Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

421

— все работы с этилированным бензином должны выполняться

в спецодежде, кроме того, работающие должны иметь средства инди-

видуальной защиты по установленным нормам;

— все работы с этилированным бензином в служебных помеще-

ниях должны проводиться при включенной принудительной вентиля-

ции, кратность обмена которой должна соответствовать санитарным

нормам для данной категории помещений;

— после

работы с этилированным бензином необходимо тща-

тельно вымыть руки с мылом, лучше принять душ;

— не применять этилированный бензин в двигателях, работаю-

щих внутри каких бы то ни было помещений (внутрицеховой транс-

порт, стационарные двигатели и т.п.).

При обливании этилированным бензином разгрузочных площа-

док около бензоколонок, а также оборудования в

целях дегазации

следует применять 1,5% раствор дихлорамина в бензине или кероси-

не.

10.1.3. Спирты и жидкости на основе спиртов

Одна из наиболее многочисленных групп технических и быто-

вых жидкостей представлена спиртами или спиртсодержащими сме-

сями, токсичность которых определяется наличием в их составе алко-

голя. Отравления веществами данной группы в клинической практике

трактуют как отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя

подразделяют на приготовленные на основе этилового спирта и со-

держащие различные примеси и на не содержащие этилового спирта

и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные

спирты.

К первой группе относят гидролизный и сульфитный спирты

(получены из древесины путем гидролиза), денатурат (технический

спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов),

одеколоны и лосьоны, клей БФ на основе фенольно-формальдегидной

смолы, растворенной в этиловом спирте, политуру (технический эти-

ловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами), «нигро-

зин» (морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и

красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокра-

шивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет).

Ко второй группе относят другие одноатомные спирты жирного

ряда (метанол, пропанол, бутанол и др.), отдельные двухатомные

спирты и их эфиры (этиленгликоль, его метиловый и этиловый эфиры

422

— целлозольвы), а также некоторые гетероциклические соединения

(тетрагидрофурфуриловый спирт).

Поступление спиртов в организм возможно всеми известными

путями, однако острые отравления ими возникают лишь после приема

внутрь. Спирты быстро всасываются в кровь, относительно равномер-

но распределяются в тканях. Метаболизм алкоголей осуществляется

преимущественно в печени по схеме спирт → альдегид → кислота.

Первая стадия процесса катализируется алкогольдегидрогеназой

(АДГ) и в значительно меньшей степени другими ферментами — ка-

талазой, микросомально-этанолокисляющей системой (МЭОС). Эти

ферменты принадлежат к системе монооксигеназ, основным компо-

нентом которой является гемосодержащий белок Р-450. Быстрее всего

в организме окисляется пропанол, медленнее других — метанол. Вы-

ведение спиртов из организма происходит с мочой и выдыхаемым

воздухом. Низшие алифатические спирты в моче не концентрируются,

в то время как для двухатомных отношение концентрации в моче к

концентрации в крови достигает 3—5/1.

Все спирты в той или иной мере обладают наркотическим (ней-

ротоксическим) действием. У одноатомных спиртов сила наркотиче-

ского действия вначале возрастает, а после С

—С

падает вследствие

снижения растворимости в воде. Наркотические эффекты у двух-

атомных спиртов менее выражены. В процессе биотрансформации

спиртов нередко образуются более токсичные метаболиты (токсифи-

кация), которые определяют особенности клинической картины от-

равления конкретным ядом. Например, токсические поражения орга-

на зрения вызывают некоторые нормальные первичные спирты —

метиловый, гексиловый, гектиловый и другие, причем особенно

сильное действие у метанола. Некоторые спирты оказывают выра-

женное повреждающее действие на паренхиматозные органы (печень,

почки).

10.1.3.1. Физико-химические свойства и область применения

Метанол — СН

ОН, метиловый спирт, карбинол, древесный спирт, в

чистом виде — бесцветная, прозрачная, легко летучая, огнеопасная жидкость с

запахом, напоминающим этиловый спирт. Неочищенный метанол отличается

неприятным запахом, который обусловлен содержанием примесей. Хорошо

смешивается с водой, эфиром, этиловым и другими спиртами, а также всеми

органическими растворителями. Плотность — 0,81 г/см

, температура кипения

— +66°С. Применяется в качестве компонента топлива для двигателей, как рас-

423

творитель в производстве лаков, органических красок, мастик, олиф, политур и

т.п., для денатурирования этилового спирта, входит в состав ряда антифризов.

Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значи-

тельным колебаниям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала по-

сле приема 10—30 мл яда, тогда как в других — смертельные исходы не разви

вались после употребления 250—300 мл. В среднем смертельной дозой метило-

вого спирта считается 100 мл. При групповых отравлениях летальность дости-

гает 30—40%. Предельно допустимая концентрация паров метанола — 50

мг/м

Тетрагидрофурфуриловый спирт — прозрачная бесцветная жидкость со

слабым спиртовым запахом. Удельный вес при 20°С —0 1,05—1,06. Гигроско-

пичен, нелетуч, полностью растворим в воде. Применяется в качестве присадки

к авиационному горючему и как растворитель. Предельно допустимая концен-

трация паров составляет 80 мг/м

Спирт денатурированный — денатурат – прозрачная, фиолетового цве-

та жидкость с запахом, напоминающим этиловый спирт, огнеопасна. Приготав-

ливается из отходов спиртового производства с добавлением к ним денатури-

рующих веществ. Применяется как горючее и для технических целей.

Тормозная жидкость БСК — прозрачная жидкость красного цвета, ог-

неопасна, обладает повышенной испаряемостью при хранении и эксплуатации.

Удельный вес при 20°С — 0,878. Представляет собой смесь бутилового спирта

и касторового масла в соотношении 1:1. Применяется в качестве тормозной

жидкости для отдельных марок легковых автомобилей до температуры воздуха

-25°С.

Тормозная жидкость АСК — прозрачная жидкость темноватого оттен-

ка, удельный вес при 20°С — 0,87—0,90. Представляет собой смесь касторово-

го масла с изоамиловым спиртом в

соотношении 1:1. Она сравнительно легко

испаряется, обладает запахом этилового спирта. Применяется в качестве тор-

мозной жидкости для автомобилей «Чайка» и ЗИЛ-111.

Этиловый спирт (С

ОН, этанол) — бесцветная жидкость с характер-

ным запахом. С водой смешивается в любых соотношениях, хорошо растворя-

ется в органических растворителях. Горит синим пламенем. Относительная

плотность 0,816 г/см

, температура кипения +78,6°С.

Этанол применяется в качестве растворителя, компонента специальных

топлив, используется для синтеза других соединений, входит в состав некото-

рых антифризов, косметических средств, политур, клеев и др. Так называемые

гидролизный, сульфатный спирты, денатурат, наряду с этанолом, содержат

примеси метанола, альдегидов, средних спиртов.

10.1.3.2. Токсичность и пути поступления в организм

Острые отравления спиртами в подавляющем большинстве слу-

чаев возникают вследствие приема яда внутрь. Ингаляционные и пер-

кутанные интоксикации возможны только в особых условиях (облив

424

значительной поверхности тела без быстрой дегазации, длительное

пребывание в атмосфере, содержащей значительные концентрации

яда). Известны тяжелые перкутанные отравления грудных детей при

использовании метанола для спиртовых компрессов.

При приеме внутрь метанола в дозе 30 мл и более у людей на-

блюдаются тяжелые интоксикации со смертельным исходом. В ряде

случаев отравления возникали от значительного меньших доз (5-10

мл).

Описаны и такие случаи, когда при приеме внутрь 400—500 мл

метанол вызывал сравнительно легкие отравления с благоприятным

исходом.

Смертельная

доза тетрагидрофурфурилового спирта для челове-

ка при приеме внутрь составляет 30 г. Отравления возможны при

приеме спирта внутрь, а также при попадании его на кожные покро-

вы. Ввиду низкой летучести спирта концентрация его паров при

обычных температурах незначительна и не опасна для жизни челове-

ка.

Ядовитость тормозных жидкостей БСК и АСК

обусловлена на-

личием в их составе бутилового и изоамилового спиртов, обладаю-

щих повышенной испаряемостью. Смертельная доза для человека при

приеме внутрь — 10—30 г. Отравление возможно при приеме жидко-

стей внутрь, при вдыхании паров и при попадании спиртов на кожу.

Наиболее токсичным является изоамиловый спирт. Предельно допус-

тимые концентрации паров бутилового спирта — 200 мг

/м

, изоами-

лового спирта — 100 мг/м

10.1.3.3. Клиника отравлений

Развитие отравлений метанолом характеризуется определенной

стадийностью. Выделяются следующие периоды интоксикации: на-

чальный, скрытый, выраженных проявлений, восстановления и по-

следствий.

По степени тяжести отравления делятся на легкие, средней

степени (офтальмические) и тяжелые (генерализованные) формы.

Вскоре после приема яда наблюдается состояние опьянения

длительностью до нескольких часов. Характерно, что степень опья-

нения обычно меньшая, чем можно было бы ожидать от приема ана-

логичного количества этанола. Менее выражен эйфорический компо-

нент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль,

тошнота. Опьянение, если оно вызвано только метанолом, обычно не

425

достигает выраженной степени с быстрым развитием наркотической

фазы, хотя сонливость очень характерна для этих больных.

Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжитель-

ность которого в среднем составляет 12—16 ч, однако может сокра-

щаться до 2—5 ч и увеличиваться до 1—2 и даже 3—4 суток. Дли-

тельный скрытый период не свидетельствует о легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности

симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемоз-

говыми расстройствами, нарушениями зрения и гастроинтестиналь-

ным синдромом.

При легких отравлениях больные жалуются на общую сла-

бость, головную боль, головокружение, ощущение тумана, сетки,

мелькания перед глазами, боли в животе, тошноту, рвоту. При объек-

тивном исследовании определяется умеренное расширение зрачков со

снижением реакции на свет. Продолжительность указанных симпто-

мов обычно не превышает 3—4 суток, в течение недели сохраняются

явления астенизации. Зрение восстанавливается полностью, отдален-

ных последствий не наблюдается.

Отравления средней тяжести проявляются в начале той же

симптоматикой, что и легкие интоксикации, выраженной, однако, в

большей степени. В дальнейшем на первый план выступают глазные

симптомы — прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до

полной слепоты. В части случаев после резкого снижения через 3—4

дня зрение восстанавливается, однако через 1—2 недели возможно

новое ухудшение, как правило, необратимое. Для отравлений метано-

лом характерно сочетание указанных нарушений с расширением

зрачков и отсутствием их реакции на свет.

При офтальмоскопии в ранние сроки определяются отек сетчат-

ки и соска зрительного нерва, расширение вен, иногда мелкие крово-

излияния; в последующем наблюдается бледность соска, сужение ар-

терий, признаки неврита зрительных нервов.

В острой стадии отравлений средней степени возможно разви-

тие осложнений — дистрофии миокарда, пневмонии, панкреатита,

периферических невритов. Сильные боли в животе, наблюдающиеся

у части больных, могут служить поводом для ошибочной лапарото-

мии. После перенесенной интоксикации в течение 2—3 недель сохра-

няется астенизация. Наиболее серьезным последствием является сле-

пота или снижение остроты зрения различной степени, которое не

корригируется оптикой.

426

Для тяжелой (генерализованной) формы интоксикации ха-

рактерно бурное развитие симптоматики. После скрытого периода

появляются резкая слабость, головная боль, боли в животе, икронож-

ных мышцах, многократная рвота, нарушения зрения. Наблюдается

психомоторное возбуждение, затем сопор и кома. Кожа лица, ворот-

никовой зоны багрово-цианотичная. Зрачки резко расширены, на свет

не реагируют. Дыхание частое, шумное (ацидотическое). Наблюда-

ются мышечная ригидность, симптомы раздражения мозговых оболо-

чек, центральные нарушения дыхания и кровообращения. В острой

стадии появляются осложнения — дистрофия миокарда с наруше-

ниями сердечного ритма, пневмония и отек легких, панкреатит, гепа-

то- и нефропатия. Поражения печени и почек даже при тяжелых от-

равлениях метанолом выражены умеренно, острая печеночная и по-

чечная недостаточность не развивается. Смерть пострадавших насту-

пает, как правило, на 1—2-е сутки в результате нарушений дыхания и

кровообращения центрального генеза. При более благоприятном те-

чении сознание постепенно восстанавливается, на первый план вы-

ступают нарушения зрения и симптомы осложнений. В дальнейшем

длительно сохраняются астенизация, часто в сочетании с признаками

микроорганического поражения головного мозга, стойкие нарушения

зрения.

Тетрагидрофурфуриловый спирт является сильнодействую-

щим нервным ядом, вызывающим при попадании в организм судоро-

ги и параличи. Хроническое отравление проявляется в онемении язы-

ка и затрудненном дыхании, раздражении слизистых оболочек, го-

ловных болях. Клиническая картина идентична отравлению этилцел-

лозольвом.

При остром отравлении тормозными жидкостями наблюдается

раздражение глаз и дыхательных путей, прилив

крови к голове, при-

ступы головокружения, тошнота, рвота, поверхностное дыхание,

двоение в глазах, глухота, бред, в тяжелых случаях — смерть. При

хронических отравлениях возможны невриты, полиневриты, желудоч-

но-кишечные, сердечно-сосудистые и почечные заболевания.

10.1.3.4. Диагностика отравлений

При диагностике отравлений метанолом учитываются данные

анамнеза, стадийность течения заболевания, наличие запаха метанола

в выдыхаемом воздухе, ранние нарушения зрения в сочетании с рас-

ширением зрачков и снижением их реакции на свет, симптомы мета-

427

болического ацидоза, данные определения метанола в биосредах и

результаты исследования остатков принятой жидкости.

В качестве экспресс-анализа остатков яда может быть использо-

вана проба с раскаленной медной проволокой, при погружении кото-

рой в метанол ощущается характерный запах формальдегида. Основ-

ным методом химико-токсикологического исследования является га-

зожидкостная хроматография. Определение метилового спирта в био-

средах возможно в течение 3—5 и даже 7 суток с момента приема

яда.

Имеет определенное значение установление следующих фактов:

— менее выраженное опьянение сравнительно с приемом оди-

накового количества этилового спирта;

— особенности клинических проявлений интоксикации, в том

числе расстройство зрения.

10.1.3.5. Механизм действия и патогенез интоксикации

После приема внутрь метанол быстро всасывается и распределя-

ется в биосредах. Средние значения смертельных концентраций яда в

плазме у взрослых составляют 1 г/л, у детей — 0,4 г/л. Метанол пре-

имущественно разрушается в печени (94%), 5% выводится почками в

неизмененном виде, 1% — с выдыхаемым воздухом. Период полувы-

ведения метанола (T

0,5

), принятого в низких дозах, составляет 14-27 ч и

увеличивается до 30 ч при приеме в высоких дозах.

Метаболизм метанола изучен достаточно подробно. Основными

метаболитами метанола являются формальдегид и муравьиная кисло-

та, причем трансформация формальдегида в формиат происходит бы-

стро, а расщепление муравьиной кислоты до углекислого газа и воды

весьма медленно. Это приводит к тому, что в биосредах накаплива-

ются значительные количества формиата. Биологическое действие

неизмененной молекулы метанола ограничивается наркотическим

эффектом. Токсичность метилового спирта обусловлена формальде-

гидом и муравьиной кислотой. Эти метаболиты оказывают многосто-

роннее действие на биохимические системы организма. Главные на-

правления их действия:

— подавление окислительного фосфорилирования с развитием

дефицита АТФ;

— метаболический ацидоз (как за счет нарушения окисления,

так и в результате накопления формиата);

428

— снижение уровня восстановленного глутатиона, дефицит

сульфгидрильных групп;

— образование конъюгатов с биологически активными вещест-

вами — аминами, вазоактивными соединениями, нейромедиаторами,

нуклеотидами и др.

Метанол — сильный нейрососудистый яд. Основными объекта-

ми его воздействия являются наиболее чувствительные к недостатку

АТФ структуры (головной мозг, сетчатка и зрительный нерв). Окуло-

токсическое действие проявляется в различные сроки после приема

яда (от 40 мин до 72 ч). При офтальмоскопии регистрируют отек дис-

ка зрительного нерва, который развивается вследствие его демиели-

низации.

В основе повреждений органа зрения лежат нарушения фосфо-

рилирующих процессов в системе цитохромоксидазы (цитохром а3).

В результате нарушается энергообразование, и как следствие — из-

менение массопереноса веществ через аксолемму, что приводит к де-

миелинизации и последующей атрофии зрительного нерва в целом.

Поражения усугубляются метаболическим ацидозом, наруше-

ниями обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, расстрой-

ствами общей и церебральной гемодинамики, повышением прони-

цаемости мембран, перераспределением жидкости с развитием отека

головного мозга.

Общемозговые расстройства с нарушением жизненно важных

функций являются основной причиной смерти отравленных метано-

лом.

10.1.3.6. Мероприятия медицинской защиты

При острых пероральных отравлениях метанолом необходимо

как можно быстрее удалить из желудочно-кишечного тракта невсо-

савшийся яд. С этой целью вызывают рвоту, проводят беззондовое, а

затем и зондовое промывание желудка, вводят солевое слабительное,

очищают кишечник. Промывание желудка проводят 1—2% раство-

ром натрия гидрокарбоната или слабым раствором калия марганцо-

вокислого. Введение внутрь активированного угля бесполезно, так

как метанол им не поглощается. В течение 2—3 суток показаны по-

вторные промывания или длительное орошение желудка содовым

раствором для удаления метанола, элиминированного слизистой обо-

лочкой.

429

Антидотом метилового спирта является этанол, который конку-

рирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу и другие ферменты ме-

таболизма спиртов, предотвращает образование формальдегида.

Этанол назначают внутрь, первая разовая доза составляет 100—150

мл 30% раствора, в дальнейшем этиловый спирт вводят через каждые

3—4 часа по 50—100 мл указанного раствора в течение 3—4 суток.

Суточная доза этанола 1,5—2 мл на 1 кг массы тела. Помимо приема

внутрь, этанол вводят внутривенно (в периферическую вену — 5—

10% раствор в 5% глюкозе, в центральную возможно введение 30%

раствора) в суточной дозе 1—1,5 мл/кг. Очень важна регулярность

повторных введений этилового спирта для поддержания его концен-

трации в крови на уровне 1 г/л (соответствует легкой степени опьяне-

ния), обеспечивающей эффективную конкуренцию с метанолом. При

снижении содержания этанола в биосредах ниже указанного уровня

токсификация метилового спирта возобновляется. Необходимо отме-

тить, что начало антидотной терапии должно быть не позднее 18 ч с

момента отравления.

Нейтрализации метаболитов яда способствует назначение боль-

ших доз фолиевой кислоты. Фолиевая кислота применяется в суточ-

ной дозе 1—1,5 мг/кг в течение 2—3 суток.

В качестве антидотных средств могут использоваться производ-

ные пиразола (4-метил, 4-бромпиразол) — ингибиторы алкогольде-

гидрогеназы.

Для удаления из организма всосавшегося яда и его метаболитов

используют форсированный диурез с ощелачиванием, гемодиализ и

перитонеальный диализ. Наиболее эффективен гемодиализ, обеспе-

чивающий клиренс крови по метанолу до 140 мл/мин. При проведе-

нии гемодиализа доза этанола должна быть увеличена в 2 раза. Опти-

мальные сроки проведения указанных мероприятий — 1—2-е сутки.

Гемосорбция при отравлениях метанолом неэффективна.

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в пер-

вую очередь коррекцию метаболического ацидоза. С этой целью на-

значают натрия гидрокарбонат (3—5 г внутрь каждые 2—3 ч или

1000—1500 мл 3—5% раствора внутривенно) под контролем показа-

телей КОС или до щелочной реакции мочи. При отеке мозга, часто

наблюдающемся при тяжелых отравлениях метанолом, проводится

дегидратация (глицерин внутрь, 40% глюкоза, диуретики внутривен-

но, кранио-церебральная гипотермия, разгрузочная люмбальная

пункция). Для устранения гипоксии, циркуляторных нарушений, ме-

430

таболических расстройств проводят оксигенотерапию, инфузии кро-

везаменителей, глюкокортикоидов, растворов новокаина, пирацета-

ма, эуфиллина; вводят комплекс витаминов (С, В

, В

, РР, В

), АТФ,

сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробуль-

барные инъекции атропина, преднизолона и др. Лечение отравленных

метанолом необходимо проводить при обязательном участии окули-

ста и невролога. Все больные должны госпитализироваться в специа-

лизированные центры или отделения.

Этапное лечение

Первая врачебная помощь: зондовое промывание желудка с

последующим введением через зонд натрия гидрокарбоната (5—6 г),

солевого слабительного (30 г), этилового спирта (30% 150 мл), фо-

лиевой кислоты (20—30 мг), подкожно кордиамин (2 мл), кофеин

(20% 1—2 мл), ингаляция кислорода. Срочная эвакуация.

Квалифицированная помощь: повторное зондовое промывание

желудка, этиловый спирт (по 50—100 мл 30% раствора внутрь каж-

дые 4 ч или 300—500 мл 5% раствора в 5% глюкозе внутривенно);

фолиевая кислота (20—30 мг); форсированный диурез с ощелачива-

нием (до 1 л 5% натрия гидрокарбоната внутривенно). Внутривенно

глюкоза (40% 40—60 мл), эуфиллин (2,4% 10 мл), новокаин (2% 30

мл), преднизолон (60—90 мг), витамины (С, В

, В

, РР, В

), АТФ (1%

2—4 мл). Оксигенотерапия, сердечно-сосудистые средства, антибио-

тики, дегидратационные мероприятия при отеке головного мозга.

Эвакуация в специализированный центр.

Специализированная помощь: проведение мероприятий, ука-

занных в предыдущем разделе, гемодиализ, ретробульбарные введе-

ния лекарственных средств, мероприятия по профилактике и лечению

осложнений, реабилитационные мероприятия.

Особенность терапии отравлений тетрагидрофурфуриловым

спиртом и тормозными жидкостями, учитывая их раздражающее

действие, — промывание слизистых оболочек при попадании на них

ядов обильным количеством воды, содовым раствором (тетрагидро-

фурфуриловый спирт) или 3% раствором борной кислоты (тормозные

жидкости). Следует учитывать частое развитие судорог и параличей

при отравлении тетрагидрофурфуриловым спиртом, а также при

тя-

желых ингаляционных отравлениях — токсического отека легких.

Изоамиловый спирт может вызывать поражение почек.

Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.