Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

Скаттерограмма того же пациента с эпизодами тригеминии

Основное облако

Политопные экстрасистолы

с точки зрения ВСР всегда характеризуются различной продол-

жительностью интервалов сцепления Эс и часто – различной продолжительностью постэкстрасисто-

лических кардиоинтервалов. На скаттерограмме этот вид экстрасистолий часто проявляется как

обычная экстрасистолия, но внимательный анализ первой совокупности точек (расположенной слева

от основного облака) позволяет обнаружить более мелкие группы точек, соответствующие различ-

ным по продолжительности постэкстрасистолическим кардиоинтервалам.

Ритмограмма пациента с политопной экстрасистолией

Скаттерограмма того же пациента с политопной экстрасистолией

Мелкие подгруппы

точек

Интерполированные (вставочные) экстрасистолы

возникают, когда экстрасистола не приво-

дит к торможению клеток синусового узла, и очередное нормальное сокращение возникает вовремя.

Поэтому Эс располагается внутри нормального R-R интервала.

Ритмограмма пациента с интерполированными желудочковыми Эс

Скаттерограмма того же пациента с интерполированными желудочковыми Эс

2 гр

ппа точек

1 группа точек

(основное облако)

4 группа точек

3 группа точек

Ритмокардиографической особенностью скаттерограммы с интерполированными экстрасис-

толами являются:



появление четвёртой группы точек, расположенной в левом нижнем углу скаттерограммы: орди-

ната каждой точки этой группы соответствует предэкстрасистолическому интервалу, а абсцисса –

продолжительности постэкстрасистолического интервала;



отсутствие на скаттерограмме точек, расположенных выше или правее основного облака (из-за

отсутствия компенсаторных пауз).

Парасистолия

является своеобразным нарушением ритма, при котором:

•

одновременно функционируют два водителя ритма: основной (как правило, синусовый) и эктопи-

ческий;

•

очаг эктопической активности защищён от импульсов основного водителя ритма однонаправлен-

ной блокадой.

Эктопический очаг генерирует импульсы через определённые промежутки времени. В случае,

если в момент генерации очередного эктопического импульса миокард находится в состоянии реф-

рактерности, распространения импульса по миокарду не произойдёт, а если период рефрактерности

завершился, экстрасистолический импульс вызовет сердечное сокращение. Именно поэтому парасис-

толические импульсы не зависят от предшествующего сердечного цикла, а основной ритм у боль-

шинства пациентов зависит от экстрасистолии.

С точки зрения ВСР особенностями парасистолии являются:

•

большая схожесть с обычной экстрасистолией;

•

различная продолжительность предэкстрасистолических КИ.

На скаттерограмме парасистолия формирует 4 группы точек, характерных для экстрасисто-

лии, однако 2, 3 и 4 группы точек выглядят в виде «дорожек» по направлению к основному облаку

(следствие разной продолжительности ИС). Такая своеобразная форма скаттерограммы напоминает

вертолёт и её можно легко распознать.

При подозрении на парасистолию анализ скаттерограммы позволяет наглядно определить со-

отношения продолжительности кардиоинтервалов для дифференциальной диагностики данного на-

рушения ритма.

Скаттерограмма пациента с парасистолией

4 группа

точек

2 группа

точек

1 группа точек (основное облако)

3 группа точек

7.3 МИГРАЦИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА

Миграцией водителя ритма называется постепенное, от цикла к циклу, перемещение источни-

ка ритма, являющегося водителем ритма. Выделяют миграцию суправентрикулярного водителя рит-

ма и миграцию желудочкового водителя ритма. В клинике обычно встречается миграция суправен-

трикулярного водителя ритма (суправентрикулярный многофокусный ритм).

На ЭКГ это нарушение ритма проявляется:

•

нерезко выраженными колебаниями продолжительности КИ (некоторое урежение ЧСС при ми-

грации в сторону АВ-соединения и некоторое учащение при возвращении источника импульсов к

синусовому узлу);

•

постепенным от цикла к циклу изменением формы и полярности зубца Р;

•

изменением интервала Р-Q или Р-R в зависимости от локализации водителя ритма.

У пациентов с миграцией водителя ритма корректная оценка ВСР возможна только с помо-

щью геометрических методов на основе описания и интерпретации форм полученных геометриче-

ских фигур. При этом ведущая роль принадлежит методу корреляционной ритмографии (скаттеро-

граммы). Практически все другие методы анализа ВСР при данной патологии неприменимы.

На ритмограмме миграция проявляется внезапными изменениями продолжительности КИ.

При этом «пики» ритмограммы имеют заострённую форму, не характерную для нормальной волно-

вой структуры ритма. На дифференциальной гистограмме определяются два относительно обособ-

ленных участка КИ, расположенных по обе стороны от центра. Участок в правом полигоне формиру-

ется при увеличении, а участок в левом полигоне – при уменьшении продолжительности КИ. На ин-

тервальной гистограмме, построенной с узким шагом (например, 7,8125 мс), определяется появление

одной или нескольких дополнительных групп КИ, расположеннных правее основной группы КИ. На

скаттерограмме миграция суправентрикулярного водителя ритма проявляется скоплением точек не-

много правее и (или) выше основной совокупности точек. Внешне скаттерограмма часто напоминает

лепесток или трилистник.

Ритмограмма пациентки К., 4 лет с миграцией суправентрикулярного водителя ритма

Интервальная и дифференциальная гистограммы той же пациентки

Двумерная скаттерограмма и гистограмма скаттерограммы той же пациентки

При проведении спектрального анализа ВСР у пациентов с миграцией водителя ритма опре-

деляется значительное увеличение общей мощности спектра (TP) преимущественно за счёт волн вы-

сокой частоты (HF). Значения показателей временного анализа также значительно возрастают. По-

этому классическую интерпретацию показателей спектрального и временного анализа проводить не

рекомендуется.

7.4 МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ)

Заболевание проявляется хаотичным возбуждением отдельных групп мышечных волокон од-

ного или обоих предсердий. Из-за различного проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу

возникает полный асинхронизм в сокражении желудочков. Различают пароксизмальную и постоян-

ную формы ФП.

Ритмограмма пациентки с мерцательной аритмией

Двумерная скаттерограмма и спектрограмма той же пациентки

Выделяют три вида пароксизмальной формы ФП [73]:

Форма ФП Вагусная форма Адренергическая фор-

ма

Смешанная

форма

Преимущественное

время возникновения

во время сна утром в любое время

суток

Провоцирующие фак-

торы

- прием пищи

- кишечные расстройства

- переедание

- резкие повороты туло-

вища или головы

- возможно, курение

дисгормональные

сдвиги, часто у жен-

щин в периоде мено-

паузы

могут быть и

те, и другие

Изменения ВСР по

данным спектрального

анализа в межпри-

ступном периоде

- высокая общая мощ-

ность спектра (ТР)

- преобладание волн вы-

сокой частоты (HF)

- преобладание низко-

частотных волн (LF и

VLF) в структуре спек-

тра

- соотношение LF/HF

обычно больше 2

могут быть и

те, и другие

Рекомендуемая проти-

ворецидивная терапия

[57, 58]

- этацизин (100-150

мг/сутки)

- аллапинин (50-75

мг/сутки)

- нибентан

- беллоид

- амиодарон

- пропафенон (300

мг/сутки)

Амиодарон с

аллапинином

или

этацизин

Отдельно выделяют алкогольную форму ФП. Лечение пациентов с этой формой обычно на-

чинается с применения пропранолола, а противорецидивная антиаритмическая терапия проводится с

учётом данных спектрального анализа.

7.5 ДИСФУНКЦИЯ И СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это комплекс различных нарушений ритма и

проводимости, которые возникают при органической патологии синусового узла. Синдром проявля-

ется синусовой брадикардией, синусовой тахикардией, синоатриальной блокадой, брадисистоличе-

ской формой фибрилляции предсердий и отказом синусового узла.

На ритмограмме пациента с СССУ можно наблюдать эпизоды «провала» верхнего края рит-

мограммы, вызванные внезапным учащением ЧСС. При этом наблюдается практически полное от-

сутствие определённого диапазона ЧСС между эпизодами обычной и учащённой ЧСС. Это вызвано

отказом или гибелью клеток СУ, ответственных за генерацию ритма в промежуточном диапазоне.

На скаттерограмме образуется разделение основного облака на две группы точек, между ко-

торыми элементы скаттерограммы практически отсутствуют.

Ритмограмма пациента с СССУ

Скаттерограмма того же пациента с СССУ.

Верхняя граница R-R интервалов увеличена до 1,7 сек.

Прогностическая значимость показателей спектрального анализа ВРС при СССУ изучена В.

Н. Волковым при анализе длительных участков ЭКГ. Выявлено преобладание волн высокой частоты

(HF) только у больных с неосложнённым течением заболевания и преобладание волн низкой частоты

(LF) у больных с синкопальными состояниями.

ГЛАВА 8. БЫСТРАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

АНАЛИЗА ВСР

При анализе показателей ВСР, как правило, требуется:

•

различать главные и второстепенные показатели;

•

знать предназначение и нормативы важнейших показателей ВСР;

•

понимать, что означает отклонение конкретного показателя в определённую сторону.

При анализе графиков необходимо:

•

чётко представлять, каким образом строится конкретный график (что отложено по оси Х, по оси Y

и т. д.);

•

представлять нормальные варианты графических изображений;

•

уметь выделять патологические феномены на графиках и объяснять их происхождение.

8.1 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РИТМОГРАММЫ

При осмотре ритмограммы необходимо в первую очередь оценить ЧСС. Среднюю ЧСС мож-

но определить, соизмеряя среднюю амплитуду графика ритмограммы с масштабом графика по верти-

кали. Необходимо помнить, что ЧСС равна отношению 60 к среднему значению R-Rинтервалов в

секундах. Например, если среднее значение кардиоинтервалов при визуальной оценке графика равно

1,0 сек., средняя ЧСС будет равна 60 ударам в минуту.

Размахи изменения продолжительности R-R интервалов необходимо оценивать по минималь-

ному и максимальному значению продолжительности КИ. Необходимо помнить, что на эти размахи

сильно влияют эпизоды нарушения ритма и проводимости.

Оценка продолжительности записи (она не всегда совпадает с продолжительностью ритмо-

граммы). Обычно применяется оценка 5 минутной ритмограммы. При изменении длительности рит-

мограммы происходит изменение масштаба графика по сравнению с пятиминутным.

Ритмограмма пациента С., продолжительностью 5 минут

Ритмограмма пациента С., продолжительностью 10 минут

Ритмограмма пациента С., продолжительностью 2,5 минуты

В случае выявления эпизодов резкого изменения ЧСС, следует с осторожностью интерпрети-

ровать результаты спектрального анализа, а в случае обнаружения более 5-10% таких элементов, от

традиционной оценки спектрального анализа следует отказаться.

Для оценки волновой структуры ритмограммы и определения её класса необходимо сравнить

ритмограмму конкретного пациента с образцами ритмограмм определённых классов (см. «3.4.1. Ви-

зуальная оценка ритмограммы»).

При ухудшении функционального состояния ССС происходит сглаживание волновой струк-

туры ритма, что сопровождается уменьшением размахов колебаний R-R интервалов.

Ритмограмма практически здорового обследуемого

Ритмограмма пациента с постинфарктным кардиосклерозом

8.2 ОЦЕНКА СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Наибольшее значение имеют показатели ЧСС, σ, Max (с), Min (с), ∆Х, V (%).

Обычно значение ЧСС колеблется от 60 до 90 в 1 минуту. При качественной фильтрации за-

писи разница между Max (с) и Min (с) – показатель ∆Х соответствует размаху естественных колеба-

ний ритмограммы и обычно уменьшается при ухудшении функционального состояния ССС. При на-

личии хотя бы одного аритмического эпизода (например, экстрасистолы с компенсаторной паузой),

минимальное значение КИ чаще соответствует продолжительности интервала сцепления, а макси-

мальное – величине постэктрасистолического КИ.

Показатель X

ср

(с), являясь средней продолжительностью R-R интервалов, фактически дубли-

рует показатель ЧСС.

Наиболее важным и устойчивым к единичным артефактам записи показателем, отражающим

общую вариабельность сердечного ритма, является среднее квадратичное отклонение (σ, SDNN). У

здорового человека его значение обычно превышает 40 мс (0,040 с).

8.3 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРЕМЕННОГО АНАЛИЗА

Все показатели временного анализа предназначены, прежде всего, для оценки функции

ПСНС.

Показатели SDNN (мс) – среднее квадратичное отклонение (σ) и RRNN (мс) – X

ср

(с) описаны

в статистических показателях.

Показатель rMSSD (мс) по сути, вычисляется и интерпретируется аналогично показателю

SDNN (мс).

NN50count и PNN50 (%) отражают количество изменений продолжительности соседних КИ

более, чем на 50 мс. Значение показателя PNN50 (%) не зависит от продолжительности записи и у

здоровых людей всегда превышает 10-15%.

В оценке кратковременных записей показатель rMSSD (мс) предпочтительнее показателей

pNN50 (%) и NN50count, так как имеет лучшие статистические свойства.

8.4 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАЦИОННОЙ ПУЛЬСОМЕТРИИ

Наибольшее значение имеют показатели АМо%, ИН и ВР (с). Амплитуда моды является од-

ним из важнейших показателей ВСР. Она отличается большой устойчивостью к артефактам и доста-

точно высокой чувствительностью к изменениям функционального состояния ССС. В норме у здоро-

вых людей до 25 лет значение АМо% не превышает 40%. В течение жизни в среднем через каждые 5

лет величина показателя увеличивается на 1%. Значения более 50% должны расцениваться как

патологические.

Индекс напряжения вычисляется как АМо/2ВР х Мо. Показатель адекватно отражает суммар-

ный эффект регуляции СР, но из-за наличия в формуле показателя ВР отличается большой чувстви-

тельностью к артефактам записи. Вариационный размах (ВР) является синонимом статистического

показателя ∆Х.

Следует помнить, что большинство нормативов для показателей вариационной пульсометрии

предложено на основе анализа гистограммы, построенной с шагом 50 мс (0,05 сек). При анализе гис-

тограмм, построенных с другим шагом, значения показателей могут существенно измениться. Рас-

смотрим гистограммы одной и той же записи, построенные с разным шагом:

Общее количество КИ в записи 435. Однако значения АМо существенно отличаются.

АМо (%) = 57,9; Мода (с) = 0,65

АМо (%)= 26,2; Мода (с) = 0,66

АМо (%) = 15; Мода (с) = 0,67 АМо (%) = 10,3; Мода (с) = 0,669

8.5 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОРРЕЛЯЦИОННОЙ РИТМОГРАФИИ

При скрининговом обследовании значения показателей скаттерограммы не оцениваются.

Обычно скаттерограмма изображается в диапазоне от 0,4 до 1,4 секунд. При изменении диа-

пазона визуально размеры скаттерограммы изменяются. Это обстоятельство используется при необ-

ходимости детального рассмотрения элементов графика.

Скаттерограмма пациента в диапазоне 0,4-1,4 сек. Та же скаттерограмма в диапазоне 0,7-1,1 сек.

8.6 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АВТОКОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА

При проведении спектрального анализа показатели автокорреляции обычно не оцениваются.

Показатель 1k обычно менее точен, чем M

. Показатель M

соответствует числу сдвигов автокорре-

ляции, через которые появляется первое отрицательное значение коэффициента корреляции. Он име-

ет низкие значения при хорошем функциональном состоянии ССС и повышается при преобладании в

ритмограмме волн низкой и очень низкой частот.

Среднее значение M

у здоровых людей до 25 лет: 5±1; 26-40 лет: 10±2; старше 40 лет: 17±7.

8.7 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА

Подлежат оценке все показатели, однако наибольшее значение имеют: ТР (мс

), HF (%), LF

(%), VLF (%), LF/HF и ИЦ.

Значения всех показателей спектрального анализа могут сильно варьировать при некачест-

венной подготовке пациента к исследованию, а также при наличии в анализируемом участке записи

нарушений ритма и проводимости или артефактов.