Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

451

ся обычно на 1—3-и сутки отравления, однако в некоторых случаях

наблюдаются уже в первые часы и являются следствием гипоперфу-

зии органа при экзотоксическом шоке.

Четыреххлористый углерод обладает наиболее выраженным

нефротропным действием среди хлорированных углеводородов. По-

ражения почек характеризуются преимущественно гидропической

дистрофией проксимальных отделов извитых канальцев, в тяжелых

случаях с нефронекрозом. При интоксикациях дихлорэтаном и три-

хлорэтиленом преобладают явления белковой и жировой дистрофии.

Описанные выше изменения обусловлены прямым действием ядов или

их метаболитов на почечную паренхиму, экзотоксическим шоком, а

также вторичным нарушением перфузии, временной гипоксией орга-

на, расстройствами кислотно-основного и водно-электролитного со-

стояния, повышением внутрипочечного давления.

В зависимости от выраженности клинических проявлений, био-

химических и функциональных изменений токсическую нефропатию

делят на легкую, среднюю и тяжелую, проявляющуюся ОПН.

Нефропатия легкой степени характеризуется незначительным

и кратковременным мочевым синдромом, незначительным снижени-

ем клубочковой фильтрации, при сохраненной концентрационной и

азотовыделительной функции.

При нефропатии средней степени наблюдаются более выра-

женные изменения состава мочи длительностью до 2—3 нед, умерен-

ное снижение скорости клубочковой фильтрации и концентрацион-

ной функции почек. В крови отмечается незначительное повышение

уровня креатинина при неизмененных других показателях азотистого

обмена.

Тяжелая нефропатия проявляется синдромом ОПН вследствие

острого тубулярного или кортикального некроза.

У всех больных с выраженной клинической картиной отравле-

ния хлорированными углеводородами отмечаются изменения в ки-

слотно-основном состоянии крови — развивается метаболический

ацидоз. При нарушении внешнего дыхания возможно его сочетание с

дыхательным ацидозом.

На тяжесть и прогноз отравления также оказывает влияние по-

вреждение других органов и систем. В частности, паренхиматозная

дыхательная недостаточность в этой фазе интоксикации может быть

следствием синдрома «влажного легкого» в олигоанурической стадии

452

ОПН, гемодинамического отека легких на фоне дистрофии миокарда,

сливной пневмонии.

Развитие миокардиодистрофии связано с неспецифическими

процессами (гипоксией, снижением коронарного кровотока, шоком и

т.д.) и может проявляться нарушениями проводимости, сократимости

и ритма. В ряде случаев возможно развитие острой сердечной недос-

таточности преимущественно по левожелудочковому типу, чему мо-

жет способствовать избыточная инфузионная терапия.

Также возможно развитие острого панкреатита, невритов пери-

ферических нервов.

Большую опасность для отравленного в этот период представ-

ляют инфекционные осложнения. Наиболее частым из них является

пневмония, развивающаяся практически у всех тяжелоотравленных.

Её развитию способствуют аспирационно-обтурационный синдром,

нарушения кровообращения, угнетение иммунитета. Это обусловли-

вает частую двустороннюю локализацию и сливной характер процес-

са.

Отравления хлорированными углеводородами по степени тяже-

сти делят на легкие, средние и тяжелые.

Для легкой степени характерны незначительные и кратковре-

менные диспепсические нарушения (тошнота, рвота), умеренно вы-

раженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, затормо-

женность), гепатопатия I степени.

При отравлениях средней тяжести развиваются явления ост-

рого гастрита или гастроэнтерита, более выраженные общемозговые

нарушения (атаксия, заторможенность или психомоторное возбужде-

ние), токсическая гепато- и нефропатия I—II степени.

Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневро-

логическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, су-

дороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксическим шоком,

острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II—

III степени.

Основными причинами летальных исходов в соматогенном пе-

риоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-

почечная недостаточность и инфекционные осложнения.

453

10.1.4.5. Особенности клинических проявлений при

отравлениях различными хлорированными углеводородами

Касаясь особенностей течения отравлений различными хлори-

рованными углеводородами, необходимо отметить, что при интокси-

кации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3—

5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указан-

ным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявле-

ния (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и желу-

дочно-кишечные кровотечения).

К особенностям течения отравлений трихлорэтиленом, вне зави-

симости от путей поступления яда, относится выраженное, по срав-

нению с другими хлорированными углеводородами, наркотическое и

кардиотоксическое действие при незначительном или умеренном по-

ражении паренхиматозных органов (хотя в наиболее тяжелых случаях

возможно развитие острой печеночно-почечной недостаточности).

Кардиотоксическое действие клинически проявляется болями в об-

ласти сердца, тахикардией, экстрасистолией и другими расстройства-

ми вплоть до фибрилляции желудочков. Нарушения сердечного рит-

ма у отравленных трихлорэтиленом могут сохраняться и в стадии ре-

конвалесценции. В литературе описаны случаи их внезапной смерти.

Характерным также считается поражение чувствительных вет-

вей тройничного нерва (гиперестезия кожи лица, передних отделов

языка, подавление рефлексов со слизистой оболочки, нарушение вку-

совой и обонятельной чувствительности). В ряде случаев могут по-

ражаться и другие нервы, а также ЦНС.

Некоторые особенности отличают интоксикацию четыреххло-

ристым углеродом. Клиническая картина ингаляционных отравлений

им в существенной мере зависит от его концентрации во вдыхаемом

воздухе и экспозиции. Так, при ингаляции низких концентраций че-

тыреххлористого углерода (ингаляционно-перкутанных отравлениях)

начальные клинические проявления интоксикации могут ограничи-

ваться незначительными катаральными, диспепсическими, мозжечко-

выми и астеническими расстройствами. Кратковременная ингаляция

высоких концентраций вызывает быстрое развитие коматозного со-

стояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Время от

воздействия яда до развития клинической картины интоксикации в

этих случаях может колебаться от нескольких минут до 2—5 суток. В

дальнейшем развиваются катаральные явления, напоминающие

ОРВИ (першение в горле, озноб, лихорадка), гастроинтестинальные

454

расстройства (тошнота, понос, рвота), нередки психические расстрой-

ства, а через 1—2 дня — симптомы поражения печени и почек.

Особенностью ингаляционных (ингаляционно-перкутанных) от-

равлений четыреххлористым углеродом является закономерное раз-

витие острой печеночно-почечной недостаточности в конце первой

— начале второй недели отравления.

10.1.4.6. Диагностика острых отравлений хлорированными

углеводородами

Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями ос-

новывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины

интоксикации, данных клинико-инструментального и химико-

токсикологического исследования и не представляет особых трудно-

стей, если известен факт контакта с ядом. Наибольшие сложности

возникают при диагностике ингаляционных и перкутанных отравле-

ний четыреххлористым углеродом, вызванных воздействием низких

концентраций яда, когда проявления наркотического действия могут

быть не выражены, а на первое место в клинической картине после

латентного периода выходят катаральные явления, гастроинтести-

нальные расстройства, признаки обшей интоксикации, нарушения

психики, которые довольно часто ошибочно принимаются за острую

пищевую токсикоинфекцию, острый гастроэнтерит, печеночную ко-

лику, холецисто-панкреатит, ангину с гломерулонефритом, инфекци-

онный гепатит, внутреннее кровотечение, острый психоз.

В ранние сроки интоксикации важное диагностическое значение

имеет наличие специфического ароматического запаха в выдыхаемом

воздухе, от рвотных масс, промывных вод и результаты химико-

токсикологического исследования биологических сред (крови, мочи),

а также остатков принятой жидкости. Сроки идентификации ядов в

биологических жидкостях зависят от особенностей токсикокинетики

конкретного яда. Обычно дихлорэтан идентифицируется в жидких

биологических средах в течение первых, иногда — в начале вторых

суток, четыреххлористый углерод и трихлорэтилен — 2—3-х суток. В

более поздние сроки хлорированные углеводороды могут быть иден-

тифицированы в биоптатах подкожного жира. Ориентировочную ин-

формацию можно получить, применив простейшие методы для оцен-

ки остатков яда: наличие характерного запаха, нерастворимости и

высокой относительной плотности (капля тонет в пробирке с водой).

455

Предварительную информацию об этиологии отравления можно

получить также с помощью простой пробы с медной проволокой. При

внесении в пламя спиртовки медной проволоки, предварительно про-

травленной азотной кислотой и смоченной мочой, содержащей хло-

рированные углеводороды, пламя окрашивается в зеленый цвет.

Наиболее достоверным на сегодняшний день среди химико-

токсикологических методов является газовая хроматография, позво-

ляющая производить не только качественное, но и количественное

определение токсичного агента в биосредах больного.

10.1.4.7. Лечение острых отравлений хлорированными

углеводородами

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения

дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого

при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего

на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную

кожу и слизистые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание

желудка с использованием 12—15 л и более воды комнатной темпе-

ратуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50—70 г

энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.),

процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1—2 ч. В дальней-

шем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—

4 раза в день.

Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно исполь-

зовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты,

значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Нецелесообраз-

но также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как

их сорбирующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически

противопоказано промывание желудка молоком, а также прием

внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа

яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные

клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элимина-

ционных методов экстракорпоральной детоксикации — гемо-

сорбции, перитонеального диализа. Элиминационные методы наибо-

лее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется

высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют

2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничива-

456

ются 6—12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием

современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфу-

зии 150— 200 мл/мин, ее объем — не менее 3 ОЦК. Клиренс дихло-

рэтана высок и достигает 100 мл/мин.

Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий не-

посредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жиро-

вую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентра-

ции яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механиз-

мом лечебного действия перитонеального диализа является диализ

через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзоток-

синов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного

рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6—12—24 ч

после воздействия яда), а также при развитии выраженных наруше-

ний гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невоз-

можным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20—25

объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным,

эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при

добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмуль-

сий.

Теоретически обоснованным представляется стимуляция выве-

дения летучих хлорированных углеводородов с выдыхаемым возду-

хом, однако метод искусственной гипервентиляции недостаточно

разработан для практического применения. Впрочем, если больному в

ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального па-

ралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целесообразно осуществлять в

режиме умеренной гипервентиляции.

Форсированный диурез при отравлениях хлорированными угле-

водородами самостоятельного значения не имеет, однако его обычно

используют как компонент комплексной терапии.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального

диализа служат анамнестические сведения о приеме токсической до-

зы хлорированных углеводородов, клиническая картина тяжелой

формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе,

данные химико-токсикологического исследования биологических

сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо

понимать, что эти методы являются основными, их своевременное и

качественное использование в значительной мере определяет исход

интоксикации, при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххло-

457

ристым углеродом необходимо комплексное использование детокси-

кационных мероприятий — очищение ЖКТ, ранняя гемосорбция и,

по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированны-

ми углеводородами в настоящее время находится в стадии разработ-

ки. Из методов этой группы в практике используются:

1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома

Р-450 — левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы мета-

болизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов.

Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации

с одномоментного внутривенного и внутримышечного введения по 1

г, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в тече-

ние первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат бла-

гоприятно действует и на течение интоксикации четыреххлористым

углеродом. При экспериментальных отравлениях дихлорэтаном по-

лучены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алко-

гольдегидрогеназы — амида изовалериановой кислоты, однако кли-

ническое изучение этого вещества еще не проводилось.

2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение

содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилци-

стеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внут-

ривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое вве-

дение 100 мл, затем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300

мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллапса ацетилцистеин

вводят медленно, особенно детям.

3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, акти-

вированного при отравлениях дихлорэтаном и четыреххлористым уг-

леродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто

применяется α-токоферол (витамин Е), который вводят внутримы-

шечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом тече-

нии интоксикации использование препарата продолжают до 7—18

дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение

первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-и су-

тки — через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хло-

рированными углеводородами проводится по нескольким направле-

ниям. Расстройства дыхания аспирационно-обтурацион-ного генеза

требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных

путей, центральный паралич дыхания — ИВЛ. Лечение отека легких,

458

нарушений водно-электролитного баланса и КОС проводится по об-

щим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и тера-

пии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с

целью восполнения объема циркулирующей крови (низкомолекуляр-

ные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при со-

отношении коллоиды:кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем ин-

фузии в течение суток может достигать 8—10 л, лечение проводят

под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, ар-

териальное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), ге-

матокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, умень-

шающих проницаемость мембран, подавляющих «протеолитический

взрыв», активацию системы коагуляции, используют поливалентные

ингибиторы протеолиза (контрикал до 100 000—300 000 ЕД/сут в те-

чение 2—3 дней внутривенно или другие препараты в эквивалентных

дозах) в сочетании с гепарином (20 000—30 000 ЕД/сут) и глюкокор-

тикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1—2 суток). При

отсутствии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные

препараты — дофамин в дозе 5—20 мкг/кг×мин при условии обяза-

тельного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии).

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение ан-

тиагрегантов — курантила (0,5% раствор, 2—4 мл), пентоксифиллина

(2% раствор, 5—10 мл) медленно внутривенно в растворе глюкозы и

др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано

введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов

протеолиза. При выраженной коагулопатии (в стадии фибринолиза)

применение гепарина требует осторожности; абсолютно показаны

препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма

в объеме 1—2 л/сут), ингибиторы протеолиза; антифибринолитиче-

ские средства (аминокапроновая кислота) используют местно, а так-

же внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение

фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижени-

ем (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.

Базисные мероприятия при поражении печени включают инфу-

зии растворов глюкозы, применение витаминов (В

, В

, B

, эс-

сенциале 20—30 мл/сут, липоевой кислоты 20—30 мг/кг в сутки). Ис-

ключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на

печень (снотворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепа-

тотоксичные антибиотики и др.). Эффективность терапии возрастает

459

при внутрипортальном введении лекарственных препаратов (через

разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различны-

ми методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикацион-

ной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3—

5-х суток (избыточное давление 0,7—1 атм в течение 60 мин, до 10—

12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной де-

токсикацией и плазмообменом при начальных явлениях печеночной

энцефалопатии. В этих случаях ограничивают потребление белка,

проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокисло-

ты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциа-

ле, орницетила (2—4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают

парталак (по 50 мл 3—4 раза в день).

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминацион-

ные мероприятия, противошоковая терапия, средства, улучшающие

микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолекулярный гепарин).

При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам ле-

чения указанного состояния. Показано назначение диеты с ограниче-

нием энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из ра-

циона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного ре-

жима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и вы-

деляемой жидкостью. Гипотензивные средства при выраженном по-

вышении артериального давления. Раннее выявление и лечение ин-

фекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обла-

дающих нефротоксичностью. Нарастание водной и уремической ин-

токсикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), ги-

перкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или

близких к нему методов.

Этапное лечение

Первая и доврачебная помощь направлена на устранение на-

чальных признаков поражения хлорированными углеводородами и

предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

— промывание желудка беззондовым методом у больных без

выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30—50 г

активированного угля;

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности под-

кожное введение аналептиков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10%

раствора, 1 мл кордиамина);

460

— при признаках острой дыхательной недостаточности — осво-

бождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс; инга-

ляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного

в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстра-

корпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых

проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной

недостаточности, судорожного синдрома), купирование других сим-

птомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуа-

ции.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

— зондовое промывание желудка с последующим введением не-

всасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового

масла) или 30—50 г активированного угля и 30 г солевого слабитель-

ного (в виде 25% раствора магния сульфата);

— при острой дыхательной недостаточности — освобождение

полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, искусственная

вентиляция легких;

— при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазо-

прессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно),

аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина).

Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического

шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора

натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

— в качестве антидота начинают введение левомицетина-

сукцината по следующей схеме: одномоментно внутривенно и внут-

римышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримы-

шечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

— в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными

свойствами вводят унитиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), на-

трия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения

— противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

— срочная эвакуация в больничную организацию с возможно-

стью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на уст-

ранение тяжелых, угрожающих жизни проявлений отравления, борь-