Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

3. Для клинической интерпретации следует использовать средние значения показателей ВСР, полу-

ченные путём анализа длительных записей ЭКГ.

4. Для облегчения интерпретации показателей ВСР анализ коротких участков ЭКГ, превышающих 5

минут, необходимо производить, выбирая в качестве анализируемых пятиминутные участки ЭКГ и

производя усреднение полученных данных.

5. У каждого обследованного пациента необходимо проводить анализ воспроизводимости результа-

тов исследования и в случае выявления низкой воспроизводимости – увеличивать продолжитель-

ность записи или рекомендовать проведение суточного анализа ВСР.

Поиск показателей, отличающихся высокой воспроизводимостью, диагностической чувстви-

тельностью и специфичностью остаётся одним из актуальных вопросов изучения ВСР и требует про-

ведения дальнейших исследований. Однако при поиске показателей, отличающихся высокой воспро-

изводимостью, следует учитывать и диапазоны физиологических колебаний показателей ВСР под

влиянием как биологических ритмов, так и случайных факторов [5].

ГЛАВА 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

4.1 АКТИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Синоним – активный тилт-тест.

Показания:

Определение адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение с помо-

щью оценки реактивности обоих отделов ВНС.

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний.

Контроль эффективности и безопасности применения лекарственных средств, влияющих на ССС.

Дифференциальная диагностика нейроциркуляторных расстройств.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы пациент из горизонтального положения по команде быстро

переходит в вертикальное положение и стоит по стойке «смирно», но без напряжения 5 минут. В те-

чение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

В норме в ответ на ортостаз происходит перераспределение значительной части объёма цир-

кулирующей крови с временным застоем её в ёмкостных сосудах. Это приводит к снижению притока

крови в правые отделы сердца и уменьшению сердечного выброса. В результате снижается АД, за-

пуская компенсаторные механизмов регуляции, реализующиеся в виде 4 фаз.

1. Повышение ЧСС в ответ на раздражение барорецепторов дуги аорты и снижение тонуса блуж-

дающего нерва. Обусловливает появление на ритмограмме ортостатической пробы характерной

«ямы». Продолжительность этой фазы – до 20 секунд. Максимальное учащение ЧСС обычно возни-

кает на 15-й секунде ортостаза.

2. Снижение ЧСС в ответ на восстановление тонуса блуждающего нерва. Обусловливает появление

на ритмограмме ортостатической пробы характерного «пика». Продолжительность этой фазы варьи-

рует достаточно широко – до 1-2 минут. Максимальное урежение ЧСС обычно возникает на 30-й се-

кунде ортостаза.

3. Повышение ЧСС за счёт активизации симпато-адреналовой системы и выброса в кровь катехола-

минов. На ритмограмме наблюдается появление низкочастотных волн LF. Начало этой фазы – 1-2

минута записи, продолжительность варьирует достаточно широко, иногда до 5-10 минут.

4. Активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Приводит к относительному повы-

шению мощности волн очень низкой частоты (VLF%).

Промежуток времени с момента принятия обследуемым вертикального положения до оконча-

ния визуально определяемого на ритмограмме участка нестационарности называется переходным

периодом (ПП). Обычно продолжительность ПП составляет 1-2 минуты. Учитывая наличие сущест-

венных недостатков в работе алгоритмов автоматического определения его продолжительности, в

ряде коммерческих систем для анализа ВСР предусмотрена возможность визуального определения

момента окончания ПП по ритмограмме.

Интерпретация результатов:

Применяются три метода оценки результатов активной ортостатической пробы:

Расчёт и интерпретация двух показателей – коэффициента 30:15 (К 30:15) и коэффициента реак-

ции (Кр).

Спектральный анализ.

Оценка ритмограммы.

1 метод.

При анализе ПП производится оценка коэффициента 30:15, который вычисляется как

отношение самого продолжительного интервала R-R, соответствующего «пику» ритмограммы, к са-

мому короткому интервалу R-R, соответствующему «дну ямы».

Производится оценка реактивности ПСНС. В норме K 30:15 более 1,35. Значения в диапазоне

1,35-1,2 считаются пограничными, ниже 1,2 – патологическими.

Кр рассчитывается по формуле:

(R-R

max

- R-R

min

) x 100%

R-R

max

Кр =

С учётом величины данного коэффициента различают 3 вида реакции на ортостатическую

пробу.

Типы реакций на ортостатическую пробу по значению показателя Кр

Тип реакции Значение коэффициента реакции Интерпретация

Нормальная реакция Кр ≥ 30% без выраженной стабили-

зации ритма

Характерна для здоровых и

тренированных людей

Сниженная реакция

Кр 0-30%

Характерна для пациентов с

заболеваниями ССС

Кр < 0 Парадоксальная реакция

Кр > 30%, но происходит резкая ста-

билизация ритма

Не интерпретируется

Нормальная реакция (Кр=46.1%) Нормальная реакция (Кр=33%)

Сниженная реакция (Кр=12,4%) Сниженная реакция (Кр=19,3%)

2 метод. Оценка ортостатической пробы производится с помощью спектрального анализа

сравнением мощностей высокочастотных и низкочастотных компонентов спектра (HF и LF). Ритмо-

грамма оценивается с исключением ПП. В норме происходит снижение мощностей всех компонентов

спектра, однако снижение мощности низкочастотных компонентов выражено в наименьшей степени.

Это приводит к относительному преобладанию мощности волн LF во время проведения пробы.

Диаграммы мощностей показателей спектрального анализа при проведении активной орто-

статической пробы

Фоновая проба Ортостатическая проба

ТР = 1256 мс

ТР = 2480 мс

4 метод.

Наиболее полно реакцию обследуемого при проведении ортостатической пробы можно

изучить с помощью оценки ритмограмм. Д. И. Жемайтите в 1981 г. были предложены 10 основных

типов (классов) ритмограмм. Приводим модифицированную нами интерпретацию.

Тип ритмограммы и его общая характеристика Заключение

РГ 1 – Ортостатическая проба не вызывает существенных

изменений дисперсии сердечного ритма и характера волн.

Средняя частота сердечных сокращений после переходного

периода остаётся на исходном уровне или не изменяется.

Переходный период характеризуется быстрым учащением

ритма большой амплитуды с быстрым возвращением к ис-

ходному уровню.

Хорошая переносимость ортостати-

ческой нагрузки. Широкий диапазон

адаптационных возможностей не ис-

пользуется.

РГ 2 – Ортостатическая проба не вызывает существенных

изменений дисперсии сердечного ритма и характера волн.

Средняя частота сердечных сокращений после переходного

периода возрастает. Переходный период характеризуется

быстрым учащением ритма большой амплитуды без воз-

вращения к исходному уровню.

Хорошая переносимость ортостати-

ческой нагрузки. Определяется уве-

личение влияния СНС. Широкий

диапазон адаптационных возможно-

стей используется умеренно.

РГ 3 – В исходном состоянии определяется высокая дис-

персия сердечного ритма. Ортостатическая проба вызывает

снижение дисперсии ритма (повышение его стабильности).

Средняя частота сердечных сокращений после переходного

периода возрастает. Переходный период характеризуется

быстрым учащением ритма большой амплитуды без воз-

вращения к исходному уровню.

Переносимость ортостатической на-

грузки удовлетворительная.

Определяется абсолютное

уменьшение влияния

парасимпатической и относительное

увеличение влияния симпатической

нервных систем. Используется

значительная часть диапазона

адаптационных возможностей ССС.

РГ 4 – Ортостатическая проба вызывает незначительное

снижение дисперсии сердечного ритма (повышение его

стабильности). Средняя частота сердечных сокращений

после переходного периода возрастает. Переходный пери-

од характеризуется быстрым учащением ритма большой

амплитуды без возвращения к исходному уровню.

Переносимость ортостатической на-

грузки удовлетворительная. Опреде-

ляется увеличение влияния СНС.

Используется значительная часть

диапазона адаптационных возмож-

ностей ССС.

РГ 5 – Ортостатическая проба вызывает значительное сни-

жение дисперсии сердечного ритма (значительное повы-

шение его стабильности). Средняя частота сердечных со-

кращений после переходного периода возрастает. Пере-

ходный период характеризуется быстрым учащением рит-

ма на 20-30% без возвращения к исходному уровню.

Определяется абсолютное и значи-

тельное уменьшение влияния ПСНС

и умеренное увеличение влияния

симпатической регуляции. Умень-

шение диапазона адаптационных

возможностей сердечно-сосудистой

системы.

РГ 6 – Ортостатическая проба вызывает значительное сни-

жение дисперсии сердечного ритма (значительное повы-

шение его стабильности). Средняя частота сердечных со-

кращений после переходного периода возрастает. Пере-

ходный период характеризуется быстрым учащением рит-

ма на 10-20% без возвращения к исходному уровню.

Определяется абсолютное и значи-

тельное уменьшение влияния ПСНС

и умеренное увеличение влияния

симпатической регуляции. Умень-

шение диапазона адаптационных

возможностей ССС.

РГ 7 – Ортостатическая проба вызывает значительное сни-

жение дисперсии сердечного ритма (значительное повы-

шение его стабильности). Средняя частота сердечных со-

кращений после переходного периода возрастает. Пере-

ходный период характеризуется быстрым учащением рит-

ма до 10% по сравнению с фоновой пробой без возвраще-

ния к исходному уровню.

Определяется абсолютное и значи-

тельное уменьшение влияния ПСНС

и умеренное увеличение влияния

симпатической регуляции. Умень-

шение диапазона адаптационных

возможностей ССС.

РГ 8 – В исходном состоянии определяется низкая диспер-

сия сердечного ритма. Ортостатическая проба вызывает

парадоксальное повышение дисперсии сердечного ритма

(парадоксальное повышение его стабильности). Средняя

частота сердечных сокращений после переходного периода

возрастает. Переходный период характеризуется быстрым

учащением ритма без возвращения к исходному уровню.

При проведении фоновой пробы оп-

ределяется преобладание симпатиче-

ской регуляции сердечного ритма. В

ортостатическом положении влияние

СНС увеличивается. Определяется

уменьшение диапазона адаптацион-

ных возможностей ССС.

РГ 9 – В исходном состоянии определяется низкая диспер-

сия сердечного ритма. Ортостатическая проба вызывает

парадоксальное повышение дисперсии сердечного ритма

(парадоксальное повышение его стабильности). Средняя

частота сердечных сокращений после переходного периода

уменьшается. Переходный период характеризуется быст-

рым, но незначительным учащением ритма (менее 30%) от

исходного с постепенным волнообразным урежением.

При проведении фоновой пробы оп-

ределяется преобладание симпатиче-

ской регуляции СР. В ортостатиче-

ском положении влияние СНС уве-

личивается.

РГ 10 – В исходном состоянии определяется низкая дис-

персия сердечного ритма. Ортостатическая проба вызывает

парадоксальное повышение дисперсии сердечного ритма

(парадоксальное повышение его стабильности). Средняя

частота сердечных сокращений после переходного периода

уменьшается. Переходный период характеризуется быст-

рым, но незначительным учащением ритма (менее 30%) от

исходного с постепенным волнообразным урежением.

При проведении фоновой пробы оп-

ределяется преобладание симпатиче-

ской регуляции СР. В ортостатиче-

ском положении влияние СНС уве-

личивается.

4.2 ОРТОКЛИНОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

В настоящее время применяются две основные модификации – по W. Birkmayer (1976) и по Z.

Servit (1948) [32].

Методика проведения пробы по W. Birkmayer:

После проведения фоновой пробы пациент из горизонтального положения по команде быстро

переходит в вертикальное положение и стоит по стойке «смирно», но без напряжения 10 минут. В

течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ. Затем по команде пациент ложится на

кушетку и лежит в течение 5 минут. В конце фоновой пробы и во время ортоклиностатической пробы

с интервалом в 1 минуту измеряется АД и ЧСС.

Интерпретация результатов ортоклиностатической пробы по W. Birkmayer:

Выделяют 6 основных вариантов реакции обследуемого на пробу:

Нормальный вариант

: Определяется повышение ЧСС на 20-40% от исходного и систоличе-

ского и диастолического АД на 5-20 мм. рт. ст. На 4-й минуте клиноположения ЧСС, САД и ДАД

возвращаются к исходным значениям. Встречается у здоровых людей.

Гиперсимпатикотонический вариант

: Определяется резкое повышение САД, ДАД и ЧСС.

Этот вариант отражает гиперадаптацию к гравитационным возмущениям, связанную с нарушением

нервной регуляции; несет информацию о наличии явных или скрытых гипертензивных реакций у

людей с наследственной отягощенностью по развитию ГБ и ИБС. Соответствует избыточному веге-

тативному обеспечению.

Гипердиастолический вариант

: Определяется изолированный избыточный подъем ДАД при

неизменном или уменьшающемся САД с компенсаторным увеличением ЧСС. Это наиболее дезадап-

тивный тип реакции сердечно-сосудистой системы на клиноортостатическую пробу. Наступает мак-

симальная компенсаторная адренергическая активность, которая приводит к возрастанию перифери-

ческого сопротивления (повышение тонуса α-адренорецепторов сосудов). Несет информацию о нали-

чии явных или скрытых гипертензивных реакций у людей с наследственной отягощенностью по раз-

витию ГБ и ИБС. Соответствует недостаточному вегетативному обеспечению.

Асимпатикотонический вариант

: САД и ДАД не изменяются или снижаются при нормаль-

ной или увеличившейся ЧСС. Этот вариант говорит о недостаточной активизации симпатического

отдела ВНС, необходимой для адаптации к нагрузке и косвенно свидетельствует о нарушении дея-

тельности сегментарных и надсегментарных отделов ВНС (спинной и продолговатый мозг, гипота-

ламус).

Симпатоастенический вариант

: Отмечается нормальная или гиперсимпатикотоническая ре-

акция (повышение САД, ДАД и ЧСС), которая на 3-6 минутах сменяется значительным снижением

САД и ДАД и выраженным повышением ЧСС. Этот вариант свидетельствует об истощении вклю-

чившихся в ответ на нагрузку компенсаторных симпатических механизмов, возникновении вагальной

реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела и снижении сердечного выбро-

са. Косвенно указывает на нарушение деятельности сегментарных и надсегментарных отделов ВНС

(спинной и продолговатый мозг, гипоталамус). Соответствует недостаточному вегетативному обес-

печению.

Астеносимпатический вариант

: В первые минуты ортостаза отмечается выраженное сниже-

ние САД и ДАД, резкое увеличение ЧСС, но затем возникает гиперсимпатикотоническая реакция с

возвращением САД и ДАД к исходному уровню или превышением его. Этот вариант не встречается у

здоровых людей.

Изменение параметров гемодинамики при проведении ортоклиностатической пробы

По горизонтали – время исследования (мин.).

По вертикали – АД (мм. рт. ст.), ЧСС (уд/мин).

Нормальный вариант Гиперсимпатикотонический вариант

Гипердиастолический вариант Асимпатикотонический вариант

Симпатоастенический вариант Астеносимпатический вариант

Методика проведения пробы по Z. Servit:

После проведения фоновой пробы в течение 15 минут пациент из горизонтального положения

по команде быстро переходит в вертикальное положение и стоит по стойке «смирно», но без напря-

жения в течение 5 минут. Производится непрерывная запись ЭКГ. Затем по команде пациент ложится

на кушетку и отдыхает 5 минут.

Интерпретация результатов ортоклиностатической пробы по Z. Servit:

На первой минуте ортостаза осуществляется оценка реактивности парасимпатического отдела

ВНС. Возможны следующие варианты реакции:

Нормальная реакция.

Нормальная замедленная реакция.

Сниженная реакция.

Парадоксальная реакция.

На второй-пятой минутах ортостаза производится оценка реактивности симпатического отде-

ла ВНС. Возможны следующие варианты реакции:

Сниженная реакция:

– своевременная; – замедленная.

Нормальная реакция:

– своевременная; – замедленная.

Избыточная реакция:

– своевременная; – замедленная.

Парадоксальная реакция.

Результаты ортоклиностатической пробы позволяют проводить дифференциальную диагно-

стику некоторых заболеваний при синкопальных состояниях.

4.3 ПРОБА НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕАКТИВНОСТЬ

Предложена Р. М. Баевским для оценки вегетативной реактивности обоих отделов ВНС с учё-

том исходного вегетативного тонуса.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый из горизонтального положения по команде

принимает вертикальное положение и стоит без напряжения в течение 10 минут. В течение всей про-

бы производится непрерывная запись ЭКГ.

Интерпретация результатов:

Исходный вегетативный тонус оценивается по фоновой пробе путём расчёта индекса напря-

жения (ИН

фон

) следующим образом: нормотония (баланс регуляторных систем) характеризуется ИН,

равным 30-90 усл. ед.; ваготония – ИН меньше 30 усл. ед.; симпатикотония с умеренным преоблада-

нием тонуса симпатического отдела ВНС – ИН от 90 до 160 усл. ед.; гиперсимпатикотония – ИН бо-

лее 160 усл. ед.

Вегетативная реактивность оценивается с помощью отношения показателя индекса напряже-

ния во время ортостаза (ИН

орт

) к ИН

фон

(ИН

орт

/ИН

фон

Оценка вегетативной реактивности в зависимости от исходного

вегетативного тонуса

Вегетативная реактивность

Исходный вегетативный тонус

Асимпатикото-

ническая

Нормальная

Гиперсимпати-

котоническая

Ваготония ИН

фон

< 30 Менее 1,1 1,1–3 Более 3

ИН

фон

30–60 Менее 1 1–2,5 Более 2,5

Нормотония

ИН

фон

60–90 Мене 0,9 0,9–1,8 Более 1,8

Симпатикотония ИН

фон

90–160 Менее 0,7 0,7–1,5 Более 1,5

Гиперсимпатикотония ИН

фон

> 160 Менее 0,5 0,5–1,2 Более 1,2

Примеры заключений:

1. ИН

фон

– 48 усл. ед., ИН

орт

– 92 усл. ед.; ИН

орт

/ИН

фон

= 1,92

Исходный вегетативный тонус

Состояние нормотонии

Вегетативная реактивность

Нормальная

2. ИН

фон

– 124 усл. ед., ИН

орт

– 280 усл. ед.; ИН

орт

/ИН

фон

= 2,26

Исходный вегетативный тонус

Состояние симпатикотонии

Вегетативная реактивность

Гиперсимпатикотоническая

4.4 ПРОБА С ГЛУБОКИМ УПРАВЛЯЕМЫМ ДЫХАНИЕМ

Синоним – дыхательная проба.

Используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС. В настоящее время

наибольшее распространение получила методика, предложенная Wheeler и Watkins в модификации

по Hilsted и Jensen.

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый в горизонтальном положении по команде на-

чинает дышать глубоко и регулярно с частотой 6 раз в минуту (5 секунд вдох, 5 секунд выдох) в те-

чение одной минуты. При наличии обструктивных заболеваний лёгких желательно придерживаться

соотношения времени вдоха ко времени выдоха 4:6 сек. Не следует требовать от обследуемого при-

ложения слишком больших усилий, поскольку это может привести к активизации симпатического

отдела ВНС. В течение всей пробы производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

В норме происходит стимуляция блуждающего нерва актами дыхания и увеличение мощно-

сти спектра в диапазоне 0,05-0,15 Гц.

Интерпретация результатов:

Применяются два метода оценки результатов пробы – расчёт дыхательного коэффициента и

спектральный анализ.

В первом случае производится оценка т. н. экспираторно-инспираторного коэффициента –

наибольшего значения частного от отношения максимальной ЧСС к минимальной ЧСС во время ка-

ждого дыхательного цикла. В норме дыхательный коэффициент (К

r-r

) более 1,4. Значения в диапазоне

1,4-1,2 считаются пограничными, ниже 1,2 – патологическими.

Во втором случае оценивается реакция ПСНС с использованием коэффициента LF/HF [82].

При проведении пробы с частотой 6 дыхательных движений в минуту, как правило, преимуществен-

но повышается мощность волн низкой частоты (LF), поэтому для корректной оценки результата по

спектральному анализу мы рекомендуем производить 12 дыхательных движений в 1 минуту. При

этом происходит повышение мощности волн высокой частоты (HF) преимущественно в диапазоне

0,15-0,25 Гц. В норме значение коэффициента LF/HF существенно снижается. Сниженная реакция

наблюдается при незначительном уменьшении значения коэффициента вагосимпатического взаимо-

действия, либо в случае, если коэффициент не изменяется. Парадоксальной считается реакция, при

которой происходит усиление симпатических влияний.

Ритмограммы проб с глубоким управляемым дыханием, проведённых по методу

Hilsted и Jensen

Дыхательный коэффициент: нормальное значение

Дыхательный коэффициент: патологическое значение

4.5 ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

Противопоказания к проведению пробы:

•

Пролиферативная ретинопатия.

•

Сердечная недостаточность II стадии и выше [96].

•

Перенесенные инсульты.

•

Заболевания артерий (васкулиты, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга).

Методика проведения пробы:

После проведения фоновой пробы обследуемый в горизонтальном положении по команде де-

лает вдох и в течение 15-20 секунд выдыхает воздух через узкое отверстие в мундштуке, поддержи-

вая внутрилёгочное давление на уровне 40 мм. рт. ст. по данным манометра. В течение всей пробы

производится непрерывная запись ЭКГ.

Изменения ВСР при проведении пробы:

В норме при проведении пробы выделяют 4 фазы [96]:

1. Сразу после начала напряжения – быстро увеличивается внутригрудное давление, что вызывает

снижение ЧСС и незначительный подъём АД. Продолжительность первой фазы до 3-х секунд.

2. Напряжение продолжается, венозный возврат уменьшается, вызывая снижение сердечного вы-

броса и АД при ускорении ЧСС. Продолжительность второй фазы – 6-7 секунд.

3. Соответствует началу периода расслабления – происходит снижение внутригрудного давления,

сопровождаемое увеличением венозного наполнения малого круга кровообращения, что приводит к

дальнейшему снижению сердечного выброса, уменьшению АД и рефлекторному увеличению ЧСС.

4. Соответствует окончанию периода расслабления – происходит повышение сердечного выброса и

увеличение АД, в то время, как периферическое сосудистое сопротивление всё ещё остаётся увели-

ченным. Это вызывает рефлекторную брадикардию и периферическую вазодилатацию, необходимую

для нормализации гемодинамики.

Интерпретация результатов:

Производится оценка коэффициента Вальсальвы (K

Вальс

), который определяется как отноше-

ние продолжительности максимального интервала R-R после периода расслабления к продолжитель-

ности минимального интервала R-R во время напряжения. В норме K

Вальс

более 1,7. Значения в диапа-

зоне 1,7-1,3 считаются пограничными, ниже 1,3 – патологическими.

Ритмограммы при проведении пробы Вальсальвы

Коэффициент Вальсальвы: нормальное значение Коэффициент Вальсальвы: патологичесое значе-

ние

4.6 ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Используется для оценки адекватности процессов регуляции гемодинамики при физической

нагрузке, провокации возникновения нарушений ритма и проводимости. Уровень предъявляемой на-

грузки различен у здоровых лиц и у пациентов с заболеваниями ССС (больным позволяется достиже-

ние только субмаксимальной нагрузки).

Методика проведения пробы:

Обследуемому предлагается выполнение дозируемой нагрузки различными способами. При-

менение нашли велоэргометрия, тредмил-тест («бегущая» дорожка), степ-тест (лесенка), тесты с при-

седаниями, подскоками и др. Уровень предъявляемой нагрузки различен у здоровых лиц и у пациен-

тов с заболеваниями ССС. Максимальную нагрузку можно рекомендовать только совершенно здоро-

вым и тренированным людям. На практике чаще всего используется субмаксимальная нагрузка, ко-

торая составляет 70-85% от максимальной (ЧСС составляет 70-85% от максимальной для данного

возраста). У больных людей нагрузка дозируется строго индивидуально. Велоэргометрия и тредмил-

тест относятся к нестандартизированным методам физической нагрузки, так как нагрузка при них

разная, в зависимости от возможностей каждого исследуемого. К стандартизированным методам

функциональных проб с физической нагрузкой относится проба Мастера (проба стандартизирована с

учётом пола массы тела и возраста и часто используется у детей).

При проведении пробы Мастера испытуемый в течение 1,5 минут поднимается по двухсту-

пенчатой лесенке с одной стороны, а спускается – с другой в определённом темпе, задаваемом мет-

рономом или счётом врача, следящего за секундомером. Число восхождений по лестнице определяют

по таблице [67, 89]:

Количество подъёмов и спусков по лестнице в течении 1,5 минут в зависимости

от возраста и массы тела ребёнка

Масса тела, кг

Возраст,

лет

18-22 23-26 27-30 31-35 36-40 41-45 46-49 50-53 54-58 59-63

5-9 35 33 31 28 26 24 22 20 18 16

10-14 36 35 33 30 30 29 27 26 24 23

15-19 33 32 31 30 29 28 27 27 25 24

Первая регистрация ЭКГ осуществляется до выполнения нагрузки в состоянии покоя после

10-15 минутного отдыха. Повторная регистрация ЭКГ производится через 6 минут после окончания

нагрузки в течение 5 минут.

Изменения ВСР при проведении пробы:

В ответ на физическую нагрузку наблюдается учащение ЧСС и значительное снижение общей

мощности спектра (ТР) с увеличением относительной доли низкочастотных компонентов.

Интерпретация результатов:

В норме возвращение параметров гемодинамики к исходному уровню происходит в течение

6-7 минут после прекращения нагрузки.

При патологии ССС наблюдается:

•

Увеличение времени, необходимого для восстановления основных показателей ВСР.

•

Большая активизация симпатического отдела ВНС и гуморально-метаболических влияний.

•

Более выраженное снижение общей мощности спектра в ответ на физическую нагрузку.

Приведём упрощённый способ проведения теста с физической нагрузкой (проба с приседа-

ниями), не требующего наличия специального оборудования. Количество требуемых для оценки про-

бы приседаний будет колебаться в зависимости от возраста и пола. Пациентам мужского пола до 25

лет предлагают произвести 30 приседаний, от 25 до 35 лет – 26, от 35 до 45 лет – 23, а обследуемым

старше 45 лет – 20 приседаний. Для женщин установлены более мягкие нормативы – на 3 приседания

меньше, чем у мужчин.

Тест используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

Методика проведения пробы:

Утором, не раньше, чем через 1,5 часа после приёма пищи после 10-минутного отдыха произ-

водится запись ЭКГ в горизонтальном положении в течение 1 минуты с определением средней ЧСС

(ЧСС

фон

). Затем пациента просят произвести соответствующее количество приседаний. Повторное

исследование ЭКГ производят сразу после физической нагрузки в горизонтальном положении в тече-

ние 1 минуты для определения средней ЧСС (ЧСС

пр

). Определяется степень прироста ЧСС в процен-

тах по сравнению с исходной.

Интерпретация результатов:

Учащение от 0 до 20% Нормальная реакция ССС. Толерантность к проведению физиче-

ской нагрузки адекватная.

Учащение от 20 до 30% Нормальная реакция ССС, толерантность к физической нагрузке

удовлетворительная.

Учащение от 30 до 40% Толерантность к физической нагрузке умеренно снижена.

Учащение от 40 до 50% Толерантность к физической нагрузке снижена.