Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц

Подождите немного. Документ загружается.

ным исследования мочи. Современные методы клинических и лаборатор-

ных исследований свели на нет симуляцию патологии мочеотделения.

Симуляция недержания мочи. Ночное недержание мочи,

энурез, и различные его проявления представляют собой заболевание,

которое нередко встречается у детей и редко у взрослых. Прежний взгляд

на таких больных как на симулянтов является необоснованным. Опыт

и практика показывают, что среди таких субъектов, поступающих на

испытание, симулянты представляют исключение. Поэтому необходимо

тщательное клиническое обследование и наблюдение субъектов, предъ-

являющих это страдание, а в случае выявления такого заболевания, не-

обходимо специальное лечение. Обследование лиц, подозреваемых в си-

муляции недержания мочи, должно производиться в специальном лечеб-

ном учреждении специалистами-урологами. В настоящее время име-

ется обширная литература, посвященная этому страданию и его экс-

пертизе.

Симуляция и воспроизведение отдельных симптомов болезней орга-

нов дыхания. Симулируются отдельные симптомы заболеваний легких —•

расстройство дыхания, кашель, отдельные симптомы туберкулеза лег-

ких. Из расстройств дыхания симулируются чаще всего учащенное ды-

хание, одышка. При этом сам свидетельствуемый не в состоянии объ-

яснить, что с ним происходит. Встречается симуляция и определенного

типа дыхания, например дыхание эмфизематика. При этом симулянт

быстро утомляется, а во сне дыхание становится нормальным.

Симуляция кашля особых затруднений не вызывает, особенно при

катаральном состоянии верхних дыхательных путей. Подозрение на симу-

ляцию возникает уже потому, что симулянт старается усиленно показать

себя больным, когда за ним наблюдают, и прекращает кашель, когда

уверен, что за ним не наблюдают.

Из других симптомов симулируется кровохарканье (см. выше),

предъявление чужой мокроты туберкулезных больных. Известна симу-

ляция туберкулеза легких посредством натирания участков кожи на гру-

ди ртутной мазью для появления затемнений при рентгеноскопии.

Симуляция и воспроизведение сердечно-сосудистых заболеваний.

Симулируются функциональные расстройства сердечно-сосудистой дея-

тельности (невроз, тахикардия, гипертония), так как органические забо-

левания сердца симулированы быть не могут. Для симуляции сердечно-

сосудистых расстройств обычно прибегают к различным медикаментоз-

ным и токсическим средствам (чрезмерное курение папирос, сигар, даже

чая; употребление настойки табака, махорки, крепкого чая, кофе; прием

кофеина, хинина и других лекарственных средств); иногда прибегают к

чрезмерной физической нагрузке: например, к бегу, половым излише-

ствам, алкоголю. Все эти приемы приводят к тому, что незначитель-

ная нагрузка и напряжение вызывают учащенное сердцебиение и про-

явление одышки. Тщательное клиническое наблюдение и лишение субъ-

екта возможности приема каких-либо веществ позволяют в короткое вре-

мя быстро привести сердечную деятельность к норме. В литературе

появились указания, что прием некоторых веществ, в частности эфедри-

на, вызывает повышение кровяного давления, что приводит к ошибочной

диагностике гипертонической болезни. Принимаемые вещества (кофеин,

эфедрин и др.) хорошо обнаруживаются в моче при судебно-химическом

исследовании. Последнее должно быть обязательным при подозрении

на искусственное повышение кровяного давления.

Симуляция невропатологических симптомов. Симуляция отдельных

заболеваний нервной системы невозможна, поэтому симулируются обыч-

но отдельные симптомы заболевания или группа симптомов. Детальное

14 М. И. Авдеев 209

неврологическое обследование позволяет установить симуляцию. Встре-

чается симуляция следующих симптомов.

Симуляция болей. Жалобы на несуществующие болевые

ощущения при изображении различных заболеваний предъявляются

симулянтами особенно часто: головная боль, мигрень, ишиальгия, нев-

ралгии различного характера, боли при радикулите и др.

Болевые ощущения нелегко поддаются объективному исследованию.

Особенно трудно объективно доказать отсутствие болей у тех субъектов,

которые когда-то перенесли симулируемое ими заболевание, например

радикулит, ишиас. Изучив симптоматику болезни и методику обследо-

вания, симулянты могут вводить врача в заблуждение. Поэтому воз-

можна ошибочная диагностика. Необходимо полное неврологическое и

психиатрическое обследование таких субъектов, которые обычно тре-

буют весьма длительного и квалифицированного наблюдения за ними.

Симуляция параличей, контрактур, дрожания

встречается особенно у травматиков. Основные трудности диагностики

здесь заключаются в отличии симуляции от истерической реакции.

Параличи и дрожание симулируются редко, контрактуры — несколь-

ко чаще. Во избежание ошибок и здесь требуется длительное наблюде-

ние. Необходимо, в частности, исключить возможность рефлекторных

контрактур, возникающих в связи с повреждением отдаленных от конт-

рактуры участков тела.

Симуляция афонии, немоты и заикания. Расстройство звучной речи,

афония, немота и заикание могут симулироваться. Необходимо только

иметь в виду, что все эти состояния имеют тесную связь с истерией и

очень часто наблюдаются у истериков. Для обследования таких субъ-

ектов и выявления действительного заболевания или симуляции требу-

ется наблюдение специалистов.

Симуляция расстройств зрения. Симулируется односторонняя сле-

пота и полная, двусторонняя слепота. Известна симуляция сужения поля

зрения, понижения остроты зрения, расстройств цветоощущения, симуля-

ция куриной слепоты.

Симуляция глухоты. Симуляция может выражаться в предъявлении

полной или односторонней глухоты. Что касается симуляции понижения

слуха, то возможность такой симуляции специалисты исключают. Симу-

ляция глухоты обычно сочетается с симуляцией немоты, т. е. симулирует-

ся глухонемота.

Для распознавания симуляции глухоты и глухонемоты рекомендовано

много способов. Нередко требуется клиническое наблюдение и обследова-

ние субъектов, подозреваемых в симуляции. Обследование их должно

производиться только специалистами в лечебном учреждении.

Симуляция и воспроизведение гинекологических заболеваний встре-

чаются сравнительно редко и могут наблюдаться иногда у молодых жен-

щин, девушек на почве истерии или же производиться с корыстной

целью: получения больничного листа, шантажа, мести и по другим

поводам.

Повреждения в области половых органов, в частности нарушение

целости девственной плевы, возникшие при половом акте, могут выда-

ваться за повреждения, полученные случайно, при падении или при дру-

гих обстоятельствах.

Встречается симуляция болей, кровотечения, белей, аборта, бере-

менности.

Необходимо иметь в виду следующее: повреждения в области половых

органов бывают при половом акте. Нарушения целости девственной пле-

вы, иногда значительные, с обильным кровотечением, могут потребо-

210

вать и хирургического вмешательства. Встречаются и разрывы влага-

лища, связанные с половым актом. В одних случаях пострадавшая жела-

ет скрыть происхождение повреждений и объясняет их случайностью,

например при занятии спортом, падении и др. В других случаях такие по-

вреждения выдаются за последствия изнасилования.

Установить истинное происхождение повреждений обычно трудно,

даже при осмотре свежих повреждений. Повреждения при половом акте

и случайные могут носить одинаковый характер. Поэтому имеют значе-

ние анамнестические данные и сопоставление объективных данных с

объяснениями свидетельствуемой.

Встречается симуляция болей, кровотечения из половых органов, бе-

лей. Симуляция болей никаких трудностей не представляет и встреча-

ется чаще всего. Боли обычно сопутствуют заболеваниям женской по-

ловой сферы, могут быть не адекватны объективным данным. Вместе с

тем они могут быть обусловлены истерией, неврозом. Поэтому требуется

детальное обследование женщины и выяснение условий и образа жизни,

профессии, чем могут быть вызваны боли.

Такие же возможности имеются и для симуляции кровотечения, за

которое выдается и предъявляется обычно менструальное кровотечение.

Последнее предъявляется как симптом гинекологического заболевания.

К этому присоединяются субъективные жалобы на общую слабость, го-

ловокружение, головную боль и др.

Симуляция кровотечений возможна в различные возрастные периоды

и поэтому при освидетельствовании и диагностике приходится учиты-

вать сложный комплекс условий. Иногда требуется стационарное обсле-

дование для наблюдения и за общим состоянием свидетельствуемой, на

чем должны сказываться прежде всего упорные кровотечения.

Примитивная симуляция кровотечения производится иногда опачки-

ванием наружных половых органов чаще всего чужеродной кровью или

предъявлением белья, запачканного такой же или собственной мен-

струальной кровью.

Бели как симптом гинекологического заболевания симулируются

редко. Микроскопическое исследование обнаруживает истинный харак-

тер выделений.

Симуляция аборта может быть связана с обвинением действительным

или ложным в причинении телесных повреждений. За аборт может выда-

ваться менструальное кровотечение. Исследование выделений и самой

женщины позволяет подтвердить или исключить наличие беременности.

Встречается нередко и сокрытие (диссимуляция) бывшего аборта по

различным мотивам.

Симуляция и диссимуляция беременности будут рассмотрены при

изложении экспертизы по поводу беременности, родов, аборта.

Все исследования подозреваемых в притворстве по поводу гинеколо-

гических заболеваний должны производиться с участием гинекологов-

акушеров и при необходимости в специальных стационарных лечебных

учреждениях.

Особенности судебно-медицинской экспертизы и диагностики при-

творных болезней. Обследование субъектов, подозреваемых в притвор-

ном заболевании, имеет свои особенности. Диагностика притворных бо-

лезней представляет иногда значительные трудности. От эксперта

требуется исключительно внимательное отношение и всестороннее кли-

ническое обследование субъекта.

Кроме явных случаев симуляции болезни, выполняемой примитивно

и грубо, когда она может быть легко обнаружена, обследование подо-

зреваемого в симуляции обычно не следует производить единолично

14* 211

самому эксперту, а принять меры к комплексному, всестороннему

обследованию субъекта в условиях стационарного лечебного учрежде-

ния,, с участием необходимых специалистов, в частности с участием не-

вропатолога и психиатра.

При обследовании необходимо обращать внимание и на некоторые

особенности медицинского и немедицинского характера, комплекс кото-

рых заставляет заподозрить симуляцию заболевания и может помочь их

выявлению. К таким особенностям относятся:

а) появление одинаковых заболеваний и жалоб у группы лиц, осо-

бенно у находящихся вместе, общающихся между собой, например у за-

ключенных, отбывающих наказание;

б) необычное течение болезни. Изобразить полностью картину за-

болевания, особенно объективные симптомы, невозможно. Для этого

симулянт должен быть достаточно знающим и иметь представление о

характере заболевания, его симптомах. Поэтому притворная болезнь

заключается, собственно говоря, в изображении отдельных, наиболее

ярких и понятных симулянту симптомов заболевания. Наряду с этим от-

сутствуют другие симптомы, обязательные для данного заболевания, но

которые изобразить нельзя. Изображаемые симулянтом симптомы к

тому же преувеличиваются, искажаются, и поэтому картина заболевания

необычна: наряду с наличием отдельных легко изображаемых симптомов

отсутствуют обязательные для данного заболевания симптомы;

в) обычно течение болезни при заболевании, не имеющем характер-

ного цикла течения, при продолжительных хронических заболеваниях

дает возможность наблюдать периоды улучшения, ремиссии или ухуд-

шения заболевания. При притворной болезни течение заболевания бы-

вает стереотипным, без ремиссий и не поддается никаким лечебным ме-

роприятиям. Обычно при симуляции наблюдается постоянная одинако-

вая локализация и интенсивность различных болезненных ощущений •—•

невралгии, кишечных, суставных болей и др.;

г) внезапное выздоровление также может указывать на симуляцию

болезни. Этому может способствовать изменение условий, благоприят-

ствующих или не благоприятствующих субъекту, симулирующему бо-

лезнь. При симуляции длительного хронического заболевания выздоров-

ление может наступить неожиданно, особенно тогда, когда этот человек

поймет, что не может больше продолжать обман и будет разоблачен;

д) поведение лица, притворяющегося больным, имеет немаловаж-

ное значение для эксперта и может само по себе его изобличать. Очень

хорошо известно, что лица, притворяющиеся слепыми или глухими, ве-

дут себя не так, как действительно больные — они всегда «переигрыва-

ют», стараются показать, что они действительно «не видят» или

«не слышат». Такие субъекты обычно бывают навязчивыми, болтливы-

ми— постоянно говорят о себе, о своих болезнях, стараются обратить на

себя внимание, жалуются на «безуспешность» лечения. Жалобы их сте-

реотипны, повторяются в одних выражениях или различным лицам они

заявляют разные жалобы. Если такой субъект видит, что его жалобы

производят недостаточное впечатление, то он либо преувеличивает их,

либо начинает предъявлять новые жалобы, настойчиво убеждая врача

в своей болезни. Он всегда старается подтвердить свои жалобы раз-

личными справками, удостоверениями о всех своих заболеваниях, при-

нимает соответствующие позы, носит повязки, пластыри, бандажи, —

короче говоря, «играет в болезнь».

Характер поведения во многом зависит, конечно, от личности такого

субъекта, степени его развития и культурности. Малоразвитые субъ-

екты симулируют грубо и наивно. Интеллектуально развитый субъект

212

прибегает к более тонким уловкам, выпячивает отдельные симптомы, ча-

ще субъективного характера, которые трудно поддаются объектив-

ному учету.

Все эти данные эксперт всегда должен иметь в виду.

Основным правилом при экспертизе притворных болезней является

недопустимость предвзятого подхода к свидетельствуемому лицу как к

заведомому притворщику, хотя бы он и казался при первом же зна-

комстве бесспорно таким.

Задача эксперта заключается в том, чтобы произвести тщательное

всестороннее клиническое обследование лица, подозреваемого в симу-

ляции болезни, с применением всех необходимых методов исследования

и с участием необходимых специалистов. Результатом такого детального

обследования должно быть установление наличия или отсутствия забо-

левания у свидетельствуемого. Многолетняя практика показывает, что

углубленное клиническое обследование при экспертизе «упорных симу-

лянтов» даже после того, как их неоднократно отдельные врачебные

комиссии признавали такими, нередко выявляло на самом деле тяжело-

больного человека. Иногда это были даже лица, не отдающие себе отче-

та в своих действиях, хотя до случившегося с ними происшествия они

были с общежитейской точки зрения «нормальными» людьми и зани-

мались обычной трудовой деятельностью. Вместе с тем известно упорное

предъявление какого-либо заболевания в течение продолжительного

времени, многих месяцев и совершенно здоровыми во всех отношениях

субъектами, совершившими тяжелые уголовные преступления. Таких

субъектов признавали больными, и только повторное квалифицированное

обследование их выявляло симуляцию болезни.

Обследование должно начинаться со сбора анамнестических дан-

ных и объективного исследования, после чего должен решаться вопрос

о необходимости стационарного наблюдения и экспертизы с участием

специалистов. Участие невропатолога и психиатра в таких комиссиях

обычно является обязательным. Эксперту не рекомендуется производить

единоличное обследование подозреваемых в симуляции болезни без не-

вропатолога и психиатра, так как такого рода экспертизы являются

очень сложными.

Аггравация

К симуляции очень близко примыкает аггравация. С ней приходится

встречаться значительно чаще, чем с симуляцией.

Аггравация представляет собой преувеличение симптомов действи-

тельно имеющегося заболевания. Между симуляцией и аггравацией

разница заключается в том, что при симуляции здоровый человек при-

творяется больным —• предъявляет симптомы несуществующего заболе-

вания. При аггравации больной человек преувеличивает симптомы

имеющегося у него заболевания. Следовательно, симулянт — здоровый

человек, но притворяющийся больным. Аггравант — действительно

больной человек, который притворяется только в том отношении, что

симптомы своего заболевания он выражает значительно сильнее в жа-

лобах, чем на самом деле это имеет место.

Аггравация, как и симуляция, может иметь различные поводы и мо-

тивы и требует выявления ее так же, как и симуляция. Тем более, что с

аггравацией, как уже было сказано, приходится встречаться значительно

чаще. Аггравация также может быть сознательной, умышленной и может

быть неосознаваемой у больного человека.

213'

Сознательная, умышленная аггравация наблюдается в тех случаях,

когда субъект желает получить какие-либо выгоды, например продле-

ние срока больничного листа по временной нетрудоспособности или

получение более высокой группы инвалидности, установление более

высокой степени утраты трудоспособности и др. Однако нужно иметь

в виду, что у инвалидов, особенно у травматиков, аггравация очень

часто бывает неосознаваемой. Объясняется это тем, что аггравация не-

осознаваемая, как правило, наблюдается при неврозах и даже бывает

одним из их проявлений. Вот эти проявления «добросовестной» аггра-

ЕЭЦИИ

судебно-медицинскому эксперту нужно иметь

виду,

особенно

при экспертизе по поводу определения размеров утраты трудоспособно-

сти у травматиков, у эмоционально неустойчивых субъектов. Аггравация

может быть вызвана и неосторожными заявлениями, рассуждениями,

рекомендациями врача, т. е. может иметь и иатрогенное происхождение.

В заключение следует сказать, что если в процессе судебно-медицин-

ской экспертизы возникает сомнение в действительности заболевания или

в происхождении повреждения, то судебно-медицинский эксперт дол-

жен: во-первых, произвести тщательное обследование субъекта для рас-

познавания характера заболевания или повреждения и его происхож-

дения, во-вторых, всегда иметь в виду, что искусственные, притворные

болезни, самоповреждения могут быть проявлением психического забо-

левания. В таких случаях эксперт сообщает следователю свое мнение

о необходимости проведения судебно-психиатрической экспертизы,

или о привлечении психиатра к участию в комиссии экспертов. Следо-

ватель при согласии с экспертом выносит постановление о привлечении

к участию в экспертизе психиатра.

В настоящее время в судебно-медицинской практике редко прихо-

дится встречаться с самоповреждениями, искусственными и притворны-

ми болезнями. Однако судебно-медицинский эксперт и врач-клиницист

должны о них помнить, хорошо знать их формы, способы воспроизве-

дения, методику исследования и распознавания. Современные методы

клинического исследования позволяют хорошо распознавать искус-

ственные и притворные заболевания. Поэтому симуляция болезней, аг-

гравация и искусственное воспроизведение болезней представляют зна-

чительные трудности.

От судебно-медицинского эксперта и врача требуется постоянная,

внимательная и критическая оценка клинических симптомов и данных

специальных исследований, что позволит исключить ошибочную поста-

новку диагноза заболевания там, где его нет.

Мнимые болезни (ипохондрический синдром)

При судебно-медицинской экспертизе по поводу подозрения в при-

творной и искусственной болезни необходимо иметь в виду мнимую

болезнь — ипохондрический синдром у субъекта, направ-

ленного для экспертизы.

Среди лиц, подозреваемых в предъявлении притворной болезни, мо-

гут оказаться субъекты с ипохондрическим синдромом, с бредовой иде-

ей неизлечимой болезни, уродства, смерти.

Практика показывает, что далеко не всегда у врачей, сталкивающихся

с подозрением в притворной болезни у пациента, имеется достаточное

представление об ипохондрических состояниях, хотя такие больные

встречаются не так редко. Особенно важно иметь в виду возможность

214

ипохондрического синдрома и исключить его при судебно-медицинской

экспертизе по поводу притворной болезни.

Больные с ипохондрическим синдромом, обращаясь ко многим вра-

чам, переходя от одного к другому, предъявляют многочисленные жало-

бы. Последние не подтверждаются при объективном исследовании. По-

этому у врача, естественно, возникает подозрение в притворстве, симу-

ляции болезни, особенно после неоднократных обследований такого

больного в стационаре, подтверждающих отсутствие объективных при-

знаков какого-либо заболевания и опровергающих жалобы пациента.

Такие больные длительное время обращаются к врачу со своими жало-

бами и могут вызывать иногда раздражение у врача, желание изба-

виться от надоедливого пациента, поэтому его направляют к другим

специалистам, которые также не находят ничего объективного у такого

больного. Жалобы последнего нередко расширяются и умножаются.

Новые жалобы сплошь и рядом возникают в связи с неосторожными сло-

вами, действиями или рекомендациями врача, т. е. носят характер

иатрогении.

Жалобы на существующие заболевания, отсутствие реальной помощи, .

иногда выраженное отрицательное отношение врача могут приводить и

к трагическим последствиям. Такие больные с ипохондри-

ческим синдромом совершают иногда суицидальные

попытки. Необходимо, чтобы врач имел правильное и достаточное

представление об ипохондрическом синдроме, не подозревал таких

больных в притворстве, симуляции болезни, а привлекал к их обследо-

ванию обязательно психиатра или проводил обследование в стационар-

ном психиатрическом лечебном учреждении. Именно в этом прежде все-

го и нуждаются такие больные.

Помимо ипохондриков, приходится встречаться и с особо мнитель-

ными пациентами, легко обнаруживающими у себя самые различные

заболевания, о которых они слышали или читали. Такие лица очень лег-

ко воспринимают любые неосторожные высказывания врача и являются

особо благоприятной почвой для развития иатрогении.

В литературе (С. 3. Пащенков, 1956) приводится даже классифика-

ция таких иатрогении, вызывающих определенное содержание ипохон-

дрических состояний и в известной мере обусловливающих и их возник-

новение.

1. Ипохондрия псевдосифилитическая и псевдо-

, туберкулезная у людей, перенесших много лет назад сифи-

лис, туберкулез, или даже здоровых. Возникает в результате бесконеч-

ных медицинских обследований и исследований крови, мокроты, мочи

и неосторожных выражений врача.

2. Ипохондрия артериосклеротическая. Возникает

вследствие неосторожного разговора врача об обнаруживаемых у боль-

ного симптомах (боль в груди, головокружение и др.), которые врач

объясняет как результат склероза сосудов.

3. Ипохондрия гипертоническая, возникающая в ре-

зультате многократных измерений кровяного давления, когда незначи-

тельное повышение давления сопровождается врачебными рекомендаци-

ями строго оберегаться, следить за давлением, не переутомляться и т. д.

У мнительного человека в результате такой фиксации внимания к симп-

томам и поведению может развиться ипохондрический невроз.

4. Ипохондрия от анализов, возникающая в результате

проведения по многочисленным просьбам больного анализов крови,

мочи, кала и других. Если в анализах имеется указание на следы белка,

солей, слизи, эритроцитов, лейкоцитов, то это расценивается больным

2!5

как угрожающие симптомы и может вызвать у него ипохондрическое сос-

тояние.

5. Ипохондрия диететическая в результате назначения

без особой надобности строгого диетического режима на длительное вре-

мя. Это может привести к фиксации больным постоянного внимания

к своему здоровью и развитию ипохондрического состояния.

6. Ипохондрия бальнеоклим этическая наблюдается,

например, тогда, когда обычные хвойные ванны не помогают там, где

живет больной, но такие же хвойные ванны оказывают действие в дру-

гом месте— на Кавказе, в Крыму. Такие неправильные рассуждения

больных нередко поддерживает и медицинский персонал, что и при-

водит к ипохондрии.

7. Ипохондрия рентгенографическая возникает в

связи с направлением больного от одного рентгенолога к другому,

получения на руки заключения, в котором говорится о нишах, турецком

седле, поперечно расположенном сердце и других наблюдениях. У боль-

ного нередко возникает глубокое ипохондрическое состояние.

8. Ипохондрия сексуальная. Может возникнуть у боль-

ного в тех случаях, когда врач придает излишне большое значение каж-

дой полюции, мастурбации или временной импотенции. Направление без

всякой надобности таких больных к урологам, венерологам и на различ-

ные исследования может приводить к тяжелой ипохондрии.

В приведенной классификации речь идет, собственно говоря, не об

особых формах ипохондрии, а о перечислении тех неосторожных и не-

правильных врачебных мероприятий, которые могут приводить к ипо-

хондрическому состоянию у людей с известным предрасположением.

Больные, обращающиеся к врачу с многочисленными и разнообраз-

ными жалобами, должны привлекать особое внимание и при надобности

подвергаться детальному стационарному обследованию. Нужно иметь

в виду, что больные ипохондрики всегда могут встретиться на приеме

у врача. Небрежность и неправильные отношения врача к таким боль-

ным или, что еще хуже, подозрение их в симуляции могут привести к

трагическим последствиям и этого не следует забывать.

Ипохондрические состояния могут иметь в основе различную этио-

логию. С. 3. Пащенков предлагает выделять следующие клинические

разновидности ипохондрических состояний.

1. Психогенные ипохондрические реакции.

2. Навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах

(типа канцерофобии).

3. Ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях.

4. Ипохондрические состояния при токсикоинфекциях, травмах и

возникающих после них астениях.

5. Ипохондрический синдром при хронических психозах (шизофре-

нии и др.).

Первая группа — психогенные ипохондрические

реакции. Заболевание начинается внезапно, остро. У больных наблю-

даются тревога, боязнь тяжелого, неизлечимого заболевания; они обра-

щаются к врачу с заявлениями о своей тяжелой страшной болезни.

Такие больные мрачны, угрюмы, раздражительны, мало общительны,

напряжены, иногда высказывают суицидальные мысли: «никто не верит,

что болен», «чем так мучиться, лучше умереть» — заявляют такие

больные. Ипохондрическое состояние обусловлено каким-либо психо-

генным фактором. Он и определяет клиническую картину ипохондри-

ческого состояния.

С. 3. Пащенков приводит следующие наблюдения.

216

Больной И., 21 года, студент. Находился в стационаре с июля по сентябрь. Забо-

левание началось с того, что у больного на кончике носа появился небольшой фурун-

кул. Больной его выдавил и у него осталось еле заметное красное пятнышко. Оно

и послужило поводом для беспокойства, резко усилившееся после того, как товарищ

спросил у больного: «Не сифилис ли это у тебя?». С этого все и началось. Больной

пытался ликвидировать пятнышко, надрезая его бритвой, укалывая иглами, а когда

пятно продолжало оставаться, у него резко изменилось настроение. Развилась апатия,

пропал интерес к жизни, возникло желание покончить жизнь самоубийством. Решил

написать одному видному профессору письмо следующего содержания:

«Мне сейчас очень трудно и горько до отчаяния. Я отравлен сознанием того, что

ко мне никогда не вернется прежнее счастье жизни •— красота, молодость, радость.

После какой-то кожной болезни у меня на лице остались следы в виде красных пятен,

причем одно на самом кончике носа. Эти пятна изуродовали мое лицо. Ко мне измени-

лось отношение товарищей, знакомых. А это заставило понять меня, что я стал не тот.

Я рос совершенно другим, а теперь потерял все, я стал лишним из-за этих пятен.

Каждый смотрит на меня как на обиженного богом. Я стал избегать общества, дру-

зей, чтобы не испытывать унижения этих сочувствующих, вежливых обращений, взгля-

дов. У меня пропало все — интерес к жизни, стремление к лучшему. Мое несчастье

гнетет меня изо дня в день. Отчаяние доводит меня до того, что днями думаю, как

найти выход. Я согласен на любую операцию, как бы она опасна ни была, чтобы

вернуть молодость, красоту, счастье...»

Такие больные могут иногда кончать жизнь самоубийством. Ипо-

хондрические переживания могут быть направлены на любой орган,

но особенно часто такие переживания касаются заболеваний желудка,

половой сферы (импотенции). Иногда они бывают связаны с недержа-

нием мочи.

Вторая группа — навязчивое состояние ипохон-

дрического характера при неврозах (типа канцерофо-

бии). В эту группу входят больные с навязчивыми страхами типа канце-

рофобии, сифилофобий, невропатофобий и др. Такое состояние может

возникать на почве даже незначительных расстройств функции какого-

либо органа, например появления сыпи, и каких-либо психогений. При

нарушении функции кишечника появляется страх заболеть раком, дизен-

терией и т. п. Ипохондрические фобии наблюдаются обычно у психасте-

ников с ипохондрическими чертами характера. Это мстительные, роб-

кие, нерешительные, впечатлительные, скрупулезные, почти во всем сом-

невающиеся люди.

Третья группа — ипохондрические состояния при

внутренних заболеваниях. Это группа больных также доволь-

но часто встречается, и у них наблюдаются ипохондрические явления

самого разнообразного характера— от простых ипохондрических жалоб

до тяжелых переживаний. У таких больных имеются многочисленные

жалобы; они требуют всяких обследований и стремятся как можно доль-

ше пробыть в лечебном учреждении и строго выполняют все назначения,

имеют запасы лекарств. Они могут не доверять лечащим врачам и неред-

ко теряют критическое отношение к своим ипохондрическим пережива-

ниям. Нередко требуется помещение таких больных в психиатрический

стационар.

Четвертая группа — ипохондрические состояния

при токсикоинфекциях, травмах и возникающих

после них астениях. Ипохондрические бредовые идеи нередко

возникают у больных с токсикоинфекционными, травматическими психо-

зами и послеинфекционными астеническими состояниями. Такие боль-

ные могут утверждать, что у них имеется тяжелое заболевание — тубер-

кулез, сифилис и др. К своим высказываниям относятся они критически,

не поддаются убеждениям. Для их состояния характерен страх умереть

от тяжелого заболевания. Больные недоверчивы, подозрительны, ка-

призны, требуют различных лечебных мероприятий вплоть до опера-

ций. После лечения ипохондрические переживания могут исчезнуть.

217

Пятая группа — ипохондрический синдром при

хронических психозах (шизофрения и др.). Эту группу со-

ставляют больные с хроническими психозами, у которых имеются либо

жалобы ипохондрического характера, либо бредовые ипохондрические

идеи.

Здесь специально приведены подробно сведения об ипохондрических

состояниях для того, чтобы обратить внимание врачей на таких боль-

ных. Само заболевание, ипохондрический синдром, может выявиться

лишь после детального обследования такого больного невропатологом

и психиатром. При первых же обращениях больных у врача может и

не возникнуть мысли об ипохондрическом состоянии. Так как такие

больные бывают иногда навязчивыми, их жалобы и поведение не адек-

ватны их состоянию и объективным данным, то врачи очень легко мо-

гут ошибиться, приняв такого больного за симулянта. Характерологиче-

ские особенности таких больных, их грубость, раздражительность, а

иногда и злобность могут вызывать раздражение у врача, медицинского

персонала и соответственно неправильное отношение к такому боль-

ному. Поэтому необходимо предостеречь от такого неправильного отно-

шения и неправильного подхода к пациентам, обращающимся с много-

численными жалобами на состояние своего здоровья при отсутствии

объективных симптомов. Заключение врач должен давать только

после детального обследования и обязательно с участием психиатра и

невропатолога. Еще раз необходимо подчеркнуть, что больные с ипо-

хондрическим синдромом склонны к суицидальным попыткам. Иногда

заболевание такого лица и ипохондрический синдром устанавливаются

из оставленных записей ипохондриков.