Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

Экстравертированный Гипертимно-конформный

Интровертированный Шизоидный

Тоже Сенситивный

- Неустойчивый

- Конформный

- Астеноневротический

А. Е. Личко обращает внимание на то, что в классификации К.

Leonhard отсутствуют довольно распространенные в подростко-

вом возрасте неустойчивый и конформный типы, а также астено-

невротический тип. В то же время, по его наблюдениям, дистими-

ческий и застревающий типы (соответственно конституциональ-

но-депрессивный и паранойяльный по П. Б. Ганнушкину, 1933) в

подростковом возрасте практически не встречаются.

ПДО предназначен для определения в подростковом возрасте

(14—18 лет) типов характера при конституциональных и органи-

ческих психопатиях, психопатических развитиях и акцентуациях

характера. Допускается расширение возрастного диапазона ис-

пользования опросника в интервале от 12 до 20 лет, однако точ-

ность получаемых в этом случае результатов требует более тща-

тельного сопоставления с клиническими данными.

В соответствии с концепцией психологии отношений А. Ф.

Лазурского (1912) и В. Н. Мясищева (1949, 1953, 1960) в опрос-

ник включены основные, имеющие актуальное значение для под-

ростков, проблемы: самочувствие, настроение, сон и сновидения,

пробуждение, аппетит и отношение к одежде, деньгам, к родите-

лям и друзьям, к окружающим и незнакомым людям, к одиноче-

ству, будущему, новому, неудачам, приключениям и риску, ли-

дерству, критике и возражениям, опеке и наставлениям, правилам

и законам, оценка себя в детстве, отношение к школе, оценка себя

в данный момент. Каждой проблеме в ПДО соответствует от 10 до

20 предложений, из которых на первом этапе исследования под-

росток должен выбрать одно или несколько (до 3, но не больше 3)

утверждений. Ему разрешается и отказ выбора по нескольким

проблемам, что, однако, является нежелательным, так как может

значимо снижать информативность получаемых результатов. На

втором этапе исследования подростка просят выбрать

171

наиболее неподходящие, отвергаемые ответы (тоже не более 3).

Такая свобода выбора рассматривается как более предпочтитель-

ное явление по сравнению с альтернативными ответами типа «да»

и «нет», обычно применяемыми в большинстве личностных оп-

росников.

Система оценок позволяет выяснить, к какому типу ак-

центуации подросток в действительности относится.

Тип акцентуации считается неопределенным, если по оценоч-

ным шкалам не достигнут специально разработанный показатель

(минимальное диагностическое число — МДЧ) ни по одному из

типов.

В современном варианте ПДО (1981) раскодирование по шка-

ле субъективной оценки обычно не проводится, за исключением

случаев, когда исследующий специально ставит перед собой цель

дать характеристику того, каким себя видит или хотел бы видеть

подросток. В основном же обработка результатов начинается с

раскодирования по шкале объективной оценки. С этой целью

строится график, в котором по вертикали соответственно каждому

типу акцентуации откладываются баллы, полученные на обоих

этапах исследования.

Оценка графика производится в следующем порядке: опреде-

ляются степень конформности, показатель негативного отноше-

ния к обследованию, возможная склонность к диссимуляции, сте-

пень откровенности, возможность органической природы психо-

патии или акцентуации, отражение в самооценке склонности к

реакции эмансипации, психологическая склонность к делинквент-

ному поведению и к алкоголизации.

В практике патопсихологи часто расширяют возрастной диа-

пазон применения ПДО — от 10 до 25 лет

В детском возрасте возможности применения ПДО ограниче-

ны, особенно для обследования детей дошкольного возраста. В

этих случаях определение типа акцентуации производится глав-

ным образом путем опроса ребенка и его родителей. При массовых

исследованиях предложена методика определения типа акцентуа-

ции характера с помощью эталонов (И. В. Крук, 1983). Эталоны

представляют собой карточки, содержащие описания типов ак-

центуации, составленные с учетом интересов и поведенческих

особенностей детей дошкольного возраста. Карточки-эталоны

предъявляются для ознакомления родителям, и по их выбору опре-

деляется тип акцентуации характера ребенка.

172

Миннесотский многопрофильный

личностный опросник (MMPI)

Миннесотский многопрофильный личностный опросник раз-

работан S. R. Hathaway и J. McKinley (1943) и основан на анализе

личностных свойств психически больных. Он состоит из 550 ут-

верждений (в основном варианте), относящихся к общему само-

чувствию обследуемого, функционированию у него тех или иных

систем внутренних органов, к его отношениям с окружающими, к

наличию у него психопатологической симптоматики, к особенно-

стям его самооценки и т. д.

Обследуемый по каждому утверждению выбирает один из трех

вариантов ответа: «верно», «неверно», «не могу сказать». Опросник

используется как для индивидуальных, так и для групповых ис-

следований. Американские исследователи рекомендуют исполь-

зовать опросник для обследования лиц в возрасте от 16 до 55 лет

при интеллектуальном коэффициенте (по Д. Векслеру) не ниже

80.

Ответы на содержащиеся в опроснике утверждения распреде-

ляются по 3 оценочным и 10 основным (клиническим) шкалам.

Помимо основных, имеется множество дополнительных шкал

(алкоголизма, зрелости, тревоги, контроля, диссимуляции, эмо-

циональной незрелости, контроля над враждебностью, лидерства и

т. д.), базирующихся на тех же 550 утверждениях. Помимо них к

опроснику прибавлено 16 повторяющихся утверждений — шкала

ретестирования, свидетельствующая об отсутствии противоречи-

вости в ответах на одни и те же утверждения.

Оценочные шкалы дают характеристику отношения обследуе-

мого к самому факту исследования и в известной мере свидетель-

ствуют о достоверности результатов. Эти шкалы существенно от-

личают MMPI от всех других опросников.

Шкала лжи (L) свидетельствует о тенденции испытуемого

представить себя в наиболее благоприятном свете в соответствии

с общепринятыми социальными нормами. Высокие показатели по

этой шкале чаще наблюдаются у примитивных личностей.

Примеры утверждений:

• Я не всегда говорю правду (учитывается отрицательный ответ).

173

• Иногда я откладываю на завтра то, что должен сделать

сегодня (отрицательный ответ).

Шкала валидности (F) при обнаружении высоких по-

казателей свидетельствует о недостоверности полученных резуль-

татов. Такое повышение может наблюдаться при явно психотиче-

ских состояниях, при непонимании обследуемым утверждений,

содержащихся в опроснике, а также при намеренном искажении

результатов.

Примеры утверждений:

• Временами я нахожусь во власти какой-то злой силы (Да).

• Было бы лучше, если бы все законы отменили (да).

• Иногда я чувствую, что должен нанести повреждение или са-

мому себе или кому-нибудь другому (да).

Шкала коррекции (К) служит для выявления тенденции об-

следуемого скрыть или приуменьшить присущие ему психопато-

логические явления или, наоборот, выявляет его чрезмерную от-

кровенность.

Примеры утверждений:

• Меня не беспокоит, что обо мне говорят другие (нет).

• Я против того, чтобы подавать милостыню (нет).

Шкала «?» регистрирует количество утверждений, на кото-

рые обследуемый не смог ответить.

Показатели по этим шкалам оцениваются не только в отдель-

ности, но и в совокупности и в соотношении с показателями кли-

нических шкал. При показателях по оценочным шкалам свыше 70

Т-баллов профиль личности считается сомнительным, а свыше 80

— недостоверным. Однако даже при высоких показателях по

этим шкалам профиль личности может быть проанализирован

опытным психологом при постоянном сопоставлении результатов

с клиническими данными. Высокий положительный показатель F-

K свидетельствует о тенденции к утрированию обследуемым сво-

его болезненного состояния, аггравации, симуляции. Высокий

отрицательный показатель F-K — признак диссимуляции, стрем-

ления обследуемого продемонстрировать соблюдение им соци-

альных норм поведения. Однако эти показатели также должны

постоянно соотноситься с клиническими факторами, с данными

наблюдения. Например, в судебно-экспертной практике мы

174

часто наблюдаем высокий положительный индекс F-K, хотя ни в

поведении, ни в выполнении обследуемым заданий по методикам,

направленным на исследование познавательных процессов, явле-

ний аггравации или симуляции психолог не видит. Очевидно, в

этих случаях речь идет о своеобразном механизме психологиче-

ской защиты, который может быть обозначен как пред симуляция.

Разовьется или нет в дальнейшем симуляция, зависит от того, как

будет складываться ситуация.

Оценка полученных результатов производится по следующим

основным шкалам.

I — шкала ипохондрии (сверхконтроля, соматизации тревоги)

измеряет степень фиксированности обследуемого на своих со-

матических функциях. Высокий показатель по этой шкале сви-

детельствует о частоте и неопределенности соматических жа-

лоб, о желании вызвать сочувствие у окружающих.

Примеры утверждений:

• Несколько раз в неделю у меня бывает изжога (да).

• У меня часто бывает чувство, будто моя голова стянута обру-

чем (да).

II — шкала депрессии (тревоги и депрессивных тенденций)

свидетельствует о преобладании депрессивного настроения,

пессимизма, неудовлетворенности.

Примеры утверждений:

• Работа дается мне ценою значительного напряжения (да).

• У меня прерывистый и беспокойный сон (да). Временами я

уверен в собственной бесполезности (да).

III — шкала истерии (эмоциональной лабильности, вытеснения

факторов, вызывающих тревогу). Высокие показатели по ней

характерны для истероидных личностей, склонных к механиз-

мам психологической защиты по типу вытеснения.

Примеры утверждений:

• Я люблю читать о преступлениях и таинственных при-

ключениях (нет).

• Я никогда не падал в обморок (нет).

В шкале истерии выделяют две подшкалы (D. N. Wienez, 1948) —

явственных, очевидных, и «тонких» проявлений. Примеры утвер-

ждений по первой подшкале:

• Я часто ощущаю «комок» в горле (да).

175

• Меня беспокоят приступы тошноты и рвота (да).

Примеры утверждений по второй подшкале (они относятся к

личностной оценке социальных ситуаций или к особенностям

восприятия обследуемым своего окружения и самого себя):

• Безопаснее никому не доверять (нет).

• Думаю, что многие люди преувеличивают свои несчастья, что-

бы добиться помощи и сочувствия окружающих (нет).

«Тонкие» проявления истерии показывают, что обследуемый

усиливает, утрирует представления о социально-позитивных чер-

тах своей личности. Это считается характерным для больных ис-

терией, игнорирующих возникающие перед ними сложные психо-

логические проблемы, вытесняющие их, и рассматривается не как

сознательная тенденция, а неосознаваемые установки личности в

связи с ее социальной и психической незрелостью (W. Sanocki,

1978).

IV — шкала психопатии (импульсивности, реализации эмоцио-

нальной напряженности в непосредственном поведении).

Примеры утверждений:

• Временами мне очень хотелось покинуть дом (да).

• В школе меня вызывали к директору за прогулы (да).

V — шкала мужественности — женственности (выраженность

мужских и женских черт характера).

Примеры утверждений:

• Я люблю поэзию,

• Думаю, мне понравилась бы работа лесничего.

• Я очень люблю охоту.

VI — шкала паранойи (ригидности, ригидности аффекта). Вы-

сокие показатели характерны для лиц с постепенным накапли-

ванием и застойностью аффекта, злопамятств м, упрямством, о

медленной с настроени гоподви ью мысли-меной й, ту жност

тельных процессов, овышенной подозрительностью. п

Примеры утверждений:

• Если бы люди не интриговали против меня, я бы добился гораз-

до большего (да).

• Испорченное настроение не всегда легко исправить чем-

нибудь интересным (да).

176

В шкале паранойи выделяют (D. N. Wiener, L. A. Harmon, 1946)

подшкалы очевидных и «тонких» проявлений. Примеры утвержде-

ний по первой подшкале:

• Временами я нахожусь во власти какой-то злой силы (да).

• Думаю, что за мной следят (да).

Примеры «тонких» проявлений:

• Временами мне в голову приходят такие мысли, что о них

лучше никому не рассказывать (да).

• Большинство людей честны лишь потому, что боятся наказа-

ния (нет).

VII — шкала психастении (тревожности, фиксации тревоги и

ограничительного поведения). Отражает склонность к реакци-

ям тревоги и страх, сенситивность, неуверенность в себе.

Примеры утверждений:

• Меня беспокоит страх сойти с ума (да).

• В школьные годы мне было трудно говорить перед всем классом

(да).

VIII — шкала шизофрении (индивидуалистичности, аутизации).

Направлена на выявление шизоидных черт личности, отгоро-

женности от окружающего, аутизма. Включает в себя также

утверждения, относящиеся к продуктивной психопатологиче-

ской симптоматике (бреду, галлюцинациям).

Примеры утверждений:

• Когда вокруг никого нет, я слышу странные вещи (да).

• Окружающее мне часто кажется нереальным (да).

• Большую часть времени я чувствую себя одиноким, даже на-

ходясь среди людей (да).

IX — шкала гипомании (оптимизма и активности, отрицания

тревоги). Примеры утверждений:

• Я — значительная личность (да).

• Временами мои мысли текут быстрее, чем я успеваю их выска-

зать (да).

О — шкала социальной интроверсии (интроверсии — экстра-

версии, социальных контактов). Направлена на установление

степени экстравертированности — интровертированности в мыш-

лении, эмоциональной сфере и социальной жизни.

177

Примеры утверждений:

• Я человек общительный (нет).

• Если надо мной подшучивают, я к этому отношусь легко (нет).

• Критика и замечания ужасно обижают и ранят меня (да).

В последнее время некоторые авторы совершенно верно ука-

зывают, что прежние названия клинических шкал, выведенные на

основании обследования соответствующих контингентов психиче-

ски больных, плохо соответствуют результатам, получаемым при

обследовании психически здоровых или страдающих погранич-

ными нервно-психическими расстройствами (Ф. Б. Березин, М. П.

Мирошников, Р. В. Рожанец, 1976; Л. Н. Собчик, 1978). В связи с

этим предложены новые, психологические обозначения основных

шкал. Выше нами с учетом этого приведены как психиатрические,

так и психологические обозначения.

После обработки полученных по всем оценочным и основным

шкалам результатов и перевода этих показателей из «сырых» бал-

лов в стандартизованные Т-баллы вычерчивается профиль, обри-

совывающий структуру личностных особенностей, выраженность

различных тенденций или симптомов.

Интерпретация профиля личности в MMPI освещена в специ-

альных пособиях. Укажем лишь, что при интерпретации результа-

тов учитывается наличие отдельных пиков на профиле, его высо-

та, превалирование левой (невротической) или правой (психоти-

ческой) части профиля, сочетания показателей по определенным

шкалам.

Условная норма профиля личности по MMPI — в пределах 30

Т-баллов (S. R. Hathaway, P. E. Meehl, 1951). Средние данные по

нормативной группе соответствуют 50 Т-баллам. Ф. Б. Березин и

соавторы (1976) рассматривают показатели, расположенные между

60 и 70 Т-баллами как проявление личностной акцентуации.

Низко расположенный («утопленный») профиль личности ча-

ще всего наблюдается при попытке обследуемого представить

себя в благоприятном свете, при диссимуляции. Нередко ему со-

ответствуют высокие показатели по шкалам лжи и коррекции. У

некоторых больных можно наблюдать профиль, являющийся ва-

риантом нормы, хотя клиника не вызывает сомнений относитель-

но явных психических

178

расстройств. Такой «ложнонегативный» профиль типичен для

больных шизофренией в стадии выраженного психического де-

фекта и свидетельствует о выраженном эмоциональном уплоще-

нии.

Большое значение придается наклону профиля. Позитивный

наклон, то есть наличие более высоких показателей по шкалам

психотической тетрады (4-й, 6-й, 8-й и 9-й), является признаком

психотического состояния и свидетельствует о нарушении контак-

тов с реальной действительностью, дезориентированности, расте-

рянности. Негативный наклон, то есть преобладание высоких по-

казателей по шкалам невротической триады (1-й, 2-й и 3-й), при

наличии общего высокого подъема всего профиля является при-

знаком острого аффективного нарушения.

Как и все другие личностные опросники, MMPI не дает нозоло-

гически-диагностической оценки. Профиль личности, получае-

мый при исследовании с помощью этой методики, характеризует

лишь особенности личности в момент исследования. Поэтому он

не может оцениваться как «диагностическая этикетка» (Ф. Б. Бе-

резин и соавт., 1976). Однако получаемая при таком исследовании

характеристика личностных свойств больного существенно до-

полняет картину патопсихологического регистр-синдрома. Так,

код, характеризующийся подъемом показателей по шкалам 6-й и

8-й (параноидное мышление), наблюдался нами не только при па-

раноидной шизофрении, но и при других бредовых психозах, в

частности при височной эпилепсии, протекающей с хроническим

бредовым (шизоформным) синдромом.

Получаемые с помощью MMPI данные должны постоянно со-

относиться с клинической симптоматикой, материалами наблю-

дения патопсихолога относительно особенностей выполнения об-

следуемым заданий по методикам, направленным на исследова-

ние познавательной деятельности, с результатами исследования с

помощью других личностных методик.

Опросник MMPI применяется психологами во всех странах

мира с обязательной его адаптацией и стандартизацией в соответ-

ствии с социально-культурными особенностями населения. На

русском языке также разработано несколько вариантов опросника

для многостороннего исследования личности. Из них основные:

адаптация и модификация опросника MMPI лабораторией меди-

цинской

179

психологии Ленинградского научно-исследовательского психо-

неврологического института им. В. М. Бехтерева (1974), вариант

Ф. Б. Березина и М. П. Мирошникова (1969, 1976), разработка

ММРI, осуществленная Л. Н. Собчик (1971), более позднее назва-

ние «стандартизованный метод исследования личности» (СМИЛ).

В последние десятилетия за рубежом появились две новые вер-

сии MMPI — ММРI-2 и ММРI-А (подростковая версия MMPI).

Работа по рестандартизации методики MMPI и созданию ее

новой версии — MMPI-2 — была начата в 1982 г. Ее необходи-

мость обусловливалась появлением новых достижений в психопа-

тологии и теории личности, необходимостью замены устаревших

норм, подведения под методику более надежного теоретического и

эмпирического фундамента, а также целесообразностью разделе-

ния опросника на версии, предназначенные для различных воз-

растных групп.

В 1989 г. Дж. Бучером, В. Далстромом, Дж. Грэхемом, А. Тел-

лидженом и Б. Кэммером под названием MMPI-2 опубликована

новая версия для взрослых. Она содержит 567 утверждений, на

которые испытуемые также должны давать ответы «верно» или

«неверно». 370 утверждений нового опросника по существу иден-

тичны утверждениям MMPI, 107 утверждений разработаны вновь,

и остальные модифицированы. ММР1-2 содержит те же 10 кли-

нических базисных шкал, что и оригинальная версия MMPI; со-

хранены и три оценочные шкалы (L, F и К), однако оценка внима-

тельности и правдивости расширена за счет введения трех новых

шкал «валидности»: вспомогательной шкалы F (Fb), шкалы несо-

вместимости изменяемых ответов (VRIN) и шкалы несовместимо-

сти правдивых ответов (TRIN). В MMPI-2 имеются новые шкалы,

позволяющие оценивать такие свойства личности, как тревож-

ность; подверженность страхам; обсессивность; депрессивность;

заботу о здоровье; причудливость, странность мышления; гневли-

вость; циничность; склонность к антисоциальным поступкам;

близость к личностному типу А; низкую самооценку; семейные

проблемы; социальный дискомфорт; помехи в работе; негативные

индикаторы для лечения.

Нормативную выборку MMPI-2 составили 2600 взрослых

(1138 мужчин и 1462 женщин) в возрасте от 16 до 84 лет, прожи-

вающих в семи разных штатах США, различной этнической

180