Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

391

Таблица 39

Дифференциальная диагностика отравлений BZ и ДЛК

Клинические

проявления

ДЛК

Речевой контакт Резко затруднен (на высоте

интоксикации невозможен)

Возможен (на высоте ин-

токсикации затруднен)

Ориентировка в

личности, окру-

жающем, месте и

времени

Чаще нарушена

Сохранена

Сознание Делириозное, сменяющее-

ся сопором и комой

На высоте интоксикации

сноподобное состояние,

реже делирий

Расстройства вос-

приятий

Галлюцинации (поведение

может быть обусловлено

ими)

Иллюзии, галлюцинации,

воспринимаемые как по-

сторонние явления. Психо-

сенсорные нарушения

Речь Резко затруднена, часто

бессвязна

Нет резких затруднений

Эмоции Страх, тревога, ужас Эйфория, дурашливость,

депрессия, слабодушие

Двигательная ак-

тивность

Возможны заторможен-

ность и возбуждение

Возможны заторможен-

ность и возбуждение

Память Чаще полная или частич-

ная амнезия

Не нарушена

Соматические или

невротические на-

рушения

Широкие зрачки с вялыми

реакциями аккомодации и

конвергенции. Сухость

слизистых оболочек. Тахи-

кардия. Повышение сухо-

жильных рефлексов

Нерезкое расширение

зрачков. Потливость, уси-

ление слезоотделения и

саливации. Нерезкое по-

вышение АД

Особенности дей-

ствия малых доз

Вызывают индивидуаль-

ную реакцию

Вызывают индивидуаль-

ную реакцию

Особенности дей-

ствия больших доз

Вызывают стереотипную

реакцию

Вызывают индивидуаль-

ную реакцию

Влияние обста-

новки

Не влияет на симптоматику Влияет на симптоматику

Терморегуляция Нарушена, повышение

температуры тела. Возмо-

жен тепловой удар

Нарушений нет

392

9.4. Медицинская сортировка и объем

терапевтической помощи на этапах медицинской

эвакуации

При проведении медицинской сортировки пораженным ОВ пси-

ходислептического действия руководствуются ее основными принци-

пами. Выделяется группа пораженных, опасных для окружающих. Они

концентрируются в одном месте, у них отбирается оружие, при необхо-

димости они фиксируются к носилкам. В медр (медо) на основе изоля-

тора может быть сформирован психоизолятор.

Выделяется также группа пораженных

, нуждающихся в неот-

ложной помощи (при наличии резкого психомоторного возбуждения,

агрессии, неуправляемости), с последующей эвакуацией санитарным

транспортом в первую очередь. В эту же группу должны быть отне-

сены пораженные с тяжелыми соматическими расстройствами: нару-

шениями ритма сердца, парезами, параличами, атаксией, слепотой и

др.

Группа пораженных, помощь которым может быть отсрочена,

состоит из 2 подгрупп:

1. Остающиеся для лечения на данном этапе.

2. Подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь).

Для лечения пораженных ОВ типа ВZ были разработаны анти-

доты под названием бугафен (с 1974 г.), аминостигмин 0,1% — 1 мл

(с 1984 г).

Если тип ОВ психодислептического действия не отдифференци-

рован по своей химической структуре, то лечение надо

начинать с

обычной неспецифической дезинтоксикационной терапии:

1. При необходимости — симптоматические средства: валериа-

на, валидол, валокордин, кофеин, сернокислая магнезия.

2. Использование нейролептиков и транквилизаторов, которые в

какой-то мере являются фармакологическими антидотами психодис-

лептиков.

Назначение нейролептиков особенно показано при психозах,

вызванных веществами, вмешивающимися в обмен катехоламинов и

серотонина, т.е. веществами типа ДЛК

, псилоцибина, мескалина, фе-

намина, то есть обладающих преимущественно адреномиметическим

эффектом, а нейролептики, в основном, имеют центральный адрено-

литический эффект и, следовательно, могут снимать психотические

393

эффекты. Здесь рекомендуются: аминазин (25—75 мг внутримышеч-

но), этаперазин (4—10 мг внутрь), трифтазин (5—10 мг внутрь), га-

лоперидол (5—15 мг внутримышечно или внутрь), дроперидол (2,5—

7,5 мг внутримышечно).

Замечено, что под действием аминазина сначала исчезают веге-

тативные проявления ДЛК-интоксикации, затем – психопатологиче-

ские: прежде всего напряженность, тревога. Особенно хорошо дейст-

вует аминазин при профилактическом введении перед

приемом ДЛК.

Из транквилизаторов рекомендуют применять френквел (азаци-

клонол), некоторые авторы отводили френквелу роль специфического

антидота при ДЛК-интоксикации, но, по мнению большинства авто-

ров, эффективность его ниже, чем аминазина.

Хорошо действуют производные бензодиазепинов — типа эле-

ниума, седуксена, феназепама. Эти препараты действуют преимуще-

ственно на лимбическую систему, поэтому необходимы при перевоз

буждении этой системы веществами I и II группы галлюциногенов.

Дозы элениума колеблются в пределах 30—60 мг внутрь в сутки.

Рекомендуется вводить никотиновую кислоту внутривенно –

200—400 мг, внутрь — 1,0; глютаминовую кислоту и сукциниловую

кислоту в виде глютамината кальция – 10% раствор по 20—50 мл

внутривенно; глютаминовую кислоту – 1% раствор – 10—20 мл внут-

ривенно. Эти препараты обезвреживают аммиак в мозгу, стимулиру-

ют

окислительные процессы, способствуют синтезу ацетилхолина и

аденозиндифосфорной кислоты.

Введение веществ, уменьшающих антисеротониновый эффект

ДЛК и подобных средств: значительное ослабление психоза наблю-

дается при предварительном введении 5-гидрокситриптофана по 25—

60 мг, т.к. гидрокситриптофан является предшественником серотони-

на, и, следовательно, будет уменьшать антисеротониновый эффект

ДЛК.

Вместо нейролептиков и транквилизаторов можно пользоваться

внутримышечным введением

мединала (барбитала-натрия) в виде

10% раствора по 2—3 мл.

При мескалиновой интоксикации к предыдущим средствам мо-

жет быть добавлен виадрил внутривенно в виде 5% раствора по 10 мл

или 1% раствора по 50 мл.

При интоксикации психодислептиками III группы типа атропи-

на, дитрана, бенактизина рекомендуется наряду с обычной антиток-

394

сической терапией внутривенное введение тетрагидроаминоакридина

— такрина по 1—2 мл, подкожно эзерин 0,1% раствор — 0,5—1 мл,

галантамин 1% по 0,25—1 мл — антихолинэстеразные вещества, вы-

зывая тем самым временную ингибицию холинэстеразы, что способ-

ствует накоплению ацетилхолина и уменьшению действия холиноли-

тиков.

При отравлении дитраном рекомендуется иохимбин внутрь по

0,005—0,01, этим достигается нормализация психической деятельно-

сти, вегетативные проявления интоксикации

не уменьшаются. Для

восстановления равновесия между симпатической и парасимпатиче-

ской нервной системами в этих случаях рекомендуется давать препа-

раты типа фенамина, кофеина, эфедрина и др. Нейролептики при этих

видах психоза противопоказаны, т.к. они сами обладают холинолити-

ческим эффектом и могут усугубить интоксикацию.

В США с 1973 г. для дезинтоксикационных целей

при этих пси-

хозах рекомендуются смолы ХАД-2 и холестирамин, которые связы-

вают психодислептики.

9.4.1. Лечение на этапах медицинской эвакуации

Прежде всего, следует сказать, что надежной защитой от психо-

дислептического вещества типа ВZ является противогаз. Поэтому в

очаге поражения именно с надевания противогаза и следует начинать

мероприятия по оказанию помощи. В настоящее время уже имеется

препарат, который будет использоваться в качестве антидота — ами-

ностигмин (0,1% раствор в ампулах по 1 мл).

Предполагается в

случае необходимости и профилактическое

введение этого вещества в дозе 0,3—0,5 мл.

Пораженные психодислептическими ОВ представляют опас-

ность для окружающих. Поэтому при сортировке на этапах медицин-

ской эвакуации они выделяются в группу опасных для окружающих и

изолируются.

На этапах медицинской эвакуации необходима своевременная и

точная диагностика интоксикации, т.к. от характера психодислептика

зависит характер лечебных мероприятий.

В соответствии с изложенными выше принципами лечения в

медр осуществляются следующие мероприятия:

Неотложные: изоляция, изъятие оружия, фиксирование к носил-

кам (при необходимости), аминостигмин — 1 доза внутримышечно,

введение физиологического раствора 500-1000 мл, 40% раствора глю-

395

козы 20-40 мл внутривенно, сернокислой магнезии 25% раствор — 4-

10 мл, трифтазин 0,2% раствор — 1-2 мл внутримышечно, анаприлин в

таблетках 0,01-0,04 и другие β-адреноблокаторы.

При интоксикации типа ДЛК, мескалина (I и II группы) вводит-

ся один из нейролептиков: аминазин от 25 до 75 мг внутримышечно,

этаперазин 4—12 мг, галоперидол или транквилизаторы — элениум

от 10—20 до 60 мг в день, барбитураты.

При интоксикации веществами III

группы, кроме дезинтоксика-

ционной терапии вводить такрин по 1—2 мл подкожно, эзерин 0,1%

раствор 0,5—1 мл, аминостигмин 0,1% — 1 мл, галантамин 1% по

0,25—1 мл внутримышечно. Нейролептики противопоказаны. При

сильном возбуждении можно использовать трифтазин.

Квалифицированная помощь. При необходимости — повто-

рить дезинтоксикационную терапию. Повторное введение нейролеп-

тиков, транквилизаторов и веществ типа такрина.

Здесь же будет иметься возможность вводить

глютаминовую и

сукциниловую кислоты по 10—20 мл внутривенно, гидроокситрип-

тофан — 25—60 мг, холин в виде 2% раствора на 5% растворе глюко-

зы — 100—150 мл.

Также по мере надобности даются симптоматические средства.

Поскольку эти вещества вызывают кратковременные расстройства

психики, то срок лечения таких пораженных будет, в основном, огра-

ничиваться несколькими днями и заканчиваться в медр. Но в

отдель-

ных случаях возможны затяжные формы психозов, по преимуществу

у тех людей, которые страдали до этого какими-либо заболеваниями

ЦНС. Таких пораженных необходимо направлять в ВПТГ или 432

ГВКГ (СБО МЗ).

ОВ психодислептического действия относятся к временно выво-

дящим из строя, и тем самым предполагается благоприятный исход

интоксикации.

Но появление веществ

типа BZ, приводящих к поражениям с

тяжелыми психическими и соматическими расстройствами и воз-

можностью летального исхода, особенно в условиях жаркого клима-

та, требует все более серьезного отношения к прогнозу поражения.

Дифференциальный диагноз при поражениях различными химиче-

скими группами ОВ психодислептического действия труден, но не-

обходим, т.к. предполагает более дифференцированный подход к

ле-

чению.

396

Клиническое наблюдение отравления веществами психдислептического

действия из группы ВZ (центральные М-холинолитики)

Отравление получили 2 курсанта Высшего военного училища.

Больной К., 21 год, курсант 5 курса военного училища, доставлен в при-

емное отделение госпиталя 7 октября 1992 г. в 12 часов дня. Со слов врача во-

инской части, больной был доставлен с трамвайной остановки, где почувство-

вал

себя плохо: отмечалась слабость, неуверенная походка, дезориентация, су-

хость кожи и слизистых, мидриаз. В медпункте училища, а затем при транспор-

тировке, а также в приемном отделении госпиталя отмечалось выраженное пси-

хомоторное возбуждение, которое вынудило врачей ввести нейролептики (ами-

назин, пипольфен) в сочетании с димедролом.

Больной впал в коматозное состояние, заинтубирован,

промывание же-

лудка проведено через интубационную трубку, но, несмотря на это, промывные

воды частично аспирированы. На 2 сутки в реанимационном отделении у боль-

ного появились признаки двусторонней пневмонии; на 3 день – острая почечно-

печеночная недостаточность: олигоурия, гематурия; отмечалась повторная рво-

та, озноб, понижение АД до 70/40 мм рт. ст. (при психомоторном возбуждении

АД было

150/90 мм рт. ст., ЧСС до 130 в 1 мин.), печень увеличилась на 4 см,

затем на 7 см, появилась желтушность кожных покровов, герпес на коже и сли-

зистой верхней губы, температура до 39°С; эритроциты в моче до 50 в поле

зрения; билирубин 29,4 (прямой 14,7) ммоль/л.

Периодически возбужден, дезориентирован, выраженное мышечное на-

пряжение отдельных групп мышц.

Иногда доступен контакту: при направлен-

ном распросе говорит о большом количестве муравьев, которые ползут по но-

гам и продвигаются к лицу. Указанная клиническая картина интерпретирова-

лась как тяжелая двусторонняя аспирационная пневмония с бактериально-

токсическим шоком, острая печеночно-почечная недостаточность, интоксика-

ционный психоз.

Проводилась соответствующая интенсивная терапия, включая антибио-

тики, дезинтоксикационные средства

, витамины, полиглюкин, эуфиллин, моче-

гонные и др.

Предположение токсиколога кафедры ВПТ о том, что у больного имеется

отравление веществами типа ВZ было отвергнуто и продолжалось лечение, на-

правленное на ликвидацию указанных синдромов и органных поражений. Пе-

риодически состояние критически ухудшалось, больной вновь впадал в кому,

отмечалась гиперемия лица, частота дыхания

до 36 в 1 мин., непроизвольное

мочеиспускание. У больного сохранялся диагноз соматического заболевания до

момента поступления второго курсанта из того же училища.

Больной Л., 22 года, поступил в госпиталь 12.10.92 в 22.30 в состоянии

резкого психомоторного возбуждения, в контакт с больным было невозможно

войти. Анамнез, со слов дежурного по училищу и врача скорой помощи, гово-

рил

о том, что Л. убыл из училища по увольнительной вместе с товарищем. На

вокзале купил сигареты «ТУ-134» и, выкурив, якобы, одну сигарету, почувст-

вовал себя плохо. В сопровождении товарища вернулся в училище, где вскоре

развилась следующая клиническая картина: возбужден, дезориентирован, зрач-

397

ки расширены, гиперемия лица, сухость кожи и слизистых; АД 160/100—180/80

мм рт. ст., тахикардия 130—140 в 1 мин.

Больной мечется. Частота дыхания до 30 в 1 мин. Гипертонус мышц раз-

гибателей. Дурашлив, периодически галлюцинирует, резкое двигательное воз-

буждение вынуждает фиксировать больного к кровати.

Больной помещен в реанимационное отделение, где периодически ука-

занная клиническая картина рецидивирует, несмотря

на проводимую терапию,

в том числе большими дозами прозерина.

Возбуждение сменяется сопором и комой, 13—14.10 — периодически

возвращается сознание и с трудом отвечает на громкие вопросы. На зрительные

и слуховые галлюцинации — амнезия. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 110 в 1 мин,

дважды была рвота. Периодически появляется психомоторное возбуждение,

гипертонус мышц, бред. 14.10 — увеличивается печень, появляется

желтуш-

ность склер, кожи, олигоанурия. В этом клиническом наблюдении, учитывая

предыдущий опыт, сразу выставляется диагноз: острое отравление психотоми-

метиками группы центральных М-холинолитиков тяжелой степени с полиор-

ганной висцеральной патологией, с парезами и параличами, характерными для

этой группы.

Оба курсанта находились в клиническом госпитале соответственно 16 и

21 день и выписаны в

удовлетворительном состоянии.

398

Глава 10. Отравления ядовитыми

техническими жидкостями

В народном хозяйстве и Вооруженных Силах Республики Бела-

русь применяется широкий ассортимент специальных технических

жидкостей и масел с присадками. Многие из них являются ядовиты-

ми. Эксплуатация современной техники обусловливает контакт лю-

дей с токсическими компонентами специальных топлив, растворите-

лями, горюче-смазочными материалами, тормозными, охлаждающи-

ми и другими техническими жидкостями. При нарушении

установ-

ленных правил хранения, выдачи, транспортировки, использования

ядовитых технических жидкостей (ЯТЖ) существует опасность воз-

никновения острых отравлений и профессиональных заболеваний.

Отравления могут быть результатом нарушения техники безо-

пасности при работе с ЯТЖ, возникать при аварийной ситуации, либо

при использовании по ошибке некоторых технических жидкостей в

качестве спиртных напитков. Острые отравления

данными вещества-

ми бывают крайне тяжелыми и нередко ведут к смертельным исхо-

дам.

Многие из технических жидкостей высокотоксичны и при оп-

ределенных условиях могут вызвать как острые, так и хронические

отравления. Кроме того, может возникнуть необходимость в оказа-

нии первичной и специализированной токсикологической помощи

членам семьи военнослужащих в связи с возникшим

у них острым

отравлением. Отравления могут носить профессиональный характер

и возникать вследствие нарушений правил техники безопасности.

Возможны также бытовые отравления: прием технических жидко-

стей внутрь по ошибке или преднамеренно, нередко с целью опья-

нения. Наиболее часто встречаются и тяжело протекают острые от-

равления такими веществами, как этиленгликоль и его производ-

ные, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый

углерод, трихлорэтилен), метиловый спирт, средние и высшие

спирты.

Правильный диагноз и своевременно назначенное лечение могут

спасти жизнь пострадавшему. Для того, чтобы предупредить возник-

новение острых и хронических отравлений ЯТЖ, в воинских частях и

организациях Министерства обороны должен проводиться комплекс

профилактических мероприятий, который ведется по линии командо

вания и по линии медицинской службы. Последняя руково-

410

399

дствуется в своей работе требованиями Министра обороны, началь-

ника военно-медицинского управления Министерства обороны и

правовыми актами Министра здравоохранения Республики Беларусь.

Острые отравления ядовитыми техническими жидкостями -

это трудный для диагностики и сложный для лечения раздел клини-

ческой токсикологии, имеющий большую актуальность и важное

военно-прикладное значение. Каждый военный врач обязан уметь

диагностировать эти отравления, быстро и своевременно оказать

неотложную медицинскую помощь, назначить возможное и дос-

тупное в пределах своего медицинского подразделения (воинской

части и организации) лечение, правильно решить вопросы внутри-

пунктовой и эвакотранспортной сортировки. Неоправданная потеря

времени, недостаточность медицинских мероприятий, неправильная

и несвоевременная эвакуация могут нанести непоправимый вред,

способствовать летальному исходу

или развитию необратимых по-

следствий. Категорически запрещается оставлять больных даже с

легкими формами отравлений ЯТЖ или с подозрением на вероят-

ную интоксикацию для лечения на этапе первой врачебной помо-

щи!

10.1. Классификация ядовитых технических

жидкостей

Ядовитые технические жидкости, используемые в народном хо-

зяйстве и Вооруженных Силах, делятся на семь групп:

— жидкости на гликолевой основе: этиленгликоль, охлаж-

дающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 40м, 65, высокотем-

пературная низкозамерзающая охлаждающая жидкость ОЖК-50 мц

(эц), тормозные жидкости ГТЖ-22 и «Нева», противообледенитель-

ная жидкость «Арктика», этилцеллозольв;

— этиловая жидкость и этилированные бензины:

этиловая

жидкость, бензины авиационные Б-100/130, Б-95/115, бензины авто-

мобильные А-72, А-76, АИ-93, АИ-98;

— спирты и жидкости на основе спиртов: метанол — яд син-

тетический (метиловый спирт), тетрагидрофурфуриловый спирт,

спирт денатурированный (денатурат), тормозные жидкости БСК и

АСК;

— хлорорганические растворители: дихлорэтан, углерод че-

тыреххлористый технический, трихлорэтилен технический, перхло-

рэтилен;

400

— растворители ароматического ряда углеводородов: бензол,

толуол, ксилол, сольвент нефтяной для лакокрасочной промышлен-

ности;

— жидкости на основе фторированных углеводородов: фто-

руглеродные жидкости 13ф, РЖС, фторхлоруглеродная жидкость 12-

ф, жидкости балансировочная В-1 и манометрическая М-1, перфтор-

триэтиламин МД-ЭФ;

— масла и жидкости с ядовитыми присадками: масла синте-

тические ВНИИ НП-7, ВНИИ НП-50-1-4

ф, масло осевое северное Сп,

рабочая жидкость 7-50с-3, пусковые жидкости «Арктика» и «Хо-

лод 2Д-40» для дизелей, масла синтетические группы Б.

10.1.1. Жидкости на гликолевой основе

10.1.1.1. Физико-химические свойства и область применения

Этиленгликоль (СН

ОНС

ОН, гликоль 1,2-этандиол) — бесцветная сиро-

пообразная сладковатая жидкость без запаха. Хорошо растворяется в воде,

спиртах. Относительная плотность 1,11 г/см

. Кипит при температуре +194°С.

Замерзает при температуре -12°С. Его водные растворы замерзают при значи-

тельно более низких температурах. Этиленгликоль в основном используется как

антифриз, охладитель и консервант (например, топливные антифризы содержат

99—100% этиленгликоля, стеклоочистители — 60—100%, растворители красок

— 4—42%, растворители лаков — 5—15%) и является промышленным замени-

телем глицерина. Острые отравления этиленгликолем и содержащими его жид-

костями возникают практически только в результате приема яда внутрь. Отрав-

ления парами (вследствие низкой летучести) не описаны. Ингаляционные от-

равления аэрозолями возможны, но крайне редки.

Существует группа эфиров, производных этиленгликоля (монометил, мо-

ноэтил, монобутил и т.д.) с общим названием целлозольвы. Наибольший инте-

рес представляют монометиловый и моноэтиловый эфиры. Это жидкости, об-

ладающие нерезким запахом. Температура их кипения ниже, чем этиленглико-

ля, а летучесть заметно выше. Они хорошо растворяются в воде и органических

растворителях. Целлозольвы применяются в качестве растворителей. Кроме пе-

роральных, эфиры способны вызывать ингаляционные отравления, при кото-

рых наряду с общетоксическим проявляется и раздражающее действие.

Токсичность этиленгликоля и его эфиров достаточно высока. Смертель-

ные отравления возможны после приема 30—50 мл, средней смертельной дозой

считается 100 мл.

Охлаждающие низкозамерзающие жидкости марок 40, 65, 240м – сла-

бо мутные нелетучие жидкости. Удельный вес при 20°С — 1,063—1,095. Жид-

кость марки 65 окрашена в фиолетовый цвет, жидкости других марок — свет-

ло-желтого цвета. Представляют собой водные растворы этиленгликоля. При-