Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

269

чарівність у зовнішності або поводженні, внутрішня потреба бути

фізично привабливим, почуття дискомфорту в ситуаціях, де осо-

ба не є центром уваги, неможливість переносити фрустрацію або

затримку в одержанні нагороди, надзвичайна імпресивність і вод-

ночас бідність на подробиці мови цих осіб, рухові розлади (гіпер-

кінези, тремор, парези, паралічі, розлади ходи типу «астазія—

абазія»), сенсорні порушення у вигляді розладів чутливості (анес-

тезія, гіпо- і гіперстезія, алгії, істерична глухота, сліпота), веге-

тативні порушення (спазми в горлі, напади ядухи, запори, задиш-

ка тощо).

В американській психіатрії виділяють ще так званий нарци-

сичний особистісний розлад, який по суті є «гротескною», особ-

ливою формою вираження істеричного розладу. В сучасному

суспільстві накопичується все більше «нарцисів». Можливо, це

пов’язано з тим, що суспільство все більше інтегрує особистість,

нівелюючи її індивідуальність. Таким чином, посилення нарци-

сичних рис характеру (переконаність у своїй винятковості, при-

вабливості для інших, апріорне право на різні привілеї тощо) є

своєрідним проявом психологічного захисту особистості перед

необхідністю «бути гвинтиком» у складному алгоритмізованому

суспільстві. Найбільш гостро це проявляється в юнацькому віці,

тобто тоді, коли людина робить перші спроби заявити про себе

як про особистість.

Лікування «істериків», як і нарцисів, є надзвичайно складним,

оскільки вони полюбляють себе саме такими, якими вони є, а їхня

здатність до «мімікрії», акторської гри не дає можливості об’-

єктивно оцінити безпосередні результати психотерапії та визна-

чити час, коли терапію можна припинити і дати особистості мож-

ливість самореалізуватися в соціально позитивному напрямі.

Говорячи про розлади особистості у дорослих, слід зупини-

тися на деяких аспектах судово-психіатричної експертизи, оскіль-

ки саме ця група хворих є «постачальником» матеріалу для неї:

ці особи часто бувають об’єктами або суб’єктами протиправних

дій. Судово-психіатрична експертиза проводиться амбулаторно

або стаціонарно (в особливих випадках — заочно або навіть по-

смертно) комісією з трьох досвідчених лікарів-психіатрів (інко-

ли до залу судового засідання, під час якого виникли деякі сумні-

ви щодо психічного стану підсудного або свідка, може бути ви-

кликаний один психіатр, який повинен скласти акт судово-психі-

атричної експертизи) для визначення осудності або неосудності

(а також дієздатності — недієздатності) особи (підозрюваного,

270

звинуваченого, свідка або потерпілого). Осудність, з точки зору

медичної оцінки стану, передбачає когнітивний (здатність люди-

ни розуміти значення своїх дій, їх наслідків) та вольовий

(здатність керувати своїми діями) аспекти. Наявність психічного

розладу ще не визначає стану неосудності. Більшість з тих, кого

ми розглядаємо як «носіїв» особистісних розладів (за старою кла-

сифікацією — психопатичних особистостей), визнаються судом

осудними, оскільки вони не втрачають здатності розуміти зна-

чення своїх дій, хоча керувати ними їм буває досить нелегко.

Наступні три розлади можна назвати розладами «гальмівно-

го кола», оскільки конфлікт при них скоріше внутрішній, ніж

зовнішній.

АНАНКАСТНИЙ

(ОБСЕСИВНО-КОМПУЛЬСИВНИЙ)

РОЗЛАД ОСОБИСТОСТІ

Носії цього розладу — люди, не схильні до порушень норм

життя в суспільстві, але через постійну невпевненість у собі, в

своїх рішеннях не здатні до цих норм пристосуватися.

Клінічні діагностичні критерії цього розладу:

— надмірна схильність до сумнівів;

— перфекціонізм (тобто потреба все робити тільки на високому

рівні, з відмінною якістю, незважаючи на те, що деякі з наших дій

мають тимчасовий або допоміжний характер і не потребують особ-

ливої ретельності при їх виконанні; деякі ж, які мали би бути вико-

нані краще, але через брак часу, відведеного для більш важливих

справ, часто непередбачених заздалегідь, ми змушені нехтувати висо-

кою якістю при виконанні якихось інших завдань, які треба просто

швидко завершити, — для ананкастів це є недосяжним завданням);

— надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна занепо-

коєність продуктивністю на шкоду задоволенню від роботи та між-

особистісним стосункам (цей критерій, по суті, розвиває попередній);

— підвищена педантичність і схильність до соціальних умов-

ностей;

— необгрунтовані наполегливі вимоги, щоб інші все робили

точно, як вони, або нерозсудливе небажання дозволяти викона-

ти щось іншим людям, навіть своїм підлеглим;

— неодноразова протягом життя поява наполегливих і неба-

жаних думок і потягів, що можуть набувати характеру нав’язли-

востей і ритуалів.

271

Характерною для цього розладу є наявність окремих його рис

уже в ранньому дитячому віці, але дебют розладу спостерігаєть-

ся у підлітковому або навіть зрілому віці.

Для корекції нерішучості, нав’язливостей, що суттєво заважа-

ють соціальній адаптації ананкастів, інколи використовують де-

які з антидепресантів.

ТРИВОЖНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

Ці люди живуть серед постійних тривог та побоювань, вони

неспроможні просто радіти життю, оскільки завжди чекають не-

щасть або неприємностей, для яких в даний час не існує відповід-

них підстав.

Клінічні діагностичні критерії цього розладу:

— гіперчутливість до нехтування їх іншими, неуваги з боку

інших людей;

— постійні важкі передчуття та загальне почуття напруже-

ності;

— наявність уявлень про свою соціальну неспроможність, осо-

бистісну непривабливість і приниженість стосовно інших;

— підвищена занепокоєність критикою на свою адресу або

неприйняттям своєї поведінки в соціальних ситуаціях;

— небажання вступати у взаємини без гарантій сподобатись;

— обмеженість життєвого укладу через потребу в фізичній безпеці;

— ухиляння від соціальної або професіональної діяльності,

пов’язаної зі значними міжособистісними контактами через страх

критики або несхвалення;

— відсутність друзів, крім, як правило, близьких та родичів;

ухиляння від формування глибоких, довірливих відносин з інши-

ми людьми;

— мовчазність у соціальних ситуаціях, що обумовлено стра-

хом сказати щось невідповідне або дурне чи неможливістю відпо-

вісти на запитання;

— побоювання потрапити в безглузде становище, почервоні-

ти, закричавши або виявивши ознаки тривоги в присутності інших;

— перебільшення потенційних труднощів, фізичної небезпеки або

ризику при виконанні простих, але виходячих за межі звичних дій.

Характерною, як і при попередньому розладі, є наявність ок-

ремих рис у ранньому дитячому віці, але дебют розладу спостері-

272

гається у підлітковому або навіть зрілому віці. Для лікування цьо-

го розладу рекомендують короткі курси терапії препаратами з

анксіолітичною (протитривожною) дією, але головним, як і при

інших особистісних розладах, залишається психотерапія та по-

ведінкова терапія.

ЗАЛЕЖНИЙ РОЗЛАД

ОСОБИСТОСТІ

Залежний розлад особистості характеризується підпорядкуван-

ням своїх власних потреб потребам інших, що змушує останніх

брати на себе відповідальність за найбільш важливі події в житті

таких особистостей, а це супроводжується браком упевненості в

собі й значним дискомфортом, особливо при перебуванні на са-

моті більш-менш тривалий час. Лікування таких особистостей

ускладнюється тим, що вони перекладають відповідальність за

його результати на психотерапевта, нічого не роблячи самі для

досягнення стану компенсації. Їхні родичі також залишаються

незадоволеними результатами терапії, оскільки залежні особи

маніпулюють ними, скаржачись на те, що лікар не спроможний

вирішити їхні проблеми.

З огляду на велике значення, яке мають в нашому повсякден-

ному житті психотравмуючі обставини, а також оцінка соціумом

нашої особистості та готовності бути включеним до його аван-

гардних лав, нова класифікація передбачає два нових різновиди

розладів, яких не було в попередніх систематизаціях. Це —

хронічні зміни особистості після пережитої катастрофи та хро-

нічні зміни особистості після психічної хвороби.

ХРОНІЧНІ ЗМІНИ ОСОБИСТОСТІ

ПІСЛЯ ПЕРЕЖИТОЇ КАТАСТРОФИ

Зміна особистості повинна бути хронічною і проявлятися ри-

гідними (нагадаємо, що ригідність — це неспроможність люди-

ни швидко змінювати модель поведінки при зміні зовнішніх об-

ставин) та дезадаптуючими ознаками, що призводять до пору-

шень у міжперсональному, соціальному та професійному функціо-

нуванні. Як правило, така зміна особистості має бути підтвер-

джена даними з об’єктивних джерел. Діагностичні критерії грун-

туються на рисах, які раніше не зустрічалися у даної людини (тоб-

то до якого-небудь особливого періоду в її житті):

273

— вороже та недовірливе ставлення до світу;

— соціальна відгородженість;

— відчуття спустошеності та безнадійності;

— хронічне відчуття хвилювання або постійної загрози; існу-

вання «на межі»;

— відчуженість.

Лікування цього розладу особистості потребує тривалого, за-

цікавленого та душевного контакту психотерапевта з хворим.

Можуть використовуватися різні техніки, наприклад, техніка пси-

хосинтезу, яка передбачає перегрупування особистості навколо

нового «ядра» її, або позитивістський підхід, при якому людині

допомагають конкретизувати сутність внутрішнього конфлікту

та змінити своє ставлення до нього, але головне, щоб ця робота

була побудована за індивідуальним «сценарієм» та враховувала

преморбідні (тобто притаманні до захворювання) особливості

особистості.

ХРОНІЧНІ ЗМІНИ ОСОБИСТОСТІ

ПІСЛЯ ПСИХІЧНОЇ ХВОРОБИ

В даному випадку йдеться не про якийсь особливий період у

перебігу психічної хвороби (наприклад, дефектний стан при ши-

зофренії), а про зміни особистості після одужання від психічної

хвороби.

Клінічні діагностичні критерії цього розладу:

— надмірна залежність та споживацьке ставлення до інших;

— упевненість у зміненості та стигматизованості внаслідок

перенесеної хвороби, що веде до нездатності формувати і підтри-

мувати тісні та довірливі особистісні стосунки, до соціальної ізо-

ляції;

— пасивність, зниження інтересу до життя і колишніх уподо-

бань;

— постійні скарги на хворобу, що може співіснувати з іпохон-

дричними претензіями та поведінкою, притаманною хворому;

— дисфоричний та лабільний настрій, не обумовлений поточ-

ним психічним розладом або попереднім психічним захворюван-

ням з остаточними афективними симптомами;

— значне порушення соціального та трудового функціонуван-

ня порівняно з преморбідним рівнем.

Ми розглянули основні форми особистісних розладів у дорос-

лих. Нагадаємо ще раз, що головним критерієм діагностики цього

274

розладу є дезадаптованість людини в суспільному житті — стійка

та тотальна. Знання цього розділу є необхідним для лікаря повсяк-

денної практики, оскільки такі люди звертатимуться за різними ви-

дами медичної допомоги, організація якої та спілкування з ними

обов’язково мають враховувати особливості поведінки цих осіб.

Критерії діагностики розладів особистості та поведінки у до-

рослих стосуються переважно емоційно-вольової сфери. Але важ-

ко собі уявити, що така глибока деформація особистості не по-

значиться на її когнітивному функціонуванні, хоча формально

передумови інтелекту можуть залишатися «неушкодженими» і

навіть генетично вищими, ніж у популяції в середньому.

Стосовно лікування цих розладів підкреслимо, що воно, на

жаль, і сьогодні, незважаючи на величезні успіхи психофармако-

логії, не може задовольнити потреби як психіатрії, так і людства

в цілому. Ці люди живуть серед нас і внаслідок дезадаптивного,

навіть асоціального характеру своєї поведінки стають суб’єкта-

ми конфліктів, кримінальних дій тощо. Перевага в лікуванні

віддається поведінковій терапії та різноманітним психотерапев-

тичним впливам, а фармакологічні коректори поведінки рекомен-

дуються лише в обмеженій кількості випадків. Велике значення

мають різні соціальні програми, спрямовані на компенсацію роз-

ладів особистості та поведінки, а також ставлення суспільства до

їх «носіїв» у цілому. Принаймні, жорсткі заходи покарання, як

це показав досвід людства, не в змозі вирішити цю непросту проб-

лему, навіть тимчасово.

ПОРУШЕННЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО

РОЗВИТКУ ТА ПОВЕДІНКИ,

ПРИТАМАННІ ДИТЯЧОМУ

ТА ПІДЛІТКОВОМУ ВІКУ

З психологічних та поведінкових розладів, притаманних ди-

тячому та підлітковому віку, стисло розглянемо дитячий аутизм,

синдроми Ретта й Аспергера, а також так звані гіперкінетичні

розлади.

Дитячий аутизм проявляється у віці до 3 років, у хлопчиків —

в 3–4 рази частіше, ніж у дівчаток. Дитина вражає відсутністю

реакції на емоції інших людей, не здатна формувати свою пове-

дінку залежно від сигналів, які надходять з її мікросоціального

оточення. Відсутня емоційна взаємність із батьками, що перешко-

275

джає соціальній інтеграції дитини. Другою характерною рисою

розладу є нездатність дитини до соціального використання мов-

них навичок.

Близьким до дитячого аутизму є синдром Аспергера, але при

ньому не спостерігається загальної затримки навичок мовлення

та розвитку дитини. Характерними є стереотипні інтереси та за-

няття. Розлад зберігається в підлітковому і навіть зрілому віці.

Синдром Ретта спостерігається у дівчаток, він проявляє себе

тим, що між 7-м та 24-м місяцем життя дитини у неї після попе-

реднього нормального розвитку втрачається здатність до ціле-

спрямованих рухів рук, що супроводжується ядухою та уповіль-

ненням росту голови. Пізніше виявляються стереотипії почерку.

Розвиток дитини затримується, але соціальні інтереси зберігають-

ся. В середньому дитячому віці спостерігається тенденція до

атаксії тулуба й апраксії, які супроводжуються кіфосколіозом.

Синдром Ретта призводить до тяжкої психічної інвалідизації ди-

тини.

Гіперкінетичні розлади характеризуються раннім початком і

поєднанням надмірно активної поведінки, яку не вдається коре-

гувати зовнішніми стимулами, та відсутністю наполегливості,

здатності сконцентрувати увагу при виконанні тих чи інших зав-

дань. Кардинальними ознаками для діагностики є порушення

уваги та гіперактивність, що проявляються в більшості ситуацій.

ПОНЯТТЯ

ПРО ВІЙСЬКОВО-ПСИХІАТРИЧНУ

ЕКСПЕРТИЗУ

Завдання військово-психіатричної експертизи — визначити, чи

здатна особа, в якої спостерігається той чи інший розлад психі-

ки або поведінки, виконувати свій громадянський обов’язок по

захисту Вітчизни, тобто проходити строкову службу в армії.

Розглянемо принцип військово-психіатричної експертизи на

прикладі розладів, про які йшлося в даній лекції. Звичайно, ди-

рективні документи, на підставі яких проводитиметься військо-

во-психіатрична експертиза, будуть змінюватися залежно від обо-

ронної доктрини держави (перехід на професійну армію), але сам

принцип залишиться стабільним. Людина, яка за віком може слу-

жити в армії, але проявляє ті чи інші ознаки психічного або по-

ведінкового розладу, визнається або придатною, або обмежено

276

придатною (тобто може служити в нестройових частинах, але

тільки в воєнний час), або непридатною до служби в лавах Зброй-

них сил. При цьому провідне значення має не конкретний діаг-

ноз розладу, а ступінь його вираженості (легкий, помірний, тяж-

кий) та оборотності (повністю зникає під впливом лікування,

схильний до рецидивів чи декомпенсації, стійкий та призводить

до соціальної дезадаптації). Якщо дитина страждає на дитячий

аутизм або синдром Аспергера, то вона скоріше всього буде ви-

знана непридатною до строкової служби або навчання у вищому

військовому навчальному закладі, оскільки навіть у разі сприят-

ливого перебігу розладу в складних умовах військової служби у

неї дуже ймовірним буде зрив адаптації з наступною екзацерба-

цією хворобливої симптоматики.

Але особи з розладами особистості та поведінки у дорослих,

прояви яких комісією психіатрів визнаються як легкі (інколи

навіть помірні), можуть проходити військову службу в воєнний

час, якщо вона не пов’язана з необхідністю ефективно взаємодіяти

з багатьма іншими військовослужбовцями й адаптуватися в

складних умовах армійського життя стройових підрозділів. Ска-

жімо, особи з шизоїдним розладом особистості можуть у критич-

ний для країни час бойових дій виконувати ту чи іншу роботу в

тилових частинах (ремонтні підрозділи, забезпечення зв’язку,

польова пошта тощо), а особи з істеричними рисами характеру

можуть бути призвані на службу у воєнний час як обслуга пере-

сувних пунктів харчування вояків, армійських складів або клубів

для військовослужбовців. Підкреслимо, що в кожному конкрет-

ному випадку питання про придатність до служби в лавах Зброй-

них сил вирішується індивідуально та комісійно.

277

ЛЕКЦІЯ 9

НЕВРОТИЧНІ,

ПОВ’ЯЗАНІ ЗІ СТРЕСОМ

ТА СОМАТОФОРМНІ РОЗЛАДИ

Психогенні (спричинені виключно факторами інформаційної

природи) захворювання завжди поділялися на неврози та реак-

тивні психози. Цей поділ певною мірою зберігається і донині. Але

систематизація розладів, схоже, втратила звичну для нас логіку

— все, що супроводжується насамперед афективними та параноїд-

ними синдромами, «перекочувало» відповідно в третю та другу

рубрики МКХ-10, з’явилася зовсім нова п’ята рубрика, яка вклю-

чила в себе деякі типово невротичні стани. В той же час у власне

«невротичній», четвертій рубриці МКХ-10 зустрічаються як хво-

робливі стани допсихотичного рівня, так і типові психози — ре-

активні (наприклад, психогенний ступор). Але на цьому зупини-

мося нижче.

Щодо етіології, то вона не має порушувати будь-яких додат-

кових питань, оскільки йдеться про розлади, викликані стреса-

ми або хронічними психотравмуючими обставинами. Дивує інше:

спектр симптоматики майже не відрізняється від такого при спад-

ково зумовлених ендогенних чи безперечно зовнішнього поход-

ження органічних психічних розладах. Пов’язати це можна тільки

з тим колосальним значенням (нутритивним, життєзабезпечую-

чим), яке інформація має для мозку людини, а тому виступає

нарівні з патогенними факторами будь-якої природи.

W. Cullen ввів у медичну практику термін «невроз» ще у XVIII ст.,

але свого сучасного і конкретного значення він набув тільки

наприкінці XIX завдяки працям Ж. Шарко, П. Жане та П. Дю-

буа. До втілення в повсякденну практику лікаря-психіатра міжна-

родної класифікації хвороб 10-го перегляду вітчизняна психіат-

рія поділяла неврози на істеричний, невроз нав’язливих станів і

неврастенію. У попередній класифікації 9-го перегляду можна

278

було вже знайти невроз страху, істеричний невроз, два варіанти

неврозу нав’язливостей — фобічний та обсесивний, депресивний

невроз (невротична депресія), неврастенію, синдром деперсона-

лізації та іпохондричний невроз. Але доктрина «трьох ключових

форм», що розвивалась у вітчизняній психіатрії, була доволі вда-

лою, оскільки всі інші невротичні розлади так чи інакше можна

розглянути як похідні від істерії, неврастенії або неврозу нав’яз-

ливих станів.

Під неврозом розуміють захворювання, яке, по-перше, вини-

кає як реакція особистості на психічну травму (остання може у

деяких випадках бути гострою, але здебільшого вона має про-

лонгований у часі вплив на екзистенцію); по-друге, хворобливі

переживання пацієнта завжди психологічно зрозумілі та відби-

вають зміст психотравмуючих обставин; по-третє, розлад посту-

пово втрачає свою клінічну визначеність, якщо психотравмуючі

обставини усунуто або вони втратили для людини актуальність.

Ця тріада симптомів дістала назву тріади Ясперса, що підкрес-

лює особистий внесок німецького психіатра Карла Ясперса в роз-

виток провідних положень класичної психіатрії.

Таким чином, при неврозах можна говорити про оборотність

психогенного захворювання, але слід завжди мати на увазі, що

неврози мають схильність до затяжного перебігу та частих реци-

дивів симптоматики. Крім того, симптоматика часто змінюється

(«мімікрує»), що призводить до труднощів класифікації цього

розладу.

В сучасній класифікації 10-го перегляду клінічних форм роз-

ладів, про які йдеться, по-перше, значно більше, ніж у попередніх,

а, по-друге, невротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні

розлади об’єднані в одну рубрику через їх історичний зв’язок з

концепцією неврозу та ймовірну асоційованість переважної час-

тини цих розладів з причинами інформаційної природи.

Оперативними елементами неврозу є психотравмуючі обста-

вини, особистість та її специфічні риси (неврози в одних і тих са-

мих обставинах скоріше виникнуть у осіб із психопатичними ри-

сами характеру) та наявність патологічно зміненого підгрунтя

(травми голови в анамнезі, виснажлива робота, астенія внаслі-

док перенесеної хвороби, паління).

Розглянемо безпосередньо окремі форми, з яких складається

рубрика: невротичних, пов’язаних зі стресом та соматоформних

розладів.