Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

381

рушения во всей нервной клетке, но наибольшее его количество на-

ходится в пресинаптической части в неактивной форме. Под влияни-

ем нервного импульса ацетилхолин переходит в свободную активную

форму и вступает во взаимодействие с холинореактивными структу-

рами (рецепторами). Взаимодействие ацетилхолина и холинореак-

тивных структур обеспечивает передачу возбуждения. Избыток аце-

тилхолина и «подготовку

» холинорецепторов мембран к восприятию

следующего импульса обеспечивает холинэстераза, которая выполня-

ет роль «чистильщика». Продукты расщепления ацетилхолина — хо-

лин и уксусная кислота — не обладают холинэргической активно-

стью. Они частично способствуют дальнейшему разрушению ацетил-

холина, частично используются для ресинтеза ацетилхолина (с уча-

стием фермента холинацетилазы, аденозинтрифосфата, коэнзимов).

По современным представлениям холинореактивные структуры

— это белковые сложные комплексы с активными группами, неодно-

родные по своей биохимической сущности. В ЦНС есть, по крайней

мере, два вида таких структур — М- и Н-холинореактивные структу-

ры, которые разбросаны по всему мозгу, но больше они сосредоточе-

ны в коре, восходящей ретикулярной формации ствола, других важ-

нейших участках мозга.

Экскурс в физиологическое функционирование холинергическо-

го синапса был необходим для того, чтобы лучше понять механизм

действия боевых отравляющих веществ группы ВZ.

ВZ — центральный М-холинолитик, обладающий большим

сродством к М-холинорецепторам, чем какое-либо вещество, в том

числе и естественный медиатор ацетилхолин; другие холинолитики

(атропин, дитран, амизил) имеют менее прочную

связь с М-холино-

рецепторами, чем ВZ.

Прочный комплекс — вещество-рецептор — намного удлиняет

клинику поражения.

Вторым аспектом действия ВZ является нарушение синтеза аце-

тилхолина. Происходит это из-за блокады веществами группы ВZ хо-

линацетилазы.

Третий аспект действия — нарушение складирования ацетилхо-

лина в пресинапсе за счет повышения проницаемости гранул. Идет

ускорение оборота

ацетилхолина, при этом истощаются его запасы,

что делает еще более стойким центральный М-холинолитический

эффект ВZ.

382

Таким образом, производные гликолевой кислоты обладают ан-

тихолинэргическим действием.

Психодислептики других групп (I, II, IV) обладают, в целом, ад-

ренергическим действием и нарушают то или иное звено обмена ка-

техоламинов адренэргических нейронов ЦНС. Катехоламинами при-

нято называть норадреналин, адреналин, допамин. Последнему в на-

стоящее время отводится роль самостоятельного медиатора, а не

только предшественника норадреналина

, в центрах экстрапирамид-

ной системы (полосатое тело, черная субстанция).

Катехоламинам также отводится роль активаторов коры голов-

ного мозга.

Показано, что норадреналин в ЦНС имеется в значительно

большем количестве, чем адреналин, особенно много катехоламинов

в ретикулярной формации и нейронах лимбической системы. Напом-

ним, что лимбическая система (старая кора) является центром эмо-

циональных реакций в организме. В значительном количестве кате-

холамины имеются в гипоталамусе, таламусе, мезенцефалоне (рети-

кулярная формация). Катехоламины синтезируются из тирозина.

Синтез их осуществляется и в ЦНС.

Рассмотрим адренергический синапс. Синтезированные катехо-

ламины скапливаются в адренергических гранулах. Гранулы концен-

трируются в окончаниях адренергических нейронов, в пресинапсе. В

пресинаптической части катехоламины находятся

в 2-х формах:

а) лабильная форма, которая при получении нервного импульса

быстро освобождает медиатор;

б) стабильная форма, более инертная, находящаяся в постоян-

ном равновесии с лабильной формой.

Благодаря наличию фермента моноаминоксидазы (МАО), кото-

рый разрушает катехоламины, попадающие в пресинапс, они не диф-

фундируют в окружающую среду. Норадреналин, выделившийся в

синаптическое

пространство, разрушается другим ферментом - кате-

холортометилтрансферазой (КОМТ) или улавливается депо-

механизмами (пассивный и активный транспорт).

Адренореактивные структуры, являясь частью эффекторной

клетки, воспринимают адренергический медиатор. Имеются несколь-

ко видов адренорецепторов (α

, α

; β

, β

), но для центральных адре-

нергических структур такое деление не доказано.

383

Рассмотрим, в какие звенья этой стройной системы внедряются

психотомиметики. В обмен катехоламинов, прежде всего, вмешива-

ются вещества типа мескалина, фенамина, ДЛК.

Эти вещества, активизируя структуры ретикулярной формации

и среднего мозга, лимбическую систему — центр эмоций — способ-

ствуют развитию эйфории, дурашливости, увеличению яркости, соч-

ности восприятий, возникновению галлюцинаций, иллюзий. По мне-

нию ряда

авторов, раздражение ряда зон лимбической системы ведет

как раз к развитию галлюцинаций и других расстройств восприятия.

Нарушения могут наступать в любом звене синтеза, депонирования,

гидролиза катехоламинов. Есть вещества, которые блокируют МАО и

КОМТ, следовательно, они будут повторять эффект медиатора на ад-

ренергические структуры, усиливая действие эндогенного медиатора.

Есть вещества, которые

повышают чувствительность адренер-

гических систем к медиатору, как бы сенсибилизируя их, хотя коли-

чество медиатора остается прежним (фенамин). Задерживается распад

медиатора.

Таким образом, под действием психотомиметиков обмен кате-

холаминов оказывается направленным по патологическому пути.

Часто при подобных психотических состояниях удается обнаружить в

крови и в моче токсические продукты, введение которых животным

приводит к нарушению высшей нервной деятельности и изменению

ЭЭГ, некоторые авторы свидетельствуют, что введение добровольцам

адренохрома и адренолютина, продуктов окисления адреналина, вы-

зывает психические расстройства. Эти наблюдения не являются об-

щепризнанными.

В последнее время большое внимание уделяется церулоплазми-

ну (медьсодержащий протеин), который является ферментом, участ-

вующим в окислении адреналина. Активность

этого фермента значи-

тельно возрастает при некоторых истинных психозах, особенно при

шизофрении. Показано, что и при ДЛК-психозах содержание церуло-

плазмина в крови людей увеличивается. Другие авторы ставят под

сомнение специфический характер сдвигов со стороны церулоплаз-

мина.

Самый известный психотомиметик — ДЛК — вмешивается как

в обмен катехоламинов, так и серотонина, т.к

. имеет с серотонином

близкое структурное сходство — индольное кольцо.

Серотонин (5-гидроокситриптамин) — биогенный амин, выде-

лен в 1947 г. В крови содержится в тромбоцитах. Считают, что серо-

384

тонин — медиатор тех межнейронных связей в стволах мозга, кото-

рые участвуют в центральной регуляции АД, температуры тела, ды-

хания, почечной фильтрации. Серотонин находится также в неактив-

ной, связанной с депонирующими его белками, форме. Освобожда-

ясь, воздействует на серотониновые рецепторы. Разрушается так же,

как катехоламины, МАО, альдегиддегидрогеназой. Лабильные и ста-

бильные формы

находятся в динамическом равновесии. Считается,

что ДЛК, гармин, псилоцибин, триптамин, имея структурное сходст-

во с серотонином, связываются серотониновыми рецепторами и та-

ким путем выключают серотонин из биологических реакций орга-

низма, обусловливая антисеротониновый эффект препаратов типа

ДЛК (антагонист серотонина). Другие считают ДЛК агонистом серо-

тонина. Такие диаметрально противоположные точки зрения, воз-

можно, связаны с неоднородностью серотониновых рецепторов, ко-

торые на сегодняшний день, представлены 3 видами:

1. М-серотонинергические — блокируются морфином, локали-

зуются в ЦНС и вегетативных ганглиях.

2. Д-серотонинергические рецепторы — блокируются ДЛК, ло-

кализуются в ЦНС.

3. Т-серотонинергические — блокируются тининдолом, локали-

зуются, по-видимому, также в ЦНС.

Кроме того, для ДЛК характерна

ингибирующая способность по

отношению к ферменту МАО серотонина и других медиаторов нерв-

ной системы, например, МАО гамма-аминомасляной кислоты, МАО

гистамина, МАО норадреналина. Все это значительно усложняет

клинику поражения организма ДЛК и затрудняет выбор методов ле-

чения пораженных.

Таким образом, психодислептические вещества, в силу своего

структурного сходства с медиаторами ЦНС, или

имея сродство к

ферментам, их гидролизующим, вмешиваются в обмен медиаторов на

различных биохимических уровнях, усиливая, ослабляя или извращая

его (путем накопления необычных метаболитов) и тем самым, нару-

шают естественную медиацию, вызывая дезинтеграцию психической

деятельности человека.

385

9.3. Клиническая картина психотических

состояний

В клинике поражений психотомиметическими веществами раз-

личают 3 вида нарушений: а) вегетативные нарушения; б) психиче-

ские нарушения; в) соматические нарушения.

Наиболее тяжелые и продолжительные изменения возникают

при отравлении представителями группы холинолитиков (IIIб группа)

— это аминоэфиры гликолевой и бензиловой кислот.

Родоначальник группы — алколоид атропин. Его способность

вызывать психозы известна давно. Описания отравления

дурманом

имеются еще с 1676 г.

В настоящее время наиболее токсичными представителями этой

группы оказались производные гликолевой и бензиловой кислот. Их

психотомиметическая активность обнаружена в 1955 г. Представите-

ли: дитран, бенактизин (амизил). Атропиновые психозы могут разви-

ваться даже от приема небольших, близких терапевтическим, доз

атропина — 0,01—0,05 г. Выделяют следующие фазы психоза:

— гиперсимпатическую;

— двигательного

возбуждения с расстройствами речи, зритель-

ными галлюцинациями и иллюзиями неприятного характера;

— сопорозное состояние;

— коматозное состояние.

Для иллюстрации приводим протокол клинического наблюдения у боль-

ного, перенесшего атропиновый психоз после приема вещества внутрь.

Больной Х., 53 лет, поступил в клинику 27 августа 1978 года в 17 ч 15

мин с жалобами на головокружение, тошноту. В 10 часов утра 27.08.78 с целью

опохмеления выпил около 150 мл спиртового раствора дурман-травы (белены).

Через 20 мин у больного появились

тошнота, рвота. Со слов родственников,

отмечались зрительные галлюцинации: больному казалось, что вокруг него

ползают белые черви, а к кровати приделаны колеса, на этой кровати он должен

сейчас куда-то ехать. В клинику доставлен через 7 часов после отравления в со-

стоянии средней тяжести. Кожные покровы сухие, зрачки умеренно расшире-

ны, на

свет реагируют. Пульс — 100 в 1 мин, ритмичный. АД — 200/100 мм

рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких — везикулярное дыхание. Живот

безболезненный.

Диагноз: Острое пероральное отравление спиртовой настойкой белены

средней степени тяжести.

В приемном отделении клиники десятью литрами промыт желудок, дан

активированный уголь, капельно внутривенно введены 5% глюкоза, хлористый

386

натрий, коргликон (всего 1 л жидкости). Внутримышечно введен 1 мл 2,5 %

раствора аминазина.

В последующие часы самочувствие больного оставалось относительно

удовлетворительным. Жалоб не предъявлял. На предшествующие психотиче-

ские проявления отмечались амнезия, а также некоторая неадекватность пове-

дения: больной был несколько заторможен и категорически отказывался от

пребывания в клинике. Рано утром покинул клинику (самовольно).

При поражении ВZ особенности клиники касаются всех основ-

ных проявлений ее:

— фаза вегетативных нарушений носит чрезвычайно выражен-

ный гиперсимпатический характер: мидриаз, сухость кожи, слизи-

стых, тремор, покраснение лица, тахикардия до 140—150 в 1 минуту,

экстрасистолия;

— фаза психических нарушений связана с резким психомотор-

ным возбуждением, агрессией, неуправляемостью. Бред и галлюци-

нации носят

неприятный характер. Больные чаще видят ползущих

змей, тараканов, полчища крыс, червей, стараются от них освобо-

диться. Бросаются на столы, кровати, стены. Информацию о характе-

ре галлюцинаций можно получить (если удается) только в момент их

появления. В последующем на эти события развивается амнезия, что

является характерным для этого вида психоза;

— фаза

соматических расстройств также представлена тяжелы-

ми изменениями, которые касаются не только висцеральной патоло-

гии (почечно-печеночная недостаточность), но имеется атаксия,

вплоть до полной невозможности передвигаться; парезы и параличи

конечностей (паратетраплегии); полная глухота, слепота, потеря обо-

няния и др. Причем, указанные изменения могут держаться несколько

суток, а астенические проявления — несколько недель и

даже меся-

цев.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях

приводит к развитию интоксикации, которая по данным ВОЗ, харак-

теризуется проявлениями, приведенными в табл. 38.

В приложении к данной главе имеются 2 клинических наблюде-

ния отравления ВZ. При анамнестических данных (первый постра-

давший отрицал возможность отравления ВZ), при наличии тяжелых

соматических расстройств, при

малых знаниях этой патологии у ши-

рокого круга врачей, диагностика и дифференциальная диагностика

часто бывает затруднена.

387

Таблица 38

Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести

Время с

начала инток-

сикации, ч

Проявления

1 – 4

Головокружение, нарушение походки и речи, сухость во рту,

мидриаз, парез аккомодации, тахикардия, рвота, гипертермия,

спутанность сознания, оцепенение, переходящее в ступор

4 – 12

Затруднение концентрации внимания, потеря логической

связи мыслей, потеря связи с окружающей средой, зритель-

ные, слуховые и осязательные галлюцинации, бред воздей-

ствия, агрессивное поведение, эмоциональная неустойчи-

вость, нарушение координации движений, гиперемия кожи,

выраженная тахикардия, задержка мочеиспускания

12 – 96

Усиление симптоматики, психомоторное возбуждение, бес-

порядочное, непредсказуемое поведение; постепенное воз-

вращение к нормальному состоянию в течение 2 – 4 дней; по

выходе из состояния – полная амнезия

В клинике поражений ДЛК схематически выделяют также 3

вида нарушений: изменение вегетативной нервной деятельности,

психические нарушения и соматические расстройства. В типичных

случаях через 15—20 мин после приема ДЛК появляются начальные

признаки интоксикации, которые складываются из неприятных ощу-

щений и вегетативных нарушений, на фоне которых постепенно раз-

вивается психоз. Появляется усталость, чувство стеснения в

груди,

парестезии, головокружения, чувство жара или холода. Нарушения

вегетативной нервной системы идут чаще всего по типу преоблада-

ния тонуса симпатической нервной системы, т.е. наблюдается блед-

ность кожи, тремор пальцев, сухость кожи и слизистых, отмечается

расширение зрачков, гипергликемия, повышается температура тела и

др.

Но могут наблюдаться и парасимпатические эффекты: покрас-

нение лица, спастические сокращения кишечника, потливость, слезо-

течение, слюнотечение, тошнота, а также те и другие параллельно.

Измененный вегетативный фон по времени держится на протяжении

всей интоксикации. Самым же ярким проявлением ДЛК интоксика-

ции являются психические расстройства, которые охватывают все

стороны психической деятельности человека: сознание, двигатель-

ную сферу, но наиболее массивные изменения

имеют место со сторо-

ны восприятия, мышления, эмоциональной деятельности.

388

Через час-полтора после приема препарата постепенно развива-

ется эйфория или гипоманиакальность, нелепая дурашливость, не-

редко возникает насильственный смех и значительно реже — депрес-

сия, заторможенность, страх. Претерпевают изменения функции пси-

хосенсорного синтеза. Психосенсорными расстройствами называются

расстройства познавательной деятельности: нарушения восприятия

пространственных отношений, формы предметов, восприятий собст-

венного тела. Под влиянием ДЛК

возникает ощущение легкости или,

наоборот, тяжести; конечности словно чужие. Такое состояние может

развиться вплоть до истиной деперсонализации (состояния, когда не

узнают собственную личность, кажутся чужими свой голос, свое те-

ло, лицо). Формы окружающих предметов выглядят карикатурно-

искаженными, цвета — необыкновенно яркими, фантастически-

контрастными, очертания и форма предметов непрерывно меняются,

иногда с

калейдоскопической быстротой и яркостью.

Наблюдаются иллюзии: трещины в стенах и пятна на потолке

экспериментальной комнаты воспринимаются как картины замков,

крепостные валы и др. Могут иметь место истинные галлюцинации:

чаще зрительные, но могут быть слуховые, обонятельные и др. Осо-

бенно характерны нарушения мышления, которое приближается к

детскому. Способность к абстрактному мышлению снижена

, на пе-

редний план выступают конкретные чувственные комплексы. Ослаб-

ление интеллектуальной активности проявляется изменением темпа

мышления, неожиданными и непонятными ассоциациями, наруше-

ниями речи. В одной из монографий по психологии приводятся пик-

тограммы (рисуночное письмо) добровольцев после приема ДЛК. По-

сле введения минимальной дозы ДЛК больному с неврозом у него

возникло

значительное обеднение ассоциативного процесса с умень-

шением продуктивных возможностей. При употреблении умеренных

доз препарата сознание не нарушается, сохраняется способность точ-

но регистрировать появление тех или иных симптомов и полностью

сохраняется воспоминание о них.

Люди, отравленные ДЛК, стараются понять, что с ними проис-

ходит, охотно сообщают о своих переживаниях врачу, ищут в

нем

участия, как бы смотрят на себя со стороны. Это является дифферен-

циально-диагностическим отличием от истинных психозов, при кото-

рых, как известно, больные не сообщают о появлении психических

расстройств; даже если они резко выражены.

389

Помрачение сознания, затруднение эмоционального контакта,

снижение критики к своему состоянию развивается от больших доз.

При этих дозах возможно развитие делирия, маниакального, катато-

нического гебефренического синдрома (слабоумие, дурашливость,

манерность, разорванность мышления, речи и др.) Таким образом, в

ходе ДЛК - интоксикации можно проследить стадии: начальных яв-

лений, вегетативных психических нарушений, соматических (экстра-

пирамидные

и пирамидные осложнения — паркинсонизм, каталепти-

ческая гибкость) проявлений; заключительная фаза длится 16—18 ча-

сов.

Многими авторами отмечается также, что при воздействии ДЛК

на больных шизофренией обычно отмечается усиление тех симпто-

мов, которые встречались до опыта. Многими исследователями об-

суждается вопрос о том, есть ли в ДЛК - психозах и других экспери-

ментальных

психозах что-нибудь специфическое? Некоторые из ис-

следователей пытаются выделить отдельные специфические черты

при развитии модельных психозов даже в пределах одной группы,

например, при введении ДЛК и других амидов лизергиновой кисло-

ты. Даже изменения структуры в боковой цепи ДЛК ведут к некото-

рым изменениям в реакции человеческого организма. Может заметно

меняться

психотическая симптоматика.

В заключение следует отметить, что имеются отдельные наблю-

дения случаев затяжных психозов от неоднократных приемов ДЛК. В

литературе встречалось только одно сообщение о летальном исходе

от неоднократного применения ДЛК у 35-летнего, ранее здорового

мужчины. При вскрытии никаких особенностей не было обнаружено.

Мескалиновые психозы (II группа) по клинической картине

приближаются

к ДЛК - интоксикациям. Психоз развивается через 1—

2 часа. При введении умеренных доз (0,3—0,4 г) через 20—30 мин на

фоне таких вегетативных нарушений, как тошнота, познабливание,

ощущение дискомфорта и таких двух постоянных проявлений, как

мидриаз и чувство холода, которые считаются особенно характерны-

ми для отравления мескалином, начинает развертываться психотиче-

ская симптоматика. На первый план

опять-таки выступают прежде

всего расстройства восприятия, эмоций, но при этой интоксикации,

особенно при значительных дозах, с большим постоянством просле-

живаются нарушения сознания. По описаниям Рончевского, выпол-

нившего в стенах Военно-медицинской академии в 1937 году доктор-

390

скую диссертацию «К патофизиологии и клинике зрительных галлю-

цинаций» и проводившего на себе эксперименты с мескалином, «соз-

нание заполнено субъективными образами, нити, связывающие нас

активно с окружающим миром, как бы обрываются». Яркие сочные

восприятия переплетаются с иллюзиями. Имеют место простые и

сложные, в основном цветные зрительные галлюцинации. Воспри-

ятия очень подвижны

, изменчивы. Общий фон, как правило, эйфо-

ричный.

Таким образом, мы рассмотрели схематическую картину основ-

ных групп психотомиметических веществ. Все вещества, кроме ВZ,

не являются ОВ, но все возможные будущие ОВ психодислептиче-

ского ряда будут иметь один из вариантов рассмотренной нами кли-

ники.

Модельные психозы, развивающиеся под действием этих препа-

ратов

имеют как общие черты, так и некоторые отличия, которые при

достаточном знании клиники позволяют дифференцировать ту или

иную интоксикацию.

Так, при ДЛК-интоксикации, как правило, сохранены созна-

ние, ориентировка в окружающем, речевой контакт с пациентом, па-

мять. Фон - эйфория, дурашливость, слабодушие.

При атропиновых интоксикациях и интоксикациях другими

холинолитиками на первый план

выступают нарушения сознания,

ориентировки в окружающем с последующей амнезией на высоте

психоза, резкое двигательное возбуждение, галлюцинации и обуслов-

ленное ими поведение. Опасными являются тяжелые висцеральные

изменения (нарушения ритма с возможной фибрилляцией, параличи и

др.) Фон — страх, тревога, ужас.

При тех и других психозах имеются вегетативные расстройства,

патогенетически обусловленные холинолитическими свойствами

этой группы.

Следует отметить, что с увеличением дозы индивидуальные

различия в характере психозов от различных психотомиметиков сти-

раются.

Дифференциально-диагностические критерии отравлений BZ и

ДЛК приведены в табл. 39.