Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

сы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и

др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных име-

ют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как

у позвоночных, так и у беспозвоночных животных. Однако у последних они

существенно отличаются от таковых человека и высших позвоночных.

Патологический процесс лежит в основе болезни, но не явля-

ется ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в

следующем.

1. Болезнь всегда имеет одну главную причину — этиология (специфи-

ческий, производящий фактор), патологический процесс вызывается

многими причинами.

2. Один и тот же патологический процесс может обусловливать различ-

ные симптомы болезней в зависимости от локализации.

3. Болезнь — часто комбинация нескольких патологических процессов.

4. Патологический процесс может не сопровождаться снижением при-

способляемости организма и ограничением трудоспособности.

Патологическое состояние — это медленно (вяло) текущий патоло-

гический процесс, который может возникнуть в результате ранее пере-

несенного заболевания (например, рубцовое сужение пищевода после

ожоговой травмы, ампутации конечностей и т.п.) или вследствие нару-

шения внутриутробного развития. Это как бы итог закончившегося про-

цесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, воз-

никли атипические замещения в определенной ткани или (часто)

организма. В ряде случаев патологическое состояние может снова пе-

рейти в болезнь.

1.2. Общие вопросы учения об этиологии болезней

Слово «этиология» означает учение о причине (от греч. aitia — при-

чина, logos — разум, учение). В древности это слово означало также уче-

ние о болезнях вообще (Гален). В современном понимании этиология —

учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней.

Причины болезней. Причиной болезни называюттот фактор (глав-

ный этиологический, производящий, специфический), который вызыва-

ет заболевание и его специфические черты. Например, причиной луче-

вой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционной

болезни — патогенные микроорганизмы. Нередко, однако, возникнове-

ние болезни связано с воздействием не одного, а нескольких факторов.

Например, крупозное воспаление легких возникает не только под влия-

нием заражения человека пневмококком. Заболеванию могут способство-

вать также переохлаждение, утомление, отрицательные эмоции, недоста-

точное питание. Тем не менее без заражения пневмококком все указанные

факторы не смогут вызвать крупозное воспаление легких. Поэтому при-

чиной данного заболевания следует считать пневмококк. На основании

изложенного под причиной болезни нужно понимать такое воздействие,

без которого развитие этого заболевания невозможно.

Причинами болезни могут быть различные факторы окружающей сре-

ды, которые принято классифицировать в зависимости от их природы.

1. Действие механических сил. К ним относятся растяжение, разрыв,

сдавление,удар.

2. Физические факторы:

а) действие звуков и шума,

б) изменения барометрического давления,

в) влияние низкой или высокой температуры;

г) лучи солнечного спектра и излучения лазеров;

д) электрический ток;

е) ионизирующие излучения;

ж) факторы космического полета (ускорения и вызываемые ими

перегрузки, невесомость, гипокинезия).

3. Химические факторы.

К ним относятся многочисленные неорганические и органические

соединения, среди которых наибольшую роль играют:

а) алкоголь и курение;

б) неадекватное применение лекарственных препаратов;

в) тяжелые металлы и их соли;

г) дефицит или избыточное поступление в организм витаминов,

микроэлементов, белков, углеводов или жиров;

д) пестициды (акарициды, инсектициды, гербициды и др.);

е) производственные пыли;

ж) кислоты и щелочи;

з) ароматические углеводороды.

4. Биологические факторы:

а) микроорганизмы (бактерии, вирусы, риккетсии, хламидии, ми-

коплазма, грибы) и продукты их жизнедеятельности;

б) гельминты и паразитические простейшие,

в) членистоногие (пауки, скорпионы, клещи) и насекомые;

г) биологические препараты — антитоксические сыворотки, вак-

цины, кровь для переливания и ее компоненты.

Социальные

факторы.

Обычно они играют роль условий, способст-

вующих или тормозящих действие разных причин. К их числу отно-

сятся:

а) общественный строй, так как от него зависит характер заботы

о населении, медицинское обеспечение, санитарно-гигиени-

ческие мероприятия;

б) содержание информации;

в) ятрогения — психосоматические нарушения, вызванные дейст-

виями, словами врача неумышленно, по неосторожности или

небрежности.

Каждая причина имеет свою качественную характеристику, что оп-

ределяет специфику ее действия на организм. Так, механические факто-

ры вызывают нарушение структуры тех участков тела, на которые они дей-

ствуют. Высокая температура вызывает коагуляцию белков, ионизирую-

щие излучения вызывают ионизацию атомов и молекул. Цианиды блоки-

руют цитохромоксидазу, фосфорорганические пестициды угнетают

активность ряда ферментов, относящихся к эстеразам. Сероуглерод ин-

гибирует реактивные аминогруппы и металлоферменты. Свинец угнета-

ет активность ферментов, участвующих в биосинтезе тема.

Таким образом, каждая причина приводит к специфическим первич-

ным изменениям в организме и тем самым закладывает основу форми-

рования качества ответной реакции организма в виде определенной но-

зологической формы болезни.

Однако иногда установить причину болезни трудно (некоторые опу-

холи, психические болезни). Доказано, например, что язва желудка раз-

вивается на фоне как нерациональной диеты, так и нарушений функций

вегетативной нервной системы, эндокринных расстройств. Эти и многие

другие наблюдения послужили поводом для представлений о полиэтио-

логичности болезней. Положение это неверно. Оно возникло в результа-

те недостаточности наших знаний о причинах некоторых болезней и их

вариантов.

Как указывалось, каждая болезнь имеет свою, только ей свойствен-

ную причину. По мере накопления знаний о причинах всех видов и подви-

дов болезней будут улучшаться их предупреждение и лечение. Многие

болезни, когда информация об их подлинных причинах становится зна-

чительной, распадаются на новые подвиды, каждый из которых имеет

свою причину Например, раньше существовала болезнь «кровото-

чивость» (геморрагический диатез). При изучении причин, вызывающих

отдельные проявления этого заболевания, были установлены новые, со-

вершенно самостоятельные формы болезни, характеризующиеся крово-

точивостью (цинга, гемофилия, геморрагическая пурпура и др.). Подоб-

ным образом распался на самостоятельные заболевания со своими

причинами «нервно-артрический диатез» (подагра, ревматизм).

Различают причины болезней внешние и внутренние. К внешним

причинам относят механические, физические, химические, биологичес-

кие и социальные факторы, к внутренним — наследственность, конститу-

цию, возраст, пол. Формирование внутренних причин в процессе эволю-

ции происходит также в тесном взаимодействии с окружающей средой.

Поэтому название «внутренние причины» болезней в некоторой степени

условно. Оно означает, что у данного человека болезнь развилась без

видимых влияний внешней среды.

Условия возникновения и развития болезней. Факторы, влияю-

щие на возникновение и развитие болезней, называются

условиями

воз-

никновения

болезни. В отличие от причины условия не являются обяза-

тельными для развития заболевания. При наличии причины болезнь может

развиться и безучастия некоторых условий ее возникновения Например,

крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентнос-

ти, может развиться и без переохлаждения или ослабления питания. Раз-

личают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее

развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как

те, так и другие условия могут быть внутренними и внешними.

внутренним

условиям,

способствующим развитию болезни, отно-

сят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую

конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст.

внешним

условиям,

способствующим развитию болезней, отно-

сят нарушения питания, переутомление,невротические состояния, ранее

перенесенные болезни, плохой уход за больным.

внутренним

условиям,

препятствующим развитию болезней, от-

носят наследственные, расовые и конституциональные факторы, напри-

мер видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболева-

ниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией

рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных.

Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией.

внешним

условиям,

препятствующим развитию болезней, отно-

сят рациональное питание, правильную организацию режима рабочего

дня, физическую тренировку, а в случае заболевания — соответствующий

уход за больным.

Выяснение главного этиологического (производящего, специфичес-

кого) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или

способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникнове-

нию болезней и ее развитию, абсолютно необходимы для разработки

эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемос-

ти и оздоровления населения.

1.3. Общие вопросы учения о патогенезе болезней

Определение понятия «патогенез». Патогенез (от греч. pathos —

страдание, genesis — происхождение) — раздел патологической физио-

логии, изучающий механизмы развития болезней. Изучение наиболее

общих закономерностей возникновения, развития, течения и исхода за-

болеваний составляет содержание общего учения о патогенезе. Оно ос-

новывается на обобщенных данных по изучению отдельных видов болез-

ней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на

результатах экспериментального воспроизведения моделей болезней или

отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливает-

ся последовательность изменений в организме для каждого заболевания,

выявляются причинно-следственные отношения между различными

структурными, метаболическими и функциональными изменениями.

Иными словами изучение патогенеза сводится к изучению так на-

зываемых патогенетических факторов болезней, т.е. тех причинно-след-

ственных отношений, которые возникают в ответ на воздействие причи-

ны и становятся факторами, способствующими дальнейшему развитию

болезни.

1 1

Патогенез заболевания начинается с какого-либо первичного по-

вреждения (Р. Вирхов) или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов),

«полома» (И.П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетичес-

кий фактор первого порядка). В одних случаях начальное повреждение

может быть грубым, хорошо различимым невооруженным глазом (трав-

мы, увечья, ссадины, раны и пр.). Во многих случаях повреждения могут

быть не заметны без применения специальных методов их обнаружения

(повреждения на молекулярном уровне). Продукты повреждения тканей

становятся источниками нового повреждения в ходе развития болезни,

т.е. патогенетическими факторами третьего и четвертого порядка.

В других случаях, например при отравлении свинцом, ртутью или

хронических инфекциях этиологический фактор может сохраняться в те-

чение длительного периода, обусловливая повреждение.

Защитно-компенсаторные процессы. К важным проявлениям

каждой болезни относятся реактивные изменения клеток, органов и сис-

тем, которые возникают, однако, всегда вторично — в ответ на повреж-

дение, вызванное болезнетворными причинами. К ним относятся такие

процессы, как воспаление, лихорадка, отек и др.

Эти реактивные изменения в организме обозначаются

какзащитно-

компенсаторные процессы, или

«физиологическая

мера»

защиты

(И.П. Павлов), как «патологическая (или аварийная) регуляция функции»

(В.В. Подвысоцкий, Н.Н.Аничков), как «целительные силы организма»

(И.И. Мечников). В ходе развития болезни процессы повреждения и

восстановления находятся в тесном взаимодействии, и, как указывал

И.П. Павлов, часто бывает трудно отделить их один от другого.

На ранних стадиях заболевания защитно-компенсаторные процес-

сы развиваются на молекулярном и клеточном уровнях. При неактивном

и непродолжительном действии причины болезнь может не развиться,

например при контакте организма со слабовирулентными микроорганиз-

мами, ядами в небольших дозах, при облучении ионизирующей радиаци-

ей в малых дозах, слабых травмах.

Основное звено и принципы «порочного круга» в патогенезе бо-

лезней. В развитии болезней и патологических процессов чрезвычайно

важно определить основное звено возникающих в организме наруше-

ний — изменение (один из патогенетических факторов), определяющее

развитие остальных этапов болезни. Устранение основного звена пато-

генеза может привести к выздоровлению организма. Без определения

основного звена патогенеза невозможно проведение патогенетической

терапии — комплекса мер, направленныхнапрерывание причинно-след-

ственных отношений между различными структурными, метаболически-

ми и функциональными нарушениями, возникающими в организме.

Например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия опреде-

ляет развитие многих последующих нарушений: расширение левого пред-

сердия, застойные явления в малом круге кровообращения, нарушение

функции правого желудочка, затем застой в большом круге кровообра-

щения, кислородное голодание и др. Устранение стеноза путем митраль-

Рис 1,1. «Порочный круг» при кровопотере

ной комиссуротомии на ранних стадиях может ликвидировать все указан-

ные расстройства.

Возникшее в ходе развития патологического процесса нарушение

функции органа или системы нередко способствует прогрессированию

повреждения по принципу «порочного круга» (рис. 1.1).

Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопо-

тере приводит к недостаточности сердца, что в свою очередь ухудшает

транспорт кислорода.

Формы и стадии развития болезни, Каждая болезнь развивается

в течение большего или меньшего времени. Одни болезни протекают

очень быстро, другие — медленно. С точки зрения быстроты развития

болезней различают острейшие — до4 дней, острые — около 5—14 дней,

подострые — 15—40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Раз-

деление это несколько условно, однако термины «подострая», «острая» и

«хроническая» болезнь применяются широко.

В развитии болезни можно различить следующие стадии:

1) начало болезни. Иногда его называют латентным периодом разви-

тия болезни. Некоторые авторы разделяют эту стадию на:

а) предболезнь и

б) заболевание;

2) стадия собственно болезни;

3) исход болезни.

Начало болезни, или «предболезнь», выражает процесс первичного

воздействия болезнетворных факторов на организм и мобилизации его

защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих слу-

1 3

чаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических

признаков заболевания.

Период от заражения до начала заболевания для инфекционных бо-

лезней называется инкубационным. Для лучевой болезни, поражений

боевыми отравляющими веществами и т.п. он называется латентным пе-

риодом, для опухолей — состоянием предболезни (предрак и т.д.).

Начальный период при разных видах болезни может быть очень ко-

ротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень

длинным (болезни обмена веществ, опухоли, некоторые инфекции). Од-

нако для большинства известных в настоящее время болезней время на-

ступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно

может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании (на-

пример, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), при некоторых

вирусных болезнях (бешенство и др.), варьируя в широких пределах.

Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженны-

ми общими и местными проявлениями, характерными для каждого конк-

ретного заболевания. Изучение их составляет задачу клинических дис-

циплин.

1.4. Исходы болезни

Различают следующие исходы болезни:

1) выздоровление полное и неполное;

2) переход в хроническую форму;

3) смерть.

Выздоровление — восстановление нарушенных функций больно-

го организма, его приспособление к существованию в окружающей сре-

де и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смыс-

ле выздоровление называют реабилитацией (от лат. re — снова и

abilitas — годность). При этом имеются в виду как возвращение выздоро-

вевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалифи-

кация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья.

При полном выздоровлении в организме не остается следов тех рас-

стройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздо-

ровление называли restitutio ad integrum (восстановление к целому, не-

вредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени

выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции.

Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (воз-

врат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние.

Механизмы выздоровления. Следует выделить три основные

группы механизмов выздоровления:

1) срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные ре-

акции, возникающие в первые секунды и минуты после воздействия

и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с

помощью которых организм освобождается от вредных веществ и

удаляет их (рвота, кашель, чиханье и т.д.). Кэтомутипу реакций сле-

дует отнести также выделение адреналина и глюкокортикоидных

гормонов коры надпочечников при стресс-реакции, а также реак-

ции, направленные на поддержание артериального давления, со-

держание сахара в крови и других так называемых жестких констант;

2) относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы

(фаза адаптации по Селье), действующие в течение всей болезни.

К ним относятся:

а) включение резервных возможностей или запасных сил повреж-

денных и здоровых органов. Известно, что в здоровом орга-

низме используется лишь 20—25 % дыхательной поверхности

легких, 20% мощности сердечной мышцы, 20—25% клубоч-

кового аппарата почек, 12—15 % паренхиматозных элементов

печени и т.д.;

б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем,

например переключение на высокий уровень теплорегуляции,

увеличение числа эритроцитов и др.;

в) процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками кро-

ви, нейтрализация их путем окисления, восстановления, алки-

лирования, метилирования и др.);

г) реакции со стороны системы активной соединительной ткани

(А.А. Богомолец), играющей очень важную роль в механизмах

заживления ран, воспалении, иммунных и аллергических ре-

акций;

3) устойчивые защитно-компенсаторные реакции (компенсаторная ги-

пертрофия, репаративная регенерация, иммунитет), сохраняющиеся

многие месяцы и годы после перенесенной болезни.

Глава 2. Местные и общие реакции организма

на повреждение

2.1. Общая патология клетки

2.1.1. Повреждение клеток в патологии

Нарушение жизнедеятельности организма человека при заболева-

ниях всегда так или иначе связано с изменением функционирования кле-

ток. В свою очередь, нарушение функционирования клетки, вызванные

действием неблагоприятных факторов, например недостатком кислоро-

да или действием токсичных соединений, может вначале и не привести к

повреждению клетки: как только окружающие условия восстановятся до

нормы, состояние клетки вновь будет близким к исходному.

Повреждением называется изменение функционирования клетки,

которое

сохраняется

после

удаления

повреждающего

агента.

Серьезное

повреждение клетки может сопровождаться процессами, приводящими

к ее гибели. Часто это связано с включением специального механизма

апоптоза

(запрограммированная смерть клетки).

Следует различать прямое действие неблагоприятного фактора на

данную клетку и косвенное его влияние, опосредованное воздействием

на другие клетки, органы, ткани и организм в целом.

прямому

действию относится повреждающее влияние ядов, на-

правленное непосредственно на клетку, например цианистого калия, ко-

торый угнетает клеточное дыхание, ингибируя фермент цитохромокси-

дазу. Прямое нарушение жизнедеятельности клетки и ее повреждение

могут быть вызваны отсутствием кислорода, чрезмерно низким значени-

ем рН, низким осмотическим давлением в окружающей среде, недостат-

ком ионов кальция, действием ультрафиолетовой или ионизирующей ра-

диации и др.

В условиях целостного организма первичное действие повреждаю-

щего фактора на клетки-мишени (т.е. клетки, повреждаемые непосред-

ственно) сопровождается изменениями и в других клетках. Эти изменения

опосредованы нарушением функционирования клеток-мишеней и поэто-

му могут быть названы вторичными. Следовательно, обнаружив измене-

ния в функционировании клеток того или иного органа при неблагоприят-

ном воздействии, нельзя еще говоритьотом, что данное воздействие само

по себе вызвало наблюдаемые изменения в клетках. Одной из задач пато-

логической физиологии является анализ последовательности событий —

от момента воздействия повреждающего фактора до реализации этого

повреждения на всех уровнях — клеточном, тканевом, органном.

1 6

Первичное специфическое действие повреждающих факторов

на клетки. Повреждение клетки выражается в определенном нарушении

ее структуры и функций. При этом различные повреждающие факторы

вызывают неодинаковые специфические первичные нарушения в клеточ-

ных структурах. При

механическом

повреждении происходит в первую

очередь повреждение клеточных мембран и межклеточных контактов.

Термическое

повреждение может быть связано с активацией ферментов

и индукцией синтеза определенных белков, а также нарушением внутри-

клеточной регуляции. При действии ионизирующей и ультрафиолетовой

радиации первичным является разрушение молекул, поглотивших

энер-

гию, с образованием свободных радикалов, что приводит к поражению

внутриклеточных структур. При

химическом

повреждении может

проис-

ходить ингибирование отдельных ферментов, например подавление ак-

тивности цитохромоксидазы цианидами. В то же время яды змей, скор-

пионов, пчел и других жалящих животных содержат ферменты (главным

образом различные фосфолипазы), которые гидролизуют фосфолипиды

и повреждают мембраны, вызывая гемолиз эритроцитов, поражение не-

рвных клеток и т.д.

Развитие повреждения клетки после первичного, специфичес-

кого воздействия.

Первичное, специфическое воздействие поврежда-

ющего фактора направлено на конкретные молекулярные структуры клет-

ки. Химический состав клеточных структур определяется в основном

нуклеиновыми кислотами, белками, липидами и полисахаридами; все эти

соединения могут быть мишенью для повреждающего действия факто-

ров окружающей клетку среды. Нарушение клеточных структур вызывает

каскад процессов, заканчивающихся общим ответом клетки как целого

на внешнее неблагоприятное воздействие. При этом можно различить

несколько стадий такого ответа в зависимости от Силы и продолжитель-

ности воздействия. При слабых повреждающих воздействиях развивает-

ся обратимое повреждение

клеток

{стадия паранекроза). В этих

случаях

после прекращения действия повреждающего фактора клетка восстанав-

ливает свою жизнедеятельность. Практически у всех клеток при действии

на них повреждающих агентов резко увеличивается проницаемость кле-

точных мембран для ионов, в частности для ионов кальция, с последую-

щей активацией различных внутриклеточных систем: протеинкиназ, фос-

фолипаз, систем биосинтеза белков, фосфодиэстеразы, циклических

нуклеотидов, аденилатциклазы, сократительного аппарата клетки и др.

Эта первая обратимая стадия в определенной степени направлена на ком-

пенсацию нарушений, вызываемых повреждающим фактором, будь то

компенсация на уровне одной клетки или на уровне целого организма.

Внешне паранекроз проявляется в помутнении цитоплазмы, вакуолиза-

ции, возникновении грубодисперсных осадков, увеличении проникнове-

ния в клетку различных красителей.

Замечательной особенностью развития патологических изменений

в клетках в ответ на самые различные неблагоприятные воздействия яв-

ляется их идентичность, которая позволила Д.Н. Насонову и В.Я. Алексан-