Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

Противопоказания к оценке ВСР с помощью спектрального анализа:

•

Нестационарные участки записи.

•

Аритмии (синусовый ритм с частотой эктопических сокращений более 5-10%, пароксизмальная

тахикардия, миграция водителя ритма, фибрилляция предсердий во время приступа и т. д.).

•

Наличие искусственного водителя ритма в случае, если частота импульсов, генерируемых им,

более 10%.

Необходимо отметить, что для надёжной количественной оценки самой низкочастотной ана-

лизируемой компоненты спектрального анализа требуется запись, продолжительностью не менее 10

длин волн этой частоты.

При спектральном анализе оцениваются следующие показатели:

ТР

(общая мощность спектра, TF) – отражает суммарный эффект воздействия на сердечный

ритм всех уровней регуляции. Высокие значения характерны для здоровых людей и отражают хоро-

шее функциональное состояние ССС, однако сверхвысокие значения этого показателя, например, по-

вышение ТР более 16000 мс

характерны для некачественной записи или наличия эктопических рит-

мов.

Снижение наблюдается при понижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы,

низкой стрессовой устойчивости организма.

Среднее абсолютное значение у здоровых людей в покое:

3446±1018 мс

(мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, P

дв

) – отражает активность

парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга.

Повышение

– в состоянии покоя, во время сна, при частой гипервентиляции.

Снижение

– при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях (особенно ССС).

Среднее абсолютное значение у здоровых людей в покое:

975±203 мс

(мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, P

мв1

) – отражает актив-

ность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторно-

го). Высокие абсолютные значения наблюдаются у здоровых людей.

Снижение

– при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях (особенно ССС).

Среднее абсолютное значение у здоровых людей в покое:

1170±416 мс

VLF

(мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц, P

мв2

) – отражает

активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердеч-

ного ритма.

Среднее абсолютное значение у здоровых людей:

765 ± 410 мс

ULF

(мощность волн ультранизкой частоты в диапазоне от 0,0033 до 0 Гц) – отражает актив-

ность высших центров регуляции сердечного ритма. Точное происхождение неизвестно.

Повышение:

характерно для срыва вегетативной регуляции СР.

LF/HF

(коэффициент вагосимпатического баланса) – отношение мощности волн низкой час-

тоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF).

Повышение

– при активизации СНС.

Снижение

– при активизации ПСНС.

Среднее абсолютное значение у здоровых людей:

0,7-1,5.

HF%

(относительное значение мощности волн высокой частоты, P

дв

%) – отражает активность

парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Преобладание в структуре

спектра наблюдается у здоровых людей и спортсменов.

Повышение

– в состоянии покоя, во время сна, при частой гипервентиляции.

Снижение

– при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях (особенно ССС).

Среднее значение у здоровых людей:

35,79±14,74%.

LF%

(относительное значение мощности волн низкой частоты, P

мв1

–

отражает активность

симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного).

Повышение

–

при физических нагрузках, стрессе, различных функциональных или органических из-

менениях ССС.

Снижение

–

в покое, во время сна, при частой гипервентиляции.

Среднее значение у здоровых людей:

33,68±9,04%.

VLF%

(относительное значение мощности волн очень низкой частоты, P

мв2

) – отражает ак-

тивность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного

ритма.

Повышение

является вегетативным коррелятом тревоги, наблюдается при физической нагрузке,

стрессе, органической патологии сердца.

Снижение

–

в покое, во время беременности.

Среднее значение у здоровых людей:

28,65±11,24%.

HF в n. u.

(относительное значение мощности волн высокой частоты, выраженное в нормали-

зованных единицах)

–

отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра про-

долговатого мозга. Преобладание HF в n. u. наблюдается у здоровых людей и спортсменов. Вычисля-

ется по формуле: HF в n. u. = HF/(TP-VLF) х 100%.

Повышение

– в состоянии покоя, во время сна, при частой гипервентиляции.

Снижение

– при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях (особенно ССС).

Среднее значение у здоровых людей в покое:

49,4±9,4%.

LF в n. u.

(относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормали-

зованных единицах)

–

отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардио-

стимулирующего и вазоконстрикторного). Вычисляется по формуле: LF в n. u. = LF/(TP-VLF) х

100%.

Повышение

–

при физических нагрузках, стрессе, различных функциональных или органических из-

менениях ССС.

Снижение

–

в покое, во время сна, при частой гипервентиляции.

Среднее абсолютное значение у здоровых людей в покое:

50,6±9,4%.

ИЦ

(индекс централизации) – показывает отношение активности центрального контура регу-

ляции к автономному. Вычисляется делением суммы мощностей низкочастотных волн (LF и VLF) к

мощности волн высокой частоты (HF).

Максимальное значение у здоровых людей в покое:

ИАП

(индекс активации подкорковых нервных центров) – указывает на активность внутри-

системного уровня по отношению к более высоким уровням регуляции ритма сердца.

При оценке стационарных записей спектральный анализ является ведущим методом анализа

ВСР. Некоторые показатели спектрального анализа суточной ВСР имеют очень высокую прогности-

ческую значимость.

3.4.3 АВТОКОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ

Применяется для оценки внутренней структуры динамического ряда кардиоинтервалов как

случайного процесса. Автокорреляционная функция представляет собой график динамики коэффи-

циентов корреляции, получаемых при последовательном смещении анализируемого динамического

ряда на 1 число по отношению к своему собственному ряду. Автокоррелограмма отражает наличие

медленных и дыхательных волн, их мощность и периодичность. Основными показателями метода

являются:

(коэффициент корреляции) – отражает степень и характер влияния центрального контура

на автономный (синусовый узел). Если преобладают медленные волны сердечного ритма, то коэффи-

циент корреляции при первом сдвиге будет близок к единице. Если преобладают дыхательные волны,

или в записи присутствуют артефакты, значение 1k на первом сдвиге будет меньше 1.

Повышение

– при сильной связи между контурами регуляции сердечного ритма.

Снижение

– при слабой связи между контурами регуляции сердечного ритма.

Среднее значение у здоровых людей до 25 лет:

0,43±0,06; 26-40 лет: 0,48±0,05; старше 40 лет:

0,6±0,07.

(С0) – число сдвигов автокорреляции, через которые появляется первое отрицательное

значение коэффициента корреляции. Отражает степень и характер влияния центрального контура на

автономный.

Повышение – при доминировании центральных механизмов регуляции СР.

Снижение

– при преобладании автономного контура регуляции СР.

Среднее значение у здоровых людей до 25 лет:

5±1; 26-40 лет: 10±2; старше 40 лет: 17±7.

Автокоррелограмма пациента с преобладанием

активности ПСНС

Автокоррелограмма пациента с преобладанием

активности СНС

Автокоррелограмма пациента с преобладанием

гуморально-метаболических влияний

Автокоррелограмма при частой политопной

экстрасистолии

Широкое внедрение спектрального анализа ВСР постепенно уменьшает значимость показате-

лей автокорреляционного анализа.

3.5 НЕЛИНЕЙНЫЕ МЕТОДЫ

Нелинейные феномены обусловлены комплексными взаимодействиями гемодинамических,

электрофизиологических, гуморальных факторов, а также влияниями ЦНС и ВНС. Для описания не-

линейных свойств ВСР производят масштабирование спектра Фурье на 1/f, Н масштабирование экс-

поненты, кластерный спектральный анализ (CGSA). Для представления результатов используются:

сечение Пуанкаре, графики аттрактора, сингулярное разложение и аттракторные траектории. В каче-

стве количественных характеристик применяются D

корреляционные размерности, экспонента Ля-

пунова и энтропия Холмогорова. Анализ ВСР, базирующийся на методах нелинейной динамики, мо-

жет предоставить важную информацию для физиологической интерпретации вариабельности и оцен-

ки риска внезапной смерти, однако в настоящее время недостает экспериментальных и клинических

данных, подтверждающих высокую информативность этих методов. Последнее обстоятельство суще-

ственно ограничивает возможности широкого применения нелинейных методов анализа ВСР [192].

3.6 ИНТЕГРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

3.6.1 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЯ АДЕКВАТНОСТИ ПРОЦЕССОВ РЕГУЛЯЦИИ

Различные методы анализа ВСР используют разные качественные и количественные критерии

оценки. Иногда отмечается противоречие в интерпретации данных, полученных на основании разных

методов оценки сердечного ритма. Поэтому актуальными являются методы суммарной оценки пока-

зателей ВСР. Р. М. Баевский предложил для комплексной оценки ритма сердца показатель активно-

сти регуляторных систем (ПАРС), который вычисляется в баллах на основании статистических пока-

зателей, показателей гистограммы и спектрального анализа [12]. Значения ПАРС выражаются в бал-

лах от 1 до 10.

Вычисление ПАРС осуществляется на основании следующих критериев:

А. Суммарный эффект регуляции по показателю частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Б. Суммарная активность регуляторных механизмов по среднему квадратичному отклонению - SDNN

(или по показателю общей мощности спектра – ТР).

В. Вегетативный баланс по комплексу показателей: ИН, rMSSD, HF, ИЦ.

Г. Активность вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, по мощности спектра волн

низкой частоты (LF).

Д. Активность сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра или надсегментарных уровней

регуляции по мощности спектра волн очень низкой частоты (VLF).

На основании анализа значений ПАРС могут быть диагностированы следующие функциональ-

ные состояния [8]:

Состояние оптимального напряжения регуляторных систем, необходимое для поддержания ак-

тивного равновесия организма со средой (ПАРС=1-2).

Состояние умеренного напряжения регуляторных систем, когда для адаптации к условиям окру-

жающей среды организму требуются дополнительные функциональные резервы. Такие состояния

возникают в процессе адаптации к трудовой деятельности, при эмоциональном стрессе или при воз-

действии неблагоприятных экологических факторов (ПАРС=3-4).

Состояние выраженного напряжения регуляторных систем, которое связано с активной мобили-

зацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпато-адреналовой системы и

системы гипофиз-надпочечники (ПАРС=4-6).

Состояние перенапряжения регуляторных систем, для которого характерна недостаточность за-

щитно-приспособительных механизмов, их неспособность обеспечить адекватную реакцию организ-

ма на воздействие факторов окружающей среды. Здесь избыточная активация регуляторных систем

уже не подкрепляется соответствующими функциональными резервами (ПАРС=6-8).

Состояние истощения (астенизации) регуляторных систем, при котором активность управляющих

механизмов снижается (недостаточность механизмов регуляции) и появляются характерные признаки

патологии. Здесь специфические изменения отчетливо преобладают над неспецифическими

(ПАРС=8-10). (Баевский, 1979, Берсенева, 1991, 1997).

Л. М. Макаров выделяет две основные функции ВСР: разброса и концентрации [76-77].

Функцию разброса отражают такие показатели, как SDNN, TINN, ВР (дельта Х), показатели вариа-

бельности коротких участков ритмограммы. При синусовом ритме эти показатели тестирует пара-

симпатический отдел регуляции СР, а при эктопическом ритме – «коридор» колебаний СР. Функцию

концентрации характеризуют показатели rMSSD, AМо и индекс St. George. При синусовом ритме эти

показатели отражают активность симпатического отдела ВНС.

3.6.2 СУММАРНАЯ ОЦЕНКА РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ

Мы предлагаем метод комплексной оценки регуляторных систем на основании подсчёта по-

казателя суммарной оценки регуляторных систем (СОРС), вычисляемого в баллах с помощью сле-

дующего алгоритма:

БА

ЛЛ

Суммарный

эффект ре-

гуляции

Функция авто-

матизма

Вегетативный

гомеостаз

Активность

подкорковых

нервных цен-

тров

Спектральная

структура рит-

ма

ТР,

мс

+ 2 Выражен-

ная тахи-

кардия

Стабильный

ритм

Выраженное

преобладание

СНС

ИЦ

более 8

Преобладание

VLF или ULF

Мень

ше

1000

+ 1 Умеренная

тахикардия

Выраженная

синусовая

аритмия

Умеренное

преобладание

СНС

ИЦ

от 5 до 8

Преобладание

1000–

2248

0 Нормокар-

дия

Умеренная си-

нусовая арит-

мия

Вегетативный

гомеостаз

ИЦ

от 2 до 5

Баланс (любая

другая ситуа-

ция)

2248-

3366

- 1 Умеренная

брадикар-

дия

Нарушение

автоматизма

умеренное

Умеренное

преобладание

ПСНС

ИЦ

от 1 до 2

Преобладает

HF при НF

от 30 до 50%

3366-

4484

- 2 Выражен-

ная бради-

кардия

Нарушение

автоматизма

выраженное

Выраженное

преобладание

ПСНС

ИЦ

менее 1

Преобладает

HF при НF

более 50%

Более

4484

СОРС рассчитывается как абсолютная сумма баллов, полученных по каждому критерию

оценки.

Интерпретация:

СОРС от +10 до +12.

Состояние истощения. Крайний вариант срыва вегетативной регуляции

– резко стабилизированный ритм на фоне тахикардии – «ригидный ритм». Функциональные возмож-

ности сердца резко снижены. Неадекватная реакция систем организма на воздействие факторов

внешней среды. Вероятна органическая патология сердца.

СОРС от +7 до +9.

Состояние перенапряжения. Недостаточность защитно-

приспособительных механизмов и неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечить опти-

мальную адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды. Функциональные

возможности сердца снижены. Вероятно проявление и отдельных симптомов предболезни. Возможна

органическая патология сердца.

СОРС от +4 до +6.

Состояние функционального напряжения. Мобилизация функциональных

резервов сердечно-сосудистой системы. Адаптация организма к условиям среды обеспечиваются бо-

лее высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем. Пациент относится к группе риска по

развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

СОРС от +3 до –3.

Состояние нормы. Минимальное напряжение систем регуляции, характер-

ное для удовлетворительной адаптации организма к условиям внешней среды. Функциональные воз-

можности сердца высокие. Активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной

нервной системы в целом сбалансирована.

СОРС от –4 до –6.

Вариант нормы. Оптимальная активность систем регуляции. Функцио-

нальные возможности сердца высокие, реакции на различные воздействия хорошо выражены, на-

грузки переносятся легко. Определяется наличие значительных резервов сердечно-сосудистой систе-

мы. Рефлекторные влияния преобладают над гуморально-метаболическими.

СОРС от –7 до –9.

Состояние «спортивного сердца». Организм способен переносить нагрузку

при минимальном напряжении систем регуляции, активность которых адекватна уровню нагрузки.

СОРС от –10 до –12.

Наблюдается выраженное преобладание активности ПСНС. Такой вари-

ант значения СОРС встречается или у хорошо тренированных людей, или у пациентов с патологиче-

ской ваготонией. Интерпретация таких значений данного показателя возможна только с учётом кли-

нических данных обследуемого.

3.7 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ МЕТОДА

Элементы терминологии:

•

Исследуемый метод – метод или критерий, диагностическую ценность которого следует опреде-

лить.

•

Высокоточный метод – метод или комплекс методов, в т. ч. инвазивных, дорогостоящих и ретро-

спективных, позволяющих с наибольшей вероятностью выявлять определённую патологию.

•

Количество обследованных (КО) – число пациентов, прошедших обследование.

•

Конечная точка – критерий, диагностируемый с помощью высокоточного метода и «прогнози-

руемый» с помощью исследуемого метода (развитие желудочковой тахикардии, внезапной кардиаль-

ной смерти и т. д.).

По каждому из методов возможны «+» и «–» результаты. При исследовании определённой

группы пациентов с помощью двух указанных методов, возможны 4 комбинации результатов:

Высокоточный метод

Исследуемый метод

«+» результат «–» результат

«+» результат «+»

«+»

«–»

–

» результат «

–

«+»

«–»

Диагностическое значение тестируемого метода определяется на основании оценки следую-

щих параметров:

•

Диагностическая чувствительность (ДЧ) – выраженное в процентах отношение КО с «+» резуль-

татом и по данным исследуемого метода, и по данным высокоточного метода к КО с доказанной вы-

сокоточным методом патологией, т. е. способность исследуемого метода давать наименьшее число

ложноотрицательных результатов.

•

Диагностическая специфичность (ДС) – выраженное в процентах отношение КО с «–» результа-

том и по данным исследуемого метода, и по данным высокоточного метода к КО с «–» результатом

по данным высокоточного метода, т. е. способность метода давать наименьшее число ложноположи-

тельных результатов.

•

Предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) – выраженное в процентах отно-

шение КО с «+» результатом и по данным исследуемого метода, и по данным высокоточного метода

к КО с «+» результатом по данным исследуемого метода.

•

Предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) – выраженное в процентах КО с «–»

результатом по данным высокоточного метода к КО с «–» результатом по данным исследуемого ме-

тода.

•

Относительный риск (ОР) – отношение вероятности наличия патологии при положительном ре-

зультате исследования к вероятности её наличия при отрицательном результате исследования.

Чем выше значения указанных параметров, тем выше диагностическая ценность метода.

Например, требуется определить диагностическую ценность сниженной ВСР у пациентов с

артериальной гипертензией II стадии по критерию снижения значения показателя SDNN менее 50 мс

по данным суточного мониторирования ЭКГ (исследуемый метод) в предсказании риска кардиальной

смерти по данным наблюдения в течение 3 лет (высокоточный метод).

Предположим, что обследовано 1000 человек. Среди них у 180 выявлены сниженные значе-

ния показателя SDNN («+» результат по данным исследуемого метода). Всего в ходе наблюдения

умерло 200 человек («+» результат по данным высокоточного метода). Среди умерших у 150 обсле-

дованных были выявлены низкие значения показателя SDNN («+» результат по данным и исследуе-

мого метода, и высокоточного метода). У 50 умерших этого признака не было («-» результат по дан-

ным исследуемого метода и «+» результат по данным высокоточного метода). Среди 180 пациентов,

у которых были выявлены сниженные показатели SDNN, умерло только 150 пациентов. Оставшиеся

30 человек, несмотря на низкие значения показателя SDNN, выжили («+» результат по данным ис-

следуемого метода и «-» результат по данным высокоточного метода).

770 обследованных имели несниженную вариабельность СР и выжили в течение времени на-

блюдения («-» результат и по данным исследуемого метода, и по данным высокоточного метода).

150

770

КО, с «+» результатом по данным

исследуемого метода и «-» по данным

высокоточного метода

КО, с «+» результатом и по данным

исследуемого метода, и по данным

высокоточного метода

КО, с «-» результатом и по данным

исследуемого метода, и «+» по

данным высокоточного метода

КО, с «-» результатом и по данным

исследуемого метода, и по данным

высокоточного метода

На основании приведённых результатов производится расчёт параметров диагностической

ценности метода:

ДЧ = 150/(150+50) х 100% = 75%

ДС = 770/(770+30) х 100% = 96,25%

ПЦПР = 150/180 х 100% = 83,33%

ПЦОР = 800/820 х 100% = 97,56%

Приведём результаты исследований диагностической ценности некоторых показателей ВСР

по данным суточного мониторирования ЭКГ в отношении риска смерти от различных причин.

Авторы Время об-

следования

Конечная точка Критерий ВСР ДЧ, % ДС, %

М. Wolf и соавт.

[199].

1–е сутки

после ИМ

Госпитальная

смертность

SDNN<32 мс 84 45

G. Casolo и со-

авт. [141].

2–3–и сутки

после ИМ

Госпитальная

смертность

SDNN<50 мс 100 69

R. Kleiger и со-

авт. [167].

2–я неделя

после ИМ

Общая смерт-

ность

SDNN<50 мс 34 88

Общая смерт-

ность

HRV<39 ед

О. Оdemnuyiwa и

соавт. [180].

2–я неделя

после ИМ

ВКС HRV<30 ед 75 76

ULF<1600 мс

28 93

VLF<180 мс

30 92

The Multicenter

Postinfarction Re-

search Group

[195] .

11±3 сутки

после ИМ

Общая смерт-

ность

ULF<1600 и

VLF<180 мс

20 96

T. Gripps и соавт.

[156].

— Фатальные арит-

мии

HRV<25 ед 87 56

X Copie и соавт.

[144].

— Общая смерт-

ность

RRNN<700 мс 45 85

SDNN<70 мс 100 87

L. Fei и соавт.

[152].

Произволь-

ное, у боль-

ных с нали-

чием СН

Общая смерт-

ность

SDANN<55 мс 88 87

T. Facell и соавт.

[150].

— Общая смерт-

ность

SDNN<50 мс 91,6 77,8

Выраженное снижение ВСР (SDNN<50 мс, HRV<15 ед.) при суточном мониторировании ЭКГ

на второй неделе после перенесенного ИМ свидетельствует о высоком риске возникновения устойчи-

вой желудочковой тахикардии и ВКС. Значения SDNN в диапазоне 50–100 мс и HRV в пределах 15–

20 ед. принято интерпретировать как умеренное снижение ВСР [192]. Так, у больных ИМ с показате-

лем SDNN менее 50 мс риск смертельного исхода в 5,3 раза выше, чем у пациентов с SDNN более 100

мс (смертность в течение последующих 4 лет составляет 34% и 9% соответственно). Пациенты с ИМ

при значениях SDNN в диапазоне 50–100 мс относятся к группе с умеренным риском внезапной

смерти (14%)[195].

Значения мощности волн LF не превышающие 3,5 логарифмической единицы и pNN50 не бо-

лее 5,5% при суточном мониторировании ЭКГ являются независимыми предикторами фатальных

аритмий на протяжении последующих 3 лет [182].

Низкие значения показателей NN50 (менее 800) и LF (менее 35 мс

), определяемые через 1

мес после перенесенного ИМ при холтеровском мониторировании ЭКГ, связаны с высоким риском

смерти от всех причин в течение последующего года [136].

Значения показателя rMSSD менее 36 мс, оцененные на 2–4 неделях после перенесенного ИМ

при 24–часовом мониторировании ЭКГ, имеют высокую прогностическую ценность в отношении

развития угрожающих жизни аритмий (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудоч-

ков) в течение последующих 6 месяцев [187].

Высокое значение показателя LF/HF, определяемое на 20–25 сутки после перенесенного ИМ

при суточном мониторировании ЭКГ, обладает независимой прогностической значимостью в опре-

делении риска неблагоприятных исходов, связанных с аритмией, в последующие 2 года (относитель-

ный риск 2,7) [183].

При анализе коротких участков ЭКГ, значения основных показателей ВСР тесно коррелируют

с таковыми при анализе длительных записей и лишь немного уступают им по прогностической зна-

чимости. Возможность использования коротких (пятиминутных) участков записи для стратификации

риска смерти у пациентов, перенесших ИМ и болеющих дилатационной кардиомиопатией установ-

лена L. Fei и соавт. [153]. Поэтому анализ коротких участков записи рекомендован в качестве скри-

нингового метода у всех больных, перенесших ИМ, для выявления лиц с высоким риском летального

исхода [153, 192].

О высоком риске смерти свидетельствует снижение SDNN менее 15–20 мс. Так, у больных

ИМ риск внезапной смерти в 4 раза выше при значениях SDNN менее 25 мс, оцененных поминутно

при 24–часовой записи, по сравнению с пациентами, у которых значения этого показателя превыша-

ют 40 мс [130].

Некоторые авторы рекомендуют использовать кратковременные записи для непосредственно-

го прогнозирования желудочковых тахиаритмий у больных ИМ, находящихся в палатах интенсивной

терапии [82]. Примерно за 6-8 минут до возникновения пароксизма тахиаритмии регистрируется зна-

чительное увеличение соотношения мощностей низко- и высокочастотных компонентов спектра и

прирост ЧСС по сравнению со среднесуточными значениями. Такой прогноз чрезвычайно важен для

своевременного профилактического введения антиаритмических препаратов. Однако наличие неко-

торых спорных вопросов в отношении возможности использования анализа ВСР для контроля за со-

стоянием пациентов, перенесших ИМ, требует дополнительных исследований.

Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского обще-

ства стимуляции и электрофизиологии разработаны рекомендации по интерпретации прогностиче-

ской значимости низкой ВСР после перенесенного острого ИМ:

1. Сниженная ВСР является независимым от других известных факторов риска предиктором смерт-

ности и аритмических осложнений;

2. Наибольшей прогностической информацией обладают показатели временного анализа ВСР (т.е.

SDNN или треугольный индекс). Показатели спектрального анализа (ULF, VLF и др.) при анализе

24–часовой записи обладают меньшей информативностью.

3. Для увеличения прогностической значимости ВСР необходима комплексная оценка ВСР с други-

ми неинвазивными методами исследования и объективными данными о пациенте.

Не менее интересным аспектом представляется определение прогностической значимости

снижения ВСР при некоронарогенных заболеваниях сердца. Ниже представлена прогностическая

значимость сниженной ВСР (SDNN<50 мс) в отношении спонтанной желудочковой тахикардии (ЖТ)

и внезапной смерти аритмического генеза (ВСАГ) при суточном мониторировании ЭКГ у больных

некаронарогенными заболеваниями сердца (А. В. Легконогов).

Заболевание Конечная точка ДЧ, % ДС, % ПЦПР, % ПЦОР, % ОР

ЖТ 40 40 25 43 0,6 ДКМП

ВСАГ 60 50 60 50 1,2

ЖТ 50 71 5 98 2,3 ГКМП

ВСАГ 75 76 20 97 8,0

ЖТ 75 86 95 50 1,9 Миокардит

ВСАГ 92 95 92 95 17,5

ЖТ 11 73 8 80 0,4 АГ

ВСАГ 11 80 11 80 0.6

3.8 ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВСР

Одним из актуальных вопросов исследования ВСР является воспроизводимость получаемых

показателей [135, 164, 197].

Некоторые исследователи отмечают высокую воспроизводимость показателей временного и

спектрального анализа ВСР, оцененных при суточном мониторировании ЭКГ пациентов на 5-6-е су-

тки после перенесённого ИМ [164]. В этом исследовании наилучшей воспроизводимостью отлича-

лись показатели временного анализа (HRV, SDANN). Наименее стабильными оказался показатель

rMSSD. Воспроизводимость всех показателей спектрального анализа в целом была высокой.

В. М. Михайлов оценил воспроизводимость показателей спектрального анализа ВСР у здоро-

вых пациентов в первой половине дня, после обеда и через месяц (фоновая проба – 5 минут, активная

ортостатическая проба – 6 минут) [82]. Выявлено, что среднегрупповое значение показателя мощно-

сти волн высокой частоты (HF) может изменяться на 600 мс

, а показателей мощности волн низкой и

очень низкой частот (LF и VLF) – на 450 мс

. При проведении ортостатической пробы наименьшая

воспроизводимость выявлена у показателей LF и VLF – диапазон колебаний составил 900 и 400 мс

соответственно.

Целью нашего исследования явилось определение воспроизводимости показателей ВСР при

сравнении участков последовательно записанной ЭКГ. Исследование проводилось с помощью экспе-

риментального аппаратно-программного комплекса «Кардиомонитор» у пациентов, прошедших пол-

ное клинико-инструментальное обследование с обязательным проведением эхокардиографии с доп-

плеровским анализом кровотока. Записывались 15 минут ЭКГ после 15 минут отдыха в горизонталь-

ном положении. Анализировалась дифференциальная электрокардиографическая кривая, полученная

с точностью оцифровки 32 разряда, частотой дискретизации 2756 Гц и диапазоном среза от 0 до 95

Гц. Из записей удаляли артефакты и эпизоды нарушения ритма и проводимости. Полученные R-R

интервалы обрабатывались математически для получения следующих показателей ВСР: X

ср,

Max,

Min, доверительный интервал, D, ЧСС, σ, As, Ex, V, Мода, АМо, ВР, ВПР, ИН, ИВР, ПАПР, ИЦ,

ИАП, TP, HF, LF, VLF, LF/HF, HF (%), LF (%), VLF (%), HF в n.u., LF в n.u, m

1k, L, w, L/w, S,

RRNN, SDNN, rMSSD, NN50count, PNN50.

Первую группу составил 21 человек в возрасте от 26 до 69 лет c выраженной кардиальной па-

тологией (гипертоническая болезнь II-III степени, ишемическая болезнь сердца, врождённые и при-

обретённые пороки сердца). Во вторую группу включены 16 человек в возрасте от 7 до 44 лет с ми-

нимальными жалобами и умеренными изменениями функционального характера, подтверждённые

данными Эхо-КГ (дисфункции клапанов, пролапс митрального клапана, аномально расположенные

хорды в полости левого желудочка). Третью – контрольную группу составили 10 практически здоро-

вых обследуемых в возрасте от 11 до 33 лет, не предъявляющие жалоб, с нормальной эхокардиогра-

фической картиной. Общее количество обследованных – 47 человек.

Определялись три группы показателей – средние, минимальные и максимальные значения

показателей ВСР в участках по 5 минут со сдвигом в 30 секунд (в 15 минутах 21 пятиминутный уча-

сток), а также средние внутригрупповые минимальные, усреднённые, максимальные значения и раз-

ницы между ними.

Определялись три группы показателей - средние значения, минимальные значения и макси-

мальные значения показателей ВСР в участках по 5 минут со сдвигом в 30 секунд (в 15 минутах 21

пятиминутный участок), а также средние внутригрупповые минимальные значения, средние внутри-

групповые усреднённые значения и средние внутригрупповые максимальные значения.

Полученные результаты анализировались статистически с помощью программы Microsoft

Excel 2000.

Установлено, что наиболее воспроизводимыми оказались некоторые статистические показа-

тели ВСР (ЧСС, RRNN

R-R Max, R-R Min). Наибольший межгрупповой разброс ЧСС оказался в

третьей группе и составил 3,6% от максимального значения. Высокий разброс значений оказался у

показателей спектрального анализа (максимум – 69,85% от значения большей величины у VLF мс

минимум – 21,81% у LF n.u.). Наименее воспроизводимыми оказались индексы ИН, ИВР, ИЦ, ИАП.

В качестве примера приведём данные, полученные по одному из важнейших показателей ВСР

– общей мощности спектра (ТР). Среднее минимальное и максимальное значение ТР у пациентов I

группы составило соответственно 1303,54 мс

и 3248,83 мс

(разброс 59,87% от значения большей

величины), у пациентов II группы – 1801,5 мс

и 3194,85 мс

(разброс 43,61%), у пациентов III группы

– 4550,84 мс

и 5820,8 мс

соответственно (разброс 21,82%).

1000

2000

3000

4000

5000

6000

123

Воспроизводимость показателя

общей мощности спектра (ТР, мс

)

Воспроизводимость показателя среднеквадра-

тичного отклонения

(SDNN, мс)

Индивидуальные колебания значений были гораздо выше. Так, у одного из пациентов I груп-

пы минимальное и максимальное значение ТР составили 244,6 мс

и 1682,2 мс

(разброс 85,45%).

Среднее значение общей мощности спектра у этого пациента составило 957 мс

123

Воспроизводимость показателя амплитуды мо-

ды (АМо,%)

Воспроизводимость показателя частоты сердеч-

ных сокращений (ЧСС, уд/мин)

1 – Пациенты первой группы

2 – Пациенты второй группы

3 – Пациенты третьей группы

Анализ полученных данных выявил низкую воспроизводимость основных показателей ВСР

при сравнении пятиминутных участков ЭКГ. Минимальные значения воспроизводимости у индексов

могут объясняться методикой вычисления – каждый индекс рассчитывается как частное из несколь-

ких показателей ВСР (увеличивается диапазон возможных колебаний). Низкая воспроизводимость

показателей спектрального анализа объясняется их высокой чувствительностью, как к условиям про-

ведения исследования, так и к внутренней волновой структуре R-R интервалов. Выявленная разница

в воспроизводимости статистических показателей и показателей спектрального анализа косвенно

свидетельствует в пользу большей чувствительности последних, что соответствует литературным

данным.

Исходя из результатов исследования, можно сделать следующие практические выводы:

1. При исследовании вариабельности ритма сердца на пятиминутных участках ЭКГ показатели ВСР

характеризуются различной воспроизводимостью даже при записи «друг за другом».

2. Для получения более воспроизводимых результатов требуется анализировать более длительные

участки ЭКГ (не менее 10-15 минут).