Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

(Е. Б. Клубова, О. Ф. Ерышев, Н. Н. Петрова, И. Г. Беспалько и

др.) и опубликована в 1998 г.

Теоретической основой методики является концепция Р. Плу-

чека —X. Келлермана, предполагающая специфическую сеть

взаимосвязей между различными уровнями личности: уровнем

эмоций, защитой и диспозицией (то есть наследственной предрас-

положенностью к психическим заболеваниям). Определенные ме-

ханизмы защиты предназначены для регуляции определенных

эмоций. Выделяют восемь основных механизмов защиты (отри-

цание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, замещение,

интеллектуализация, реактивные образования), которые взаимо-

действуют с восемью основными эмоциями (принятие, гнев,

удивление, печаль, отвращение, страх, ожидание, радость). Меха-

низмы защиты проявляют качества и полярности, и схожести. Ос-

новные диагностические типы образованы характерными для них

стилями защиты, личность может пользоваться любой комбина-

цией механизмов защиты, все защиты в своей основе имеют ме-

ханизм подавления, который первоначально возник для того, что-

бы победить чувство страха.

Предполагаемые взаимосвязи личностных черт,

расстройств личности и механизмов защиты

Для диагностики всей системы механизмов психологической

защиты, выявления как ведущих, основных механизмов, так и

оценки степени напряженности каждого механизма

Личностные черты Расстройства личности Механизмы

Робкий Пассивно-агрессивный

пассивный тип

Вытеснение

Агрессивный Пассивно-агрессивный

агрессивный тип

Замещение

Общительный Маниакальный тип Реактивные образования

Унылый Депрессивный тип Компенсация

Доверяющий Истероидный тип Отрицание

Подозрительный Параноидный тип Проекция

Контролирующий Обсессивно-

компульсивный тип

Интеллектуализация

Бесконтрольный Психопатический тип Регрессия

161

психологической защиты в 1979 г. была разработана методика

диагностики индекса жизненного стиля (LSI).

Методика состоит из 97 утверждений, на которые испытуемый

должен ответить утвердительно или отрицательно. Примеры ут-

верждений:

1. Я очень легкий человек, и со мной легко ужиться.

10. В мечтах я всегда в центре внимания.

46. Беспорядочность отвратительна.

71. В основном люди несносны.

91. Я много кричу на людей.

97. Я говорю много неприличных слов.

Первоначальный подсчет с помощью ключа первичных (сы-

рых) баллов несложен и занимает немного времени.

До настоящего времени методика на русском языке не стан-

дартизирована, получены лишь предварительные результаты

(средние величины нормативных данных М ± m и процентили).

Проведенные исследования показали особенности структуры

психологической защиты у больных различными формами невро-

зов, психосоматических расстройств (язвенной болезнью, хрони-

ческой сердечной недостаточностью при ишемической болезни

сердца, ревматоидном артрите), хронической почечной недоста-

точности, хроническом алкоголизме (Е. Б. Клубова, 1995), вяло-

текущей шизофрении.

Опросник для исследования акцентуированных свойств

личности

Опросник для исследования акцентуированных свойств лич-

ности разработан Н. Schmieschek (1970) на основе концепции ак-

центуированных личностей К. Leonhard, (1964, 1968). Согласно ей

существуют черты личности (акцентуированные), которые сами

по себе еще не являются патологическими, однако могут при оп-

ределенных условиях развиваться в положительном и отри-

цательном направлениях. Эти черты являются как бы заострением

некоторых, присущих каждому человеку, неповторимых, индиви-

дуальных свойств, крайним вариантом нормы. У психопатов эти

черты достигают особенно большой выраженности. По наблюде-

ниям К. Leonhard, неврозы, как правило, возникают у акцентуиро-

ванных

162

личностей. Э. Я. Штернберг (1970) проводит аналогию между по-

нятиями «акцентуированная личность» К. Leonhard и «шизоти-

мия» Е. Kretschmer. Выделение группы акцентуированных лично-

стей может оказаться плодотворным для разработки вопросов

клиники и этиопатогенеза в пограничной психиатрии, в том числе

и при изучении соматопсихических коррелятов при некоторых

соматических заболеваниях, в происхождении которых видную

роль играют личностные особенности заболевшего. По мнению Э.

Я. Штернберга, концепция акцентуированных личностей может

оказаться полезной и для изучения свойств личности родственни-

ков психически больных.

К. Leonhard выделял 10 основных типов акцентуации:

1. Гипертимные личности, характеризующиеся склонностью к

повышенному настроению.

2. «Застревающие» личности — со склонностью к задержке, «за-

стреванию» аффекта и бредовым (паранойяльным) реакциям.

3. Эмотивные, аффективно-лабильные личности.

4. Педантичные личности, с преобладанием черт ригидности,

малой подвижности нервных процессов, педантизма.

5. Тревожные личности, с преобладанием в характере черт тре-

вожности.

6. Циклотимные личности, со склонностью к фазным ко-

лебаниям настроения.

7. Демонстративные личности — с истерическими чертами ха-

рактера.

8. Возбудимые личности — со склонностью к повышенной, им-

пульсивной реактивности в сфере влечений.

9. Дистимические личности — со склонностью к расстройствам

настроения, субдепрессивные.

10. Экзальтированные личности, склонные к аффективной эк-

зальтации.

Все эти группы акцентуированных личностей объединяются К.

Leonhard по принципу акцентуации свойств характера или темпе-

рамента. К акцентуации свойств характера, «особенностей стрем-

лений» относятся демонстративность (в патологии — психопатия

истерического круга), педантичность (в патологии — ананкастиче-

ская психопатия), склонность к «застреванию» (в патологии —

паранойяльные

163

психопаты) и возбудимость (в патологии — эпилептоидные пси-

хопаты). Остальные виды акцентуации К. Leonhard относит к осо-

бенностям темперамента, они отражают темп и глубину аффек-

тивных реакций.

Опросник Шмишека состоит из 88 вопросов. Приводим харак-

терные вопросы:

Для выявления гипертимности:

• Предприимчивы ли вы? (Да).

• Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании?

(Да).

Для выявления склонности к «застреванию»:

• Отстаиваете ли вы энергично свои интересы, когда по отноше-

нию к вам допускают несправедливость? (Да).

• Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допу-

щена несправедливость? (Да).

• Упорствуете ли вы в достижении цели, если на пути встреча-

ется много препятствий? (Да).

Для выявления педантичности:

• Не возникают ли у вас по окончании какой-нибудь работы со-

мнения в качестве ее исполнения и не прибегаете ли вы к про-

верке — правильно ли все было сделано? (Да).

• Раздражает ли вас, если занавес или скатерть висят неровно,

стараетесь ли вы это поправить? (Да).

Для выявления тревожности:

• Не боялись ли вы в детские годы грозы, собак? (Да).

• Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный погреб,

войти в пустую неосвещенную комнату? (Да).

Для выявления циклотимности:

• Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к очень

тоскливому? (Да).

• Случается ли с вами, что, ложась спать в отменном на-

строении, утром вы встаете в плохом расположении духа, ко-

торое длится несколько часов? (Да).

Для выявления демонстративности:

• Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное потря-

сение? (Да).

• Охотно ли вы в школе декламировали стихи? (Да).

• Не трудно ли вам выступать на сцене или с кафедры перед

большой аудиторией? (Нет).

164

Для выявления возбудимости:

• Легко ли вы впадаете в гнев? (Да).

• Можете ли вы, сердясь на кого-нибудь, пустить в ход руки?

(Да).

• Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импуль-

сивные поступки? (Да).

Для выявления дистимичности:

• Способны ли вы быть шаловливо-веселым? (Нет).

• Нравится ли вам бывать в обществе? (Нет).

Для выявления экзальтированности:

• Бывают ли у вас состояния, когда вы преисполнены счастья?

(Да).

• Можете ли вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние?

(Да).

Ответы на вопросы заносятся в регистрационный лист, а затем

с помощью специально подготовленных ключей подсчитывается

показатель по каждому из видов личностной акцентуации. Ис-

пользование соответствующих коэффициентов делает эти показа-

тели сопоставимыми. Максимальный показатель по каждому виду

акцентуации — 24 балла. Признаком акцентуации считается пока-

затель, превосходящий 12 баллов. Результаты можно выразить

графически в виде профиля личностной акцентуации. Можно

подсчитать и средний показатель акцентуации, равный частному

от деления суммы всех показателей по отдельным видам акцен-

туации на 10. Методика Шмишека была адаптирована и для ис-

следования детей и подростков с учетом их возрастных особенно-

стей и интересов (И. В. Крук, 1975).

Одним из вариантов опросника Шмишека является опросник

Литтманн — Шмишека (Е. Littmann, К. G. Schmieschek, 1982). Он

включает в себя 9 шкал из опросника Шмишека (исключена шкала

экзальтированности) с добавлением шкал экстра-интроверсии и

искренности (лжи) по Н. J. Eysenck. Этот опросник был адаптирован

и стандартизован нами (В. М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1985). Оп-

росник состоит из 114 вопросов. Оценка ответов производится с по-

мощью специальных коэффициентов. Результаты по отдельным

шкалам от 1 до 6 баллов рассматриваются как норма, в 7 баллов —

как тенденция к акцентуации, в 8 баллов — как проявление явной

личностной акцентуации.

165

Для определения надежности результатов, их достоверности в

статистически значимой группе больных обследование проводи-

лось по опроснику и с помощью эталонов — карт, содержащих

перечень основных признаков видов акцентуации. Отбор этало-

нов производился близкими больному людьми. При этом совпа-

дение было обнаружено в 95 % случаев. Такой результат свиде-

тельствует о достаточной точности опросника.

Общее число акцентуированных личностей среди здоровых

обследуемых составляло 39 %. По К. Leonhard, акцентуация на-

блюдается примерно у половины здоровых.

По данным исследования здоровых близнецовым методом (В.

М. Блейхер, Н. Б. Фельдман, 1986) обнаружена значительная на-

следуемость типов личностной акцентуации, их значительная ге-

нетическая детерминированность.

Торонтская алекситимическая шкала

Термин «алекситимия» был введен в 1972 г. P. E. Sifheos для

обозначения определенных личностных особенностей пациентов с

психосоматическими расстройствами — трудности нахождения

подходящих слов для описания собственных чувств, обеднения

фантазии, утилитарном способе мышления, тенденции к исполь-

зованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. В до-

словном переводе термин «алекситимия» обозначает: «нет слов для

обозначения чувств». В дальнейшем этот термин занял прочное

положение в специальной литературе, а концепция алекситимии

получила большое распространение и творческое развитие.

J. Ruesch (1948), P. Marty и de M. M'Uzan (1963) установили,

что пациенты, страдающие классическими психосоматическими

заболеваниями, часто проявляют трудности в вербальном и сим-

волическом выражении эмоций. В настоящее время алекситимия

определяется следующими когнитивно-аффективными психоло-

гическими особенностями:

1) трудностью в определении (идентификации) и описании соб-

ственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телес-

ными ощущениями;

3) снижением способности к символизации (бедность фантазии и

других проявлений, воображения);

166

4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем

на внутренних переживаниях.

Как показывает клинический опыт, у большинства больных с

психосоматическими нарушениями алекситимические проявления

необратимы, несмотря на длительно проводимую и интенсивную

психотерапию.

Помимо больных с психосоматическими расстройствами,

алекситимия может встречаться и у здоровых людей.

Из достаточно многочисленных методик измерения алексити-

мии на русскоязычном контингенте адаптирована только одна —

Торонтская алекситимическая шкала

(Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1994).

Она была создана G. J. Taylor и соавторами в 1985 г. с применени-

ем концептуально-ориентированного, факторного подхода. В со-

временном виде шкала состоит из 26 утверждений, с помощью

которых испытуемый может характеризовать себя, применяя пять

градаций ответов: «совершенно не согласен», «скорее не согла-

сен», «ни то, ни другое», «скорее согласен», «совершенно согла-

сен». Примеры утверждений шкалы:

1. Когда я плачу, я всегда знаю, почему.

8. Мне трудно находить правильные слова для моих чувств.

18. Я редко мечтаю.

21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях.

В ходе исследования испытуемому предлагается выбрать на

каждое из утверждений наиболее подходящий для него из пред-

ложенных ответ; при этом цифровое обозначение ответа есть ко-

личество набранных испытуемым баллов по данному утвержде-

нию в случае так называемых положительных пунктов шкалы.

Шкала содержит и 10 отрицательных пунктов; для получения

итоговой оценки в баллах, по которым следует проставить проти-

воположную оценку по этим пунктам, выдержанным в отрица-

тельном ключе: например, оценка 1 получает 5 баллов, 2—4, 3—

3, 4—2, 5—1. Подсчитывается общая сумма положительных и отри-

цательных пунктов.

По данным сотрудников Психоневрологического института

им. В. М. Бехтерева (Д. Б. Ересько, Г. Л. Исурина, Е. В. Кайда-

новская, Б. Д. Карвасарский и др., 1994), адаптировавших мето-

дику на русском языке, здоровые лица

167

имеют показатели по данной методике 59.3±1.3 балла. Больные

психосоматическими заболеваниями (исследованы пациенты с ги-

пертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болез-

нью) имели усредненный показатель 72.09±0.82, причем досто-

верных различий внутри этой группы обнаружено не было. Боль-

ные неврозами (неврастения, истерия, обсессивно-фобический

невроз) имели показатель по шкале 70.1±1.3, достоверно не отли-

чаясь от группы больных психосоматическими заболеваниями.

Таким образом, с помощью Торонтской алекситимической шкалы

можно только диагностировать «сборную» группу неврозов и

психосоматических заболеваний; ее дифференциация требует про-

ведения дальнейших направленных клинико-психологических ис-

следований.

Методика «Тип поведенческой активности» (ТПА)

Предложена в 1979 г. К. Д. Дженкинсом и соавторами (С. D.

Jenkins et al.). В СССР была адаптирована А. А. Гоштаутасом

(1982) в отделе медицинской психологии Каунасского НИИ кар-

диологии, а в дальнейшем — в лаборатории клинической психо-

логии ленинградского Психоневрологического института им. В.

М. Бехтерева.

Теоретической основой методики являются представления о

поведенческом типе A (Friedman M., Rosenman R. Н., 1959), ха-

рактерном для лиц, отличающихся повышенной склонностью к

коронарному атеросклерозу: хроническая и избыточная борьба

ради получения неограниченного числа результатов, чрезвычай-

ная соревновательность и агрессивность, хроническое беспокой-

ство. У лиц с такими поведенческими особенностями значительно

чаще наблюдались биохимические изменения, способствующие

развитию ишемической болезни сердца (ИБС).

Методика состоит из 61-го утверждения, касающегося различ-

ных аспектов повседневного поведения человека, например:

1. Бывает ли, что вам трудно выбрать время, чтобы сходить в па-

рикмахерскую?

2. У вас такая работа, которая «взбадривает» (понукает, будора-

жит)?

168

3. Как часто ваши близкие и друзья замечают, что вы невнима-

тельны, если вам говорят о чем-то слишком подробно?

4. Бывает ли, что вы торопитесь к месту назначения, хотя време-

ни еще достаточно?

36. Вы сами себе определяете сроки выполнения работы на службе

и дома? и т. д.

Каждое утверждение предусматривает от 2 до 5 вариантов от-

ветов, один из которых и предлагают выбрать испытуемому.

При обработке результатов исследования по ключу подсчиты-

вается набранное испытуемым общее количество баллов.

Оценка результатов исследования:

до 167 баллов и с высокой вероятностью диагностируется вы-

раженный тип поведенческой активности А,

168—335 баллов — диагностируется определенная тенденция к

поведенческой активности типа А,

336—459 баллов — диагностируется промежуточный (пере-

ходный) тип личностной активности АВ,

460—626 — диагностируется определенная тенденция к пове-

денческой активности типа В,

627 баллов и выше — с высокой вероятностью диагностируется

выраженный поведенческий тип личностной активности В (тип В

противоположен типу А и характеризуется чрезмерной нетороп-

ливостью, взвешенностью и рациональностью в работе и других

сферах жизнедеятельности, надежностью и предсказуемостью в

поведении, сверхобязательностью и т. п.).

В лаборатории клинической психологии Психоневрологиче-

ского института им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург) разрабо-

тана компьютерная версия опросника ТПА.

Опросник ТПА широко применяется в исследованиях по про-

блемам кардиологии, психосоматики, для выявления лиц с пове-

денческим типом А (опосредованно — групп риска по развитию

ИБС), первичной и вторичной профилактики ИБС.

С. Д. Положенцев и Д. А. Руднев (1990) показали возможность

психологической коррекции поведенческой активности больных

ИБС со сменой типа поведения А на В, что может существенно

улучшить прогноз и исходы ИБС.

169

Патохарактерологический

диагностический опросник (ПДО)

Патохарактерологический диагностический опросник разрабо-

тан Н. Я. Ивановым и А. Е. Личко (1976, 1981) и предназначен для

исследования характерологических отклонений у подростков при

психопатиях и акцентуациях характера.

В отличие от К. Leonhard A. E. Личко (1977) рассматривает ак-

центуацию не в личностном плане, а соотносит ее с характером,

так как личность является более широким понятием, включаю-

щим в себя, помимо характера и темперамента, интеллект, спо-

собности, мировоззрение и т. д. Характер автор рассматривает как

базис личности. Кроме того, существенное значение, по А. Е.

Личко, имеет и то обстоятельство, что характер формируется в

основном в подростковом возрасте, личность как целое — уже при

повзрослении.

По количественным показателям (тяжесть, продолжительность

и частота декомпенсаций и фаз, психогенных реакций, соответст-

вие этих реакций силе и особенностям патогенных факторов, сте-

пень выраженности крайних форм нарушений поведения, оценка

социальной дезадаптации, глубина нарушений самооценки) выде-

ляются различные степени тяжести психопатии и акцентуации ха-

рактера: тяжелая, выраженная и умеренная психопатия, явная и

скрытая акцентуация.

Приводим сопоставление типов акцентуации, по К. Leonhard

(1976) и А. Е. Личко (1983):

по К. Leonhard по А. Е. Личко

Демонстративный Истероидный

Педантичный Психастенический

Застревающий -

Возбудимый Эпилептоидный

Гипертимический Гипертимный

Дистимический -

Аффективно-лабильный Циклоидный

Аффективно-экзальтированный Лабильный

Эмотивный Лабильный

Тревожный (боязливый) Сенситивный

170