і 1936 рр.). Дослідження Бонгеффера сто-

сувалися клініки, Сельє працював експериментально в лабора-

торних умовах. Але, якщо порівнювати їх глобальні висновки,

стає очевидним, що кожен із цих видатних вчених незалежно один

від одного створив концепцію, яка лежить в основі сучасної ме-

дичної науки.

Зупиняючись детальніше на поглядах К. Бонгеффера та по-

рівнюючи їх з теорією Г. Сельє, слід згадати, що, об’єднавши всі

можливі екзогенні фактори психічних розладів в узагальнююче

поняття Noxae, К. Бонгеффер дійшов висновку, що ця сукупність

шкідливих факторів діє на мозок не безпосередньо, а через так

звану «проміжну етіологічну ланку». Водночас різні хворобливі

психопатологічні явища слід розглядати як реакції на цей вто-

ринний аутотоксичний вплив. З курсу патофізіології відомо, що

Г. Сельє вживав дуже близьку за своїм значенням дефініцію —

«перший медіатор», тобто будь-який фактор, що активує систе-

293

му гіпоталамус—гіпофіз—кора надниркових залоз. Ключовою в

обох концепціях є думка про те, що, незважаючи на розмаїття та

численність патогенних факторів, організм має досить обмеже-

ну кількість способів реагування на них.

В 1908 р. Бонгеффер визначив відомі п’ять типів екзогенних

реакцій: делірій, сутінкове потьмарення свідомості (в оригіналі

— епілептиформний тип), гострий галюциноз, аменція та оглу-

шення. Сьогодні перелік екзогенних психічних розладів є значно

ширшим, але геніальна здогадка німецького вченого і дотепер

не втратила актуальності.

Спільним у вченнях Г. Сельє та К. Бонгеффера є також і те,

що проблему розглянуто не тільки в статиці, а й у динаміці. За-

гальновідоме постадійне описання стресу як прояв спочатку три-

воги, за якою з’являється резистентність, згодом — виснаження.

Виявити динамічні закономірності розроблених ним екзогенних

реакцій намагався також і К. Бонгеффер. Наприклад, для інфек-

ційних захворювань він описав таку послідовність: у продромі

спостерігається астенія, на висоті гарячки виникає делірій або

інша форма психомоторного збудження, падінню температури

відповідає аменція (останнє сьогодні спостерігається в клініці

рідко, але не будемо забувати, що К. Бонгеффер створював свою

концепцію задовго до появи антибіотиків), а в періоді реконва-

лесценції переважає астенічний синдром. Обидва дослідники вра-

ховували також внутрішні фактори, зокрема, спадково зумовле-

ну схильність організму до тієї чи іншої форми реагування.

Бонгеффер описав розвиток при екзогенних психозах таких

станів, які раніше вважалися безумовно ендогенними (маніоформ-

ний, депресивний, параноїдний та кататоноформний синдроми).

Пізніше Е. Крепелін, висунувши теорію регістрів, пояснив роз-

виток шизофреноподібних станів при самих різних, абсолютно

не схожих між собою захворюваннях. Звернемо увагу також на

те, що більшість із висунутих К. Бонгеффером та його послідов-

никами екзогенних реакцій належать до продуктивних розладів,

тобто вони є не прямим наслідком руйнування певних структур

мозку, а, навпаки, — результатом функціонування тих шарів пси-

хіки, що збереглися в драматичному «двобої» між мозком та

Noxae. Це підтверджує початково адаптивну сутність цих реакцій,

як і реакцій, на які вказував у своїй теорії зламу адаптації Г. Сельє.

Отже, розглянувши сутність проблеми екзогенно-органічних

і симптоматичних психічних розладів та з’ясувавши історичні

передумови її виникнення, можна перейти до детального розгляду

294

окремих синдромів (реакцій мозку), передбачених сучасною кла-

сифікацією психічних і поведінкових розладів (МКХ-10) у діаг-

ностичній рубриці F0 — «Органічні, включно з симптоматични-

ми, психічні розлади». Логіка викладення матеріалу така: спо-

чатку розглянемо той чи інший типовий синдром або розлад, а

потім проілюструємо та доповнимо його низкою порушень, які

звичайно спостерігаються при дії конкретного етіологічного фак-

тора (наприклад, травми чи іонізуючого випромінювання). Зго-

дом буде розглянуто дементуючі (тобто такі, що призводять до

деменції) захворювання пізнього віку.

Почнемо з розладів особистості та поведінки внаслідок хво-

роби, ушкодження та дисфункції головного мозку, які можна до

певної міри розглядати як найбільш легкі прояви екзогеній. Але

віднесення будь-якого психічного або поведінкового розладу до

рубрики F0 є виправданим тільки тоді, коли нам достеменно відо-

мий його етіологічний фактор (вид Noxae) або інструментальні

методи дослідження (КТ, ЕЕГ, ЕхоЕГ, РЕГ, допплерографія,

ЯМР тощо) чітко вказують на наявність дефекту мозкової тка-

нини.

РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ ТА ПОВЕДІНКИ

ВНАСЛІДОК ХВОРОБИ, УШКОДЖЕННЯ

ТА ДИСФУНКЦІЇ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Раніше було розглянуто класифікацію та клініку різноманіт-

них розладів особистості та поведінки у дорослих. Ці розлади

були пов’язані виключно з генетичними факторами або дефек-

тами виховання. Подібні за клінічними ознаками розлади можуть

також виникнути через екзогенні причини (найчастіше в сучас-

ному суспільстві — це травми голови), тоді їх розглядають саме

як екзогенно-органічні. Такі розлади можуть захоплювати або

переважно емоційно-вольову сферу особистості (імпульсивний —

його іноді називають експлозивним, від explosion — вибух; три-

вожний), або систему стосунків особистості (шизоїдний, залеж-

ний), або систему мислення (параноїдний, обсесивно-компульсив-

ний), або сферу потягів та інстинктів (клептоманія, сексуальні

перверзії), або навіть всю гаму проявів соціального функціону-

вання людини (істеричний, диссоціальний). Зупинимося на випад-

ках, коли параклінічними методами обстеження зафіксовано

органічне ураження мозку будь-якої природи. Зрозуміло, що ви-

295

значити фактор на підставі ідентифікації конкретного розладу

особистості абсолютно нереально, але в деяких випадках можна

приблизно говорити про топіку вогнища ураження. Наприклад,

при лобному синдромі людина втрачає здатність передбачати на-

слідки своїх дій і відповідно планувати свою поведінку; не-

охайність та знижена ініціатива (аж до аспонтанності) роблять її

«незручною» для мікросоціального оточення.

Для діагностики розладу особистості та поведінки внаслідок

хвороби або ушкодження мозку слід мати на увазі, що при цьо-

му значно зменшується здатність до цілеспрямованої діяльності,

змінюються емоційні прояви життєдіяльності у вигляді лабіль-

ності емоцій, невиправдано підвищеної веселості, яка раптом

змінюється роздратованістю, нападами агресії та гніву (дисфо-

рія), хоча в певних випадках (переважно при ураженні лобних

часток) провідним проявом емоцій буває апатія. Крім того, у цих

хворих реалізація потреб і потягів (особливо сексуальних, що

набувають нерідко перверзного характеру) відбувається без ура-

хування наслідків своїх вчинків. Дуже часто це призводить до

конфлікту з законом. Когнітивні порушення, як правило, вто-

ринні; однак дуже часто поряд із вказаними вище симптомами

співіснують підвищена підозрілість або надмірне захоплення

якою-небудь, як правило, абстрактною ідеєю («що є добро, а що

є зло?»). Мова таких хворих відбиває наявність багатьох випад-

кових асоціацій, а побічні асоціації надмірно включаються в те-

матику бесіди. Інколи, навпаки, мова хворого в’язка. Нерідко

спостерігається гіперграфія (кверулянство). Але все це розмаїття

проявів об’єднується загальною особливістю — астенічним симп-

томокомплексом, який стає очевидним для лікаря через високу

виснажливість при тривалому навантаженні на людину, яка

страждає на органічні зміни особистості.

Враховуючи значну розповсюдженість шкідливих факторів у

навколишньому середовищі (ускладнені пологи, часта травмати-

зація, соматичні хвороби, отруєння — насамперед етанолом та

його дериватами в організмі, радіація, інфекції тощо), зрозумі-

ло, що органічні розлади особистості є дуже поширеними в по-

пуляції, і навряд чи хтось наважиться навіть приблизно оцінити

їх «питому вагу», оскільки лише найтяжчі форми потрапляють у

поле зору лікаря-психіатра. Водночас, саме ці особи найчастіше

користуються психоактивними речовинами як засобом самоко-

рекції на певному етапі життя, і саме у них залежність від адик-

тогену виникає швидше, ніж у популяції в цілому. Тому вони ліку-

296

ються як залежні хворі (алкоголізм, наркоманія), тимчасом як

органічні прояви можуть бути розцінені лікарем як вторинні.

Для лікаря будь-якого фаху знання особливостей поведінки

хворих з органічними змінами особистості є важливим як з точ-

ки зору деонтології (запобігання зайвим конфліктам, які часто

виникають під час лікувального процесу), так і з точки зору пла-

нування терапевтичної програми щодо основного захворюван-

ня (значний вплив органічних змін особистості на внутрішню кар-

тину хвороби, дисципліну і послідовність хворого при виконанні

лікарських рекомендацій тощо).

ПОСТЕНЦЕФАЛІТИЧНИЙ

ТА ПОСТКОМОЦІЙНИЙ СИНДРОМИ

Виходячи з наведених міркувань, розглянемо постенцефалітич-

ний та посткомоційний синдроми.

Постенцефалітичний синдром

Це резидуальні зміни після одужання від бактеріального чи

вірусного енцефаліту. На відміну від органічного особистісного

розладу, вони частіше набувають зворотного розвитку. Відміча-

ються нездужання, апатія або роздратованість, труднощі при за-

своєнні нових знань та вмінь, порушення сну й апетиту, а також

сексуальна дисфункція. В багатьох випадках спостерігаються ре-

зидуальні неврологічні зміни: при епідемічному енцефаліті —

паркінсонізм, при кліщовому (весняно-літньому) — кожевників-

ська епілепсія, при епідемічному паротиті — ознаки внутрішньо-

черепної гіпертензії, при коровому енцефаліті — геміпарези, афа-

зія та порушення черепно-мозкової іннервації, при сифілітично-

му — симптом Арджил — Робертсона, дизартрія тощо.

Посткомоційний синдром

Він виникає слідом за травмою голови і проявляється голов-

ним болем, запамороченням, втомлюваністю, роздратованістю,

розладами сну, швидкою когнітивною виснажливістю зі зменшен-

ням об’єму пам’яті, зниженням толерантності до алкоголю та

емоційних навантажень.

Зважаючи на поширеність черепно-мозкової травми в попу-

ляції, що пов’язано з особливостями сьогодення (технічна рево-

297

люція, розвиток транспорту, війни, зростання темпів життя), ло-

гічно зупинитись окремо на специфічних рисах клініки травма-

тичної хвороби (наслідків ЧМТ) на різних етапах її перебігу.

ДЕЛІРІЙ, НЕ ЗУМОВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ

АБО ІНШИМИ ПСИХОАКТИВНИМИ

РЕЧОВИНАМИ

При розгляді сутності концепції К. Бонгеффера було підкрес-

лено, що делірій є етіологічно неспецифічним синдромом, який

характеризується поєднаними розладами свідомості й уваги,

сприйняття, мислення, пам’яті, психомоторної поведінки, емоцій,

ритму сну—бадьорості. Він може виникнути як реакція на будь-

який патогенний фактор і в будь-якому віці, але особи після 60

років більш схильні до делірійного потьмарення свідомості.

Щодо динаміки делірію, то він має схильність до коливань в

інтенсивності проявів, а також належить до нетривалих психо-

тичних станів. Протягом тижня спостерігається вихід із делірію,

якому завжди передує глибокий, критичний сон. В окремих ви-

падках одужання настає в термін до 1 міс. Однак триваючий з

коливаннями делірій протягом до 6 міс трапляється не рідко, особ-

ливо якщо він виникає у разі перебігу хронічного захворювання

печінки, карциноми або бактеріального ендокардиту. Делірійний

стан може зустрічатися на фоні деменції або розвинутись у де-

менцію чи корсаківський синдром. На одній з попередніх лекцій

йшлося про алкогольний делірій або делірій, викликаний будь-

якою іншою психоактивною речовиною. За своїм внутрішнім

змістом це також був делірій екзогенного походження, але його

розглядають окремо від інших інтоксикаційних деліріїв через

особливу етіологію, зв’язок з проблемою залежності.

Нагадаємо діагностичні критерії делірійного стану:

— змінені свідомість та увага (знижена здатність спрямовува-

ти, фокусувати, підтримувати та переключати увагу); характер-

ною є так звана дисоціація орієнтування — хворі добре орієнту-

ються в собі, в своїх взаємостосунках з реальними людьми, але

так чи інакше дезорієнтовані в просторі та часі;

— глобальний розлад системи пізнання (порушення сприйнят-

тя — ілюзії та галюцинації, переважно зорові; порушення абст-

рактного мислення та розуміння з вторинним, нестійким маячен-

ням або без нього; порушення безпосереднього відтворювання

298

та пам’яті на недавні події з відносною збереженістю пам’яті на

віддалені події; дезорієнтація в часі, у більш тяжких випадках —

у місці й зовсім рідко — у власній особистості);

— психомоторні розлади (гіпо-, а частіше — гіперактивність і

непередбачуваність переходу від одного стану до іншого; підви-

щений або знижений мовний потік);

— розлади ритму сну—неспання (безсоння, у тяжких випад-

ках — тотальна втрата сну або інверсія ритму сон—неспання;

неспокійні сни та кошмари, які при пробудженні можуть тривати

як галюцинації);

— емоційні розлади (депресія, тривога або страх); також мо-

жуть спостерігатися дратівливість, ейфорія, апатія;

— звичайно швидкий початок розладу; коливання глибини

порушення свідомості протягом доби; загальна тривалість делірій-

ного розладу не повинна перевищувати в окремих випадках 6 міс;

як правило, протягом 1 тиж делірій або редукується, або перехо-

дить у деменцію, або призводить до загибелі хворого через на-

бряк та набухання головного мозку.

ІНШІ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ

ВНАСЛІДОК УРАЖЕННЯ

АБО ДИСФУНКЦІЇ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

ЧИ ВНАСЛІДОК ФІЗИЧНОЇ ХВОРОБИ

Ця категорія містить різні стани, що причинно пов’язані з дис-

функцією мозку внаслідок первинного церебрального захворю-

вання, системного захворювання, вторинно уражуючого мозок,

ендокринних розладів, таких як синдром Кушинга, та інших со-

матичних захворювань, у зв’язку з впливом деяких токсичних

речовин або гормонів.

Органічний галюциноз — розлад із постійними або рецидивую-

чими галюцинаціями, зазвичай зоровими або слуховими, що про-

являються на фоні ясної свідомості. Критика, як правило, збері-

гається. Характерними також є відсутність вираженого інтелекту-

ального зниження, відсутність домінуючого розладу настрою, до-

мінуючих маячних розладів та, підкреслимо, потьмарення свідо-

мості.

Кататонічний розлад органічної природи — крім загальних кри-

теріїв, що свідчать про органічну етіологію, мають бути наявні: