Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

возникающая после удаления глаза и дегенерации волокон зрительного

тракта, образующих синаптические контакты с нейронами коленчатого

тела.

12.2. Нарушение функции нервной системы,

вызванное наследственно обусловленным

нарушением обмена веществ

Нарушения деятельности нервной системы при врожденных рас-

стройствах обмена веществ возникают в результате влияния нескольких

факторов:

• прямого повреждения нервных клеток вследствие недостаточности

какого-либо фермента;

• - накопления тех или иных нерасщепленных продуктов обмена во вне-

клеточной жидкости;

• повреждения других органов (например, печени);

• повреждения мозговых сосудов.

К числу наследственных болезней, обусловленных прямым повреж-

дением нервных клеток, относятся болезни накопления, возникающие в

связи с дефектом лизосомальных ферментов. Дефект какого-либо одно-

го такого фермента нарушает внутриклеточный метаболизм соответству-

ющих макромолекул, которые накапливаются внутри клеток, и, соединяясь

с другими молекулами, образуют патологические включения, изменяю-

щие структуру клеток (смещение ядра, набухание цитоплазмы). В неко-

торых случаях нарушение обмена макромолекул вызывает гибель нейро-

нов, в других — выраженные изменения их специфических функций.

К болезням накопления относятся липидозы, мукополисахаридозы,

генерализованные гликогенозы. Примером липидозов может быть бо-

лезнь Ниманна—Пика, характеризующаяся накоплением сфингомиели-

на в печени, селезенке, в сером и белом веществе головного мозга. На-

копление молекул сфингомиелина, важнейшего компонента мембран

нервных клеток, обусловлено недостаточностью фермента сфингомие-

линазы. Неврологические расстройства при болезни Ниманна—Пика,

которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу, выявляют уже на

первом году жизни и проявляются прогрессирующей деменцией, рас-

стройствами функций пирамидного тракта, нарушениями слуха. Обычно

больные погибают в возрасте до 5 лет.

Болезни накопления мукополисахаридов (мукополисахаридозы)

обусловлены дефектом фермента, участвующего в катаболизме мукопо-

лисахаридов — гликозаминогликанов и гликолипидов. Нерасщепленные

молекулы мукополисахаридов накапливаются в клетках кожи, хрящей,

роговицы, кровеносных сосудов и клетках коры головного мозга. Болез-

ни характеризуются различными признаками, в том числе нарушениями

скелета и прогрессирующими расстройствами психики, связанными с

дегенерацией клеток коры головного мозга, мозговых оболочек и мозго-

вых сосудов. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

318

Существенные нарушение функций нервной системы обнаружива-

ются при гликогенозе типа II — генерализованном гликогенозе (болезни

Помпе), обусловленном дефицитом лизосомального расщепляющего гли-

коген фермента а-1,4-глюкозидазы. При этом заболевании частички не-

расщепленного гликогена обнаруживают в клетках печени, почек, мыш-

цах скелета, мышце сердца и клетках центральной нервной системы.

Значительное количество гликогена накапливается в лизосомах нейро-

нов дорсальных корешков, в мотонейронах спинного мозга, а также в клет-

ках глии и в эндотелии мозговых сосудов. В результате самыми частыми

неврологическими симптомами этой болезни, которая наследуется по

аутосомно-рецессивному типу, являются нарушения движений и прогрес-

сирующая мышечная слабость.

Повреждение клеток центральной нервной системы может быть выз-

вано наследственно обусловленным расстройством обмена аминокислот.

При классической фенилкетонурии — болезни, связанной с дефицитом

фермента фенилаланингидроксилазы, — нарушается дифференцировка

нейронов, замедляется развитие мозга, возникаюттяжелые расстройства

психики. Механизм повреждения нейронов при фенилкетонурии доста-

точно сложен. Нарушение превращения фенилаланина в тирозин при-

водит к значительному увеличению содержания фенилаланина во всех

жидкостях тела, в связи с чем активируется его превращение в фенилпи-

ровиноградную кислоту, которая обладает прямым токсическим действи-

ем на нервные клетки; высокий уровень фенилаланина в мозге нарушает

трансмембранный транспорт других аминокислот и глюкозы в нейронах,

что в свою очередь нарушает синтез в них белка и нуклеиновых кислот;

угнетение превращения фенилаланина в тирозин нарушает синтез кате-

холаминов в мозге (катехоламины образуются из тирозина); высокий уро-

вень фенилаланина тормозит синтез клетками мозга другого нейропере-

датчика — серотонина из аминокислоты триптофана. После того как

процессы дифференцировки нейронов заканчиваются, увеличенный уро-

вень фенилаланина не оказывает влияния на развитие интеллекта. Огра-

ничение приема фенилаланина в течение первых 10 лет жизни предуп-

реждает повреждение мозга.

12.3. Метаболические энцефалопатии

Термин «энцефалопатия» применяют для обозначения диффузных

расстройств головного мозга, обусловленных нарушением функций мно-

гих нейронов различных отделов центральной нервной системы. В боль-

шинстве случаев энцефалопатии возникают при нарушении процессов

окислительного метаболизма, наблюдаемого при гипоксии или глобаль-

ной ишемии мозга.

Гипоксическое повреждение мозга. Для мозга человека харак-

терен высокий уровень окислительного метаболизма, и на его долю при-

ходится примерно 20 % всего потребляемого организмом кислорода.

Около 15% всей изгоняемой сердцем крови поступает в мозг. Энергия

319

макроергических фосфатов, образующихся в мозге при окислении тех или

иных продуктов (в нормальных условиях почти исключительно глюкозы)

расходуется на поддержание трансмембранных концентрационных ион-

ных градиентов, осуществление аксоплазматического транспорта моле-

кул и внутриклеточных органелл, а также на синтез структурных компо-

нентов клетки.

Поскольку мозг не имеет собственных запасов кислорода,

снижение его поступления в мозг с кровью сопровождается

немедленным расстройством функций, а затем и гибелью

нервных клеток.

Нарушение психики выявляют уже тогда, когда напряжение кисло-

рода в артериальной крови (Ра0

) снижается до 40—50 мм рт.ст. Когда

Ра0

падает ниже 30 мм рт.ст., через 20 с наступает потеря сознания, а

еще через 20 с исчезает электрическая активность мозга. Хотя гипоксия

мозга может быть вызвана различными причинами, самой частой ее фор-

мой является ишемическая, обусловленная нарушениями мозгового кро-

вотока вследствие расстройств системного кровообращения или увели-

чения внутричерепного давления.

Ишемическое повреждение мозга обычно приводит к более тяже-

лым последствиям, чем «чисто» гипоксическое, поскольку нарушение кро-

вотока не только снижает поступление кислорода и питательных веществ

к тканям, но и приводит к задержке в недостаточно перфузируемых тка-

нях продуктов метаболизма, способных оказывать токсическое действие.

Последствием ишемии мозга на ранних стадиях является

нарушение синтеза нейропередатчиков — катехоламинов,

ацетилхолина, возбуждающих и тормозящих аминокислот.

Следом за этими изменениями, которые, по-видимому, ответствен-

ны за ранние клинические проявления ишемии, развиваются более тяже-

лые, обусловленные отеком мозга, накоплением в мозге молочной кис-

лоты, свободных жирных кислот, образованием свободных радикалов,

увеличением внеклеточного калия, поступлением в клетку избыточного

количества ионов натрия и кальция, образованием оксида азота (N0).

Особую роль в ишемическом повреждении мозга играют возбужда-

ющие дикарбоновые аминокислоты (глутаминовая, аспарагиновая), кон-

центрация которых в мозге резко возрастает уже в самом начале ише-

мии. Аминокислоты взаимодействуют с соответствующими рецепторами

на мембране нейронов, что сопровождается увеличением проницаемос-

ти цитоплазматической мембраны для ионов натрия и кальция. Неконт-

ролируемое увеличение концентрации глутамата во внеклеточной среде

мозга сопровождается интенсивной активацией соответствующих рецеп-

торов, что приводит к избыточному поступлению натрия внутрь нейро-

нов, набуханию и осмотическому лизису нейронов. Избыточное поступ-

ление в клетку Са

вызывает активацию фосфолипаз, в частности

фосфолипазы А2, что в свою очередь приводит к высвобождению сво-

бодной арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран.

320

Дальнейшие ферментативные превращения арахидоновой кислоты спо-

собствуют образованию свободных радикалов и активации перекисного

окисления липидов, что может вызвать необратимое повреждение и

смерть клетки. Известно также, что свободные радикалы стимулируют

высвобождение нейронами возбуждающих аминокислот, поддерживая

таким образом их высокую концентрацию в очаге повреждения.

Увеличение концентрации внутриклеточного кальция приводит к

активации протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз. Протеазы разрушают

белки, образующие внутренний скелет клетки, эндонуклеазы вызывают

фрагментацию ДНК. Убедительные доказательства существенной роли

ионов кальция в механизмах ишемического повреждения мозга дают ре-

зультаты применения блокаторов кальциевых каналов, которые задержи-

вают повреждение мозга при ишемии.

Увеличение концентрации внеклеточного калия вызывает деполя-

ризацию мембраны нейронов, что может проявиться развитием судорог;

приводит к набуханию клеток астроглии, усугубляющему нарушение моз-

гового кровотока. Нарушение микроциркуляции при ишемии усиливают

накапливающиеся в мозге вазоактивные продукты превращения арахи-

доновой кислоты — простагландины и лейкотриены.

Повреждение мозга при гипогликемии. В

нормальных условиях

весь потребляемый мозгом кислород расходуется на окисление глюко-

зы. Запасы глюкозы и гликогена в мозге минимальны. Поэтому содержа-

ние глюкозы в клетках мозга постоянно зависит от его содержания в кро-

ви. При снижении концентрации глюкозы в крови до 2,2—1,7 ммоль/л

нарушаются функции сначала коры, а затем ствола мозга. Клинически это

выражается в появлении головной боли, раздражительности, сонливос-

ти, расстройств координации движений и других неврологических симп-

томов. В тяжелых случаях возможно развитие судорог и комы. Длитель-

ная гипогликемия вызывает необратимые повреждения нервной системы.

Диффузное повреждение мозга, сходное с ишемическим, возника-

ет при гипертермии — повышении температуры тела выше 41,2 °С. Они

обусловлены нарушениями гемодинамики при одновременном увеличе-

нии интенсивности метаболизма мозга. Нарушается сознание, возника-

ют бред, судороги.

Нарушение деятельности нервной системы диффузного характера

возникает также при гипотермии — понижении температуры тела ниже

35 °С. Эти нарушения обусловлены снижением интенсивности метаболиз-

ма мозга.

Нарушение кислотно-основного баланса (КОБ) и функции моз-

га. Концентрация ионов водорода внутри мозга и в цереброспинальной

жидкости относительно не зависит от рН крови и удерживается на посто-

янном уровне при колебаниях рН крови от 6,8 до 7,6 в связи с метаболи-

ческим ацидозом или алкалозом. Постоянство рН внутренней среды мозга

определяется свойствами гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), клет-

ки которого способны ограничивать поступление ионов водорода и би-

карбоната (НС0

~) из крови внутрь мозга, а также способностью этих кле-

321

ток продуцировать и секретировать внутрь цереброспинальной жидкости

ионы бикарбоната и ионы аммония. Существенные нарушения деятель-

ности нервной системы возникают, однако, при тех нарушениях КОБ, ко-

торые связаны с изменениями парциального напряжения С0

в крови —

респираторном ацидозе или респираторном алкалозе, — поскольку ГЭБ

не является барьером для С0

. Повышение парциального напряжения С0

в крови оказывает угнетающее и анестезирующие действие, что может

быть связано со снижением содержания в мозге возбуждающих амино-

кислот (аспартат, глутамат) и увеличением содержания тормозящих ами-

нокислот (у-аминомасляная кислота). Умеренный респираторный алкалоз

вызывает парестезию, головную боль. Более сильный алкалоз (рН 7,52—

7,65), особенно в комбинации с гипоксией, — точечные кровоизлияния в

мозг, судороги, кому и смерть.

К механизмам компенсации при респираторном алкалозе следует

отнести снижение содержания НС0

~ в цереброспинальной жидкости, уве-

личение содержания в ней лактата, пирувата.

Изменения электролитного состава крови. К сравнительно час-

тым нарушениям электролитного состава крови относят гипер- и гипо-

натриемию. Их наиболее опасными последствиями являются неконтро-

лируемые изменения объема мозга.

Гипернатриемия вызывает дегидратацию нервных клеток, вызван-

ную перемещением воды из клеток во внеклеточное гиперосмоляльное

пространство. Неврологические симптомы — беспокойство, раздражи-

тельность, спутанность сознания —- возникают тогда, когда уровень на-

трия в крови превышает 150 мэкв/л. Увеличение натрия до 180 мэкв/л

вызывает судороги, кому и может привести к смерти.

Мозг обладает рядом специальных механизмов компенсации гипер-

осмоляльности внеклеточной жидкости, к числу которых относится уси-

ленное поглощение клетками мозга неорганических ионов натрия, калия,

хлора, также как и синтез ими органических осмотически активных

веществ — глутамата, глутамина, мочевины, таурина, инозитола и дру-

гих, называемых «идиогенными осмолями». Действие этих механизмов

задерживает потерю воды клетками, препятствует изменениям объема

мозга.

Гипонатриемия вызывает повреждение нервных клеток, в основе

которого лежат отек мозга, связанное с ним повышение внутричерепного

давления и нарушения мозгового кровотока. К специальным механизмам

компенсации относится быстрая потеря клетками мозга натрия, хлора и

калия. Позже, в особенности при хронических гипоосмотических состоя-

ниях, потеря органических осмолей: глутамата, креатина, таурина, ино-

зитола, глутамина и др. Неврологические расстройства обнаруживаются

при снижении концентрации натрия в сыворотке до 120—125 мзкв/л. Бо-

лее значительное уменьшение содержания натрия приводит к ступору,

генерализованным судорогам и к коме.

Гипокальциемия. Содержание кальция в цереброспинальной жид-

кости поддерживается на постоянном уровне (0,5—0,75 ммоль/л) неза-

322

висимо от изменений содержания кальция в крови. Кальций выполняет

ряд важных функций в нервной системе: стабилизирует мембрану ней-

ронов, поддерживает избирательность мембранной проницаемости, ока-

зывает влияние на возбудимость мембраны нервных клеток. Кальций уча-

ствует также в высвобождении и обратном захвате нейропередатчиков,

аксональном транспорте и других процессах. Изменения деятельности

нервной системы при гипокальциемии возникают при снижении концен-

трации ионов кальция в крови до 1,5—1,75 ммоль/л, что наблюдается при

почечной недостаточности, гипопаратиреозе, недостатке витамина О.

Гипокальциемия нарушает деятельность периферической и центральной

нервной системы. К периферическим расстройствам относятся паресте-

зии, повышенная возбудимость двигательных нервов; к центральным —

высокая раздражительность, психозы, судороги, бред, ступор, а в неко-

торых случаях — кома.

Гиперкальциемия. Увеличение содержания кальция в крови более

4,5 ммоль/л вызывает летаргию, спутанность сознания, ступор и кому,

сравнительно редко — судороги.

Нарушение функций нервной системы является одним из ранних

признаков почечной недостаточности. В патогенезе уремической эн-

цефалопатии играют роль многие факторы, в том числе изменения кон-

центрации ионов натрия, калия, кальция, хлора, водорода, фосфатов и

изменения осмоляльности крови. Большое значение имеет увеличение

содержания в крови органических кислот и фенолов, которые угнетают

функции многих ферментов, участвующих в клеточном дыхании и мета-

болизме аминокислот. Функции центральной нервной системы наруша-

ются также в связи с увеличением содержания в крови паратгормона (вто-

ричный гиперпаратиреоз при почечной недостаточности) и вызванным

этим увеличением содержания кальция в мозге.

Недостаточность печени приводит к печеночной энцефалопатии:

снижается интеллект, нарушается сознание, возникает кома. В патогене-

зе печеночной энцефалопатии существенную роль играют образующие-

ся в кишечнике токсичные вещества, которые в норме обезвреживаются

в печени, а при печеночной недостаточности накапливаются в крови и

мозге. К числу главных нейротоксинов относятся аммиак и ионы аммо-

ния. Существует прямая зависимость между тяжестью энцефалопатии и

содержанием аммиака в крови. Механизмы нейротоксического действия

аммония не вполне ясны. Известно, что при нарушениях синтеза мочеви-

ны в печени значительное количество аммиака нейтрализуется путем его

соединения с а-кетоглутаровой кислотой, которая при этом превраща-

ется в глутаминовую кислоту. Снижение концентрации а-кетоглутаровой

кислоты — составного элемента циклатрикарбоновых кислот — уменьша-

ет эффективность клеточного дыхания и запасы макроергических фос-

фатов в клетках, включая нервные клетки. Другой механизм нейротоксич-

ности аммиака состоит в том, что аммиак и ионы аммония деполяризуют

клеточную мембрану, угнетают деятельность трансмембранного хлорно-

го насоса, подавляют постсинаптическое торможение. Установлено так-

323

же, что аммонийные тела изменяют обмен возбуждающих и тормозящих

аминокислот в нервной системе.

Значительное патогенное действие на мозг оказывают также так

называемые фальшивые (или ложные) нейромедиаторы — те образующи-

еся в кишечнике вещества, которые, попадая в мозг, конкурируют там с

истинными медиаторами, нарушая нормальное взаимодействие между

нейронами. К числу фальшивых медиаторов относятся, в частности, ок-

топамин и другие фенилэтаноламины — продукты превращения амино-

кислоты тирозина.

Часть фальшивых нейромедиаторов образуется непосредственно в

мозге. Это связано с тем, что недостаточность печени сопровождается

увеличением содержания в крови ароматических аминокислот, в том чис-

ле фенилаланина и тирозина. Проникая в мозг в избыточном количестве,

эти аминокислоты стимулируют синтез октопамина и его предшествен-

ника тирамина непосредственно в мозге, при этом синтез «нормальных

катехоламинов» — дофамина и норадреналина — снижается. Увеличение

концентрации в мозге другой ароматической аминокислоты — триптофа-

на — стимулирует избыточный синтез серотонина, что также способствует

нарушению функций мозга.

12.4. Повреждение мозга,

обусловленное нарушением мозгового кровотока

Нарушение мозгового

кровотока

— самая частая причина невроло-

гических расстройств у взрослых — возникает либо в связи с расстрой-

ством системного кровообращения, либо в связи с повреждением сосу-

дов мозга. Расстройство мозгового кровотока может быть вызвано также

отеком мозга. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоян-

ном уровне (50—60 мл/мин на 100 г массы) независимо от колебаний

среднего артериального давления в пределах от 45 до 170 мм рт.ст. Это

обусловлено особыми свойствами мозговых сосудов, тонус которых очень

быстро меняется в соответствии с изменениями трансмурального дав-

ления. Подъем артериального давления увеличивает тонус сосудов моз-

га, тогда как падение АД понижает его.

Глобальные изменения мозгового кровотока возникают либо при

сильном падении артериального давления (ниже 45 мм рт.ст.), либо при

отеке мозга. Тяжесть возникающего при этом ишемического поврежде-

ния мозга определяется степенью и продолжительностью уменьшения

мозгового кровотока. Ткани мозга сохраняют жизнеспособность при сни-

жении кровотока до 1 /3 от нормального (до 15—20 мл/мин на 100 г мас-

сы) в течение 30—60 мин и только после этого изменения в мозге стано-

вятся необратимыми.

У больных, переживших эпизодические глобальные тяжелые нару-

шения мозгового кровообращения, обнаруживают различные невроло-

гические расстройства: амнезию, корковую слепоту, атаксию и другие

признаки локальных повреждений мозга. Известная избирательность по-

324

вреждений мозга при глобальной ишемии обусловлена различной чув-

ствительностью нервных клеток к гипоксии, особенностями сосудистой

сети мозга и индивидуальными особенностями пострадавшего. Наиболь-

шей чувствительностью к ишемии обладают пирамидные клетки гиппо-

кампа, клетки Пуркинье мозжечка, нейроны II, IV и V слоев коры больших

полушарий.

Региональные (местные) нарушения мозгового кровотока могут быть

обусловлены повреждением стенок мозговых сосудов или нарушениями

системы свертывания крови. В обоих случаях создаются условия, способ-

ствующие внутрисосудистомутромбообразованию или внутримозговым

кровотечениям (геморрагиям).

Частой причиной приобретенных повреждений крупных сосудов

мозга является атеросклероз. Атеросклеротические изменения обычно

возникают в начальном отделе внутренней сонной артерии, во внутри-

мозговых сегментах позвоночных артерий, в средней части основной

артерии, в начальном сегменте средней мозговой артерии. Атеросклеро-

тическим изменениям подвержены также перфорирующие артерии (диа-

метром около 250 мкМ), которые отходят от крупных мозговых сосудов.

Самая частая причина повреждения мелких сосудов мозга — хрони-

ческая артериальная гипертензия, которая приводит к замещению глад-

ких мышц артериол — сосудов с наружным диаметром около 50 мкм —

коллагеном и к образованию микроаневризм, средний диаметр которых

составляет 200 мкм, хотя отдельные аневризмы достигают в диаметре

2 мм. Разрывы небольших аневризм обычно приводят к небольшим кро-

вотечениям, разрывы крупных аневризм — массивным внутримозговым

кровотечениям.

Множественные, мелкие, петехиальные геморрагии развиваются

обычно при болезнях крови (лейкозах), демиелинизирующих болезнях

(остром геморрагическом энцефаломиелите), жировой эмболии; при раз-

личных инфекциях, связанных с повреждением эндотелия мозговых со-

судов (риккетсиозы) или с повреждением эритроцитов (малярия); при

отравлении мышьяком; применении антикоагулянтов.

Региональная ишемия редко бывает полной ввиду богатой сети ана-

стомозов в сосудистой системе мозга. Существование анастомозов обус-

ловливает возможность восстановления кровоснабжения пораженных

участков мозга и вместе с тем предопределяет важную роль реперфузи-

онного повреждения в механизмах ишемических расстройств мозга.

Диффузные нарушения деятельности нервной системы возни-

кают

при

отеке

мозга.

Отек

мозга

— синдром, характеризующийся уве-

личением объема мозга в результате местного или диффузного накопле-

ния воды и натрия в тканях мозга. Различают сосудистый (вазогенный) и

клеточный (цитотоксический) отек мозга. Сосудистый отек (наиболее час-

тый) обусловлен увеличением проницаемости мозговых капилляров, спо-

собствующей переходу воды и плазменных белков из крови во внесосу-

дистое пространство. Увеличение проницаемости связано с разрушением

325

плотных соединений между эндотелиальными клетками мозговых капил-

ляров и изменением свойств самих эндотелиальных клеток.

При цитотоксической (клеточной) форме отека накопление воды

обусловлено набуханием всех клеточных элементов мозга: нервных, гли-

альных и эндотелиальных. Этот тип отека, возникающий при гипоксии или

ишемии мозга, сопровождается угнетением активности энергозависимых

трансмембранных ионных насосов, что приводит к увеличению концент-

рации внутриклеточного натрия и воды. Проницаемость капилляров, как

правило, не нарушается. Цитотоксический отек мозга может появиться

при гипоосмоляльности плазмы, вызванной, например, потерей натрия с

мочой. Увеличение объема мозга во время развития отека компенсиру-

ется сначала снижением объема спинномозговой жидкости. В этом слу-

чае внутричерепное давление остается в норме. Прогрессирующее

накопление воды ведет к увеличению внутричерепного давления, в ре-

зультате чего снижаются мозговой кровоток и, возможно, ишемическое

повреждение мозга.

12.5. Расстройства функций нервной системы,

обусловленные повреждением миелина

Повреждение миелиновой оболочки аксонов нейронов центральной

и периферической нервной системы лежит в основе так называемых де-

миелинизирующих болезней — разнородной группы болезней, общим

признаком которых являются очаговые повреждения миелина при отно-

сительной сохранности аксонов.

Миелин периферических нервов образован мембраной шванновских

клеток, тогда как миелин центральных аксонов — мембраной олигоденд-

роцитов. Оба миелина выполняют сходные функции, хотя и имеют неко-

торые биохимические и морфологические различия. И центральный, и

периферический миелин содержат белок, обладающий высокой антиген-

ностью, в силу чего он становится частой мишенью аутоиммунных реак-

ций. Очаговые разрушения миелина приводят вначале к замедлению, а

затем и к полной блокаде проведения нервных импульсов по соответству-

ющим нервным волокнам. Длительно сохраняющаяся демиелинизация

сопровождается гибелью соответствующих аксонов.

Демиелинизирующие процессы, приводящие к гибели нейронов

различных участков ЦНС, характерны для рассеянного склероза. Наиболее

часты поражения зрительного нерва, ствола мозга, задних столбов спин-

ного мозга, белого вещества вокруг желудочков головного мозга. В соот-

ветствии с этим обнаруживают расстройства зрения, проприоцептивной

чувствительности, нервных механизмов управления движениями.

Существуют убедительные доказательства того, что возни-

кающая при рассеянном склерозе демиелинизация — ре-

зультат аутоиммунного воспаления, опосредуемого Т-хел-

перами, проникающими внутрь ЦНС.

326

Т-клетки отвечают на антигены, представляемые в связи с молеку-

лами класса II главного комплекса гистосовместимости на поверхности

макрофагов и астроцитов. Взаимодействие Т-клеток с представляющи-

ми антиген клетками активирует Т-хелперы, вызывает секрецию ими ци-

токинов, пролиферацию Т-клеток, активацию В-клеток и макрофагов.

Возникает острое иммунное воспаление, сопровождающееся разруше-

нием гематоэнцефалического барьера, гибелью олигодендроцитов и де-

миелинизацией.

Природа антигена, способствующего аутоиммунному воспалению,

не известна. Полагают, что причиной болезни являются вирусы или бак-

терии, проникающие в ЦНС. Потенциальными антигенами могутбытьбел-

ки миелиновой оболочки или специфические белки, находящиеся на по-

верхности продуцирующих миелин олигодендроцитов. Демонстративной

моделью рассеянного склероза человека является экспериментальный

аллергический энцефаломиелит, вызываемый уживотных введением ос-

новного белка миелина.

Собственно демиелинизация может быть опосредована различными

механизмами. Один из них — прямое разрушение олигодендроцитов ци-

тотоксическими Т-клетками, другой — разрушение олигодендроцитов

цитотоксическими цитокинами, например фактором некроза опухолей.

В патогенезе демиелинизации участвуют, вероятно, и гуморальные фак-

торы иммунитета, поскольку в центральной нервной системе больных рас-

сеянным склерозом выявляют антитела к белкам миелина и белкам по-

верхностной мембраны олигодендроцитов. Антитела проникают внутрь

центральной нервной системы в результате повреждения гематоэнцефа-

лического барьера, а вызываемая ими демиелинизация опосредуется

активацией комплемента и последующей аттракцией к олигодендроци-

там макрофагов.

Демиелинизация периферических нервов — одна из частых

причин периферических нейропатий — может быть обуслов-

лена аутоиммунными процессами, «запускаемыми»,

например, вирусными инфекциями (синдром Джулиана-

Барр), действием бактериальных токсинов (дифтерийная ин-

токсикация) , метаболическими расстройствами (например,

недостатком витамина В

) и др.

Поражаются и двигательные, и чувствительные, и вегетативные во-

локна, что способствует появлению различных симптомов, включая мы-

шечную слабость, угнетение сухожильных рефлексов, утрату различных

видов кожной и проприоцептивной чувствительности, появление необыч-

ных ощущений, не связанных с какими-либо внешними воздействиями

(парестезии), расстройства сердечного ритма и др.

Расстройства деятельности нервной системы могут быть обус-

ловлены гибелью (дегенерацией) центральных нейронов, которую

нельзя объяснить процессами воспаления и которая является, по-види-

мому, результатом ускорения процессов естественной смерти (апопто-

за) нейронов. Характерным примером дегенеративных расстройств яв-

327