Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

249

Знижений настрій пацієнта не поліпшується істотно в обста-

винах, де звичайні почуття суму були б полегшені, наприклад, у

приємній компанії чи після одержання гарних новин. Депресив-

ний настрій звичайно відрізняється від звичайного суму; пацієн-

ти іноді говорять про «чорну хмару», що огортає людину. Деякі

пацієнти можуть приховувати цю зміну настрою від інших лю-

дей, принаймні протягом коротких періодів. Аналогічна дисиму-

ляція може спостерігатися в процесі клінічних інтерв’ю, що істот-

но утруднює діагностику хворобливого стану.

Тривога часто зустрічається в складі депресивного синдрому.

Інший частий симптом — дратівливість, що виявляється в тен-

денції відповідати з недоречним роздратуванням на незначні ви-

моги. Ажитація являє собою стан невгамовності, що відчуваєть-

ся пацієнтом як нездатність розслабитися, він проявляється у не-

спокійній діяльності. При помірній виразності ажитації хворий

робить безперестанні рухи руками і ногами, перебирає предме-

ти; при більш серйозному розладі він не може всидіти на місці

навіть протягом незначного часу.

Симптоми депресивного розладу

Знижений настрій

Психомоторна загальмованість

Тривога, дратівливість, ажитація

Зниження мотивацій і активності

Біологічні симптоми:

Раннє пробудження

Настрій здебільшого знижений вранці

Зниження апетиту

Втрата ваги

Запори

Аменорея

Зниження лібідо

Депресивне порушення мислення:

Песимістичні думки

Ідеї щодо персональної невдачі

Безнадійність

Суїцидальні ідеї

Самозвинувачення

Іпохондричні ідеї

250

Відсутність інтересу і почуття задоволення зустрічаються час-

то, хоча хворі не завжди висловлюють подібні скарги. Пацієнт

не виявляє ентузіазму щодо дій і хобі, якими він звичайно насо-

лоджувався. Він не відчуває інтересу до життя, не дістає задово-

лення від щоденних речей. Хворий часто уникає соціальних кон-

тактів. Характерне зменшення енергійності. Пацієнту важко по-

чинати звичайну діяльність, усе дається з зусиллям, залишають-

ся незакінченими поставлені завдання. Наприклад, зазвичай аку-

ратна жінка може залишати неприбраними ліжка, брудні таріл-

ки на столі. Багато пацієнтів приписують цей брак енергії наяв-

ності в них якогось фізичного захворювання.

Для опису клінічної картини депресивного синдрому дуже важ-

ливі біологічні симптоми — порушення сну, втрата апетиту, втра-

та ваги, запори, зниження лібідо, у жінок аменорея. Ці симпто-

ми часті, але не постійні при депресивних розладах помірного сту-

пеня виразності. Більш характерні ці порушення при тяжких де-

пресивних розладах.

Виділяють кілька видів депресивних порушень сну. Найбільш

характерне раннє ранкове пробудження, але також спостеріга-

ються порушення глибини нічного сну і нічні пробудження. Раннє

ранкове пробудження, як правило, відбувається за дві чи три го-

дини до звичайного часу підйому пацієнта. Він не може заснути

знову, лежить, не відпочивши, не виспавшись, часто з почуттям

тривоги, порушення, занепокоєння. Він думає про наступаючий

день з песимізмом, перебирає минулі невдачі й обмірковує сумне

безперспективне майбутнє. Описана комбінація раннього пробу-

дження і депресивних думок є важливою для діагностичного про-

цесу. Необхідно відзначити, що деякі депресивні пацієнти сплять

навіть більше, ніж раніше, але все одно скаржаться на відчуття

браку сну. Настрій гірший вранці, ніж протягом дня.

При депресивних розладах втрата ваги часто здається біль-

шою, ніж можна пояснити просто зниженням апетиту пацієнта.

Втрата ваги враховується, якщо вона становить не менше 5 % про-

тягом останнього місяця. У деяких пацієнтів спостерігається про-

тилежне порушення харчування — вони їдять більше і вага

збільшується. Створюється враження, що їжа приносить хворим

тимчасове полегшення.

Песимістичні думки («депресивне пізнання») — важливі симп-

томи, що можуть бути розділені на три групи. У першій групі

домінує стурбованість існуючим. Пацієнт бачить нещасливу сто-

рону кожного випадку, він вважає, що все, що він робить, зазнає

251

невдачі, оточуючі сприймають його як невдаху, він втрачає довіру

людей, які багато для нього важать.

В другій групі думок акцент ставиться на стурбованість май-

бутнім. У майбутньому пацієнт очікує найгірших подій. Він пе-

редбачає невдачу в роботі, катастрофу фінансів, нещастя для його

родини, неминуче погіршання його здоров’я. Ідеї безнадійності

часто супроводжуються думкою, що більше не варто жити і що

смерть була б довгоочікуваним порятунком. Ці похмурі мірку-

вання можуть прогресувати до думок і планів про самогубство.

Важливо ставити питання щодо цих ідей і оцінювати імовірність

суїциду в кожному конкретному випадку.

У третій групі думки сконцентровані на стурбованості мину-

лим. Вони часто набувають форми самозвинувачення в неісную-

чих чи незначних в минулому гріхах і провинах. Наприклад,

пацієнт може почуватися винним щодо минулих тривіальних не-

порядних дій. Звичайно ці випадки не турбують пацієнта протя-

гом багатьох років, але з розвитком депресії вони заповнюють

усю його свідомість інтенсивними почуттями.

Описані варіанти стурбованості з високим ступенем імовір-

ності припускають наявність депресивного розладу. Деякі пацієн-

ти мають подібне почуття провини, але не пов’язують його з

конкретним випадком. У деяких хворих спогади зосереджені на

пережитих нещасливих випадках; пацієнт пам’ятає випадки, коли

він був засмучений, коли він зазнав невдачі або коли його доб-

робут був у занепаді. Ці похмурі спогади стають усе частішими

в міру поглиблення депресії.

Скарги на фізичне нездужання звичайні при депресивних роз-

ладах, особливо часті скарги на запори і хворобливий дискомфорт

у якому-небудь органі. Скарги на існуючі раніше фізичні розлади

звичайно збільшуються, іпохондричні ідеї стають звичайними.

Деякі інші психопатологічні симптоми можуть зустрічатися як

частина депресивного розладу, іноді один з них домінує в

клінічній картині. Вони містять деперсоналізацію, симптоми на-

в’язливостей, страхи, істеричні симптоми типу функціональних

паралічів. Частими є скарги на погіршання пам’яті, спричинені

погіршанням концентрації уваги. Якщо використовується додат-

кова стимуляція у вигляді заохочення, то можна виявити, що па-

м’ять у хворого не порушена. Однак іноді погіршання пам’яті

настільки серйозне, що клінічно пацієнт нагадує хворого на де-

менцію. Такий стан, особливо характерний для людей похилого

віку, іноді називається депресивною псевдодеменцією.

252

Такі клінічні прояви частіше спостерігаються при помірному

ступені депресивного розладу.

Тяжкий депресивний розлад

З посиленням депресивних розладів всі описані вище симпто-

ми стають більш вираженими. Крім того, можуть з’являтися ма-

ячні ідеї та галюцинації («психотичні» симптоми). Хворобливий

розлад тоді називається психотичною депресією.

Додаткові симптоми тяжкого депресивного розладу

(«психотична депресія»)

До них належать маячні ідеї самоприниження (самозвинува-

чення, меншовартості, поганого здоров’я, нігілізму, гріховності,

зубожіння, фізичної потворності, переслідування тощо), а також

галюцинації (слухові, рідко — візуальні).

Маячні ідеї при тяжких депресивних розладах мають ту ж фа-

булу, що і не маячні ідеї при помірних депресіях. Ці теми —

гріховність, провина, погане здоров’я, рідше — бідність. Пацієнт

із маячними ідеями провини може думати, що певна нечесна дія,

наприклад, незначне приховування податків, буде виявлена і його

буде суворо покарано. Він, імовірно, вважає, що таке покарання

заслужене. Пацієнт з іпохондричними маячними ідеями може

бути переконаний, що він хворий на рак чи венеричну хворобу.

Пацієнт із нігілістичним маренням вважає, що він не має ніякого

майбутнього або що якась його частина припинила існувати чи

функціонувати (наприклад, що його кишечник цілком блокова-

ний). Хворий з маренням переслідування упевнений, що інші

люди звинувачують його чи збираються йому помститися. Ха-

рактерно, що коли даний вид марення є частиною депресивного

синдрому, пацієнт вважає передбачуване переслідування заслу-

женим.

Розлади сприйняття також часто властиві тяжким депресив-

ним розладам. Як правило, це справжні слухові галюцинації у

формі голосів, які часто повторюють слова і фрази пацієнту. Го-

лоси часто підтверджують ідеї хворого щодо його неповноцін-

ності, гріховності (наприклад, «Ви — зла людина, Ви повинні

вмерти») чи роблять іронічні коментарі. У деяких пацієнтів на-

явні зорові галюцинації, іноді у формі сцен смерті й руйнуван-

ня.

253

Інші варіанти помірного і тяжкого депресивного розладу

Термін «ажитована депресія» застосовують до депресивних

розладів із вираженою ажитацією. Цей варіант депресії частіше

спостерігається в хворих середнього і літнього віку.

Термін «ретардована (загальмована) депресія» іноді застосо-

вують до депресивних розладів, у яких психомоторна загальмо-

ваність домінує. У найбільш вираженій формі ретардована де-

пресія досягає рівня депресивного заціпеніння чи депресивного

ступору. Депресивне заціпеніння — рідкісний стан, який зустрі-

чається при тяжкому депресивному розладі. Сповільнення руху і

бідність мови стають настільки вираженими, що пацієнт здаєть-

ся нерухомим і німим. Згодом хворий може згадувати, що відбу-

валося в той час, коли він здавався байдужим. Цей стан іноді

змінюється періодами порушення, коли пацієнт стає гіперактив-

ним і галасливим. Депресивне заціпеніння стає більш рідким у

зв’язку з удосконалюванням методів лікування.

Змішані афективні розлади

У змішаних емоційних розладах деякі прояви маніакального і

депресивного стану можуть співіснувати. Так, гіперактивність і

балакучість пацієнта може бути зумовлена глибоко депресивни-

ми думками, включаючи суїцидальні ідеї. При деяких формах

розладів стани гіпертимії і депресії можуть трансформуватися

один в один у певній послідовності протягом дуже короткого

часу. Наприклад, маніакальний хворий може стати напруженим,

пригніченим протягом кількох годин, а потім швидко поверну-

тися до маніакального стану.

Іноді виражені стани манії та депресії чергуються регулярно з

інтервалами між ними в кілька тижнів чи місяців.

Класифікація депресивних розладів

Класифікація, заснована на етіології

Ендогенна і реактивна депресія. При ендогенних розладах

симптоми спричинені внутрішніми біологічними факторами і не

залежать від умов зовнішнього середовища. При реактивних роз-

ладах симптоми є відповіддю на зовнішній стресор. Практично

депресивні розлади рідко пов’язані тільки з внутрішніми чи зов-

нішніми причинами, частіше вони змішані.

254

Первинні і вторинні депресивні розлади. За цією схемою розріз-

няють:

— вторинні депресивні розлади, спричинені іншим розладом,

— шизофренія, невроз, алкоголізм, прийом деяких лікарських

препаратів (наприклад, стероїдів);

— первинні депресивні розлади, які не мають іншого вихідно-

го розладу.

Класифікація, заснована на симптомах

Невротична і психотична депресії. Деякі симптоми часто

інтенсивніші при помірному, ніж при тяжкому розладі. Такі роз-

біжності в інтенсивності симптомів дали підстави для припущен-

ня, що існують дві відмінні між собою форми депресивного роз-

ладу — невротична і психотична.

Класифікація за перебігом і періодом життя

Уніполярні та біполярні розлади. У цій класифікації поділ зроб-

лено між пацієнтами з депресивним розладом, які попередньо

мали маніакальний розлад (біполярний), і пацієнтами з депресив-

ним розладом, які ніколи не мали маніакального розладу (уніпо-

лярний розлад). Усіх пацієнтів з манією включено в біполярну

групу, незважаючи на наявність депресивного епізоду. Причиною

цього є той факт, що в пацієнтів з вираженим маніакальним син-

дромом зрештою розвивається депресивний розлад. Також існу-

ють спостереження переходу уніполярних депресій згодом у ма-

нію, отже, уніполярна група не «чиста».

Поточна коротка депресія. Цей термін застосовують до по-

вторних коротких епізодів депресивного розладу (тривалість від

2 днів до 2 тиж) з повним відновленням.

Сезонний афективний розлад. У деяких хворих депресивні

розлади неодноразово розвиваються в ту саму пору року. Інко-

ли цей вибір часу відбиває додаткові обставини, пов’язані з умо-

вами роботи чи особистим життям пацієнта. В решті випадків

немає ніяких додаткових обставин, і припускають, що основна

причина пов’язана з сезонними природними факторами, наприк-

лад, зі змінами тривалості дня.

Інволюційна і стареча депресія. У минулому депресивні роз-

лади, які починаються в середині життя, вважалися окремою гру-

пою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симп-

255

томами. Припускали, що ці порушення мали іншу етіологію, а

саме, інволюцію статевих залоз. Депресія в літніх пацієнтів розці-

нювалася як окремий стан, відомий як стареча депресія. Незва-

жаючи на відсутність очевидних доказів існування перерахова-

них груп депресій, ці терміни усе ще використовуються деякими

клініцистами.

СХЕМА ОПИСУ ЕМОЦІЙНИХ РОЗЛАДІВ

Етіологія переважно реактивний

переважно ендогенний

Тип депресивний, маніакальний,

змішаний

Особливості з невротичними симптомами

з психотичними симптомами

з ажитацією

із заціпенінням

Частота епізод чи рецидив

Тип перебігу уніполярний чи біполярний

Ступінь тяжкості легкий, помірний, тяжкий

ПЕРЕБІГ І ПРОГНОЗ

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Біполярні розлади звичайно починаються в першій половині

життя, у 90 % випадків — до 50 років. Кожен епізод триває в

середньому близько 3 міс. У більшості пацієнтів виникають як

депресивні, так і маніакальні епізоди, у деяких — тільки маніа-

кальні.

Уніполярні розлади можуть розпочинатися в будь-який час від

юності до глибокої старості (можливі навіть у дитинстві). При

вчасно розпочатому лікуванні кожен епізод триває в середньому

2–3 міс, рідко — протягом кількох років. Більшість пацієнтів, крім

лише літнього віку, зрештою одужує від епізоду, хоча можуть ста-

тися рецидиви.

Самогубства вірогідно частіше зустрічаються серед пацієнтів

з афективними розладами, ніж серед населення в цілому. За ста-

тистикою, 10–17 % пацієнтів із тяжким депресивним розладом

зрештою здійснюють самогубство.

256

Хронічні (афективні) розлади настрою

Розлади, що входять до цієї категорії, мають хронічний і за-

звичай флуктуючий характер, де окремі епізоди недостатньо гли-

бокі, щоб можна було їх вважати гіпоманією чи навіть легкою

депресією. Оскільки вони тривають роками, а іноді протягом усьо-

го життя хворого, це викликає занепокоєння і може призвести

до порушення продуктивності діяльності. У деяких випадках ре-

курентні чи поодинокі епізоди маніакального розладу, легкі чи

тяжкі депресії можуть накладатися на хронічний афективний роз-

лад. Описано випадки як раннього, так і пізнього початку цик-

лотимії та дистимії.

Етіологія

Із сімейного анамнезу відомо, що хворі генетично пов’язані з

родичами, в яких наявні розлади настрою. Іноді такі хворі добре

реагують на ту ж терапію, що й хворі з афективними розладами.

Клінічні прояви циклотимії

Стан хронічної нестабільності настрою з численними епізода-

ми легкої депресії та легкої піднесеності. Ця нестабільність зазви-

чай розвивається в молодому віці й набуває хронічного перебігу,

хоча інколи настрій може бути нормальним і стабільним протя-

гом багатьох місяців. Зміни настрою звичайно сприймаються

людиною як не пов’язані з життєвими подіями. Оскільки зміни

настрою відносно легкі, а періоди піднесеності є приємними, цик-

лотимія рідко потрапляє в поле зору лікарів.

Клінічні прояви дистимії

Це хронічний депресивний настрій, який сьогодні не відпо-

відає опису рекурентного депресивного розладу ані за тяжкістю,

ані за тривалістю окремих епізодів. Баланс між окремими епі-

зодами легкої депресії та періодами нормального стану дуже ва-

ріабельний. У таких хворих бувають періоди (дні чи тижні), які

вони самі розцінюють як гарні. Але переважно (часто місяця-

ми) вони відчувають втому і знижений настрій. Усе стає важ-

ким, ніщо не дає задоволення. Вони схильні до похмурих мірку-

вань, скаржаться на поганий сон і почуття дискомфорту, але в

цілому справляються з основними вимогами повсякденного

життя.

257

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Афективні розлади відзначаються при багатьох ендокринних за-

хворюваннях (тиреотоксикозі й гіпотиреозі), хворобі Паркінсона,

судинній патології головного мозку. При органічних афективних

розладах наявні симптоми когнітивного дефіциту чи розладу свідо-

мості, що не характерно для ендогенних афективних розладів. Слід

диференціювати їх і при шизофренії, однак при цьому захворюванні

наявні інші характерні позитивні чи негативні симптоми, крім того,

маніакальні та депресивні стани звичайно атипові і ближчі до маніа-

кально-гебефренних чи апатичних депресій. Найбільші утруднення

і суперечки виникають при диференціальній діагностиці з шизо-

афективним розладом, якщо в структурі афективних розладів вини-

кають вторинні ідеї чи переоцінки самозвинувачення. Однак при

справжніх афективних розладах вони зникають, як тільки вдається

нормалізувати афект, і не визначають клінічної картини.

ЛІКУВАННЯ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Лікування депресивного розладу

Стандартні антидепресанти

Першими, що і дотепер залишаються стандартами для оцінки

ефективності інших антидепресивних препаратів, є трициклічні

антидепресанти іміпрамін і амітриптилін. Ці препарати ефективні

і при легких, і при тяжких депресивних розладах. При тяжких

розладах вони настільки ж ефективні, як електросудинна терапія

(ЕСТ), але потрібно не менше 2 тиж для досягнення необхідного

ефекту, тимчасом як ЕСТ має швидшу дію.

Сучасні антидепресанти

Інгібітори моноамінооксидаз (МАО). Ці препарати взагалі

менш ефективні, ніж трициклічні антидепресанти, при тяжких

депресивних розладах і не більш ефективні при легких. Однак

вони необхідні в деяких випадках, коли хворі резистентні до три-

циклічних антидепресантів, але чутливі до інгібіторів моноамі-

нооксидази. Ці препарати досягають максимального ефекту по-

258

вільно, їх слід приймати не менше 6 тиж. Оскільки інгібітори мо-

ноамінооксидази потенціюють дію пресорних амінів, включаю-

чи тирамін (знайдений у деяких звичайних продуктах харчуван-

ня, таких як сир), і синтетичних амінів, використовуваних як про-

тинабрякові й судинозвужувальні засоби, їхня взаємодія може

спричинити небезпечне підвищення кров’яного тиску. Тому ре-

комендується призначати інгібітори МАО у вигляді монотерапії

з дотриманням дієти і не використовувати ці препарати як засіб

першого вибору, а резервувати їх для пацієнтів, резистентних до

трициклічних антидепресантів.

Електрошокова терапія

Найбільш ефективна при тяжких депресивних розладах, особ-

ливо з втратою ваги, ранніми ранковими пробудженнями, загаль-

мованістю, маячними ідеями. Менша ефективність відзначена при

іпохондричних й істеричних проявах у клінічній картині захво-

рювання, флуктуючому перебігу, слабкій реакції на іміпрамін.

Маячні ідеї та загальмованість — найкращі предиктори ефектив-

ності електрошокової терапії. Пацієнти з депресивним розладом

і маренням також краще реагують на електрошокову терапію, ніж

на трициклічні антидепресанти.

Літій

Літій використовується для запобігання розладам настрою,

але також може бути використаний для терапії депресивних по-

рушень. Препарат ефективний у гострій стадії депресивних роз-

ладів, але меншою мірою, ніж трициклічні препарати. Тож літій

рідко використовують з цією метою, його застосовують як по-

чаткове лікування чи після встановлення неефективності трицик-

лічних антидепресантів. Наявні дані про доцільність комбінова-

ного застосування літію і трициклічних антидепресантів чи літію

й інгібіторів МАО в пацієнтів, які виявилися нечутливими до мо-

нотерапії. Обидві комбінації повинні призначатися і контролю-

ватися психіатром, особливо, коли літій застосовують разом з

інгібітором МАО.

Психотерапія

Усі депресивні хворі мають потребу в особливо доброзичли-

вому й уважному ставленні аж до періоду поліпшення. Психоте-