Бітенський В.С. Психіатрія

Подождите немного. Документ загружается.

189

Алкогольне сп’яніння середнього ступеня

При сп’янінні середнього ступеня (концентрація алкоголю в

крові від 1,5 до 2,5 ‰) психічні реакції втрачають жвавість, мис-

лення стає уповільненим, непродуктивним, мова — персевератив-

ною і змазаною, слабшає увага, порушується орієнтування в нав-

колишньому. Різко утруднюється розуміння і правильна оцінка

того, що відбувається навколо. Емоційні реакції грубшають, на-

бувають брутального характеру, настрій схиляється до похму-

рості, гнівливості чи тупої байдужості. Виникають грубі невро-

логічні розлади: атаксія, некоординованість рухів, хиткість ходи,

дизартрія, ослаблення болючої і температурної чутливості. Гіпе-

ремія обличчя змінюється ціанотичним забарвленням і блідістю;

нерідко виникають нудота і блювання.

Алкогольне сп’яніння тяжкого ступеня

Алкогольне сп’яніння тяжкого ступеня (концентрація алкого-

лю в крові від 2,5 до 4 ‰) виражається пригніченням свідомості

— від сомнолентності до коми, пасивним положенням тіла, іноді

з безцільними хаотичними рухами, відсутністю реакції на больо-

ві подразники, звуженням зіниць і млявістю їхньої реакції на

світло. При більш високих концентраціях алкоголю в крові може

настати смерть від паралічу дихання.

Гранично допустима концентрація алкоголю варіабельна.

Якщо людині, що не звикла до алкоголю, його концентрація в

крові від 4 до 5 ‰ загрожує асфіксією, то хворі на алкоголізм при

такому вмісті алкоголю в організмі нерідко в змозі контактувати і

давати більш-менш зв’язні відповіді на запитання. Описано випа-

док, коли людина залишалась у бадьорому стані та могла брати

участь у розмові при концентрації алкоголю в крові понад 7,8 ‰.

Тривалість алкогольного сп’яніння залежить від багатьох фак-

торів (стать, вік, расові особливості, звикання до алкоголю), але

найбільше — від кількості спожитого алкоголю і швидкості його

метаболічного руйнування. У нормі за кожну годину кількість

етанолу в організмі знижується на 7–8 г, тимчасом як у хворих

на алкоголізм — на 11–12 г.

Після алкогольного сп’яніння середнього й особливо тяжко-

го ступеня наступного дня протягом кількох годин відзначають-

ся постінтоксикаційні розлади: головний біль, запаморочення,

тремор, розбитість, спрага, здуття живота, нудота, блювання,

пітливість, серцебиття. Працездатність знижується різною мірою

190

— залежно від індивідуальних особливостей людини і характеру

її праці.

З віком, а також у процесі систематичного зловживання алко-

голем час, необхідний для повного відновлення нормального ста-

ну, збільшується, а порушення стають тяжчими і різноманітні-

шими. При продовженні систематичного зловживання алкоголем

формується «симптом декомпенсації самопочуття». У цих випад-

ках самопочуття залишається поганим протягом 1–2 днів після

сп’яніння. Наступним етапом може стати перетворення постінток-

сикаційного синдрому на алкогольний абстинентний синдром.

Змінені форми простого алкогольного сп’яніння

Симптоматика гострої алкогольної інтоксикації багато в чому

залежить від «грунту», на який впливає алкоголь. Наявність па-

тологічного грунту (психопатія, наслідки раніше перенесених за-

хворювань і травм головного мозку, а також у випадку форму-

вання мозкової патології) призводить до виникнення змінених

форм алкогольного сп’яніння. Серед них можна виділити такі.

Дисфоричний варіант сп’яніння — це стан, при якому замість

характерної для простого алкогольного сп’яніння ейфорії від са-

мого початку виникає похмурий настрій із дратівливістю, гнівли-

вістю, конфліктністю, схильністю до агресії. Іншими словами, лег-

кий ступінь сп’яніння своїм емоційним фоном нагадує його се-

редній ступінь, тобто ніби містить у собі елементи більш тяжко-

го стану. Такі особливості алкогольного сп’яніння нерідко спо-

стерігаються у хворих із хронічним алкоголізмом, а також при

різного роду органічній недостатності головного мозку.

Параноїдний варіант сп’яніння характеризується появою підо-

зрілості, вразливості, причепливості, схильності тлумачити слова

і вчинки оточуючих як прагнення принизити, насміятися, обду-

рити, одержати гору в суперництві; можливі ревниві переживан-

ня і пов’язана з ними агресія. Подібні риси поводження в сп’янінні

зустрічаються у деяких психопатичних особистостей — парано-

яльних, епілептоїдних, примітивних (особливо якщо вони хворі

на хронічний алкоголізм).

Алкогольне сп’яніння з гебефренними рисами виявляється пус-

тотливістю, стереотипіями, кривлянням, хаотичним бешкетуван-

ням, одноманітним звуконаслідуванням, безглуздим буйством.

Такі картини можна спостерігати при наявності латентного ши-

зофренічного процесу, а також у підлітків і юнаків.

191

Алкогольне сп’яніння з істеричними рисами виникає у разі на-

явності відповідних особистісних передумов (егоцентризм, праг-

нення бути в центрі уваги, схильність «експлуатувати» співчуття

оточуючих, бажання справити яскраве враження, перевищення

амбіцій над здібностями). При цьому гостра алкогольна інток-

сикація викликає до життя істеричні механізми, що найчастіше

виявляються демонстративними суїцидальними спробами,

театралізованими емоційними реакціями, бурхливими сценами

розпачу, «божевілля» та ін.

ПАТОЛОГІЧНЕ СП’ЯНІННЯ

Термін «патологічне сп’яніння» не зовсім точно відбиває суть

даного явища: воно являє собою не стільки результат алкоголь-

ної інтоксикації, скільки виявлення своєрідної ідіосинкразії до

алкоголю, що може виникнути при певному поєднанні низки фак-

торів (перевтома, вимушене безсоння, психогенії, органічна це-

ребральна недостатність та ін.). Картина патологічного сп’янін-

ня і зовні мало нагадує алкогольне сп’яніння, оскільки відсутні

порушення статики і координації рухів, а також пантомімічні

особливості, характерні для вигляду сп’янілої людини.

Власне кажучи, патологічне сп’яніння — це транзиторний пси-

хоз, а в синдромологічному відношенні — сутінковий стан свідо-

мості. Виділяються дві його форми — епілептоїдна і параноїдна,

що розрізняються переважанням тих чи інших розладів.

При епілептоїдній формі хвороблива симптоматика представ-

лена тотальною дезорієнтацією, відсутністю будь-якого контак-

ту з навколишньою дійсністю, різким руховим порушенням, афек-

том страху, злості, гніву, з мовчазною, безглуздою і твердою аг-

ресією, що інколи має характер автоматичних і стереотипних дій.

При параноїдній формі поводження хворого відбиває маячні

та галюцинаторні переживання застрашливого змісту. Про це ж

свідчать окремі слова, вигуки, команди, погрози, хоча в цілому

мова убога і малозрозуміла. Рухова активність має відносно упо-

рядкований характер, набуваючи форми складних і цілеспрямо-

ваних дій (втеча з використанням транспорту, захист, напад,

здійснювані з великою силою).

Патологічне сп’яніння виникає раптово і так само раптово

обривається, часто закінчуючись глибоким сном. Триває воно від

кількох хвилин до кількох годин, залишаючи після себе астенію,

головний біль, тотальну чи парціальну амнезію. Повна амнезія

192

більш характерна для епілептоїдної форми, парціальна — з фраг-

ментарними, іноді дуже яскравими спогадами — для параноїд-

ної форми.

КЛІНІКА АЛКОГОЛІЗМУ

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ,

ВИЗНАЧЕННЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ

Алкоголізм — це, насамперед, хвороба. Як усяка хвороба, ал-

коголізм — це процес, який має свій початок, етапи, фінал і пе-

ребігає з різною швидкістю. Як і інші хвороби, алкоголізм вини-

кає і розвивається в результаті поєднаної (у різних пропорціях)

дії середовищного і біологічного факторів.

Алкоголізм — це спричинене зловживанням спиртними напо-

ями хронічне психічне захворювання, що характеризується па-

тологічним потягом до алкоголю і пов’язаними з ним наслідка-

ми алкогольної інтоксикації наростаючої тяжкості.

Положення, що міститься в даному визначенні, про дві части-

ни клінічної картини алкоголізму, означає, що всі клінічні синд-

роми захворювання — і неврастеноподібний на першій стадії, і

абстинентний на другій стадії, і деградація особистості на третій

стадії — сформувалися за однією схемою: вони утворені пато-

логічним потягом до алкоголю в «обрамленні» різних постінток-

сикаційних розладів. Посилання на зростання тяжкості наслідків

хронічної алкогольної інтоксикації в процесі захворювання ясно

відбиває його прогредієнтний характер. Зрештою, саме розбіж-

ності у тяжкості й стійкості наслідків алкогольної інтоксикації

лежать в основі стадійності алкоголізму, складаючи суть якісних

особливостей окремих стадій.

У більшості динамічних класифікацій виділяються під різни-

ми назвами три стадії алкоголізму — перша, друга і третя.

Динаміка алкоголізму характеризується, крім симптоматики, що

змінюється, також і швидкістю цих змін, яка може бути стрімкою

або, навпаки, ледь помітною. Відповідно до цього, виділяються ви-

сокий, середній і низький темпи прогредієнтності алкоголізму, кож-

ний з яких, як правило, первісно властивий тому чи іншому конк-

ретному хворому. Як виявилося, з різною швидкістю формування

симптоматики хвороби тісно пов’язані її дуже істотні параметри —

193

спадковість, преморбід, тяжкість клінічної картини, курабельність

та ін. Це підкреслює необхідність включення темпу прогредієнтності

до класифікованих ознак алкоголізму.

Оскільки зловживання алкоголем у хворих на алкоголізм є

безпосереднім проявом патологічного потягу до алкоголю, його

клінічні форми теж належать до істотних характеристик захво-

рювання. Розходження між типами зловживання алкоголем важ-

ливі в практичному відношенні, особливо в плані терапії.

КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА

АЛКОГОЛІЗМУ

Ознаки алкоголізму різноманітні й розрізняються між собою за

їхньою специфічністю, отже, за діагностичною цінністю. Серед них

є такі, котрі, через їхню необов’язковість, важко назвати симпто-

мами алкоголізму, але вони дозволяють припустити наявність ал-

когольних проблем: споживання сурогатів алкоголю, сигаретні

опіки між вказівним і середнім пальцями, «стареча дуга» по краю

райдужної оболонки ока, пальмарна еритема, набряклість і синюш-

ний відтінок шкіри обличчя, зниження шкірної чутливості дисталь-

них відділів ніг, м’язова слабість ніг, збільшення печінки без больо-

вих відчуттів, підвищення середнього об’єму еритроцитів, рівня в

плазмі крові тригліцеридів, сечової кислоти, гамма-глутамілтранс-

пептидази, аспартат-амінотрансферази, аланін-амінотрансферази

та ін. Ознаки стають симптомами хвороби, набувають діагностич-

ної надійності, якщо виступають у складі клінічних синдромів, виз-

наченість і сталість яких грунтуються на головних патогенетич-

них механізмах. Тому надалі йтиметься про кардинальні клінічні

синдроми алкоголізму — патологічний потяг до алкоголю, алко-

гольний абстинентний синдром та алкогольну деградацію.

Патологічний потяг до алкоголю

Звичне словосполучення «патологічний потяг до алкоголю»

ніби припускає існування непатологічного, тобто нормального,

потягу до алкоголю.

На відміну від нормального, патологічний потяг до алкого-

лю є самодостатнім і пануючим мотивом поводження; споживан-

ня спиртного не служить ніяким цілям, крім однієї — досягти ста-

ну сп’яніння, тобто алкогольне сп’яніння стає самоціллю. При

цьому алкоголь поглинається в таких кількостях, які виключа-

194

ють успішне здійснення будь-якої іншої діяльності. Звідси ви-

пливає, що патологічний потяг до алкоголю не можна осягнути

з позицій здорового глузду, він психологічно незрозумілий, до

нього незастосовні різні «мотиваційні» пояснення (зрозуміло, пе-

рехід від нормального споживання алкоголю до хворобливих

форм відбувається не раптом, а шляхом взаємного чергування;

тут йдеться лише про крайні прояви того й іншого).

Патологічний потяг до алкоголю має різко виражені домі-

нантні властивості, що означає, крім іншого, переважання його

над іншими мотиваціями, незважаючи на те, що вони об’єктив-

но важливі й відбивають істотні інтереси особистості. В резуль-

таті цей алкоголь споживається не стільки заради чого-небудь,

скільки всупереч багатьом негативним наслідкам, серед яких —

порушення сексуальних, дружніх, трудових й інших соціальних

зв’язків, конфлікти із законом, погіршення здоров’я, тяжкі

похмільні стани. Продовження систематичного споживання ал-

коголю, незважаючи на ці обставини, і є найвірнішим діагнос-

тичним критерієм патологічного потягу до алкоголю.

За наявності та на фоні ослаблення мозкових, особливо вищих,

психічних функцій, пов’язаного з систематичною інтоксикацією ал-

коголем, панування патологічної домінанти, що визначає потяг до

алкоголю у хворих на алкоголізм, стає незаперечним, перебільшеним.

У цьому міститься деяка «підказка» для побудови раціональної тера-

певтичної програми пригнічення патологічного потягу до алкоголю.

Зі сказаного цілком природно випливає найважливіша клінічна

ознака алкоголізму — втрата кількісного і ситуаційного контро-

лю. Втрата ситуаційного контролю виявляється в тому, що люди-

на продовжує споживати алкоголь у звичайному для себе стилі,

не звертаючи уваги на різні обставини — невідповідне оточення,

робочий день, можливі негативні наслідки і т. ін. Втрата контро-

лю — це форма прояву патологічного потягу до алкоголю.

Необхідно зауважити, що втрата контролю не завжди випли-

ває автоматично з наявності патологічного потягу до алкоголю:

на шляху до крайніх проявів втрати контролю епізодично спо-

стерігаються цілком прийнятні форми споживання спиртного,

котрі, втім, згодом відзначаються усе рідше.

Поведінкові прояви патологічного потягу до алкоголю, як і по-

водження взагалі, дуже індивідуальні. Проте у вчинках так чи інак-

ше проявляється хворобливий потяг до алкоголю. Наявність про-

дуктивно-психопатологічного радикалу потягу до алкоголю дозво-

ляє алкоголізму посісти «законне» місце серед психічних захворювань.

195

Алкогольний абстинентний синдром

(синдром відміни)

Алкогольний абстинентний синдром (ААС) — це комплекс ве-

гетативних, соматичних, неврологічних і психічних порушень, що

виникають у хворих з алкоголізмом слідом за припиненням чи

різким скороченням більш-менш тривалого і масивного пияцтва.

Структура ААС (синдрому відміни)

Багато порушень, що складають картину ААС, — головний

біль, запаморочення, астенія, почуття розбитості, спрага, обкла-

деність язика, нудота, здуття живота, рідкі фекалії, підвищення

артеріального тиску, неприємні відчуття чи болі в ділянці серця,

поганий настрій та ін. — зустрічаються не тільки у хворих з ал-

коголізмом, але й в осіб, що перебувають у похмільному стані,

тобто в періоді після зловживання алкоголем. Як у межах про-

стого похмільного (постінтоксикаційного) стану, так і в хворих

на алкоголізм, тобто в межах ААС, згадані порушення тим важчі,

різноманітніші й частіші, чим старша людина і чим гірший ви-

хідний соматоневрологічний стан (у хворих на алкоголізм він є

також наслідком тяжкості та давності основного захворювання).

Усі ці порушення нозологічно неспецифічні, хоча вони станов-

лять неабияку частку в структурі ААС.

На іншому полюсі клінічної картини ААС знаходяться пору-

шення, що визначають докорінну відмінність алкогольного аб-

стинентного синдрому від постінтоксикаційного стану. Це цілий

ряд ознак вторинного патологічного потягу до алкоголю, що, як

уже зазначалося, спостерігається тільки в хворих на алкоголізм,

загострюючись під впливом імпульсації з внутрішнього середо-

вища організму в зв’язку з алкогольною і металкогольною інток-

сикацією. До них належать сильне бажання випити спиртне (по-

хмелитися), внутрішня напруженість, дратівливість, дисфорія,

пригніченість, рухове занепокоєння.

Проміжне положення між неспецифічними і нозологічно спе-

цифічними розладами займають порушення, пов’язані переважно

з хронічною алкогольною інтоксикацією і тому лише відносно спе-

цифічні для хворих на алкоголізм. Серед них — переривчастий,

поверховий, тривожний сон; яскраві, неспокійні страхітливі сно-

видіння; ідеї стосунку і провини; гіперакузія; окремі слухові та зо-

рові обмани; гіпнагогічні галюцинації; значний тремор усього тіла

чи рук, мови; ністагм, пітливість, тахікардія, епілептичні напади

196

та ін. Інколи, коли хворі на алкоголізм дуже молоді та володіють

достатніми компенсаторними можливостями, а хвороба має по-

рівняно невелику давність, симптоматика ААС обмежується вто-

ринним патологічним потягом до алкоголю і незначно виражени-

ми вегетативними порушеннями (пітливість, тахікардія, посилений

дермографізм). Це дало підставу говорити про нерідку відсутність

ААС у юнаків і на початкових етапах алкоголізму.

З іншого боку, у деяких хворих навіть на фоні багатомісячно-

го утримання від алкоголю іноді виникають стани, які цілком або

частково повторюють картину ААС; у цих випадках симптома-

тика також обмежується ознаками загострення патологічного

потягу до алкоголю — тепер уже первинного («суха абстинен-

ція»), що свідчить про відносність розмежування первинного і

вторинного патологічного потягу.

Таким чином, ААС складається, в основному, з двох компо-

нентів: групи ознак патологічного потягу до алкоголю, що мають

нозологічну специфічність, і різноманітних неспецифічних чи ма-

лоспецифічних розладів, які виникають у результаті токсичної дії

алкоголю у поєднанні з іншими патогенними факторами і визна-

чають індивідуальні особливості ААС у конкретного хворого.

Клінічні варіанти ААС (синдрому відміни)

На цій основі виділяється кілька клінічних варіантів ААС —

відповідно до переважання тих чи інших порушень. Базовий ва-

ріант, наявний у будь-якому випадку ААС, але здатний «оброс-

тати» додатковою симптоматикою, — це нейровегетативний (по-

ганий сон, астенія, млявість, пітливість, набряклість обличчя,

поганий апетит, спрага, сухість у роті, підвищення чи зниження

артеріального тиску, тахікардія, тремор пальців рук). Якщо ней-

ровегетативні порушення супроводжуються сильним головним

болем з нудотою, запамороченням, гіперакузією, різким здриган-

ням, непритомностями, епілептиформними нападами, то перед

нами церебральний варіант. Якщо переважають болі в животі,

нудота, блювання, метеоризм, рідкі фекалії, субіктеричність

склер, стенокардія, серцева аритмія, задишка, то визначається

вісцеральний (соматичний) варіант ААС. Наявність значно вира-

жених психічних розладів (суїцидальні думки і поводження, три-

вога, страх, пригніченість, дисфорія, ідеї стосунку і провини, то-

тальне безсоння, гіпнагогічні галюцинації, слухові й зорові ілю-

зорні обмани, яскраві «пригодницькі» сновидіння, просонні ста-

197

ни з тимчасовою дезорієнтацією в оточуючому) означає психо-

патологічний варіант ААС.

Виділення різних клінічних варіантів має істотне практичне

значення, оскільки вказує на неповноцінність відповідних органів

і систем та сприяє підбору диференційованої відновної терапії.

Алкогольний абстинентний синдром виникає в межах від 6 до 48

год після останнього вживання спиртного і триває від 2–3 днів до 2–

3 тиж. Незважаючи на його швидкоплинність, він супроводжується

тяжкими патогенними впливами на важливі органи і системи. Зокре-

ма, порушення симпатичного відділу вегетативної нервової системи

і надлишкова продукція гормонів надниркових залоз ушкоджують

мозкові нейрони і особливо — клітини гіпокампа, що позначається

на процесах пам’яті та емоційній сфері; різке підвищення рівня кате-

холамінів чинить токсичний ефект на серцевий м’яз, що виявляється

зниженням його скорочувальної здатності, аритміями, фібриляцією,

а нерідко є причиною раптової смерті. Цього досить, щоб приділяти

серйозну увагу діагностиці й лікуванню ААС.

Алкогольна деградація

Усі види психічної деградації, незалежно від їх нозологічної

належності, мають спільну рису — інтелектуальне зниження. Водно-

час вони розрізняються акцентами — на зниженні критики, на

зниженні пам’яті чи психічної рухливості й ін. Відмінною рисою

алкогольної деградації є акцент на морально-етичному зниженні:

безтурботність, ослаблення почуття совісті та обов’язку, втрата

різнобічних інтересів, егоїзм, паразитичні тенденції, емоційне ог-

рубіння, поверховість, брехливість та ін.

Важливо відзначити, що, по-перше, ці властивості виникають

у хворих на алкоголізм дуже рано, мало не з самого початку хво-

роби, і, по-друге, вони відносно мінливі, динамічні й під час ремісій

алкоголізму значною мірою, хоча і не цілком, зазнають зворотно-

го розвитку. Звідси випливає, що морально-етичне зниження по-

стійно супроводжує чи навіть прямо пов’язане з наявністю і ви-

разністю патологічного потягу до алкоголю. Це тим більше зако-

номірно, що ознаки морально-етичного зниження є точним вира-

женням домінантних властивостей патологічного потягу до алко-

голю, тобто його відбиттям, аспектом. Таким чином, кардиналь-

ний синдром алкоголізму — патологічний потяг до алкоголю —

входить до структури іншого найважливішого синдрому — алко-

гольної деградації, надаючи йому нозологічної специфічності.

198

Інший компонент алкогольної деградації — інтелектуальне зни-

ження, пов’язане з токсичною дією алкоголю на мозкові нейрони,

виникає порівняно пізно; воно пропорційне давності й тяжкості ал-

когольної інтоксикації та загальному об’єму спожитого алкоголю.

Дослідження за допомогою пневмоенцефалографії та комп’ю-

терної томографії довели, що в хворих на алкоголізм на пізніх

етапах захворювання спостерігається атрофія мозкової тканини.

Вона виявляється розширенням шлуночків мозку (свідчення ура-

ження підкіркових відділів) і мозкових борозен (останнє — на-

слідок атрофії кори мозку). Кора головного мозку більш чутли-

ва до дії алкоголю, що ушкоджує її, оскільки розширення боро-

зен відзначається не тільки в літніх, але й у молодих хворих, а

розширення шлуночків — тільки у літніх.

Можливо, причиною послаблюючого розум процесу при ал-

коголізмі служить не тільки пряма дія алкоголю на мозок, але й

опосередкована — через алкогольне ураження печінки, що, у

свою чергу, спричинює токсичну енцефалопатію.

Хворобливий процес, що призводить зрештою до алкоголь-

ного слабоумства, на більш ранніх етапах алкоголізму позна-

чається неврозоподібними і психопатоподібними розладами.

Неврозоподібні розлади у хворих на алкоголізм відрізняють-

ся від справді невротичних відсутністю ознак психогенії, перева-

жанням астенії, меншою емоційною насиченістю, меншою фікса-

цією на них, дифузністю, безліччю тяжких вегетативних відчуттів,

з якими хворі намагаються боротися за допомогою спиртного.

Спочатку вони виявляють достатню соціально-трудову адапта-

цію, що грунтується на професійному досвіді та знаннях, на збере-

жених соціальних і персональних зв’язках, на системі алкоголь-

них «алібі», на використанні особливостей виробництва і робо-

чого графіка. Проте поганий сон, стомлюваність, нетерплячість,

неуважність, дратівливість у поєднанні з патологічним потягом

до алкоголю — усе це визначає «шаблонізацію» виконуваної ро-

боти, відсутність творчого пошуку і прагнення до нового, не-

уважність і недбалість, пасивність і лінощі, байдужість, ухилян-

ня від сімейних і домашніх обов’язків, втрату колишніх захоп-

лень та інтересів. Такі риси поводження і психічного статусу —

провісники майбутнього занепаду і збідніння особистості у ви-

падку подальшого прогресування хвороби. Це свідчить про по-

слідовність неврозоподібних розладів у хворих на алкоголізм на

першій стадії захворювання й алкогольну деградацію зі слабо-

умством — на його третій стадії.