Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

194

Глава 6

реакции раньше, чем формируется опухоль. В настоящее время

возможность образования опухолевых клеток в коже под дей-

ствием длинноволнового ультрафиолетового облучения сомне-

нию не подлежит, но участие в бластогенных реакциях клеток

Фототерапия

195

Лангерганса, Т-клеточных субпопуляций лимфатических узлов и

Т-супрессоров пока не удается доказать достоверно.

Некоторые химические соединения фурокумаринового ряда

(аммифурин, бероксан, псоберан, псорален, пувален) способ-

ны сенсибилизировать кожу больных к длинноволновому уль-

трафиолетовому излучению и стимулировать образование в

меланоцитах пигмента меланина. При предварительном перо-

ральном приеме этих препаратов с последующим облучением

длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами они соединяются

с тимидиновыми основаниями ДНК клеток дермы и образуют

С-4-циклобутанфотоаддитивные соединения. Такие продукты

подавляют частоту митозов быстроделящихся клеток дермы и

дифференцировку базальных слоев эпидермиса. В результате у

больных псориазом, грибовидным микозом и витилиго возни-

кает эритема и отек на пораженных участках кожи. В процессе

курсового лечения по определенной схеме происходит восста-

новление структуры кожи и ее пигментации. Такой метод

лечения данных заболеваний называется фотохимиотерапией

или /7У5!Л-терапией (PUVA: Р псорален, UVA ультрафиолетовое

излучение зоны А).

Лечебные эффекты: пигментообразующий, иммуности-

мулирующий, фотосенсибилизирующий.

Показания. Хронические воспалительные заболевания внут-

ренних органов (особенно дыхательной системы), заболевания

суставов и костей различной этиологии, ожоги и отморожения,

вялозаживающие раны и язвы, утомление, псориаз, экзема,

грибовидный микоз, витилиго, себорея.

Противопоказания. Острые воспалительно-гнойные заболе-

вания, заболевания печени и почек с выраженным нарушением

функций, гипертиреоз, повышенная чувствительность к ультра-

фиолетовому излучению.

Параметры. Для лечебного воздействия используют длинно-

волновое ультрафиолетовое излучение = 320-400 нм) с ин-

тенсивностью Искусственные источники уль-

трафиолетовых лучей можно разделить, на селективные

(излучают длинноволновое или комбинацию длинно- и средне-

волновых УФ-лучей) и интегральные (излучают все области

спектра УФ-лучей). Для получения лечебных эффектов как пра-

вило используют селективные источники.

Длинноволновое ультрафиолетовое облучение применяют

также в установках для получения загара - соляриях (рис.66).

Они содержат различное количество инфляционных рефлек-

196

Глава 6

Рис. 66. Длинноволновое ультрафиолетовое облучение тела.

торных ламп 100-R (мощностью 80-100 Вт) для загара тела и

металло-галогенные лампы (мощностью 400 Вт) для загара ли-

ца. В медицинских и лечебно-профилактических учреждениях

применяют солярии Ketler, Ergoline, Salana, Nemectron и другие.

Селективное излучение получают такжи при помощи газоразрядной

лампы низкого давления ЛУФ 153 с максимальной спектральной плот-

ностью ультрафиолетового излучения в длинноволновом диапазоне. Ее

используют для PUVA-терапии в установках ультрафиолетовых длинно-

волновых УУД-1, УУД-1-А, облучателе ультрафиолетовом для головы

ОУГ-1, облучателе ультрафиолетовом для конечностей ОУК-1, а также

облучателях ЭОД-10, ЭГД-5. За рубежом выпускают установки для об-

щих и локальных облучений PUVA, Psorylux, Psorymox, Valdman и другие

Источники интегрального излучения для длинноволнового облучения

применяют редко (см. Средневолновое облучение).

Методика. Длинноволновому облучению подвергают часть

или все тело больного (см. рис. 66). При местном воздействии

облучают непигментированный участок тела пациента. Перед

общим облучением больному необходимо раздеться и отдох-

нуть 5-10 мин. Его кожа должна быть очищена от различных

мазей и кремов. В зависимости от конструкции аппарата,

облучают поочередно различные поверхности тела больного

или одновременно все его тело по круговой методике (рис. 67).

Расстояние от источника ДУФ-излучения до тела составляет

не менее 10-15 см. Глаза больного во время процедуры долж-

ны быть защищены при помощи специальных очков.

Фототерапия

197

Рис. 67. ПУВА-тера-

пия.

Дозирование воздействий осуществляют по интенсивности,

плотности энергии и продолжительности облучения. В соот-

ветствии с типом пигментации кожи приняты три схемы общего

длинноволнового ультрафиолетового облучения (табл. 9).

Таблица 9

Схемы общих длинноволновых облучений

Продолжительность облучения, мин

Светлая кожа Нормальная кожа Смуглая кожа

Сутки

198

Глава б

ПУВА-терапию начинают с минимальных субэритемных доз

15-25 а затем через каждые 2-3 процедуры уве-

личивают на 15 доводя дозу до 100-150 Пу-

вален назначают из расчета 0,6 Продолжительность

курса ПУВА-терапии - 20-25 процедур. Повторный курс

облучений проводят через 6-8 недель.

Средневолновое облучение

Средневолновое облучение - лечебное применение сред-

неволнового ультрафиолетового излучения.

При поглощении квантов средневолнового ультрафиоле-

тового излучения, обладающих значительной энергией, в

коже образуются низкомолекулярные продукты фотолиза

белка и фоторадикалы, среди которых особая роль при-

надлежит продуктам перекисного окисления липидов

(токсическим метаболитам кислорода). Они вызывают из-

менения ультраструктурной организации биологических

мембран, лйпидно-белковых взаимоотношений мембранных

энзимов и их важнейших физико-химических свойств

(проницаемости, вязкости и др.).

Продукты фотодеструкции активируют систему мононук-

леарных фагоцитов и вызывают дегрануляцию лаброцитов и

базофилов (см. рис. 65). В результате в прилежащих слоях

кожи и сосудах происходит выделение биологически ак-

тивных веществ (кинины, простогландины, лейкотриены и

тромбоксаны, гепарин, фактор активации тромбоцитов) и

вазоактивных медиаторов (ацетилхолин и гистамин). По-

следние, через -холинорецепторы и гистаминовые рецеп-

торы, активируют лигандуправляемые ионные каналы ней-

трофилов и лимфоцитов и, путем активации промежуточных

звеньев (оксид азота и др.), существенно увеличивают про-

ницаемость и тонус сосудов, а также вызывают сокращение

гладких мышц.

Фототерапия

199

Вследствие возникающих продолжительных гуморальных ре-

акций увеличивается количество функционирующих артериол и

капилляров кожи, нарастает скорость локального кровотока.

Это приводит к формированию ограниченной гиперемии кожи -

эритемы (erythema - краснота, лат.). Она возникает через 3-

12 часов от момента облучения, сохраняется до 3-х суток,

имеет четкие границы и ровный красно-фиолетовый цвет.

Нейрогуморальный характер генеза эритемы подтверждает ре-

флекторный спазм сосудов необлученных участков кожи на

границе с облученной зоной, что проявляется белой каймой

вокруг эритемы. Максимальным эритемообразующим действием

обладает средневолновое ультрафиолетовое излучение с дли-

ной волны 297 нм (рис. 68). Еще один максимум образования

эритемы находится в коротковолновой части спектра ультра-

фиолетовых лучей =254 нм), однако его величина в два раза

меньше. Повторные ультрафиолетовые облучения активируют

барьерную функцию кожи, понижают ее холодовую

чувствительность и повышают резистентность к действию ток-

сических веществ.

После неоднократных средневолновых ультрафиолетовых

облучений у больного может появиться слабовыраженная не-

стойкая пигментация, которая впоследствии быстро исчезает.

Часто ошибочно полагают, что пигментация является следстви-

200

Глава 6

Рис. 69. Региональная чувствительность тела человека к средневолновому

ультрафиолетовому излучению (1-5 - степень понижения чувствительности).

ем эритемы. Однако она проявляется вследствие нейрогумо-

ральной активации продуктами фотодеструкции белков диффе-

ренцировки клеток дермы и базального слоя эпидермиса. В

результате отторжения наружных клеток рогового слоя эпи-

дермиса после эритемы меланобласты оказываются ближе к

наружным слоям эпидермиса и наблюдается изменение цвета

кожи без усиления процессов образования меланина. Таким

образом, пигментация не является специфической ответной

реакцией на средневолновое ультрафиолетовое излучение, хотя

и проявляется после эритемы. Это положение подтверждают

факты стимуляции пигментообразования при отсутствии реак-

ции поверхностных сосудов кожи, а также различная спек-

тральная зависимость пигментообразующего и эритемообра-

зующего эффектов (см. рис. 64 и 68). Следовательно, загар и

эритема являются самостоятельными специфическими реакция-

ми на ультрафиолетовое излучение длинно- и средневолнового

диапазонов.

Чувствительность кожи здорового человека к средневолно-

Фототерапия

201

Рис. 70. Метаболизм витамина в организме.

вому ультрафиолетовому излучению более существенно зависит

от времени предшествующего облучения, чем от степени на-

следственной пигментации. Поэтому весной она повышается, а

осенью снижается. Кроме того, степень проявления эритемы

увеличивается после приема антибиотиков, сульфаниламидных

препаратов, психотропных средств и диуретиков, но снижается

при комбинированном действии некоторых лечебных факторов

(ультразвук, СВЧ-колебания и др.). Необходимо также

учитывать, что кожа различных областей тела человека облада-

ет неодинаковой чувствительностью к ультрафиолетовым лучам.

Максимальная чувствительность зафиксирована в верхних отде-

лах спины и нижней поверхности живота, а минимальная - на

коже кистей и стоп (рис. 69).

Различные дозы ультрафиолетового облучения определяют

неодинаковую вероятность формирования эритемы и проявле-

ния лечебных эффектов. Исходя из этого в физиотерапии рас-

сматривают действие средневолнового ультрафиолетового из-

лучения в субэритемных и эритемных дозах раздельно.

202

Глава 6

В первом случае, при облучении средневолновыми ультра-

фиолетовыми лучами (280-310 нм) липидов поверхностных

слоев кожи содержащийся в их составе 7-дегидрохолестерин

превращается в холекальциферол - витамин (рис. 70). С то-

ком крови он переносится в печень, где после гидроксилирова-

ния превращается в 25-гидроксихолекальциферол. После обра-

зования комплекса с -связывающим белком он регулирует

всасывание ионов кальция и фосфатов в кишечнике и образо-

вание некоторых органических соединений, т.е. является необ-

ходимым компонентом кальций-фосфорного обмена в организ-

ме (рис. 71). При его недостаточном содержании концентрация

в крови уменьшается с 2,24-2,74 до 1,8

Наряду с мобилизацией неорганического фосфора в метабо-

лические процессы, он активирует щелочную фосфатазу крови,

инициирует гликолиз в эритроцитах. Его продукт - 2,3-

дифосфоглицерат - повышает насыщение кислородом гемогло-

бина и облегчает его освобождение в тканях.

В почках 25-гидроксихолекальциферол подвергается повтор-

ному гидроксилированию и превращается в 1,25-дигидрокси-

холекальциферол, который регулирует экскрецию ионов каль-

Фототерапия

203

ция и фосфатов с мочой и накопление кальция в остеокластах.

При его недостаточном содержании в организме экскреция с

мочой и калом ионов кальция увеличивается с 20-40% до 90-

100%, а фосфатов - с 15 до 70%. Это приводит к угнетению

общей резистентности организма, снижению умственной работо-

способности и повышению возбудимости нервных центров, вы-

мыванию ионизированного кальция из костей и зубов, кровото-

чивости и тетаническим. сокращениям мышц, замедлению умст-

венного созревания детей и формированию рахита.

В 1885 году академик В.В.Пашутин, по аналогии с кислородным го-

лоданием, назвал явления, наблюдаемые при недостатке солнечного

облучения, световым голоданием, или ультрафиолетовой недостаточ-

ностью. Она выражается в преобладании тонуса парасимпатического

отдела вегетативной нервной системы, снижении общей реактивности

организма и его иммунитета Наличие в организме витамина D

в необ-

ходимом количестве нормализует эти процессы, исходя из чего средне-

волновые ультрафиолетовые облучения можно использовать как с ле-

чебной, так и профилактической целями. Кроме витамина D

, средне-

волновое ультрафиолетовое облучение эргостерина дрожжей приводит

к образованию его изомера - эргокальциферола (витамина D

). По-

следний при пероральном приеме оказывает выраженное антирахитиче-

ское действие и стимулирует аэробный и анаэробный пути клеточного

дыхания. Помимо витамина данный фактор модулирует кинетику

витамина С, нормализует синтез витамина А в организме и вызывает

активацию метаболических процессов в облученных тканях.

Необходимо учитывать, что для образования витамина D

не-

обходим сбалансированный белковый и жировой обмены в орга-

низме, продукты которых являются исходными субстанциями для

образования холестерина. При выраженной дистрофии организ-

ма витамин D

под действием средневолнового ультрафиолетово-

го излучения не образуется. Следует помнить также, что ультра-

фиолетовые лучи с длиной волны 265 нм вызывают переход ви-

тамина D

в его токсический дериват - токсистерин. Такой про-

цесс происходит при длительном облучении кожи коротковолно-

вым ультрафиолетовым излучением которого следует избегать.

Ультрафиолетовое излучение средневолнового диапазона в

первые 30-60 мин после облучения изменяет функциональные

свойства механорецепторов кожи с последующим развитием

кожно-висцеральных рефлексов, реализуемых на сегментарном