Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

171

С учетом указанных механизмов, преподавателем кафедры ВПТ

ВМедА полковником м/с В.А. Гайдуком с соавт. (1985 г.) предложено

4 типа дыхательной недостаточности при поражении ФОВ: обструк-

тивный, центральный, нервно-мышечный, паренхиматозный.

У пораженного, пережившего поражения ФОВ, могут разви-

ваться психопатологические, неврологические, соматические ослож-

нения. Первая группа осложнений проявляется острыми психозами,

психастенией,

истерией, энцефалопатией. Неврологическая группа

осложнений может быть представлена параличами, парезами мышц

верхних и нижних конечностей, невритами, в том числе, ветвей тазо-

вого нерва с развитием нарушений мочеиспускания, дефекации

вплоть до полной невозможности совершать эти акты.

К группе наиболее частых висцеральных осложнений относятся:

пневмонии, пиелонефриты, миокардиты и миокардиодистрофии,

формирование бронхиальной астмы, рецидивирующая

кишечная ко-

лика, ФРЖ и др.

В качестве клинической иллюстрации тяжелого ингаляционного по-

ражения приводится наблюдение у больной Н., 33 лет, получившей бытовое

поражение дихлофосом из-за несоблюдения правил пользования инсектицида-

ми. Клиническая картина имела своеобразные проявления. На первый план вы-

ступал тяжелый судорожный синдром, который дал основание врачам скорой

помощи поставить диагноз: status epilepthicus. В последующем у больной раз

вился токсический энцефалит. Особенностью наблюдения является отсутствие

у больной бронхоспазма, несмотря на ингаляционный путь поступления. По-

становке диагноза отравления ФОВ способствовало, кроме четкого анамнеза

(обработка 10 ковров 2 флаконами дихлофоса), наличие миотического и судо-

рожного синдрома, резкое снижение активности холинэстеразы, которая вос-

станавливалась в соответствующие временные отрезки.

При накожной аппликации начальная клиника сводится к мест-

ному действию ФОВ: потливость, гиперемия, сокращение волосяного

мешочка, мышечные подергивания. При нарастании дозы развивают-

ся перечисленные выше синдромы. При летальной дозе смерть на-

ступает также от асфиктического синдрома.

Иллюстрацией к накожной аппликации ФОВ служит больная В., 16 лет,

страдающая чесоткой и пытавшаяся лечить ее пастой тиофоса. Развилась кли-

ника поражения средней степени тяжести. Отмечались психоневротические и

бронхоспастические проявления. Активность псевдохолинэстеразы была сни-

жена на 30%.

При пероральном поражении местное действие проявляется

тошнотой, рвотой, спастическими болями в эпигастрии, по ходу ки-

172

шечника, при больших дозах развивается типичная клиническая кар-

тина генерализованной формы поражения, летальный исход наступа-

ет от асфиктического синдрома.

Клинической иллюстрацией перорального отравления хлорофосом

служит больная А., 24 лет, рабочая. С суицидальной целью на фоне алкоголь-

ного опьянения в связи с неблагоприятной обстановкой в семье выпила около

50 мл хлорофоса. Клиника развилась немедленно. Отмечались тошнота, рвота,

боли в животе, бронхоспазм, бронхорея, судорожный синдром. Развилась ост-

рая дыхательная недостаточность, потребовалась интубация. На 3-4

день разви-

лась тяжелая двусторонняя сливная пневмония, рецидивировал бронхоспазм,

отмечалась миокардиодистрофия, нефропатия.

На 4 неделе развился токсический неврит с парезом мышц нижних ко-

нечностей, а затем и неврит ветвей тазового нерва с невозможностью самостоя-

тельного мочеиспускания и дефекации. После многократных катетеризаций

мочевого пузыря развились инфекционные осложнения: цистит, пиелонефрит,

гнойный паранефрит. Наложена эпицистостома

, удалено гнойное содержимое

из околопочечной клетчатки, оставлена дренажная трубка. Дефекация отсутст-

вовала и после повторных клизм, многократно приходилось удалять каловые

массы механическим путем. Указанные выше изменения вызывали у молодой

женщины усиление психопатической симптоматики: развился приступ истерии

с опистотонусом. Больная направлена в психиатрическое, а затем в неврологи-

ческое отделение, где она

находилась в течение 1,5 месяцев. Впоследствии

больная неоднократно поступала в урологическое отделение для санации моче-

выводящих путей. Самостоятельное мочеиспускание и дефекация не восстано-

вились. Углублялась психопатологическая симптоматика, нарастала депрессия;

через год после отравления больная предприняла повторную суицидальную по-

пытку, которая ей удалась.

Второе клиническое наблюдение больного С., 37 лет, принявшего 63

смертельных дозы тиофоса

и оставшегося в живых. Больной находился на ин-

тубации в течение 9 дней, 5 из которых был в коме. Находясь в отделении реа-

нимации, получал квалифицированную помощь, в том числе ингаляции кисло-

рода осуществлялись в соответствии с уровнем артериальной гипоксемии. Тща-

тельный контроль проводился за КЩС крови, электролитами и др. В ходе

пре-

бывания в клинике после выхода из комы каких-либо психических и соматиче-

ских осложнений выявлено не было. Выписан на 25 день в удовлетворительном

состоянии.

Подобное наблюдение вселяет оптимизм в плане борьбы за

жизнь пораженного даже при таких запредельных дозах. При чем до-

за была верифицирована подсчетом выделявшихся с мочой метаболи-

тов (до 17 дня после отравления). Таким образом, независимо от пу-

173

тей поступления, при летальных дозах смерть наступает от асфикти-

ческого синдрома.

Диагностика

Диагноз поражения ФОВ основывается главным образом на

клинической картине интоксикации.

Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ являются

следующие:

— при ингаляционном воздействии — миоз, спазм аккомода-

ции, бронхоспазм, саливация, повышенное потоотделение, фибрил-

ляции отдельных мышечных групп и судороги;

— при поражении через кожу — мышечные подергивания на

месте аппликации яда, судороги и параличи;

— при

поражении через рот — повторная рвота, боли в эпигаст-

ральной области, разлитые боли в животе, частый и жидкий стул,

влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции, судороги, су-

жение зрачков; в промывных водах могут быть обнаружены следы

отравляющего вещества.

При слабо выраженной клинической симптоматике прибегают к

лабораторным методам исследования крови на холинэстеразную ак-

тивность

. В настоящее время применяется экспресс-метод с индика-

торными бумажками, которые заранее пропитываются раствором, со-

держащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумаж-

ки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина в при-

сутствии холинэстеразы сыворотки крови изменяется ее цвет. Для

сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении

окраски

которого фиксируется время реакции. Нормальные показате-

ли активности холинэстеразы соответствуют времени 8—21 мин, по-

ниженная активность соответствует времени 22—40 мин, резкое

снижение активности регистрируется при большей задержке времени

реакции.

Симптомы тяжелого отравления человека ФОВ (в порядке появ-

ления) в зависимости от путей поступления яда в организм представ-

лены в табл. 23.

Принципы и методы антидотной и симптоматической

терапии. Табельные антидоты

Основным принципом лечения пораженных ФОВ является ис-

пользование специфических антидотов. Они представлены двумя ос-

174

новными группами: холинолитиками и реактиваторами холин-

эстеразы.

Таблица 23

Последовательность появления симптомов тяжелого отравления ФОВ в зависимости от пути по-

ступления яда в организм

Вдыхание паров Поступление в желудок Поступление через кожу

— Тяжесть в груди

— Головокружение

— Нарушение координации дви-

жений

— Максимальный миоз

— Обильная саливация и ринорея

— Затруднение дыхания (выдох)

— Потение

— Потеря сознания

— Судороги

— Гипертензия

— Дыхательные расстройства

— Вялый паралич

— Цианоз

— Гипотония

— Коллапс

— Тошнота, рвота, понос

— Головокружение

— Общая слабость

— Потение

— Умеренный миоз

— Мышечные фибрилляции

— Нарушение координации

— Спутанность речи

— Расстройства дыхания

— Саливация и ринорея

— Ступор

— Затрудненность дыхания (вы-

дох)

— Цианоз

— Судороги

— Недостаточность дыхания

— Гипотония

— Мышечная фибрилляция и по-

тение на месте поступления яда

— Общая слабость

— Головокружение

— Умеренный миоз

— Обильная саливация и ринорея

— Гипертензия

— Затруднение дыхания (выдох)

— Нарушение

координации дви-

жений

— Судороги

— Ступор

— Цианоз

— Гипотония

— Кома

— Недостаточность дыхания

Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать прави-

ла поведения на зараженной местности, пользоваться средствами

противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выпол-

нять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В случае контакта с ОВ своевременным и правильным приняти-

ем мер первой помощи можно предупредить (ослабить) развитие по-

ражения. Для этого следует

в первую очередь немедленно прекратить

дальнейшее поступление яда в организм.

При попадании ОВ на кожу необходимо как можно быстрее (в

первые минуты после заражения) обработать зараженные участки

жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или

10—15% раствором аммиака; одновременно принять внутрь профи-

лактический антидот. В случае попадания в глаза капель ФОВ реко-

мендуется

промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидро-

карбоната, после чего следует применить атропин в виде глазных ка-

пель и принять внутрь антидот. При подозрении на отравление за-

раженной водой или пищей необходимо провести беззондовое про-

мывание желудка водой и ввести адсорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помо-

щи

при действии весьма токсичных ФОВ необходимо прибегать к

применению специфических противоядий — антидотов. Известные в

настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолити-

кам, оказывающим угнетающее действие на холинореактивные сис-

175

темы, и реактиваторам холинэстеразы, способным восстановить ак-

тивность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента. Другие

направления антидотной терапии, основанные на иных принципах

(химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза ацетилхолина,

ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэсте-

разы), перспектив к практической реализации пока не имеют.

Антидоты оказывают максимальный эффект при условии ранне-

го их

применения (в ближайшие 10—15 мин), но по мере отдаления

сроков оказания помощи их мощность заметно снижается. Поэтому

при оказании помощи необходимо предусмотреть возможность ран-

него антидотного лечения. В то же время следует также помнить, что

лечебные дозы антидотов (особенно холинолитиков) не безразличны

для здоровья человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к

атропину

повышена, то у неотравленного он может вызывать побоч-

ные явления (нарушение внимания, понижение двигательной актив-

ности, затруднение некоторых реакций, эйфорию). Во избежание по-

бочного действия необходимо вводить антидот строго по медицин-

ским показаниям, т.е. при появлении признаков поражения. Наиболее

оптимальным по эффективности действия является сочетание холи-

нолитиков и реактиваторов

холинэстеразы или применение ком-

плексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при пора-

жении ФОВ является атропин. При введении атропина отравленному

происходит значительное смягчение симптомов отравления: стано-

вится ровным дыхание, ослабевают судороги, восстанавливается

ритм сердца и нормализуется ЭКГ, а затем устраняется и гипоксия.

Атропин оказывает антагонистическое

влияние на все эффекты ФОВ,

связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически

блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопив-

шегося в нервных синапсах ацетилхолина. Доза атропина устанавли-

вается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Однако

функционального антагонизма в отношении М - холинореактивных

систем удается достичь лишь при частых повторных введениях атро-

пина

. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом,

чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость ко-

жи, сухость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки,

умеренное учащение пульса и др.

При поражениях ФОВ легкой степени применение атропина

следует начинать с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл рас-

176

твора 1:1000), состояние атропинизации поддерживается повторными

инъекциями по 1—2 мг с интервалом 30 мин и более на протяжении

1—2 суток. В случае поражения средней степени первоначальная до-

за может быть повышена до 2—4 мг атропина, повторные введения

по 2 мг допускаются с 10-минутными интервалами. При тяжелых по-

ражениях начальная доза должна составлять не менее 4—6 мг атро

пина при обязательном условии внутривенного введения, повторные

дозы по 2 мг атропина с интервалом 3—8 мин могут применяться

внутримышечно (подкожно). Толерантность к атропину пораженных

ФОВ резко возрастает, что позволяет вводить атропин в значитель-

ных дозах (48—90 мг за двое суток при тяжелых интоксикациях, 20—

30 мг — при средней степени и до 10—15 мг — при легких интокси

кациях). Однако высказываются опасения возможности тяжелых на-

рушений деятельности сердца (гетеротопный ритм, фибрилляция же-

лудочков) под влиянием больших доз атропина на фоне резкой ги-

поксии. Поэтому в целях предупреждения возможных осложнений

при поражениях тяжелой степени рекомендуется лечение атропином

сочетать с интенсивной кислородной терапией.

Кроме атропина, положительное и отрицательное действие ко-

торого рассмотрено выше, при поражении ФОВ могут применяться и

другие препараты. Более сильными антидотами, способными купиро-

вать действие яда на М- и Н-холинореактивные системы, оказались

центральные холинолитики (пентафен, спазмолитин, апрофен, арпе-

нал и др.). В настоящее время практическое значение имеют препара-

ты циклозил, вводимый внутримышечно, и тарен в таблетках для

приема внутрь.

Реактиваторы холинэстеразы. Основные классы: реактивато-

ры центрального действия (вещества, проникающие через гематоэн-

цефалический барьер) и периферического действия (реактивируют

холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов), которые обладают соб-

ственно реактивирующим действим на холинэстеразу (проявляется

при раннем после поражения применении).

В последние годы установлено, что положительный эффект ре-

активаторов холинэстеразы не

исчерпывается только их способно-

стью восстанавливать активность ингибированного фермента. Эти

вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечеб-

ного действия:

— защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОВ и ацетилхо-

лина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

— уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

177

— разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

— десенсибилизация холинорецепторов.

Указанные механизмы действия реактиваторов холинэстеразы

улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают бра-

дикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбу-

ждения М- и Н-холинореактивных структур.

Из группы реактиваторов холинэстеразы в клинической практи-

ке применяются: ПАМ-2, ТБМ-4 (дипироксим), изонитрозин, токсо-

гонин. Способы применения

и лечебные дозы реактиваторов: ПАМ-2

вводится внутривенно в виде 1% раствора по 50 мл, при необходимо-

сти возможно повторное введение в той же дозе; известны соедине-

ния ПАМ-2, пригодные для внутримышечного введения. Табельным

реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипирок-

сим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора. Дипи-

роксим применяется внутримышечно в

виде 15% раствора по 2—4

мл, а изонитрозин внутривенно по 3 мл 40% раствора 2—3 раза в те-

чение первых суток; токсогонин вводится внутривенно в количестве

250 мг (в виде 25% раствора по 1 мл) 1—2 раза. Последний реактива-

тор в отличие от ПАМ-2 не дает побочных действий, действует быст-

рее и в определенной мере способен проникать через гематоэнцефа-

лический барьер, восстанавливая активность холинэстеразы головно-

го мозга. Недостатком этого препарата является внутривенный путь

введения, так как при судорожном синдроме он не всегда может быть

использован. Перспективен для принятия на снабжение в ближайшие

годы новый препарат группы реактиваторов холинэстеразы – карбок-

сим, также способный проникать через гематоэнцефалический барь-

ер, восстанавливая, тем самым

, активность холинэстеразы головного

мозга. При лечении бытовых отравлений ФОВ с помощью реак-

тиваторов были выявлены осложнения после введения больших доз

(токсический гепатит) или длительного применения (рецидив сим-

птомов отравления). Это дало основание некоторым авторам реко-

мендовать применение реактиваторов в указанных дозах только в

первые сутки отравления.

Еще одной особенностью реактиваторов

холинэстеразы являет-

ся узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому

препараты должные применяться с известной осторожностью. При

лечении больных с острыми бытовыми отравлениями ФОИ выявлены

возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К

ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление про-

явлений токсической миокардиодистрофии с нарушением ритма и

проводимости.

В связи с этим существует четко отработанная схема

178

введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При

интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в

дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых

суток после отравления; средней степени тяжести – по 300 мг 3

раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении – по 450

мг 3 раза в день в

течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОВ является сочетан-

ное применение реактиваторов с холинолитиками, о чем свидетельст-

вует опыт лечения поражений ФОВ и отравлений инсектицидами. В

таких случаях можно уменьшить дозу атропина в несколько раз. Не-

сомненно, что сочетанное применение антидотов холинолитиков и

реактиваторов, обладающих различными механизмами действия, по-

зволяет быстрее купировать возникающие в холинергических струк-

турах расстройства.

Мероприятия патогенетической и симптоматической тера-

пии. После проведения самых необходимых мероприятий по предот-

вращению дальнейшего действия яда на организм и начала антидот-

ной терапии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения по-

раженных ФОВ. Поскольку антидотная мощность препаратов небес-

предельна (для атропина

она близка к одной смертельной дозе ФОВ),

необходимо перейти к использованию различных средств патогене-

тической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эф-

фективность медицинской помощи (табл. 24).

Таблица 24

Основные направления патогенетической и симптоматической терапии отравлений ФОВ

Основные направления Группы препаратов

Нормализация гомеостаза внутриклеточного

кальция

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и

др.)

Нормализация электролитного обмена Электролиты (препараты калия)

Устранение гипоксии Кислородотерапия

Антигипоксанты (олифен, цитохром «С»)

Препараты янтарной кислоты

Угнетение перекисного окисления липидов Антиоксиданты (токоферол, аскорбат)

Защита клеток мозга от повреждения возбу-

ждающими аминокислотами

Антагонисты глутаматных рецепторов (кеталар и др.)

Устранение психических нарушений Нейролептики

Антидепрессанты

Психостимуляторы

Устранение судорожного синдрома Противосудорожные (производные бензодиазепина; произ-

водные барбитуровой кислоты; антагонисты ВАК и т.д.)

Стимуляция дыхания Этимизол

Поддержание сердечно-сосудистой деятель-

ности

Сердечные гликозиды

Вазотоники

Практически все эти мероприятия являются неотложными, на-

правленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В

179

комплекс неотложных мероприятий при поражении ФОВ входят сле-

дующие:

— устранение дыхательных нарушений;

— поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

— купирование судорожного синдрома;

— предупреждение отека головного мозга;

— профилактика тяжелых осложнений, главным образом нару-

шений функции органов дыхания;

— общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осущест-

вляться при поражениях различной тяжести

. Самыми простейшими

рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта

и носоглотки от слизи. Выполнение этих мер несколько улучшает ха-

рактер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраня-

ется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается про-

свет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простей-

ших средств оказывается явно недостаточно.

Особенно это касается

паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхатель-

ного и сосудодвигательного центров, а также паралича дыхательных

мышц действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необ-

ходимы реанимационные мероприятия, среди которых главным явля-

ется проведение искусственной вентиляции легких. ИВЛ значительно

повышает устойчивость дыхательного и сосудодвигательного цен-

тров к токсическому

действию ФОВ, а также улучшает респирацию

за счет имитации дыхательного акта, способствуя уменьшению ги-

поксемии и нарушений гомеостаза. При поражении ФОВ проведение

ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных

мышц, не обеспечивающих интенсивного выдоха, который при мно-

гих методах ИВЛ является пассивным. Желательны такие методы,

при которых обеспечивались бы активный

вдох (вдувание воздуха

под давлением) и активный выдох.

Наиболее простыми общедоступными методами ИВЛ являются

основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные спосо-

бы «рот ко рту» и «рот к носу». ИВЛ пораженным ФОВ можно про-

водить также с помощью S-образного воздуховода. В таком случае

дистальный конец трубки вводят в гортань через

рот, резиновый щи-

ток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а

нос зажимают.

180

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с помощью

портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого

дыхания в стационарных условиях. Проведению ИВЛ должны пред-

шествовать обязательные в этих случаях очистка дыхательных путей

от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Из стимуляторов дыхания рекомендуется этимизол. Применение

при поражениях ФОВ цититона и лобелина не

только неэффективно,

но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как

они усиливают перераздражение дыхательного центра, чем ускоряют

его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с анти-

дотной терапией в большинстве случаев приводит к нормализации га-

зового состава крови и уменьшению степени кислородного голодания

тканей.

Дополнением к основным мероприятиям является

оксигеноте-

рапия. Ингаляции кислорода назначаются по показаниям в наиболее

тяжелых случаях поражения для устранения гипоксии миокарда, го-

ловного мозга, почек и связанных с нею функциональных рас-

стройств этих органов, для устранения возможных изменений дея-

тельности сердца (нарушений ритма, возникновения фибрилляции

желудочков) при массивной атропинизации. Однако вследствие

ухудшения проходимости воздухоносных путей при

поражении ФОВ

ингаляция кислорода недостаточно эффективна. Наилучшие ре-

зультаты получаются при ингаляции кислородно-гелиевой смеси, а

также при инсуфляции кислородно-воздушной смеси. Целесообразно

применять кислородно-воздушную смесь при управляемом дыхании

и осуществлять при этом интенсивную оксигенотерапию.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также от-

носится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это

необхо-

димо как для предупреждения острых циркуляторных расстройств и

возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучше-

ния функции сердечной мышцы, находящейся в неблагоприятных ус-

ловиях при тяжелой интоксикации. Проведение оксигенотерапии

улучшает состояние миокарда и сосудодвигательного центра. Однако

в зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и

различные сердечно-сосудистые

препараты: эфедрин и кордиамин,

строфантин или коргликон, а при падении артериального давления —

норадреналин, метазон или допамин. Сердечные гликозиды на фоне

гипокалиемии неэффективны, поэтому при поражении ФОВ обяза-

тельно введение вместе с ними препаратов калия. В случае необхо-