Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

Распределение испытуемых по профилям реагирования СР

на информационную нагрузку

Типичный

Стабильный

Сниженный

Лабильный

Больные

ИБС

Больные

атеросклерот.

кардиосклерозом

Больные Больные

стенокардией постинфарктным

Здоровые

лица

6.1.3 ВСР ПРИ СТРЕССЕ

Стресс у здорового человека вызывает появление целого ряда изменений, большая часть ко-

торых направлена на адаптацию к изменившимся условиям.

Исследование Ю. В. Щербатых по данным спектрального анализа выявило характерную ди-

намику показателей ВСР при воздействии стресса на здоровых испытуемых:

•

уменьшение абсолютных значений мощностей во всех диапазонах частот;

•

относительное увеличение вклада мощностей волн низкой и очень низкой частот (LF% и VLF%)

и относительное уменьшение вклада мощности волн высокой частоты (HF%);

•

быстрая обратная динамика указанных изменений после устранения стрессового фактора.

Динамика волновой структуры сердечного ритма при стрессе

До воздействия стрессового фактора Начальные этапы воздействия стресса

Период максимального напряжения Восстановительный период

Следует помнить, что любое обследование также является своеобразным стрессом для паци-

ента. Уменьшение психогенных воздействий на людей, проходящих обследование, достигается стро-

гим соблюдением соответствующих условий. Недостаточная подготовка пациента, как правило, при-

водит к получению некорректных результатов.

6.2 ВСР ПРИ ПАТОЛОГИИ

6.2.1 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) наблюдается снижение ВСР в целом. Выра-

женность снижения зависит, в свою очередь, от следующих факторов [96]:

•

возраста (ВСР ниже у пациентов старше 40 лет);

•

давности заболевания (ВСР ниже при продолжительности АГ более 5 лет);

•

формы АГ: при эссенциальной артериальной гипертензии и эндокринных симптоматических ги-

пертензиях наблюдается выраженное снижение ВСР (у 75% и 83% пациентов соответственно), а при

симптоматических почечных АГ снижение ВСР наблюдается реже;

•

течения АГ: наибольшее снижение ВСР наблюдается у пациентов с прогрессирующим течением

заболевания;

•

наличия поражения органов-мишеней: ВСР снижаются ещё больше при поражении органов-

мишеней, особенно при гипертрофии левого желудочка;

•

наличия сердечно-сосудистых осложнений: ВСР снижаются ещё больше в случае развития ИМ

или инсульта;

•

наличия и выраженности сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, ишемической болезни

сердца и т. д.

Механизм снижения ВСР при АГ.

В начальной стадии заболевания по различным причинам происходит повышение общего пе-

риферического сопротивления сосудов. Недостаток питательных веществ и кислорода в тканях акти-

визирует САС, РААС и приводит к ещё большему дисбалансу гемодинамики в сторону увеличения

активности прессорных факторов и объёма циркулирующей крови. Для преодоления возрастающей

нагрузки повышается сила сердечных сокращений и сердечный выброс. Скорость нарастания массы

гипертрофированного миокарда превышает скорость роста коронарных сосудов среднего и мелкого

калибра. Со временем количество и чувствительность β-адренорецепторов в миокарде снижается,

ухудшается его «нервная трофика». Повышение давления в левом желудочке приводит к функцио-

нальной недостаточности митрального клапана. В дальнейшем, при развитии гипертрофии и дилата-

ции левого предсердия, присоединяются нарушения в системе предсердного натрийуретического

фактора. Сочетание этих механизмов с продолжающейся перегрузкой давлением и объёмом приводят

к патологическому ремоделированию миокарда, развитию его гипоксии и дистрофии, замещению

миокардиоцитов фиброзной тканью. В дальнейшем патогенез заболевания, в целом, совпадает с пато-

генезом хронической СН (см. «Хроническая сердечная недостаточность»).

Ряд авторов указывает на определёную последовательность динамики показателей ВСР при

прогрессировании заболевания [82].

1 степень – преобладание активности СНС, незначительное снижение общей мощности спектра, вы-

раженная активизация симпатического отдела ВНС при проведении ортостатической пробы.

2 степень – сглаживание волновой структуры с преобладанием симпатических влияний. Относитель-

ное увеличение вклада гуморально-метаболических влияний на модуляцию СР.

3 степень – превалируют очень низкочастотные колебания (доля VLF более 60%). Общая мощность

спектра обычно ниже 400 мс

, наблюдается сниженный ответ на проведение функциональных проб.

Средние значения параметров коротких записей у здоровых лиц и больных

с артериальной гипертензией (Баевский и соавт.)

Показатели ВСР Здоровые (n=9) Больные артериальной ги-

пертензией (n=25)

ЧСС, уд/мин 73,9±4,2 74,9±2,8

SDNN, мс 59,8±5,3 38,1±4,1

rMSSD, мс 42,4±6,1 25,2±3,3

PNN50, % 21,1±5,1 7,6±2,7

Прогностическая значимость некоторых показателей ВСР очень велика. Так, снижение общей

мощности спектра (ТР) менее 400 мс

, среднеквадратического отклонения (SDNN) менее 20 мс, по-

вышение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) более 2,5, преобладание в

структуре сердечного ритма волн очень низкой частоты (VLF%) являются независимыми предикто-

рами развития сердечно-сосудистых осложнений и должны расцениваться эквивалентно поражению

органов-мишеней.

Некоторые исследователи предложили новые подходы по выбору тактики антигипертензив-

ной терапии с учётом показателей ВСР [81, 107].

Нами проанализированы результаты исследований указанных авторов и предложена алгорит-

мизированная схема рекомендаций по выбору антигипертензивной терапии. Настоящие рекоменда-

ции учитывают только данные вариабельности ритма сердца и не могут охватить всей клинической

картины заболевания конкретного пациента, поэтому не претендуют на роль ведущего фактора при

выборе лечебной тактики. Однако они могут быть полезны для ориентировочного прогноза эффек-

тивности лечения АГ.

СТРУКТУРА

СПЕКТРА, %

ЧСС,

УД/МИН

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ

СРЕДСТВА

До 60 Ингибиторы АПФ (при непереносимости - ингибиторы рецепторов

ангиотензина-II).

60-70 Ингибиторы АПФ (при непереносимости - ингибиторы рецепторов

ангиотензина-II). В качестве «препарата второго ряда» рекоменду-

ется использовать производные бензотиазепина (дилтиазем).

Преобладание

VLF

Более 70 Ингибиторы АПФ (при непереносимости - ингибиторы рецепторов

ангиотензина-II). В качестве «препарата второго ряда» использо-

вать производные фенилалкиламина (верапамил).

Более 70 β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической актив-

ности. Например, некардиоселективные – пропранолол, надолол,

кардиоселективные – атенолол, метопролол.

60-70 β-адреноблокаторы.

50-60 У пациента определяется умеренная брадикадия. Несмотря на на-

личие симпатикотонии назначение β-адреноблокаторов не реко-

мендуется. Лечение необходимо назначать осторожно с учётом

клинической картины заболевания.

Преобладание

Менее 50 У пациента определяется выраженная брадикадия. Несмотря на

наличие симпатикотонии назначение β-адреноблокаторов проти-

вопоказано. Выбор препарата необходимо производить очень ос-

торожно с учётом клинической картины заболевания.

Менее60 Производные дигидропиридина (нифедипин). Преобладание

НF

Более 60 Производные бензотиазепина (дилтиазем).

В работе не рассматривались некоторые другие классы антигипертензивных средств, не ока-

зывающие существенного влияния на ВСР, например, диуретики. Поэтому подбор терапии этими

препаратами необходимо проводить независимо от результата, полученного при использовании при-

ведённой схемы.

6.2.2 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

К сожалению, до сегодняшнего дня в России и других странах проблемы гипотонии находят-

ся «в тени» проблем гипертонии. Многолетний опыт работы центра автономных дисфункций Ван-

дербильского университета свидетельствует о том, что в основе ортостатической гипотонии лежат

нарушения ВНС. Частота хронической артериальной гипотонии в общей популяции около 0,5%, а

среди госпитализированных пациентов она встречается у 7-17%.

Одной из ошибок в обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на лабильность АД, яв-

ляется измерение АД только в одном положении (сидя или лёжа). Около половины пациентов, стра-

дающих гипотонией, вызванной периферической вегетативной недостаточностью имеют повышен-

ное АД в положении лежа. В результате вместо артериальной гипотонии может диагностироваться

артериальная гипертония.

Ортостатическая гипотония – это снижение АД, возникающее у пациента при переходе из го-

ризонтального положения в вертикальное, вызывающее появление различной субъективной симпто-

матики. Механизмы снижения АД различны. Наибольшая значимость в последние годы придаётся

сниженной активизации ВНС, недостаточному выбросу катехоламинов и низкой активности РААС,

что сопровождается неадекватно низким приростом ЧСС в ответ на переход в ортостатическое поло-

жение.

С возрастом наблюдается снижение активности СНС и увеличение числа пациентов с орто-

статической гипотонией.

При исследовании ВСР у пациентов с артериальной гипотонией определяется

•

увеличение общей ВСР;

•

повышение амплитуды и относительного вклада волн очень низкой частоты (VLF и VLF%) при

спектральном анализе;

•

повышение амплитуды и относительного вклада волн высокой частоты (HF и HF%);

•

относительное снижение мощности волн низкой частоты (LF%).

По нашему мнению, для изучения ВСР у больных с артериальной гипотонией следует, прежде

всего, наблюдать за динамикой основных показателей при проведении кардиоваскулярных тестов,

что требует дополнительных исследований в этой области.

6.2.3 СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия.

Обострению стенокардии нередко предшествуют существенные изменения вегетативной ак-

тивности. Нарушение вегетативного баланса может приводить к увеличению потребности миокарда в

кислороде, коронароспазму и активации процесса тромбообразования. При нестабильной стенокар-

дии между показателями ВСР и частотой стенокардии, а также между дозами антиангинальных пре-

паратов и частотой приступов стенокардии выявляются нелинейные связи [22]. Показатели ВСР мо-

гут предсказывать частоту стенокардии за 1-3 дня в 77,4-81,3% случаев с ошибкой до 10%. Среди

приведённых в исследовании 4 показателей наибольшей прогностической ценностью обладает ЧСС.

При нестабильной стенокардии

в 75,4% случаев повышается активность различных отделов

ВНС: HF повышается в 18,5%, LF – в 21,5%, а одновременное повышение HF и LF – в 35,4% случаев

(чувствительность – 75,4%, прогностическая значимость – 40,5%). Полученные данные можно ис-

пользовать при выборе вегетотропных препаратов для оптимизации лечения [21]. Клинически выра-

женная нестабильная стенокардия характеризуется снижением показателей временного и спектраль-

ного анализа (SDNN, rMSSD, РNN50, ТР мс

, HF мс

и т.д.). Степень снижения показателей ВСР у

пациентов с нестабильной стенокардией коррелирует с риском развития ИМ. Например, выявление

сниженного значения показателя SDNN при суточном мониторировании ЭКГ ниже 70 мс повышает

риск развития ИМ в 8,8 раз [82].

Корреляционные связи между продолжительностью межприступного периода, показателями

ВСР и медикаментозным лечением [22]

Показатели ВСР Антиангинальные препараты

Межпри-

ступный

период, сут.

LF, мс

HF,

мс

ЧСС нитраты верапамил

нифеди-

пин

β-

блокаторы

1 0,04 0,06 0,20

***

0,14

0,15

0,09 0,16

2 0,07 0,04 0,17

0,13

0,15

0,10 0,12

3 0,13

0,14

0,21

***

0,12

0,13

0,10 0,10

4 0,12

0,18

0,22

***

0,11 0,12

0,12 0,10

Примечание:

достоверность коэфф. корреляции:

– р<0,05;

– р<0,01;

***

– р<0,001.

Стабильная стенокардия

Значение изучения ВСР при стабильной стенокардии:

•

выявление пациентов, нуждающихся в проведении дополнительных обследований (ЭхоКГ, вело-

эргометрии, коронароангиографии);

•

определение вероятности развития ИМ и стратификация больных по группам риска;

•

выбор медикаментозной терапии с учётом преобладающего механизма регуляции СР;

•

оценка эффективности и безопасности проводимой терапии.

При обследовании пациентов со стенокардией стабильного течения В. М. Михайлов рекомен-

дует следующую модификацию общепринятой схемы обследования больного (в схеме приводятся

показания и противопоказания с учётом только данных ВСР).

СТЕНОКАРДИЯ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

ЭКГ, ВСР

ТР > 400 мс

, SDNN > 20-25 мс ТР < 400 мс

, SDNN < 20-25 мс

Риск осложнений относительно низкий

(требуется уточнение)

Риск осложнений высокий

ЭхоКГ, велоэргометрия

КАГ, при невозможности – медикаментозная

терапия с учётом показателей HF, LF, VLF,

ЭхоКГ

Низкий Высокий

Толерантность к физическим нагрузкам высокая

или средняя

ЧСС ≤ 120 в 1 минуту, ↓ ST ≥ 2 мм;

↓ ST ≥ 6 минут; ↓ ST в нескольких отведениях; ↑

ST в отведениях без Q;

↓ АДс; желудочковая тахикардия

Медикаментозная терапия с учётом показателей

HF, LF, VLF, ЭхоКГ

Анализ ВСР может помочь при выборе антиангинальной терапии с учётом состояния регуля-

торных механизмов. В случае преобладания активности СНС (снижение значений показателей вре-

менного анализа, относительное повышение мощности волн в диапазоне низких частот

–

LF%) пока-

зано применение β-адреноблокаторов. При преобладании активности ПСНС (повышение значений

показателей временного анализа, относительное повышение мощности волн в диапазоне высоких

частот

–

HF%) в комплексной терапии следует использовать антагонисты кальция с учётом их спо-

собности активизировать СНС. В этом случае предпочтение лучше отдавать производным дигидро-

пиридина. Если же преобладает активность гуморально-метаболических влияний (резкое снижение

значений показателей временного анализа и общей мощности спектра, относительное повышение

мощности волн в диапазоне очень низких частот

–

LF%), то в комплексную терапию, наряду с анти-

ангинальными препаратами, желательно включать ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов ан-

гиотензина-II.

6.2.4 ИНФАРКТ МИОКАРДА

При развитии инфаркта миокарда происходит значительное снижение значений показателей

временного и спектрального анализа. В первые часы заболевания отмечаются разнонаправленные

изменения ВСР: при переднем инфаркте миокарда чаще преобладают симпатические влияния, при

заднем – парасимпатические. Однако на вторые-третьи сутки заболевания такая зависимость встреча-

ется не всегда. Типичные изменения ВСР начинают регистрироваться через несколько дней либо не-

дель от момента заболевания. Показатели ВСР значительно выше у пациентов без наличия патологи-

ческого зубца Q на ЭКГ по сравнению с пациентами, имеющими патологический зубец Q [167]. По-

ложение больного на правом боку приводит к усилению парасимпатической активности, что может

использоваться при интенсивной терапии [169].

Механизм снижения ВСР при ИМ.

Наибольшее распространение получили две гипотезы, объясняющие патогенетические аспек-

ты изменения ВСР при ИМ. В соответствии с одной из гипотез, в процесс вовлекаются кардио-

кардиальные симпато-симпатические и симпато-вагальные рефлексы. При этом выпадение участка

миокарда из акта сокращения вызывает усиление импульсации афферентных симпатических волокон

за счёт механического растяжения чувствительных окончаний. Это приводит к ослаблению вагусных

влияний на СУ и увеличению активности СНС. Согласно другой гипотезе, происходит уменьшение

чувствительности клеток синусового узла к нейромодулирующим воздействиям.

Значение изучения ВСР при ИМ:

•

прогностическая значимость (определение вероятности развития фатальных аритмий) и страти-

фикация больных по группам риска;

•

раннее выявление и коррекция нарушений ритма и проводимости;

•

индивидуальный подбор антиаритмической терапии;

•

выбор медикаментозной терапии с учётом преобладающего механизма регуляции СР;

•

оценка эффективности и безопасности проводимой терапии.

Анализ коротких участков ЭКГ является скрининговым методом отбора пациентов для про-

ведения дополнительных методов обследования (динамическое ЭхоКГ, суточное мониторирование

ЭКГ и т. д.). При увеличении продолжительности записи ЭКГ возрастает прогностическая значи-

мость показателей ВСР. Наиболее ценными в этом отношении являются показатели временного ана-

лиза (SDNN мс, HRV ед.) и некоторые показатели спектрального анализа (VLF мс

, HF мс

). Напри-

мер, значения показателя SDNN ниже 15-20 мс при анализе коротких участков ЭКГ являются показа-

нием к проведению ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ для оценки суточной ВСР. Самостоя-

тельной прогностической значимостью обладают показатели ЧСС и RRNN.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, значения среднеквадратического отклонения

(SDNN) ниже 50 мс или значение триангулярного индекса (HRV) ниже 15 ед. признаны прогностиче-

ски неблагоприятными (свидетельствуют о высоком риске возникновения опасных аритмий и ВКС).

Прогностическое значение показателей ВСР не зависит от других факторов риска внезапной

смерти: уменьшения фракции выброса левого желудочка, числа желудочковых экстрасистол, наличия

поздних потенциалов желудочков. Поэтому комплексное использование показателей разных методов

исследования значительно увеличивает прогностическую ценность положительного результата.

Для предсказания внезапной кардиальной смерти и опасных желудочковых аритмий показа-

тели ВСР часто оказываются более значимыми, чем показатели ЭхоКГ.

И. С. Явелов и соавторы [123] для оценки риска смерти после перенесённого ИМ предложили

комплексный прогностический индекс (ПИ).

ПИ = 5 х ln(RRNN)-1,7 x ЛЖН-1,3 х ln(КСО)-0,5 х ln(VLF)

где RRNN – среднее значение всех R–R интервалов в выборке (математическое ожидание),

ЛЖН – наличие симптомов левожелудочковой недостаточности (ЛЖН равен 0 при отсутствии сим-

птомов, ЛЖН равен единице при наличии хотя бы одного симптома при определении ВСР), КСО –

конечно-систолический объём левого желудочка по данным ЭхоКГ, VLF – мощность спектра в диа-

пазоне очень низких частот в мс

В проведённом исследовании при значении ПИ более 25,8 ед. смертность составила 1,5%; при

ПИ 25,1-25,8 умерло 8,8% пациентов, а при ПИ ниже 25,1 – 42,4%.

Динамика ВСР при ИМ:

В остром периоде ИМ отмечается относительное повышение активности СНС и абсолютное

уменьшение активности ПСНС, отражая нарушения вагосимпатических взаимоотношений. Макси-

мальное повышение активности СНС происходит на 3-10 сутки после ИМ [26]. Это проявляется ха-

рактерными изменениями ВСР:

•

снижением всех основных показателей временного анализа;

•

резким снижением общей мощности спектра (TP мс

), как правило, за счёт абсолютного сниже-

ния мощности волн высокой частоты (HF мс

) по данным спектрального анализа;

•

относительным увеличением вклада волн низкой и очень низкой частот (LF% и VLF%) в общую

структуру спектра, при этом их абсолютные значения могут снижаться.

К 3 месяцу после перенесенного ИМ наблюдается тенденция к нормализации ВСР, что сопро-

вождается статистически значимым увеличением мощности волн HF и общей мощности спектра, от-

ражая восстановление парасимпатической регуляции СР. Однако полного восстановления нарушен-

ной регуляции, как правило, не происходит [135, 171, 172]. Часто отмечается стабилизация всех пока-

зателей, которая обусловливает формирование маловариабельного (стабильного или ригидного) СР.

Среднесуточные значения показателей ВСР в норме, при ишемической болезни сердца (ИБС) и

при постинфарктном кардиосклерозе (ПИКС) по Bigger at al.

Показатели ВСР Норма (n=274) ИБС (n=278) ПИКС (n=684)

SDNN, мс 141±38 112±40 81±30

SDANNi, мс 127±35 99±38 70±27

SDNNi, мс 54±15 46±18 35±16

rMSSD, мс 27±12 28±15 23±12

PNN50, % 9±7 10±11 7±9

TP, мс

21222±11663 14303±0353 7323±5720

ULF, мс

18420±10639 12130±9241 6067±4861

VLF, мс

1782±965 1460±1090 850±800

LF, мс

791±563 511±538 277±335

HF, мс

229±282 231±324 129±203

LF/HF 4,61±2,33 3,60±2,43 2,75±2,13

При анализе коротких участков записи у больных, принимающих β-блокаторы, на 3 неделе

после перенесенного ИМ по сравнению с 2-4 сутками заболевания отмечается увеличение общей ВСР

без значимого изменения относительного вклада СНС и ПСНС [124]. Авторы выявили, что у боль-

ных ИМ на 2-4 сутки при средней ЧСС, превышающей 67 ударов в минуту, через год происходит

статистически значимое увеличение ВСР.

2-4-е сутки после ИМ 3-я неделя после ИМ 1 год после ИМ

Показатель

ЧСС > 67 ЧСС ≤ 67 ЧСС > 67 ЧСС ≤ 67 ЧСС > 67 ЧСС ≤ 67

RRNN мс 806,1 1051,5 907,8 1071,0 896,9 969,7

SDNN мс 18,0 34,0 33,0 38,0 28 36

SDNN / RRNN х

100%

2,2 3,2 3,5 3,5 3,4 3,6

ln (TP, мс

) 5,8 7,2 6,8 7,3 6,9 7,2

ln (VLF, мс

) 5,0 6,3 5,9 6,3 6,2 6,4

ln (LF, мс

) 4,4 5,9 5,4 6,1 5,7 5,9

ln (HF, мс

) 4,3 5,8 5,3 5,9 5,2 5,5

LF / HF 1,3 1,1 1,3 1,2 1,6 1,3

LF, nu 53,9 52,4 53,3 54,4 61,4 58,2

Следует отметить, что анализ ВСР при ИМ позволяет не только рекомендовать группу препа-

ратов для комплексной терапии, но и осуществлять правильный подбор дозировок. Это обусловлено

тем, что назначение терапии без учёта ВСР может провоцировать появление осложнений ИМ (преж-

де всего

–

нарушений ритма и проводимости).

6.2.5 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Значение изучения ВСР при хронической сердечной недостаточности (ХСН):

•

уточнение наличия и выраженности нейрокардиопатии (диагностика начальных, доклинических

изменений);

•

уточнение класса ХСН при наличии клинических признаков;

•

определение вероятности развития фатальных аритмий и стратификация больных по группам

риска;

•

выбор медикаментозной терапии с учётом преобладающего механизма регуляции СР;

•

оценка эффективности и безопасности проводимой терапии.

Механизм снижения ВСР при ХСН.

Согласно нейрогормональной концепции патогенеза ХСН, в основе структурно-

функциональных изменений ССС лежит длительная гиперактивация и перестройка различных меха-

низмов регуляции гемодинамики. Вначале повышается активность САС, что сопровождается относи-

тельным увеличением вклада мощности волн низкой (LF%) и очень низкой (VLF%) частот по дан-

ным спектрального анализа. В условиях длительной гиперактивации САС уменьшается количество β-

адренорецепторов в кардиомиоцитах, снижается продукция в них цАМФ. Немаловажную роль играет

повышение активности РААС: ангиотензин-II стимулирует рост фибробластов, приводя к гипертро-

фии и гиперплазии миокарда. Норадреналин также стимулирует рост соединительной ткани и, кроме

того, вызывает гибель миокардиоцитов (апоптоз). Увеличение активности САС и РААС приводит к

уменьшению активности ПСНС. Поэтому у пациентов с выраженной СН наблюдается снижение об-

щей мощности спектра (TP мс

) за счёт абсолютного уменьшения мощности волн высокой (HF мс

) и

низкой (LF мс

) частот. Следует отметить, что у большинства больных в далеко зашедшей стадии за-

болевания волны низкой частоты (LF) практически не определяются. Это объясняется значительным

снижением чувствительности синусового узла к нервным и гуморальным влияниям [165].

Мощность

волн в диапазоне очень низких частот (VLF мс

) практически не изменяется и становится преобла-

дающей в общей структуре спектра.

Показатели временного анализа снижаются соответственно тяжести заболевания, что исполь-

зуется для прогнозирования смерти от различных причин. При застойной СН снижение показателей

SDNN и SDANN сооветственно менее 70 и 55 мс по данным суточного мониторирования, позволяет

предсказать смертельный исход в течение ближайших 6 месяцев (чувствительность – 100% и 88%

соответственно, специфичность – 87% для обоих показателей) [152].

Г. В. Рябыкина с соавт. предложила метод анализа коротких участков ритмограмм, позво-

ляющий заподозрить наличие СН у пациентов при скрининговых обследованиях. Было доказано, что

снижение ВСР происходит пропорционально возрастанию класса сердечной недостаточности по

NYHA [95, 96].

6.2.6 АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Работы по исследованию ВСР у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование,

встречаются достаточно редко. Однако уже выявлена прогностическая значимость некоторых показа-

телей ВСР в отношении риска смерти у этой категории больных. В частности, доказана высокая про-

гностическая значимость показателей мощности волн низкой частоты (LF) и среднего значения про-

должительности кардиоинтервалов (RRNN). Меньшую прогностическую ценность, по данным В. А.

Сандрикова (1997) представляют показатели общей мощности спектра (TP) и фракция выброса лево-

го желудочка.

6.2.7 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

У пациентов с пересаженным сердцем происходит полная денервация и полная утрата реф-

лекторных симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм. После операции у па-

циентов этой группы наблюдается выраженное снижение большинства показателей, характеризую-

щих ВСР в целом [155, 188]. Мощность спектра в диапазоне высоких (HF) и низких (LF) частот сни-

жается до критических значений. Фактически синусовый узел находится под влиянием только гумо-

рально-метаболических влияний (VLF).

Со временем происходит процесс реиннервации сердца: сначала определяется появление

влияния симпатических нервных волокон (увеличение мощности волн LF), а затем, у некоторых

больных, и появление влияния ПСНС (возрастание мощности волн HF) [151].

Увеличение общей мощности спектра за счёт волн высокой и низкой часто (HF и LF) является

хорошим прогностическим признаком в отношении продолжительности жизни пациента.

Некоторые авторы считают, что тщательное изучение динамики показателей ВСР после

трансплантации может помочь в ранней диагностике отторжения сердца. По-видимому, данный ас-

пект требует более детального изучения на большем количестве пациентов.

6.2.8 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Развитие и прогрессирование заболевания связано с влиянием трёх основных факторов:

•

диссеминированная дегенерация мелких нервных волокон обоих отделов ВНС (диабетическая

нейропатия), приводящая к периферической вегетативной недостаточности (ПВН);

•

развитие микро- и макроангиопатий;

•

дисметаболическое и токсическое повреждение миокарда.

Наибольшее влияние на ВСР оказывает процесс поражения нервных волокон, приводящий к

«вегетативной денервации сердца». С момента появления симптомов диабетической вегетативной

нейропатии смертность в течение 5 лет составляет 50%.

Изменения ВСР при диабетической нейропатии:

Основные признаки по данным фоновой пробы:

•

снижение мощности волн высокой частоты (HF мс

);

•

снижение мощности волн низкой частоты (LF мс

) [132, 181];

•

снижение общей мощности спектра (ТР мс

) с сохранным отношением мощности волн низкой

частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF) – показатель LF/HF;

•

снижение всех показателей временного анализа;

•

повышение индекса напряжения и амплитуды моды по данным вариационной пульсометрии;

•

тахикардия в покое.

Основные признаки по данным кардиоваскулярных тестов:

•

отсутствие прироста или низкий прирост LF-компонента при проведении ортостатической пробы;

•

снижение коэффициента 30/15 (К 30/15) ниже 1,2 при проведении ортостатической пробы;

•

снижение дыхательного коэффициента (К

r-r

) ниже 1,1 при проведении пробы с глубоким управ-

ляемым дыханием.

Клиническими проявлениями ПВН в порядке уменьшения частоты встречаемости являются

[32]:



ортостатическая гипотензия;



тахикардия в покое («фиксированный пульс»);



гипертензия в положении лёжа;



гипогидроз;



импотенция;



гастропарез;



запоры;



диарея;



недержание мочи;



снижение зрения в сумерках (куриная слепота);



синдром ночного апноэ.

В качестве примера приведём результаты исследования ВСР, проведённого М. Векк и соавт.

Обследование проведено 56 больным сахарным диабетом II типа в возрасте от 18 до 73 лет.

Из них по клиническим признакам отобрана группа в 8 человек с установленным диагнозом авто-

номной нейропатии I-II степени. Приведём сравнительные данные показателей ВСР у больных са-

харным диабетом без ПВН и у пациентов с установленным диагнозом автономной вегетативной ней-

ропатии.

Показатели ВСР Больные диабетом без ПВН

(n=48)

Больные диабетом с ПВН

(n=8)

ЧСС, уд/мин 73,4±1,4 80,6±2,3

SDNN мс 22,0±1,4 16,7±2,0

rMSSD мс 13,7±1,1 7,7±1,1

HFмс

57±7 28±6

LF мс

120±22 55±16

ИН, у. е. 545±79 745±227

При сахарном диабете II типа снижение показателей ВСР для мужчин является в прогности-

ческом плане более неблагоприятным, чем у женщин.

Доказана большая частота выявления безболевой формы ИМ у пациентов, страдающих сахар-

ным диабетом II типа с низкими показателями ВСР по сравнению с пациентами, имеющими нор-

мальные или пограничные значения этих показателей.

Исследование ВСР при ПВН, обусловленной сахарным диабетом, позволяет количественно

оценить эффективность проводимой терапии. При этом рекомендуется использовать показатели об-

щей мощности спектра (ТР) и среднего квадратического отклонения (SDNN). Прирост значений этих

показателей в ходе лечения свидетельствует о высокой эффективности лечения, а снижение – о про-

грессировании заболевания.

6.2.9 ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Исследования больных с неврологической патологией могут быть наилучшим способом дока-

зательства нейрогенной природы нарушений волновой структуры сердечного ритма [110].

Наиболее успешной в диагностике степени поражения вегетативных нервных волокон оказа-

лась оценка показателей спектрального анализа. По данным, полученным на большом клиническом

материале (220 больных с психовегетативными или невротическими расстройствами, 95 – с органи-

ческой церебральной патологией и 86 здоровых испытуемых – группа контроля) авторы пришли к

следующим выводам:

•

Для здоровых людей в разных функциональных состояниях (лежа и после комплекса нагрузок)

характерно динамическое равновесие мощностей волн LF и HF. Амплитуда и вклад VLF минимальны

и слабо коррелируют с показателями общей ВРС.

•

Для больных с психовегетативным синдромом в тех же условиях характерна устойчивая симпа-

тико-адреналовая активация по ЧСС, ЧДД, АД, которая сопровождается повышением амплитуды

волн VLF (церебральная эрготропная активация) с ее относительным доминированием в спектре при

снижении активности сегментарных систем саморегуляции (HF% и LF%). В отличие от здоровых ис-

пытуемых, выявлена значимая прямая коррелятивная связь мощности волн очень низкой частоты

(VLF) с показателями общей ВРС. Характер вегетативных нарушений не зависит от длительности

заболевания, а степень выраженности, тестируемая по динамике VLF, уменьшается при нарастании

признаков ограничительного поведения. Амплитуда и процентный вклад волн VLF избирательно

уменьшаются на фоне терапии бензодиазепинами – реланиумом (однократный прием 5 мг) и альпро-

золамом (4-недельный курс по 2,5 мг в сутки), что коррелирует со снижением эмоционального на-

пряжения и тревоги, подтверждая церебральную природу VLF-колебаний.

•

При органической патологии мозга независимая от локализации опухолевого процесса симпати-

ко-адреналовая активация по ЧСС, АД, ЧДД сочетается со снижением общей мощности спектра (TP

мс

) и амплитуд всех составляющих спектра, что отличает органический церебральный дефект от

психогенного. Степень снижения отдельных составляющих спектра СР зависит от локализации опу-

холевого процесса: правополушарные поражения сопровождаются недостаточностью LF и VLF,

стволовые – недостаточностью HF и ирритацией VLF. При левополушарных поражениях изменения

волновой структура СР не определяются. Установлена зависимость нарушения структуры СР от

уровня поражения головного мозга: мощность волн LF наиболее грубо страдает, вплоть до выпаде-

ния, при поражениях лобно-височных структур правого полушария, а мощность волн в диапазоне

VLF – при правосторонних теменно-височных поражениях. Это подтверждает преимущественно пра-

востороннюю нервную регуляцию СР и указывает на причастность правой гемисферы к механизмам

эрготропной активации и контролю барорецепторных систем.