Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

181

димости прибегают к внутривенному введению гормональных

средств (преднизолон 60—120 мг), при остро возникших нарушениях

ритма назначают β-блокаторы, препараты калия.

Купирование судорожного синдрома является также одной из

задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижа-

ется потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кисло-

родная «задолженность». При этом улучшается функция дыхания

ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно улучша-

ется состояние и сердечно-сосудистой системы. Противосудорожные

средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку

холинолитики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В

качестве противосудорожных средств рекомендуются небольшие до-

зы барбитуратов (феназепам по 1 мл 3% раствора, барбамил по 5 мл

5% раствора, вводимые внутримышечно, или тиопентал натрия по

15—20 мл 1% раствора внутривенно).

Предупреждение отека головного мозга при тяжелых ин-

токсикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегон-

ных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы

(до 40—50 мл) или сернокислой магнезии (до 20 мл 25% раствора),

или 15% раствора маннита (300—400 мл) внутривенно. В качестве

диуретиков предпочтение отдается фуросемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных

непосредственно на

спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов ост-

рой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная и де-

сенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с острыми явлениями

токсического происхождения предусматривается обильное введение

жидкостей (изотонических растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до

1—1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (гемодез 300—500

мл), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному на

значается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств

применяются широкоизвестные препараты (димедрол, диазолин и

др.) внутрь или парентерально.

Одновременно осуществляется коррекция электролитного ба-

ланса. Особое внимание уделяется калию. Введение больших доз

препаратов калия (до 8 г по иону калия в 1—2-е сутки и до 3—6 г в

последующие 10 дней) не только устраняет гипокалиемию

, но и ока-

зывает положительный эффект на течение интоксикации (предупре-

ждает нарушения ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда

182

к коргликону, уменьшает вероятность токсической миопатии и др.) и

ускоряет реабилитацию пораженных.

При тяжелых поражениях, когда длительное время наблюдалась

потеря сознания или когда имела место неоднократная рвота и не ис-

ключена возможность аспирации рвотных масс либо развились тяже-

лые сопутствующие соматические заболевания, а также у пожилых

людей в целях профилактики пневмоний

показано применение анти-

биотиков (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки).

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи

при интоксикациях тяжелой и средней степени назначаются различ-

ные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным

необходимого режима, соответствующих гигиенических условий

размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни по-

сле выведения

из тяжелого состояния отравленные должны находить-

ся на постельном режиме в реанимационной палате, так как не ис-

ключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других

симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопора-

женные после оказания им неотложной помощи также должны нахо-

диться под наблюдением дежурного персонала.

В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол

или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикаци-

онпая терапия (обильное питье, атропин, изотонические растворы

хлорида натрия и глюкозы). Проводится также и общеукрепляющее

лечение (40% глюкоза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая

кислота) и назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня,

китайского лимонника и др.).

Симптоматические средства, применяемые при различных

осложнениях:

—

при пневмониях — антибиотики широкого спектра действия,

сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие

средства и др.;

— при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхи-

те — бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, инга-

ляции алупента), продолжение десенсибилизирующей терапии;

— при нейроциркуляторной дистонии — препараты валерианы,

брома, ландыша, а также седативные средства;

— при явлениях стенокардии — хорошо известные спаз-

молитические средства (сустак, курантил, хлорацизин);

183

— в случаях кишечной колики — внутрь белладонна, внутрь

или парентерально атропин, платифиллин;

— при явлениях токсической полиневропатии — анальгетики,

наркотики, витамины группы В, лечебная физкультура и тепловые

процедуры; противопоказаны прозерин и галантамин;

— при невротических формах расстройств — транквилизаторы

(седуксен, элениум) и седативные;

— при тяжелых психических расстройствах — весь арсенал

психофармакологических средств — нейролептики (трифтазин),

ноо-

тропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глютаминовая ки-

слота), актопротекторы и др.

По показаниям целесообразно использовать профилактические

антидоты. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипирок-

сим), позднее — П-6 (фторацизин, феназепам, аминостигмин). Луч-

ший эффект его выявляется при отравлениях зарином (по 2 таблетки

на прием не более 5 дней). При LD

защитное действие сохраняется

в течение 12 часов. Последний профилактический антидот — П-10М

(аминостигмин, ионостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Основными направлениями исследований в области экспери-

ментальной токсикологии поражений ФОВ остаются: изучение спо-

собов химической нейтрализации ФОВ; защита холинэстеразы от не-

обратимого угнетения ФОВ; возмещение холинэстеразы; усиление

биосинтеза холинэстеразы; подавление синтеза и освобождение аце-

тилхолина

; ускорение гидролиза ФОВ.

Лечение на этапах медицинской эвакуации

При организации медицинской помощи на различных этапах

медицинской эвакуации необходимо учитывать следующие особен-

ности поражений ФОВ:

— ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует

приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

— в связи с вероятностью массового поражения быстро-

действующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и

взаимопомощи в очаге, поэтому военнослужащие должны быть зара-

нее обучены правилам оказания первой медицинской помощи при

поражениях ФОВ;

— пораженные относятся к группе людей, представляющих

опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена са-

184

нитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по уст-

ранению десорбции ФОВ с одежды пораженных;

— пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, су-

дорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в ко-

матозном состоянии являются нетранспортабельными;

— отравление ФОВ в ряде случаев приводит к значительным

психическим и невротическим реакциям, а также

длительным заболе-

ваниям нервно-психической сферы, что требует организации психо-

неврологической помощи таким пораженным.

Быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возник-

новение рецидивов интоксикации за пределами очага требуют четкой

организации неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации,

включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимаци-

онных мероприятий.

При проведении медицинской сортировки

нужно руковод-

ствоваться следующей группировкой.

Группа I — пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи

(при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого

бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эва-

куацией санитарным транспортом в первую очередь лежа. К этой

группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и не-

которые — средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

Группа II — пораженные, помощь которым может быть отсро-

чена. Она состоит из двух подгрупп: 1 — остающиеся для лечения на

данном этапе (легкопораженные, то есть имеющие миотическую и

диспноэтическую формы поражения), 2 — подлежащие дальнейшей

эвакуации (во вторую очередь, сидя) — все остальные пораженные

легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться, как

правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании

противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при пер-

вых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и

прилегающего к ним обмундирования рецептурой индивидуального

противохимического пакета, а также удалении за пределы участка за-

ражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введе-

ния антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно вве-

сти антидот, после чего такого пораженного необходимо эвакуиро-

вать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка

185

обмундирования с помощью индивидуального дегазационного сили-

кагелевого пакета для устранения десорбции ОВ.

Доврачебная помощь тяжелопораженным заключается при ре-

цидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью

шприц-тюбика), а при остановке дыхания — в проведении ИВЛ с по-

мощью ручного аппарата, при необходимости — в подкожном введе-

нии 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых

участков

кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается, прежде всего, в уст-

ранении десорбции ОВ от одежды и немедленном снятии противога-

за, после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий:

освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс,

внутримышечное введение антидотов (атропина до 2—6 мл, дипи-

роксима до 2—4

мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5%

раствора этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 3%

раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила), при выра-

женной гипоксии — оксигенотерапия, а при выраженной дыхатель-

ной недостаточности — ИВЛ; в случае отравления пищей или водой

проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической фор

ме поражения — применение глазных капель (0,1% раствора атропи-

на или 0,5% раствора амизила), при невротической форме поражения

— внутрь таблетка феназепама (0,5 мг).

Квалифицированная медицинская помощь включает про-

ведение полной санитарной обработки, реанимационных меро-

приятий (очистка трахеобронхиального дерева от слизи, ИВЛ аппа-

ратным методом), комплексной терапии: многократное введение

больших доз атропина на протяжении 48 часов

, реактиваторов холи-

нэстеразы (дипироксима по 2—6 мл и изонитрозина по 3—6 мл 2—3

раза в первые сутки), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназе-

пама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1%

раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5%

раствора эфедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эу-

филлина внутривенно), длительная ингаляция кислорода; при острой

сердечно-сосудистой недостаточности —

введение внутривенно

400—500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидро-

тартрата капельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в

виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл корг-

186

ликона), β-блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при угрозе на-

растания отека мозга — дегидратационная терапия (300 мл 15% рас-

твора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия

хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических

средств по показаниям. Из мероприятий, которые могут быть отсро-

чены, наиболее важны следующие: при миотической форме пораже-

ния — повторные инстилляции в глаз 0,1% раствора

атропина или

0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической

форме поражения — внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3

раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и вале-

риана).

Специализированная медицинская помощь оказывается в 432

Главном военном клиническом госпитале Вооруженных Сил (432

ГВКГ), или в специализированных больничных отделениях Мини-

стерства здравоохранения

(СБО МЗ), где проводится лечение пора-

жений, осложнений и последствий после воздействия ФОВ, а также

осуществляются реабилитационные мероприятия. Ориентировочные

сроки оказания медицинской помощи пораженным ФОВ приведены в

табл. 25.

Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести, так и от

адаптационных возможностей организма, о чем свидетельствуют

проведенные ранее клинические иллюстрации. У

части больных ас-

тенические явления, кишечные колики, ФРЖ, НЦД могут сохранять-

ся в течение полугода.

Карбаматы

Производные карбаминовой кислоты — карбаматы — давно из-

вестны человечеству. Первый представитель этого класса химических

соединений физостигмин (эзерин, калабарин) был выделен в 1864 г.

Джобстом и Хессом из растения, произрастающего на западе Аф-

рики, Physostigma venenosum (калабарские бобы) и идентифицирован

как алкалоид — производное карбаминовой кислоты в 1926 г. Стед-

маном и Баргером. В настоящее время известны сотни химических

веществ этого класса как растительного, так и, главным образом, син-

тетического происхождения.

Аварии при производстве карбаматов, их хранении и транспор-

тировке опасны в плане формирования очагов поражения людей. Не

исключено использование этих средств для совершения террористи-

ческих актов.

187

Таблица 25

Ориентировочное время оказания медицинской помощи пораженным

отравляющими веществами нервно-паралитического действия

(с момента развития клиники),

(в часах)

Первая

медицинская помощь

Тяжесть

интоксикации

Доврачебная Первая врачебная

Квалифицированная

В очаге Вне очага В очаге Вне очага

Частичная санитарная обра-

ботка не позднее 10 сек с мо-

мента заражения

Легкопораженные

—

1 – 2

—

3 – 4

6 – 8

Введение антидота не позднее

10 сек с момента клиники

С устранением симптомов уг-

рожающих жизни

1 – 2

2 – 3

3 – 4

4 – 6

Остальные мероприятия по

показаниям

С продолжением судорог,

бронхоспазма

1 – 1,5

3 – 4

4 - 6

188

Токсичность. Физико-химические свойства

Некоторые представители группы обладают достаточно высокой

токсичностью (LD

физостигмина для мышей при подкожном введе-

нии — 0,75 мг/кг, альдикарба — 1 мг/кг), но в силу избирательно-

сти действия они широко используются в качестве лекарственных

препаратов (физостигмин, галантамин, пиридостигмин, неостигмин и

т.д.), а также средств борьбы с грызунами (альдикарб).

Многие синтетические аналоги, обладающие меньшей токсич-

ностью для млекопитающих, но высокотоксичные для насекомых,

применяются как инсектициды (LD

для мышей: изопрокарб —

400—485 мг/кг, пропуксор — 90—124 мг/кг, диоксакарб — 60—80

мг/кг, бендиакарб — 60 мг/кг). В настоящее время известны и чрез-

вычайно токсичные для млекопитающих синтетические производные

карбаминовой кислоты (Т-1123, бис-(диметилкарбамокси-бензил)-

алкандиметилгалид: LD

— 0,005 мг/кг), которые рассматриваются

как возможные образцы химического оружия (Бадави, Хассан, 1995;

Байгар, 1998).

Производные карбаминовой кислоты — твердые кристалличе-

ские соединения, способные образовывать в воздухе мелкодисперс-

ную пыль. Они хорошо растворяются в воде, хуже в липидах. В хи-

мическом отношении инертны. Не летучи. Устойчивы к гидролизу.

Образуют зоны стойкого химического заражения. Прибывающие из

зоны заражения пораженные могут представлять опасность для ок-

ружающих.

Вещества способны проникать в организм через желудочно-

кишечный тракт с зараженной водой и пищей. Высокотоксичные со-

единения могут вызывать интоксикацию, действуя в форме аэрозоля

через слизистую оболочку глаз и органы дыхания. При ингаляцион-

ном поступлении токсичность веществ в 10 — 50 раз выше, чем при

приеме через рот. Через неповрежденную кожу карбаматы в организм

проникают плохо.

Незаряженные молекулы легко проникают через гематоэнцефа-

лический барьер и оказывают непосредственное действие на холи-

нергические синапсы мозга. Соединения, содержащие в молекуле

четвертичный атом азота (заряженные), действуют преимущественно

на вегетативный и двигательный отделы периферической нервной

системы (ПНС).

189

Основные проявления интоксикации

Проявления токсического процесса при остром отравлении кар-

баматами, закономерности и механизмы его развития чрезвычайно

напоминают поражение ФОВ. Основная особенность действия кар-

баматов (в сравнении с ФОВ) — меньшая продолжительность разви-

вающихся нарушений. Так, при внесении физостигмина в конъюнк-

тивальный мешок глаза спазм аккомодации регистрируется в течение

не более 2 ч.

При приеме веществ через рот наблюдаются усиление пери-

стальтики кишечника, схваткообразные боли в области живота, тош-

нота, рвота, понос. При ингаляционном поражении первые симптомы

— чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, обусловленное

бронхоспазмом и гиперсекрецией бронхиальных желез. При резорб-

ции высоких доз яда симптоматика усиливается. Проникающие через

гематоэнцефалический барьер вещества вызывают психоэмоциональ-

ные нарушения — сначала возбуждают, а затем угнетают дыхатель-

ный и сосудодвигательный центры — подъем артериального давле-

ния сменяется его падением, возможна остановка дыхания. Эффекты

обусловлены не только способностью веществ активировать холинер-

гические механизмы мозга, но и действовать на рефлексогенную зону

синокаротидного клубочка. Как и при отравлении ФОВ, наблюдаются

фасцикулляции мышечных групп. Проявлением тяжелого поражения

карбаматами является судорожный синдром. Если в течение несколь-

ких часов не развивается летальный исход, состояние пострадавшего

относительно быстро улучшается.

Механизм токсического действия

Карбаматы являются конкурентными, обратимыми ингибитора-

ми холинэстеразы. Отравление ими приводит к накоплению в холи-

нергических синапсах ацетилхолина, который и вызывает перевозбу-

ждение М- и Н-холинореактивных структур в ЦНС и на периферии.

Помимо антихолинэстеразного, эти вещества обладают прямым хо-

линомиметическим действием на холинорецепторы синапсов.

Процесс восстановления нормального проведения нервного им-

пульса в холинергических синапсах осуществляется в основном за

счет быстрого, в течение нескольких часов, декарбамилирования

АХЭ (спонтанной реактивации) и удаления вещества из синапсов.

190

Специальные лечебные мероприятия

— применение антидотов и средств патогенетической и симпто-

матической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспо-

собности, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачеб-

ной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

— подготовка и проведение медицинской эвакуации.

При этом необходимо учитывать, что холинолитики и рецепту-

ры на их основе оказываются более эффективными при отравлении

карбаматами (оказывают положительный эффект в меньших дозах,

чем это требуется для оказания помощи пораженным ФОВ), реакти-

ваторы холинэстеразы — менее эффективными (увеличение доз вво-

димых препаратов с целью повышения эффективности ни при каких

условиях не допустимо). Противопоказано для целей профилактики

применять препараты П-6, П-10М, содержащие в рецептуре высоко-

активные обратимые ингибиторы холинэстеразы.

4.1.2. ОВТВ, действующие на ГАМК-реактивные синапсы

γ-аминомасляная кислота (ГАМК) — нейромедиатор в тормоз-

ных межнейрональных синапсах ЦНС животных и человека. Дейст-

вуя на соответствующие рецепторы, ГАМК формирует ингибиторный

постсинаптический потенциал (ИПСП). Установлено, что в основе

эффекта лежит усиление нейромедиатором проницаемости возбу-

димых мембран для ионов хлора, которые под влиянием концентраци-

онного градиента устремляются из внеклеточной среды в клетку и вы-

зывают тем самым гиперполяризацию мембраны.

ГАМК обнаружена во всех структурах ЦНС. Концентрация

аминокислоты в разных областях мозга колеблется в пределах от 2 до

10 мкМ/г ткани. Наивысшее ее содержание — в черной субстанции.

Высокая плотность ГАМК-ергических синапсов выявлена в коре го-

ловного мозга, клиновидном ядре, ядре Дейтерса, ядрах передних ро-

гов спинного мозга, в обонятельных бугорках, коре мозжечка, гиппо-

кампе, продолговатом мозге (нейронах ретикулярной формации), ла-

теральных коленчатых телах, гипоталамусе. Нейроны этих образова-

ний высокочувствительны к ГАМК. В нервных окончаниях ГАМК

обнаруживается главным образом в цитоплазме в несвязанной форме

(60—80%); относительно небольшое количество вещества заключено

в пресинаптических везикулах. В нервной ткани ГАМК образуется

путем декарбоксилирования глутамата под влиянием энзима глута-

матдекарбоксилазы (ГДК). Поскольку продукты катаболизма ГАМК