Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

211

химиком Н.Д. Зелинским в лаборатории Виктора Мейера в Геттин-

генском университете, при этом ученый получил поражение синтези-

рованным веществом. В качестве боевого ОВ дихлордиэтилсульфид

был впервые применен немецкими войсками против англо-

французских войск 12-13 июля 1917 года у города Ипр в Бельгии, при

этом в течение 4-х часов по позициям союзников было

выпущено

около 50 тысяч снарядов, содержащих 125 тонн дихлордиэтилсуль-

фида и поражения различной степени тяжести получили почти 2,5

тыс. человек, из которых 87 погибли, а наступление англо-

французских войск было сорвано и смогло возобновиться лишь спус-

тя 3 недели. Французы назвали новое ОВ по месту применения «ип-

ритом», а англичане из-за его специфического запаха – «

горчичным

газом». В общей сложности за годы первой мировой войны с обеих

воюющих сторон было применено 12 тыс. тонн иприта, которым бы-

ло поражено около 400 тысяч человек; в 1935 – 36 гг. итальянцы ис-

пользовали иприт против абиссинцев в ходе колониальной войны, а

японцы применяли его во время войны с Китаем в 1937 - 43 годах.

Кислородный и

азотистые иприты, синтезированные в 1935 -36 годах,

в качестве боевых ОВ не использовались; на основе азотистых ипри-

тов был синтезирован целый ряд противоопухолевых препаратов (эм-

бихин и его производные, сарколизин, эндоксан, циклофосфан и др.).

Люизит впервые был получен в неочищенном виде в 1917 году аме-

риканским химиком Льюисом и немецким химиком Виландом; в

ка-

честве боевого ОВ люизит не применялся.

Несмотря на принятие международной Конвенции о запрещении

разработки, производства, накопления и применения химического

оружия, к настоящему моменту запасы боевых ОВ на земном шаре

составляют сотни тысяч тонн, что делает весьма вероятным исполь-

зование химического оружия, в том числе и ОВ кожно-нарывного

действия, в

войнах и военных конфликтах. В структуре санитарных

потерь от химического оружия, как предполагают военные теоретики,

поражения ОВ кожно-нарывного действия (ипритом и ипритно-

люизитными смесями) по частоте и тяжести поражения уступят толь-

ко поражениям ФОВ.

Таким образом:

1. ОВ кожно-нарывного действия выдержали проверку време-

нем, имеется опыт их боевого применения

и до момента ликвидации

всех запасов ОВ этой группы сохраняется угроза возникновения мас-

совых санитарных потерь как в военное, так и в мирное время.

2. Медики морально, психологически, теоретически и практиче-

ски должны быть готовы к оказанию медицинской помощи при по-

212

ражениях ОВ кожно-нарывного действия и готовить к этому своих

подчиненных.

3. Реальных предпосылок к снижению актуальности данной те-

мы в ближайшие годы нет.

Патогенез, клиническая характеристика поражений серни-

стым ипритом

Из химии известно, что химически чистый сернистый иприт (HD) (ди-

хлордиэтилсульфид) представляет собой тяжелую маслянистую жидкость,

бесцветную, лишенную запаха; технический продукт является темно-бурой

маслянистой жидкостью с характерным запахом горчицы или чеснока, тяжелее

воды, пары иприта тяжелее воздуха.

Иприт плохо растворяется в воде, медленно гидролизуется, хорошо растворяет-

ся в органических растворителях, маслах, жирах, разрушается щелочами и

хлорсодержащими препаратами (используют для дегазации). Температура ки-

пения иприта 217°С. Среднесмертельная токсическая доза иприта (LCt

) при

ингаляционном поступлении составляет 1,3 г×мин/м

. Поражения глаз наблю-

дается при дозе 0,2 г×мин/м

, среднесмертельная токсодоза пара через кожу 10

г×мин/м

. При поражении в капельножидком виде LD

= 9-100 мг/кг; средне-

смертельная доза при поступлении в желудочно-кишечный тракт 0,7 мг/кг.

Иприты токсичны в парообразном, аэрозольном и капельножид-

ком состоянии. Стойкость на местности летом до 1,5-2 суток, зимой

— недели — месяцы (зависит от погодных условий). На местности

образуют стойкий очаг заражения замедленного действия.

Знание физико-химических и токсических свойств ипритов по-

зволяет врачу-клиницисту понять:

— способность ипритов проникать в организм любым путем:

ингаляционно

, через неповрежденную кожу, раневую и ожоговую

поверхность, через желудочно-кишечный тракт;

— наибольшую поражаемость липоидофильных тканей за счет

создания в жирах больших запасов концентраций ОВ;

— длительность нахождения ОВ внутри организма;

— возможность более тяжелых поражений у лиц, находившихся

на низменных участках местности в зоне заражения;

— необходимость использования щелочей и хлорсодержащих

препаратов при оказании медицинской помощи пораженным и др.

213

Иприт поражает все органы и ткани, с которыми вступает в кон-

такт, вызывая местные воспалительно-некротические поражения и,

при любых путях поступления в организм, оказывает общетоксиче-

ское действие, которое характеризуется:

— поражением центральной нервной системы;

— угнетением кроветворения;

— нарушением кровообращения;

— нарушением пищеварения;

— нарушением всех видов обмена веществ;

— нарушением терморегуляции;

—

нарушением иммунного статуса и др.

У ипритов выражено кумулятивное действие и, кроме того, ус-

тановлено, что контакт с этими веществами вызывает сенсибилиза-

цию к ним, поэтому повторное воздействие иприта в минимальной

дозе может привести к бурному развитию тяжелого поражения.

Через неповрежденную кожу иприт полностью попадает в кровь

через 20-30 минут.

Механизмы токсического

действия ипритов и патогенеза иприт-

ных поражений очень сложны и, возможно, в этом кроется одна из

причин того, что все попытки создать антидот закончились неудачно.

Иприт является ферментным ядом, нарушающим процесс энер-

госнабжения клеток и всего организма.

Токсическими являются и продукты превращения иприта в ор-

ганизме:

— промежуточные продукты гидролиза, особенно

сульфоний-

катион;

— продукты окисления, особенно дихлордиэтилсульфон, ток-

сичность которого соизмерима с токсичностью иприта.

Будучи чрезвычайно химически активными веществами, мета-

болиты иприта могут вызывать ионизацию воды с образованием

окисных и перекисных соединений, алкилировать пуриновые основа-

ния входящие в состав ДНК и РНК, изменяя структуру белков (схема

14).

Это сближает ипритное поражение

с радиационным («радиоми-

метическое» действие иприта) и объясняет общность некоторых хи-

мических признаков (угнетение кроветворения, обмена веществ, за-

медление репаративных процессов и др.)

214

Схема 14

Модель макромолекулярной структуры ДНК и схема взаимодействия иприта с гуанином

(Н.В. Саватеев, 1987)

Аденин Тимин Аденин Тимин

Цитозин Гуанин Цитозин Гуанин

Гуанин Цитозин Гуанин Цитозин

Цитозин Гуанин Цитозин Гуанин

Тимин Аденин Тимин Аденин

(а) (б)

Согласно существующим представлениям, ДНК содержит две полипептидных цепи, стабильность пространственной конфигурации которых поддерживается

водородными связями между противоположными основаниями: против аденина одной цепи всегда находится тимин другой цепи, против гуанина – цитозин (см. схему).

Поэтому связывание гуанинов на обеих комплементарных цепях ДНК приведет к выпадению гуанин-цитозиновых пар (а). Если выпадает гуаниновая

пара в одной нити

(б), то, хотя реакция и ограничивается одной нитью, при редупликации ДНК происходит восстановление нитей с уничтожением гуанин-цитозиновой пары. Для РНК ре-

акция ограничивается алкилированием соседних гуанинов одной нити.

215

Являясь полиэнзиматическим ядом, иприт оказывает избира-

тельное действие на некоторые ферменты. Алкилируя гексокиназу,

обеспечивающую фосфорилирование глюкозы, иприт нарушает угле-

водный обмен. Он угнетает диаминоксидазу, инактивирующую гис-

тамин, что приводит к нарушению обмена последнего. Снижается ак-

тивность холинэстеразы, каталазы, липазы и целого ряда других фер-

ментов. Особенно сильно способен угнетать активность холинэстера

зы азотистый иприт, при смертельном поражении которым появляют-

ся судороги, как при поражении ФОВ.

Действие иприта на ткани живого организма заключаются в

следующем:

— возникновение воспалительно-деструктивных изменений в

любой ткани, на которую подействовал иприт;

— чрезвычайная вялость репаративных процессов;

— непременное присоединение вторичной инфекции (за исклю-

чением самых легких поражений).

Наиболее

выраженное поражение тканей отмечается в месте их

первичного контакта с ипритом, так как здесь он действует на ткани в

наибольшей концентрации. При этом выраженность ипритного вос-

паления определяется главным образом количеством подействовав-

шего иприта. Когда на ткань попадает жидкий иприт в большом ко-

личестве, может сразу наступить некроз ткани. В

дальнейшем уча-

сток ткани отторгается целиком как инородное тело с последующим

замещением дефекта рубцовой тканью.

При попадании иприта только на кожу будут преобладать явле-

ния поражения кожных покровов, при попадании этого ОВ в пищева-

рительный тракт, дыхательные пути или в глаза — явления пораже-

ния соответствующих органов и систем, что в значительной

степени

будет определять характер клинических проявлений.

При резорбции иприта наиболее закономерно поражаются:

нервная система, органы кроветворения, сердечно-сосудистая систе-

ма.

Нейротропность иприта находится в прямой зависимости от его

высокой липоидофильности и близости по химической структуре к

веществам наркотического ряда. В головном мозге возникают значи-

тельные изменения в ганглиозных клетках по

типу тяжелой дистро-

фии. Весьма глубоко поражаются нервные клетки в вегетативных

216

ганглиях симпатического и блуждающего нервов, солнечного сплете-

ния, а также нервные клетки, находящиеся в ганглиях различных ор-

ганов. Заметно страдают при ипритной интоксикации и проводящие

пути вегетативной нервной системы. В результате глубокого и диф-

фузного поражения нервной системы существенно нарушаются про-

цессы регуляции и нервно-трофические процессы, что клинически

будет проявляться

угнетением сознания, психики, расстройствами в

двигательной и сенсорной сферах.

Из органов кроветворения наиболее поражаем ипритом костный

мозг, в нем возникают кровоизлияния, отек и глубокие дистрофиче-

ские изменения клеточных элементов. Дистрофические изменения

отмечаются как в эпителиальных, так и в ретикуло-эндотелиальных

структурных образованиях печени, значительно повреждается и селе-

зенка. Нарушения в

структуре ДНК приводят к торможению процес-

сов клеточного деления (цитостатическое действие иприта), особенно

ярко проявляющееся в костном мозгу и лимфоидной ткани. Как след-

ствие — глубокие нарушения в иммунном статусе: страдают клеточ-

ный и гуморальный иммунитет, поэтому присоединение вторичной

инфекции к ипритным поражениям — закономерность.

В сердечно-сосудистой системе, помимо поражения капилляров,

значительной степени страдают кардиомиоциты, что клинически

будет проявляться сердечно-сосудистой недостаточностью.

Дистрофические изменения возникают в клетках и других орга-

нов и систем. Особенностью дистрофий, развивающихся при пораже-

нии ипритом, является замедленное восстановление, которое при тя-

желых поражениях практически никогда не бывает полным.

Все вышеуказанные изменения ведут к нарушению деятельно-

сти

различных органов, систем и организма в целом. При этом опре-

деленное значение приобретают: предшествующие интоксикации,

физические и психические перегрузки, переохлаждения, алиментар-

ная недостаточность, ряд других факторов и состояние макроорга-

низма перед поражением ипритом.

В результате рассмотрения основных механизмов токсического

действия и патогенеза ипритных поражений можно сделать выводы,

позволяющие с клинических позиций

характеризовать поражения:

1. Поражаются практически все органы и системы живого орга-

низма, клиника поражений полиморфна, диагностика затруднена.

217

2. Необходима защита кожи и органов дыхания в зоне заражения;

пораженные, доставленные из очага, опасны для окружающих, нужда-

ются в проведении санобработки. Специфического лечения нет.

3. Необходимо оказание неотложной помощи различными спе-

циалистами на этапах медицинской эвакуации большинству пора-

женных.

4. Инфекционно-воспалительный процесс — закономерность

ипритных поражений.

5. При тяжелых поражениях — длительные сроки

лечения, ко-

торые могут превышать установленные для группы военных госпита-

лей, высокий процент инвалидизации, поэтому потребуется эвакуа-

ция пораженных в специализированные больничные отделения Ми-

нистерства здравоохранения.

Клиническая картина ипритных поражений во всех случаях бу-

дет представлять собой совокупность клинических проявлений и ип-

ритной интоксикации. При боевых поражениях ипритом чаще всего

встречаются поражения глаз, несколько реже — органов дыхания и

лишь на третьем по частоте месте встречаются поражения кожных

покровов. При всех клинических формах ипритным поражениям при-

сущи общие закономерности:

1. В момент контакта с ОВ никаких болевых ощущений или

признаков раздражения не отмечается, что обусловлено местным

анальгезирующим действием на чувствительные нервные окончания.

Пораженный не подозревает об отравлении и не принимает своевре-

менных мер защиты. Затруднена ранняя диагностика.

2. Характерно наличие скрытого периода, по продолжительно-

сти которого можно судить о тяжести поражения. Максимальная дли-

тельность скрытого периода — 24 часа. Это обусловливает неодно-

моментность поступления пораженных на этапы медицинской эва-

куации.

3. Склонность к инфицированию, что удлиняет

сроки лечения,

ухудшает прогноз, а также требует профилактического назначения

антибиотиков.

4. Вялое течение репаративных процессов из-за развития нейро-

трофических нарушений, медленное заживление поражений и дли-

тельные сроки лечения.

5. Сенсибилизация к повторному действию иприта и обострение

поражений на фоне стойкого аллергического состояния под влиянием

неспецифических агентов внешней среды.

218

Наиболее типичными формами ипритных поражений являются:

— поражения парообразным ипритом сочетанной локализации:

глаза, органы дыхания и кожа;

— изолированное поражение глаз;

— изолированное поражение кожных покровов.

Поражения кожи возникают при действии иприта в парообраз-

ном или капельно-жидком состоянии. Интенсивность поражения за-

висит от температуры и влажности воздуха, площади зараженной по-

верхности

кожи, влажности кожи, времени воздействия.

Основная масса яда всасывается через протоки потовых и саль-

ных желез, волосяных фолликулов, но клеточные и соединительнот-

канные элементы кожи также проходимы для иприта. Наиболее чув-

ствительны места с нежной кожей и большим содержанием потовых

протоков (область гениталий, подмышек, внутренняя поверхность

бедер). Выраженные поражения кожи возникают

и в местах плотного

прилегания одежды (пояс, воротник).

Симптомы поражения кожи появляются после скрытого перио-

да, продолжительность которого меняется от 5 до 15 часов в случае

действия парообразного иприта до 2—4 часов при попадании жидко-

го.

В течении ипритных поражений кожи можно выделить ряд сме-

няющих друг друга стадий:

— эритематозная (появление разлитой

эритемы, не исчезаю-

щей при надавливании);

— буллезная (появление мелких пузырей, сливающихся затем в

один);

— язвенно-некротическая (появление изъязвлений на месте

пузыря).

Четко все три стадии бывают выражены лишь в случае воздей-

ствия иприта в капельно-жидком состоянии.

При поражении парообразным веществом может наблюдаться

развитие только эритематозного дерматита. Ипритная эритема возни

кает вначале на участках кожи, обладающих повышенной чувстви-

тельностью к иприту, имеет цвет «семги», безболезненна. Нередко

возникает зуд пораженной кожи, особенно при согревании и в ночное

время. К 3-м суткам по периферии эритемы появляется зона застой-

ной гиперемии, распространяющейся к центру. На 4—5 день она сме-

няется пигментацией, идущей от периферии

к центру, после чего на-

219

блюдается шелушение. К 7—10 дню все явления проходят, а на месте

эритемы длительное время сохраняется выраженная пигментация.

При попадании на кожу иприта в капельно-жидком состоянии

развиваются более тяжелые поражения. Скрытый период укорачива-

ется до 2—4 часов. Затем на фоне ипритной эритемы спустя 8—12

часов появляются небольшие пузыри, наполненные серозной жидко-

стью янтарно-желтого

цвета. Нередко они имеют кольцевидное рас-

положение в виде ожерелья или бус. Затем пузыри увеличиваются в

размерах, сливаются, что сопровождается зудом, жжением и болью.

После 4-го дня пузыри спадаются и образуется эрозия с серозным, в

первое время, и серозно-гнойным, в последующие дни, отделяемым.

На поверхности эрозии образуется плотная корочка,

под которой

происходит медленная эпителизация (через 2—3 недели). Так проте-

кает буллезный дерматит, когда поражение кожи локализуется выше

папиллярного слоя.

При глубоком поражении кожи (ниже папиллярного слоя) пу-

зырная оболочка часто повреждается и обнажается болезненная яз-

венная поверхность с подрытыми краями. Течение поражения обычно

осложняется присоединением вторичной инфекции, в результате чего

развивается

язвенно-некротический дерматит. Заживление происхо-

дит медленно (2—3 месяца), после чего остается белый рубец, окру-

женный зоной пигментации.

Клиника поражений кожи имеет особенности в зависимости от

локализации процесса:

— на лице — быстрое заживление без рубцов;

— на мошонке — сплошная эрозивная поверхность и рефлек-

торная анурия, медленное заживление;

— на стопах и нижних третях

голеней — длительное рецидиви-

рующее течение, трофические язвы.

Поражения глаз. Глаза наиболее чувствительны к действию

иприта и могут рассматриваться как биологический индикатор ип-

ритного поражения. Симптомы поражения глаз появляются через 30

минут — 3 часа после воздействия иприта. Появляется светобоязнь,

ощущение песка в глазах, слезотечение. Развиваются гиперемия и не-

значительная отечность конъюнктивы, т.е

. явления неосложненного

конъюнктивита, который проходит бесследно через 1—2 недели, од-

нако в острой стадии пораженные утрачивают боеспособность и тру-

доспособность.

220

При более высокой концентрации паров иприта возникают по-

ражения средней степени тяжести (осложненный конъюнктивит), ха-

рактеризующиеся более выраженными вышеуказанными симптома-

ми. Отек с конъюнктивы распространяется на кожу век, конъюнктива

гиперемирована и окружает роговицу в виде отечного валика (хемоз).

Длительность поражения 20—30 дней, исход благоприятный.

Поражение глаз капельно-жидким ипритом протекает особенно

тяжело

. После короткого скрытого периода развивается конъюнкти-

вит, затем в процесс вовлекается роговица - развивается кератоконъ-

юнктивит. Эпителий и поверхностные слои роговицы некротизиру-

ются и отторгаются, что приводит к появлению язв и помутнению ро-

говицы. При этом всегда снижается острота зрения, что зависит от

локализации помутнения роговицы.

Затем, как правило, присоединяется вторичная

инфекция, воз-

никают склерозирующие язвы роговицы, возможна ее перфорация.

Гной проникает в переднюю камеру глаза (гипопион), происходит

воспаление радужной оболочки (ирит) или радужной оболочки и ци-

лиарного тела (иридоциклит). В случае прободения роговицы инфек-

ция проникает в стекловидное тело.

Развивается обширное поражение, называемое панофтальмитом

и всегда заканчивающееся гибелью глаза. Течение длительное

- 4-6

месяцев.

Отдаленные последствия: стойкая светобоязнь, помутнение ро-

говицы и понижение зрения. Тяжелые поражения глаз встречались в

первую мировую войну в 10% случаев.

Поражения органов дыхания. При ингаляции паров иприта

происходит поражение органов дыхания различной степени тяжести,

что зависит от концентрации ОВ и длительности нахождения челове-

ка в зараженной атмосфере.

При легких

поражениях скрытый период наиболее длительный и

составляет более 12 часов. Затем появляются признаки воспаления

дыхательных путей, характеризующиеся появлением насморка (ри-

нит), затруднением глотания (фарингит), саднением за грудиной,

осиплостью голоса, а иногда и его потерей (ларингит). В легких слу-

чаях поражение ограничивается вышеописанным ринофаринголарин-

гитом, который проходит через 10—12 дней.

Поражение средней степени тяжести

характеризуется более

ранним появлением (через 6 часов) и более быстрым развитием сим-

птомов ринофаринголарингита. Уже на 2 сутки наступает ухудшение,