Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

•

При паркинсонизме, независимо от латерализации двигательного дефекта, обнаружено повыше-

ние амплитуды VLF, что можно объяснить высокой представленностью депрессивных расстройств.

Участие дофаминергических систем правого полушария в контроле барорецепторной активности

подтверждается грубым снижением LF у больных с левосторонним двигательным дефектом и акти-

вацией этого диапазона (вероятно с участием «здорового» правого полушария) у больных с право-

сторонним двигательным дефектом. Снижение тонуса блуждающего нерва также характерно для

«поражения» правой гемисферы.

Изменения ВСР при некоторых других заболеваниях нервной системы [101]:

•

При полиневропатиях отмечается уменьшение общей вариабельности сердечного ритма, умень-

шение на спектрограмме амплитуды характерных волновых пиков на 0,1 и 0,25 Гц (снижение спек-

тральной мощности волн HF и LF), а также снижение реакций на ортостатическую и ортоклиноста-

тическую пробы. Такая картина свидетельствует о вегетативной денервации сердца вследствие выпа-

дения функций как симпатических, так и парасимпатических нервных волокон. При острых полинев-

ритах (типа Гийена-Барре) наблюдается закономерное восстановление нормальной структуры СР при

регрессе клинической симптоматики.

•

У больных с симпатическими кризами наблюдается повышение значений показателей ВСР, отра-

жающих активность симпатоадреналовой системы. Общая вариабельность сердечного ритма у таких

больных, в целом, снижается.

•

При поражении шейно-грудного отдела спинного мозга наблюдается снижение общей мощности

спектра с преобладанием активности ПСНС на фоне почти полного отсутствия симпатических влия-

ний. Активная ортостатическая проба приводит к абсолютному повышению мощности в диапазоне

волн высокой частоты (HF мс

). Такая картина, по-видимому, связана с поражением сегментарных

центров СНС, расположенных в боковых рогах шейно-грудного отдела спинного мозга при относи-

тельной сохранности парасимпатических регуляторных механизмов.

Таким образом, характерные изменения показателей спектрального анализа СР при описан-

ных выше неврологических заболеваниях позволяют повысить информативность оценки состояния

ВНС и использовать анализ ВСР для наблюдения за пациентами в процессе выздоровления.

6.2.10 ВСР В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ХИРУРГИИ

Исследованиями ряда авторов на основе анализа ВСР показано большое значение девиаций

СР в оценке операционного стресса и риска предполагаемой операции (наркоза). Изменения ваго-

симпатического баланса могут осложняться эпизодами ишемии миокарда, нарушениями ритма и

проводимости.

Выделяют три основные группы факторов операционного стресса [12]:

1. Психоэмоциональное напряжение.

2. Афферентная импульсация, возникающая в результате механического повреждения тканей.

3. Побочное действие анестезиологических препаратов.

При эффективной анестезиологической защите операционный стресс минимальный: наблю-

дается нейровегетативная, гемодинамическая и метаболическая стабильность, отсутствуют сдвиги

гомеостаза. При сочетании неадекватной анестезиологической защиты с большой травматической

операцией развивается выраженный операционный стресс [12].

Использование анализа ВСР позволяет оптимизировать схемы анестезии, режимы лекарст-

венной терапии, стандартизировать виды обезболивания.

Результаты исследования ВСР при выполнении лапароскопической холецистэктомии под

комбинированным эндотрахеальным наркозом (фторотан с добавлением фентанила) показали, что

наиболее выраженные изменения ВСР возникают на этапе вводного наркоза, интубации трахеи и пе-

ревода больных на ИВЛ. При этом регистрируется повышение активности СНС, что говорит о недос-

таточной анестезиологической защите барбитурового наркоза [99].

Средние значения показателей ВСР на разных этапах

лапараскопической холецистэктомии

Показатель

Этап операции

ЧСС

(уд./мин.)

Мо (сек.) Амо (%) ИН

(усл. ед.)

SDNN (мс)

За день до операции 75,4±2,4 0,78±0,02 32±2,1 178±10,2 24,1±1,6

На операционном

столе

103,5±2,8 0,58±0,01 35±1,8 364±24,1 19,1±1,1

Вводный наркоз 109,6±2,6 0,55±0,01 39,3±2,04 576±29,3 16,8±0,8

Интубация трахеи 120,6±3,1 0,5±0,008 51,2±2,6 935±35,7 10,7±0,2

Создание пневмопе-

ритонеума

90,2±1,2 0,68±0,01 44,8±2,1 487±21,4 18,3±1,02

Манипуляции на

желчном пузыре

110,1±1,4 0,55±0,01 48,2±1,8 620±20,5 16,8±0,8

Удаление газа из

брюшной полости

73,6±1,04 0,8±0,02 26,4±1,2 164,7±12,1 23,1±1,04

Таким образом, интраоперационный мониторинг ВСР позволяет объективизировать выра-

женность операционного стресса и за счет своевременной оптимизации анестезиологического посо-

бия повысить безопасность оперативного вмешательства (С. И. Ситкин и А. А. Голубев).

6.2.11 ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ВСР

β-адреноблокаторы:

•

оказывают отрицательное хронотропное действие;

•

уменьшают активность СНС (снижают мощность волн низкой частоты (LF мс

) примерно на 50%,

значительно снижают утренний подъём LF-компонента) [192];

•

относительно увеличивают активность ПСНС (повышают мощность волн высокой частоты

(HF%) примерно на 145%, уменьшается значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия

(LF/HF), возрастает значение основных показателей временного анализа) [62];

•

увеличение активности ПСНС прямо пропорционально исходной ЧСС;

•

для достижения благоприятных изменений ВСР при лечении β-адреноблокаторами следует стре-

миться к снижению ЧСС в покое до 60 ударов в минуту и менее [54];

•

указанные изменения ВСР выражены в большей степени у кардиоселективных β-

адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, метопролол и др.);

•

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора при лечении пациентов с ГБ и ИБС на фоне

выраженной гиперсимпатикотонии [81].

Антагонисты ионов Са

дигидропиридинового ряда (нифедипин,

никардипин и др.):

•

оказывают положительное хронотропное действие;

•

увеличивают активность СНС (повышают мощность волн низкой частоты (LF));

•

уменьшают активность ПСНС (снижают мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают зна-

чение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основных

показателей временного анализа).

Другие антиаритмические препараты:

•

антиаритмические препараты 1 класса снижают общую вариабельность сердечного ритма;

•

антиаритмические препараты 3 класса (амиодарон, соталол и др.) различно влияют на ВСР: амио-

дарон оказывает разнонаправленное действие на СР, существенно не изменяя общую ВСР; соталол

увеличивает ВСР за счёт повышения активности ПСНС (увеличивает мощность волн высокой часто-

ты (HF) и значения основных показателей временного анализа).

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II:

•

увеличивают общую вариабельность сердечного ритма;

•

уменьшают активность гуморально-метаболических влияний на СР (снижают мощность волн

очень низкой частоты (VLF));

•

относительно увеличивают активность ПСНС (наблюдается повышение вклада мощности волн

высокой частоты (HF%), возрастает значение основных показателей временного анализа) [61];

•

ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении пациентов с ГБ и ИБС с преоблада-

нием в структуре сердечного ритма волн очень низкой частоты (VLF%) [81, 107].

Сердечные гликозиды:

•

увеличивают общую вариабельность сердечного ритма;

•

относительно увеличивают активность ПСНС (наблюдается повышение вклада мощности волн

высокой частоты (HF%), возрастает значение основных показателей временного анализа).

β-адреномиметики (изадрин, сальбутамол, тербуталин):

•

оказывают положительное хронотропное действие;

•

увеличивают активность СНС (повышается мощность волн низкой частоты (LF));

•

уменьшают активность ПСНС (снижается мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают

значение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основ-

ных показателей временного анализа) [61].

М-холиноблокаторы:

•

оказывают положительное хронотропное действие;

•

уменьшают активность ПСНС (снижают мощность волн высокой частоты (HF), увеличивают зна-

чение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF), снижают значение всех основных

показателей временного анализа);

•

относительно увеличивают активность СНС (увеличивается вклад волн низкой частоты (LF%));

•

снижают общую вариабельность сердечного ритма.

Средства, действующие на ЦНС:

•

антидепрессанты с неизбирательным ингибированием нейронального захвата (амитриптилин,

доксепин) существенно снижают общую вариабельность сердечного ритма;

•

антидепрессанты с избирательным ингибированием нейронального захвата (флуоксетин, флувок-

самин) на ВСР не влияют;

•

транквилизаторы из группы бензодиазепина (сибазон, феназепам) увеличивают общую ВСР;

•

нейролептики из группы бензодиазепина (клозапин) достоверно снижают ВСР.

Тромболитики.

Эффект зависит от восстановления проходимости тромбированных сосудов. В случае восста-

новления проходимости коронарных артерий при ИМ отмечается [192]:

•

увеличение общей вариабельности сердечного ритма;

•

увеличение активности ПСНС (повышение мощности волн высокой частоты (HF), возрастание

значений основных показателей временного анализа).

Эстрогены:

•

увеличивают общую вариабельность сердечного ритма [62].

ГЛАВА 7. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

И ПРОВОДИМОСТИ

Опыт исследования ВСР при сердечных аритмиях (СА) позволяет предложить клиническое

применение метода в следующих случаях (R. Kleiger и соавт., 1987):

•

Для определения возможной связи СА с первичным патоморфологическим субстратом в сердце –

наличием дополнительных проводящих путей, активных эктопических очагов или слабости сину-

сового узла. Эктопические очаги обычно встречаются на фоне патологически измененной волно-

вой структуры ритма. Кроме того, активность эктопических очагов зависит от преобладания того

или иного фактора регуляции СР, в этом случае в одном из тестов при анализе ВСР СА достовер-

но учащаются.

•

Для определения преимущественной связи СА с поражением сосудов, миокарда или с дисфунк-

цией СУ. Если ведущий патогенетический механизм опосредован нарушением венечного крово-

обращения, то при исследовании ВСР появляются признаки стабилизации СР и снижения значе-

ний коэффициентов 30/15 и Кр в ортостатической пробе. Если СА обусловлены преимущественно

поражением миокарда, то в активной ортостатической пробе определяется увеличение времени

достижения максимальной реакции на стимул, а в пробе с физической нагрузкой – «ригидность»

миокарда в виде недостижения дозированной нагрузки и значительное увеличение восстанови-

тельного периода. У этих пациентов эктопический очаг часто активизируется при ослаблении ак-

тивности СУ – эпизоды СА чаще определяются в пробах Вальсальвы, и/или в пробе с атропином.

•

Для дифференциальной диагностики СССУ с дисфункцией СУ. Последняя имеет свой кардиоин-

тервалографический образ – сверхкомпенсаторные паузы после внеочередного сокращения или

периодика Венкебаха, когда вслед за блокированной паузой последующие интервалы тоже увели-

чены с постепенным снижением величины декремента. Реже встречается периодика Мобитца в

виде длинной блокированной паузы, кратной среднему нормальному интервалу. Вегетативный

фон – чаще всего брадикардия и/или стабилизация с угнетением рефлекторного влияния на СР.

Дифференциально-диагностическим тестом для определения характера поражения СУ является

проведение пробы с атропином. Исчезновение эпизодов блокады на фоне атропина характерно

для дисфункции СУ, а сохранность – для органической патологии, т. е. СССУ.

•

Для определения фона вегетативной регуляции при СА при подборе лекарственных препаратов с

вегетотропным действием.

•

Для выделения жизненно опасных СА. Выявление электрической нестабильности миокарда (же-

лудочковые экстрасистолы с удлиненной сверхкомпенсаторной паузой на фоне преобладания ак-

тивности СНС), аритмий высоких градаций, СССУ позволяет клиницистам прогнозировать тече-

ние заболевания, осуществлять подбор антиаритмической терапии и осуществлять контроль её

эффективности по ритмограмме и скаттерограмме.

•

Для выявления вазовагальных синкопе с обратно пропорциональным соотношением динамики

АД и величины межсистолических интервалов. По мнению К. М. El-Bedawi и соавт. (1994), опас-

ность синкопе возрастает, если одновременно с повышением интервалов R-R определяется сни-

жение артериального давления (вазовагальный пароксизм).

•

Для выявления высокого риска фибрилляции желудочков сердца. Выраженная стабилизация СР

на фоне тахикардии и отсутствие вегетативной рефлекторной охранительной регуляции, играю-

щей роль амортизатора гуморальных перепадов, являются предикторами внезапной кардиальной

смерти, связываемой с фибрилляцией желудочков.

7.1 ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА И ФОНА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Синусовым ритмом называются последовательные импульсы, генерируемые водителем рит-

ма первого порядка – синусовым узлом. На ЭКГ синусовый ритм характеризуется:

•

наличием стабильного положительного зубца Р в отведениях I, II, aVF, V

-V

перед каждым же-

лудочковым комплексом;

•

неизменным интервалом Р-Q или Р-R;

•

относительной нерегулярностью возникновения импульса (некоторое различие в продолжитель-

ности соседних интервалов R-R).

Фоном вегетативной регуляции называется характер волновой структуры ритма, указываю-

щий на вклад различных звеньев регуляции в общую структуру СР.

Изучение фона вегетативной ре-

гуляции наиболее полно производится с помощью показателей спектрального анализа. Однако при

наличии в анализируемом участке записи СА, проведение спектрального анализа без предваритель-

ной фильтрации аритмий искажает результаты исследования (как правило, значительно увеличивает-

ся мощность волн высокой частоты HF). Поэтому необходим комплексный подход к оценке фона ве-

гетативной регуляции – необходимо учитывать значения многих показателей ВСР, использовать гра-

фики обычных и дифференциальных гистограмм, проводить анализ купола гистограммы по Л. Н.

Лютиковой [74] и т. д.

В некоторых случаях целенаправленное изменение фона вегетативной регуляции позволяет

избежать возникновения определённых видов аритмий.

Оценка ЧСС.

В норме у здорового человека в горизонтальном положении средняя ЧСС может колебаться от

40 до 100 ударов в 1 минуту. При этом синусовый ритм с ЧСС от 60 до 90 ударов в минуту называет-

ся нормокардией, от 50 до 60 – умеренной брадикардией, от 40 до 50 – выраженной брадикардией,

менее 40 – резко выраженной брадикардией. Синусовый ритм с ЧСС 90-100 уд/мин называется уско-

ренным синусовым ритмом, более 100 – синусовой тахикардией.

Регулярность синусового ритма.

В норме синусовый ритм нерегулярный, т. е. всегда наблюдается некоторая разница между

значениями продолжительности соседних R-R интервалов. У здоровых людей нерегулярность СР бо-

лее выражена, чем у больных с заболеваниями ССС. Общая тенденция динамики СР при патологиче-

ских состояниях такова: чем выраженнее заболевание, тем меньше общая ВСР.

До сих пор нет чётких критериев низкой вариабельности ритма. Условно маловариабельным

можно считать ритм, при котором значение среднего квадратического отклонения (SDNN) ниже 25

мс.

Различают два вида маловариабельного ритма:

•

Ригидный синусовый ритм (при ЧСС более 80 в 1 минуту).

•

Стабильный синусовый ритм (при ЧСС менее 80 в 1 минуту).

Наименее благоприятным в прогностическом отношении считается ригидный синусовый

ритм, который часто встречается при выраженной патологии ССС (ИБС, АГ, СН III-IV ФК по клас-

сификации NYHA).

По данным исследователей, изучавших ВСР у пациентов с инфарктом миокарда, ригидный

ритм в острой стадии ИМ является предшественником фатальных аритмий, а в подострой стадии –

независимым предиктором уменьшения продолжительности жизни.

Однако ригидный ритм может регистрироваться и при других патологических состояниях

(сахарный диабет в стадии декомпенсации, желчная колика, обострение язвенной болезни желудка и

12-перстной кишки).

Стабильный синусовый ритм может встречаться у спортсменов в период напряжённых тре-

нировок и у пациентов с заболеваниями ССС на фоне применения некоторых лекарственных препа-

ратов (например, β-адреноблокаторов).

Ритмограмма пациента А. С ригидным синусовым ритмом

Ритмограмма пациента Н. со стабильным синусовым ритмом

Скаттерограмма пациента А. с ригидным синусо-

вым ритмом

Скаттерограмма пациента Н. со стабильным си-

нусовым ритмом

Для выявления причины стабилизации СР рекомендуется проведение функциональных проб,

которые позволяют оценить реактивность ВНС. При стабильном ритме, обусловленном органиче-

скими изменениями в сердце, реакция ВНС на нагрузку будет сниженной более значительно, чем при

стабильном ритме функционального генеза.

7.2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистолия (Эс) – преждевременное (внеочередное) возбуждение сердца, обусловленное

механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран,

возникающими в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в различных участках прово-

дящей системы сердца.

Продолжительность интервала сцепления и постэкстрасистолического интервала вместе со-

ставляет продолжительность компенсаторной паузы.

Нормальный кар-

диоинтервал

Экстрасистола

Постэкстрасистолический

интервал

Интервал

сцепления

Классификация экстрасистол по М. С. Кушаковскому с дополнениями.

По «плотности»:

- одиночные Эс (1 Эс); - парные Эс (2 Эс подряд); - групповые (3 и или более Эс подряд).

По месту возникновения различают:

Суправентрикулярные Эс:

- синусовые Эс; - предсердные Эс; - Эс из А-В-соединения;

Желудочковые Эс:

- левожелудочковые; - правожелудочковые; - Эс из базальных отделов; - апикальные Эс.

По характеру проведения различают:

- Эс с нормальным проведением; - Эс с аберрантным проведением.

По количеству экстрасистол за 1 минуту:

- редкие (менее 5); - средние (6-15); - частые (более 15).

По времени возникновения различают:

- сверхранние Эс (начинаются до вершины зубца Т предэкстрасистолического комплекса);

- ранние Эс (возникновение Эс на нисходящем колене зубца Т);

- средние Эс (Эс по времени соответствует зубцу U);

- поздние Эс (за зубцом U).

По ритмированности различают:

•

неритмированные Эс;

•

ритмированные Эс (аллоритмии):

- бигеминия; - тригеминия; - квадригеминия и т. д.

По характеру компенсаторной паузы:

- Эс без компенсаторной паузы (вставочные или интерполированные Эс);

- Эс с неполной компенсаторной паузой;

- Эс с полной компенсаторной паузой.

По прогностической значимости выделяют следующие типы желудочковых экстрасисистол

(Lawn-Wolff, 1971):

Класс Характеристика

0 Отсутствие Эс

1 1-30 Эс в течение 1 часа

2 Более 30 Эс в течение 1 часа

3 Полиморфные (политопные) Эс

4 А Спаренные Эс

4 В 3 или более Эс подряд (короткие пароксизмы желудочковой тахикардии)

5 Эс типа «R на T»

Чем выше класс экстрасистол, тем хуже прогноз.

Вешний вид и величина столбцов ритмограммы при Эс будет зависеть, прежде всего, от ко-

личества Эс, времени их возникновения и от продолжительности постэкстрасистолического КИ. Ча-

ще всего Эс выглядят в виде укороченного столбика (интервал сцепления), вслед за которым следует

удлинённый столбик постэкстрасистолического интервала.

Редкая монотопная экстрасистолия Частая политопная экстрасистолия

Бигеминия Мерцательная аритмия

Ритмограмма пациента с политопной экстрасистолией

На скаттерограмме Эс чаще всего выглядит в виде четырех совокупностей точек. Напомним,

что точки на скаттерограмме строятся по значениям продолжительности двух соседних R-R интерва-

лов, при этом ордината точки соответствует текущему, а абсцисса – последующему R-R интервалу.

Первая группа точек (основное облако) располагается в центре графика и характеризует про-

должительность нормальных (неэкстрасистолических) R-R интервалов.

Вторая группа точек расположена слева от основного облака. Ордината каждой точки второ-

го облака, откладываемая по вертикальной оси, соответствует продолжительности предшествующего

Эс интервала R-R, а абсцисса, откладываемая по горизонтальной оси, – интервалу сцепления Эс.

Третья группа точек расположена справа и снизу от основного облака. Ордината каждой точ-

ки третьего облака соответствует интервалу сцепления Эс, а абсцисса – продолжительности постэкс-

трасистолического кардиоинтервала.

Четвёртая группа точек расположена над основным облаком. Ордината каждой точки четвёр-

того облака соответствует постэкстрасистолическому интервалу, а абсцисса – продолжительности

последующего нормального R-R интервала.

Скаттерограмма того же пациента с экстрасистолией

4 группа

точек

2 группа

точек

1 группа точек

(основное облако)

3 группа точек

Ритмированные экстрасистолы (аллоритмии).

Аллоритмиями называют определённые типы экстрасистолий, характеризующийся правиль-

ным чередованием нормальных и экстрасистолических комплексов (1:1 – бигеминия; 2:1 – тригеми-

ния; 3:1 – квадригеминия и т. д.).

При бигеминии определяется чередование интервалов сцепления и постэкстрасисиолических

кардиоинтервалов, определяемое на ритмограмме в виде чередования укороченных и удлинённых R-

R интервалов.

Ритмограмма пациента с бигеминией в течение всей записи

Скаттерограмма пациента с бигеминией в течение всей записи

1 гр

ппа точек

2 группа точек

На скаттерограмме при бигеминии, продолжающейся в течение всего периода записи, опре-

деляется две совокупности точек. Первая группа точек располагается в левой верхней части графика

и формируется ординатами, соответствующими постэкстрасистолическим кардиоинтервалам и абс-

циссами, равными интервалам сцепления. Вторая группа находится в правой нижней части скаттеро-

граммы и формируется ординатами, соответствующими интервалам сцепления и абсциссами, равны-

ми постэкстрасистолическим кардиоинтервалам.

При бигеминии, продолжающейся на некотором участке записи (эпизодах бигеминии), рит-

мограмма и скаттерограмма приобретают другой вид.

Ритмограмма пациента с эпизодами бигеминии

Скаттерограмма того же пациента с эпизодами бигеминии

При тригеминии, которая продолжается в течение всей записи, на скаттерограмме формиру-

ется три совокупности точек.

Первая группа точек располагается слева от центра скаттерограммы. Ордината каждой точки

этого облака соответствует продолжительности нормального R-R интервала, а абсцисса – интервалу

сцепления Эс. Вторая группа точек находится справа и снизу от центра графика. Ордината каждой

точки соответствует интервалу сцепления Эс, а абсцисса – продолжительности постэкстрасистоличе-

ского КИ. Третья группа точек расположена над центром скаттерограммы. Ордината каждой точки

соответствует продолжительности компенсаторной паузы, а абсцисса – нормальному КИ.

Скаттерограмма пациента с тригеминией в течение всей записи

3 группа точек

1 группа точек

2 группа точек

При эпизодах тригеминии с отношением нормальных комплексов к экстрасистолическим 2:1,

в центре скаттерограммы появляется четвёртая группа точек, координаты которых соответствуют

величине нормальных R-R интервалов.

Ритмограмма пациента с эпизодами тригеминии