Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

но несколько подфракций, важнейшими из которых являются ЛПВП

(со-

держат 60 % липидов) и ЛПВП

(содержат 55 % белков). ЛПВП «убирают»

избыток холестерина с поверхности фибробластов, эндотелиальных и

гладкомышечных клеток и переносят в печень, откуда он либо возвраща-

ется в кровь, либо экскретируется.

В плазме при частичном гидролизе ХМ и ЛПОНП под влиянием ЛПЛ

образуются сначала липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), а

затем и липопротеины низкой плотности (ЛПНП); это (З-липопротеины, на

59 % состоящие из холестерина, который они через рецепторы транспор-

тируют в клетки. И, наконец, при активации липолиза из подкожной жи-

ровой клетчатки, а также костного мозга и легких высвобождаются НЭЖК.

Увеличение общих липидов в сыворотке крови (свыше 2 ммоль/л)

носит название гиперлипемии (ГП). ГЛ может быть алиментарной, транс-

портной и ретенционной.

Алиментарная

гиперлипемия начинает выявляться через 2—3 ч пос-

ле употребления в пищу жира, достигая максимума через 4—6 ч, через

9 ч уровень жира в крови возвращается к норме. Это физиологическое

явление. При алиментарной ГЛ плазма (сыворотка) крови имеет молоч-

ный цвет и слегка опалесцирует, что обусловлено повышенным содержа-

нием в крови ХМ (хилоз).

В артериальной крови ХМ взаимодействуют с ЛПВП: ХМ отдают апо-

белки А-1, А-2, А-4, а в обмен получают эфиры холестерина, холестерин,

апобелки Е и С-2. Апобелок С-2 служит кофактором ЛПЛ, облегчает свя-

зывание ХМ и ЛПОНП с ЛПЛ,а апобелок Е способствует захвату ХМ гепа-

тоцитами через специальные рецепторы. Нарушение этого физиологи-

ческого процесса при функциональных нарушениях печени, блокаде

ретикулоэндотелиальной системы и спленэктомии, а также недостаточ-

ности ЛПЛ (I тип гиперлипопротеинемии) сопровождается более выра-

женной алиментарной ГЛ.

Транспортная

гиперлипемия наблюдается при активации расщеп-

ления жировой ткани, усиленной мобилизации жирных кислот из депо и

переносе липидов из депо в печень. Действие соматотропного гормона

(СТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина, адреналина, глюкагона

способствует развитию транспортной ГЛ. Так, при стрессе повышается

тонус симпатической нервной системы, что вызывает увеличение секре-

ции адреналина мозговым слоем надпочечников. Адреналин и норад-

реналин через (3-адренорецепторы, воздействуя на жировую ткань,

вызывают ряд последовательных изменений. Происходит активация аде-

нилатциклазы -> повышение уровня цАМФ в клетке -> активация «гормон-

чувствительной» липазы ТГ -> стимуляция липолиза -> повышение уров-

ня НЭЖК и глицерина в крови -> в печени повышается синтез ЛПОНП ->

развивается

вторичная

гипертриглицеридемия. При возбуждении а-ад-

ренорецепторов ингибируется инсулин, оказывающий антилиполити-

ческий эффект. При диабете дефицит инсулина приводит к снижению

утилизации глюкозы, резкому снижению липогенеза в жировых депо и

усиленной мобилизации жирных кислот из депо. Значительное опусто-

218

шение жировых депо вызывает липемию. В печени из НЭЖК синтезиру-

ются ЛПОНП, в результате может возникнуть вторичная гипертриглице-

ридемия.

При длительном действии СТГ развивается инсулинорезистентность

и усиливается синтез белка, что повышает чувствительность адипоцитов

ктоническим липолитическим стимулам. В результате усиления мобили-

зации жира из депо и увеличенного переноса липидов в печень появляет-

ся вторичная гипертриглицеридемия.

При голодании снижается уровень глюкозы в крови, что приводит к

усилению мобилизации жирных кислот из депо в печень, в результате чего

больше синтезируется ЛПОНП и наблюдается вторичная гипертриглице-

ридемия. При этом часто развивается жировая инфильтрация печени.

Ретенционная гиперлипемия возникает при задержке перехода

ней-

тральных жиров из крови в ткани. Уменьшение содержания в крови аль-

буминов (например, при нефрозе), которые транспортируют НЭЖК, а так-

же снижение активности ЛПЛ способствуют развитию ретенционной ГЛ.

Активность ЛПЛ зависит от соотношения концентрации инсулина и глю-

кагона. Инсулин стимулирует ЛПЛ, а его антагонисты (глюкагон и СТГ)

подавляют секрецию ЛПЛ. При сахарном диабете, сопровождающемся

подавлением синтеза ТГ в жировой ткани и увеличенным липолизом в

печени, а также дефицитом липокаина, который активирует поступление

в кровь ЛПЛ, наблюдается выраженная ГЛ. При механической желтухе,

когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибиру-

ют ЛПЛ, развивается ГЛ. №С1 является ингибитором ЛПЛ, поэтому при

избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке вы-

ведения №С1 возникает ретенционная ГЛ. Гепарин, выделяющийся при

дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование ЛПЛ и активиру-

ет ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что спо-

собствует развитию ГЛ. При ретенционной ГЛ наблюдается $-липопро-

теинемия.

Увеличение содержания в плазме крови липопротеинов одного или

нескольких классов носит название гиперлипопротеинемии. Различают

5 типов гиперлипопротеинемий [по Фредриксону, 1967].

Тип I — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липе-

мия, обусловленная недостаточностью ЛПЛ, обычно наследуемая поауто-

сомно-рецессивному типу. Заболевание редкое (1 случай на миллион) и

проявляется в детском возрасте, характеризуется повышенным содер-

жанием в плазме холестерина, ХМ и ТГ (выраженный хилоз плазмы), вне-

клеточным отложением преимущественно ТГ в коже в виде эруптивных

ксантом, гепатоспленомегалией (много жира в соединительной ткани

печени и селезенки), абдоминальными коликами (микроэмболия в сосу-

дах), выраженной липемией в сосудах сетчатки при офтальмоскопии. При

ограничении потребления длинноцепочечных жирных кислот в составе ТГ

до 50 г в день прогноз благоприятный, но обнаружено предрасположе-

ние к острому панкреатиту. Атеросклероз не развивается, поскольку ХМ

не обладают атерогенностью.

219

Тип II — гипер~$-липопротеинемия, или семейная гиперхолестери-

немия (множественная бугорчатая ксантома), наследуется по аутосом-

но-доминантному типу. У больных обнаружен дефект ЛПНП-рецепторов,

что ведет к накоплению ЛПНП в плазме практически с рождения. Уровень

общего холестерина в 2—4 раза выше нормального. Встречаются два ва-

рианта: первый характеризуется повышенным содержанием ЛПНП и хо-

лестерина при нормальном количестве ЛПОНП и ТГ; второй — повышен-

ным содержанием ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и холестерина.

Гипер-(3-липопротеинемия может обусловить атеросклероз, коро-

нарную болезнь, вплоть до развития инфаркта миокарда у детей.

Тип III — семейнаядиС'/З-липопротеинемия, или индуцированная уг-

леводами гиперлипемия, или «флотирующая» (3-гиперлипемия, по-види-

мому, наследуется по рецессивному типу. Обнаружены ЛПОНП с высоким

содержанием холестерина и высокой электрофоретической подвиж-

ностью, т.е. «патологические» ЛПОНП. Уровень холестерина плазмы и ТГ

повышен. Отличительной особенностью этого расстройства является на-

копление в плазме таких лиц ремнантов ХМ и ЛППП, катаболизм которых,

протекающий обычно в печени по рецептор-опосредованному пути, на-

рушен из-за наследования дефектной аллели апобелка Е и невозможно-

стью связывания частиц с рецептором (апобелки В, Е). Характерны липо-

идная дуга роговицы, ксантелазмы, локтевые и коленные ксантомы,

желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий и в

местах давления колец. Атеросклероз коронарных артерий, перифери-

ческих сосудов и сосудов мозга отражает атерогенные свойства патоло-

гических ЛПОНП, интенсивно захватываемых макрофагами. У таких лиц

отмечаются непереносимость глюкозы, гиперурикемия, ожирение, сахар-

ный диабет, гипотиреоз, иногда острый панкреатит.

Тип IV— гиперпре-Р'Липопротеинемия, или индуцированная угле-

водами липемия, или семейная эссенциальная гиперлипемия, наследу-

ется по аутосомно-доминантному типу. Природа генетического дефекта

остается пока не ясной. Характерен избыток ЛПОНП, размер которых пре-

вышает нормальный; отмечается также более высокое значение соотно-

шения ТГ/апо В, при нормальном (или слегка увеличенном) содержании

сывороточного холестерина. Клинически обнаруживаются повышенный

уровень инсулина, общее ожирение, ожирение печени, сахарный диабет,

хронические заболевания почек, органные ангиопатии, явления переме-

жающейся хромоты, жировые отложения в сетчатке.

Тип V — сочетание гиперпре-р-липопрбтеинемии и гиперхиломик-

ронемии, или комбинированная липемия, вызванная нарушением обме-

на как жиров, так и углеводов, наследуется полигенно. В крови повышено

содержание ЛПОНП, ХМ, ТГ и холестерина плазмы. Клинически (как пра-

вило, у лиц старше 20 лет) отмечаются симптомы, сходные с I и IV типами

гиперлипопротеинемий. Возможны острый панкреатит, эруптивные ксан-

томы, непереносимость глюкозы, гиперурикемия, нейропатия, паресте-

зии рук и ног, сосудистые осложнения.

220

В особый тип выделяют гипер-а-липопротеинемию. У практически

здоровых людей определяется повышенное содержание в крови ЛПВП и

а-липопротеинного холестерина при нормальном или сниженном уровне

других фракций липопротеинов. Этот признак наследуется по аутосом-

но-доминантному типу, его носителей отличают более высокая продол-

жительность жизни и меньшая частота возникновения коронарной болез-

ни сердца. Клинические проявления отсутствуют. Механизм данного

синдрома не известен.

Алипопротеинемии. Л-а-липопрогеияеми# (гипо-а-липопротеине-

мия, болезнь Тэнжи) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ха-

рактерно снижение уровня ЛПВП, количества фосфолипидов, до 50 % сни-

жается содержание в плазме холестерина, но увеличено количество

(3-липопротеиновых фракций, так как нормальные (3-липопротеины пере-

гружены ТГ. Резорбция (3-липолротеинов и ХМ не нарушена. В основе де-

фекта лежит нарушение синтеза белкового компонента. У гомозиготных

представителей признака отсутствует нормальный а-липопротеин, а вы-

является только измененный а-липопротеин — Тэнжи-липопротеин. Пато-

генетический механизм основывается на недостаточной эвакуации эфи-

ров холестерина. Клинические проявления: увеличенные миндалины

ярко-желто-оранжевого цвета, гепатоспленомегалия (накопление эфиров

холестерина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов), гипер-

плазия лимфатических узлов, понос, ретинит и помутнение роговицы,

мышечная слабость в конечностях, потеря чувствительности и ослабле-

ние рефлексов, рано развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь

сердца.

А-$-липопротеинемия (гипо-р-липопротеинемия, болезнь Бассе-

на—Корнцвейга, акантоцитоз) наследуется по аутосомно-рецессивному

типу. Характерно отсутствие в крови ЛПОНП, ЛПНП и ХМ; уменьшено ко-

личество общих липидов, ТГ, фосфолипидов и холестерина; а-липопро-

теины изменены в своем составе. При этом заболевании в печени нару-

шен синтез активного апопротеина или синтезируется только неактивный

апопротеин В. Гипо-(3-липопротеинемия может развиться на фоне ауто-

иммунных процессов, при заболеваниях печени, желудочно-кишечного

тракта (нарушается образование липопротеинов), щитовидной железы

(увеличение расщепления липопротеинов). В стенке кишечника у таких

пациентов обнаруживаются скопления жира, нарушается всасывание пи-

щевых жиров, отмечаются обильные испражнения с признаками стеато-

реи, прогрессирующая дистрофия. Во многих системах организма нару-

шается структура клеточных мембран. На поверхности эритроцитов

наблюдаются шиповидные выбухания (акантоциты), развивается анемия

с ретикулоцитозом и гиперплазией костного мозга. Поражение миелино-

вых оболочек ведет к расстройствам периферических нервов и ЦНС (пи-

рамидный тракт и мозжечок).

9.2.2. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе

атеросклероза

Атеросклеротические изменения сосудов характерны практически

для всех людей старше 40 лет, отличия состоят лишь в степени изменений.

Развитие атеросклероза тесно связано с процессами транспорта холесте-

рина в артериальную стенку в составе ЛПНП и ЛПОНП и с процессами уда-

ления холестерина из артериальной стенки с помощью ЛПВП. У здоро-

вых людей 70 % холестерина плазмы находится в составе атерогенных

ЛПНП и ЛПОНП, 25—30 % — в составе антиатерогенных ЛПВП. Это соот-

ношение обеспечивает равновесие прямого и обратного потоков холес-

терина в клетки и резистентность организма к атеросклерозу.

Полагают, что первичным в развитии атеросклероза являются

очаговые изменения структуры и функции клеток эндотелия сосудистой

стенки. На ранних стадиях развития атеросклероза возникают местные и

системные нарушения обмена холестерина и липопротеинов — дислипоп-

ротеинемии. В большинстве случаев повышается содержание в плазме

крови атерогенных частиц, главным компонентом которых является хо-

лестерин, в качестве белка — апопротеин В, но в 30 % случаев снижается

концентрация ЛПВП.

Антиатерогенными свойствами обладают фосфолипиды и полине-

насыщенные жирные кислоты. Они ограничивают всасывание пищевого

холестерина в тонком кишечнике, стимулируют синтез в печени желчных

кислот, тормозят синтез и секрецию гепатоцитами ЛПОНП, снижают кон-

центрацию в плазме крови ЛПНП, тормозят синтез тромбоксана А

и аг-

регацию тромбоцитов, стимулируют синтез эндотелиальными клетками

простациклина.

Атерогенными свойствами обладают холестерин, триглицериды и

насыщенные жирные кислоты. Повышение концентрации атерогенных

липопротеинов в крови может вызываться снижением скорости их выве-

дения из крови в печень, повышением скорости их синтеза, нарушением

метаболизма липопротеинов в плазме, включая образование аномаль-

ных модифицированных липопротеинов.

В норме ЛПОНП и ЛПНП переносят холестерин из плазмы крови в

клетки через рецепторы, встроенные в цитоплазматическую мембрану эн-

дотелиальных и гладкомышечных клеток. Большое количество рецепто-

ров ЛПНП содержат клетки печени, половых желез и надпочечников (хо-

лестерин необходим для образования желчных кислот, половых гормонов,

кортикостероидов). Рецепторы ЛПНП связывают также ремнантные

ЛПОНП и ЛППП.

Комплексы ЛПНП с рецепторами ЛПНП, находясь внутри эндоцитоз-

ных пузырьков, втягиваются внутрь клетки. Пузырьки сливаются в эндо-

сомы, внутри которых диссоциируют ЛПНГТи их рецепторы. Рецепторы

восстанавливаются в плазматической мембране, а ЛПНП разрушаются в

лизосомах (расщепляются молекулы апобелка В и гидролизуются эфиры

холестерина).

222

Свободный холестерин регулирует скорость собственного синтеза

в клетке путем ингибирования фермента (3-гидрокси-(3-метилглютарил-

коэнзим-А-редуктазы. Избыток свободного холестерина реэтерифици-

руется в клетке ферментом ацилхолестеролацилтрансферазой. Скорость

синтеза рецепторов ЛПНП регулируется по принципу обратной связи ме-

ханизмом, чувствительным к содержанию внутриклеточного холестери-

на. Это предупреждает избыточное накопление холестерина в клетках и

развитие атеросклероза.

Нарушение обмена холестерина происходит:

• при отсутствии на поверхности клеток ЛПНП-рецепторов. Специфи-

ческий эндоцитоз невозможен, в результате увеличивается уровень

ЛПНП в плазме (наследственная гиперхолестеринемия — II тип ги-

перлипопротеинемии) и усиливается неспецифический эндоцитоз:

клетки ретикулоэндотелиальной системы захватывают ЛПНП, что

ведет к нерегулируемому накоплению в клетке холестерина и его

эфиров;

• при увеличении сродства липопротеинов к мембране из-за насы-

щенности холестерином наружного слоя ЛПОНП (III тип гиперлипоп-

ротеинемии);

• при прямом повреждающем действии избытка холестерина на эн-

дотелий и гладкомышечные клетки сосудов. В участке повреждения

происходят адгезия тромбоцитов и выделение ростовых факторов.

Увеличение проницаемости способствует процессу захвата клетка-

ми липопротеинных частиц, возникновению микроповреждений,

миграции лейкоцитов из сосудистого русла в стенку сосуда, обра-

зованию здесь атеросклеротической бляшки;

• при стрессе, который ускоряет развитие атеросклероза. Повыше-

ние концентрации в крови адреналина и ангиотензина вызывает со-

кращение клеток эндотелия, увеличение щелей между ними и на-

копление в медиальном слое ЛПОНП и ЛПНП;

• при избытке ЛПНП в плазме крови (уровень ЛПНП в плазме корре-

лирует с отложением холестерина). ЛПНП могут привести к форми-

рованию розеткообразующих комплексов, происходят стимуляция

иммунного процесса и повреждение сосудистой стенки; избыточ-

ный захват макрофагами этих комплексов стимулирует их превра-

щение в пенистые клетки;

• при низком содержании ЛПВП, которые, контактируя с поверхнос-

тью фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток, за-

хватывают холестерин. Холестерин этерифицируется и транспорти-

руется в составе ЛПВП в печень. ЛПВП конкурируют за рецепторы с

ЛПНП и ЛПОНП, препятствуя проникновению холестерина в клетки.

Они способны эвакуировать холестерин через водную фазу по гра-

диенту концентрации, а'также доставляют через рецепторы в под-

кожную жировую клетчатку (депо) избыток пищевых ТГ и холесте-

рина;

223

• при нарушении процессов этерификации холестерина в ЛПВП и

транспорта его между липопротеинами отдельных классов (наслед-

ственный дефицит лецитин-холестерол-ацилтрансферазы). При

этом снижается способность ЛПВП удалять холестерин из тканей,

повышается содержание ТГ и ЛПОНП, в плазме обнаруживаются

аномально богатые ТГ частицы ЛПНП;

• при генетическом дефекте аполипопротеинов и их рецепторов, фер-

ментов липопротеинного и холестеринового метаболизма (нас-

ледственные формы ускоренного атеросклероза). В печени изме-

няется скорость синтеза и катаболизма циркулирующих в крови

липопротеинов.

9.2.3. Жировая инфильтрация и жировая дистрофия

Если поступающие в клетки жиры не расщепляются, не окисляются

и не выводятся из нее, это свидетельствует о жировой инфильтрации. При

сочетании инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы и ее бел-

кового компонента говорят о жировой дистрофии. Общей причиной жи-

ровой инфильтрации и жировой дистрофии считают подавление актив-

ности окислительных и гидролитических ферментов липидного обмена

(при отравлении мышьяком, хлороформом, при авитаминозах и вирус-

ной инфекции). Жировая инфильтрация чаще всего наблюдается в пече-

ни, поскольку эндотелий капилляров печени не имеет ограничительной

мембраны и захватывает циркулирующие в крови ХМ.

Жировая инфильтрация печени развивается:

• при алиментарной и транспортной гиперлипемии;

• при нарушении образования фосфолипидов, что является следстви-

ем недостаточного поступления с пищей холина, метионина и со-

держащих его белков (например, казеина), других липотропныхфак-

торов, а также недостаточной секреции поджелудочной железой

эндогенного липотропного фактора липокаина, который активирует

образование фосфолипидов в печени и окисление в ней жирных кис-

лот. При недостатке фосфолипидов страдает диспергирование

жира, нарушается окисление жирных кислот, снижается гидрофиль-

ность молекул ЛПНП;

• при избытке холестерина, способствующего образованию более

гидрофобных фракций ЛПНП, подавляющего синтез фосфолипидов

и окисление жирных кислот. Холестерин способствует образованию

эмульсии «вода в жире», что затрудняет метаболизм ТГ.

Нарушение промежуточного липидного обмена приводит к

кетозу,

который проявляется в повышении уровня кетоновых тел (ацетоуксусная

кислота, (3-гидроксимасляная кислота, ацетон) в крови (кетонемия) и вы-

делении их в повышенном количестве с мочой (кетонурия). Кетоновые

тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными

продуктами жирового, углеводного и белкового обменов. Они синтези-

руются в печени из ацетил-КоА, образующегося при (3-окислении жирных

224

кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата в процес-

се обмена глюкозы и ряда кетогенных аминокислот (лейцин, фенилала-

нин, тирозин, триптофан и др.).

Причины кетоза:

• дефицит углеводов в организме. Сахарный диабет, голодание, ли-

хорадка, тяжелая мышечная работа ведут к сокращению запасов

гликогена в печени. При недостатке инсулина нарушается утилиза-

ция глюкозы и возникает недостаток энергии в тканях. Происходит

усиление липолиза, избыток НЭЖК поступает в печень, где возрас-

тает синтез кетоновых тел. Но при дефиците углеводов тормозится

использование ацетил-КоА в цикле трикарбоновых кислот, так как

все метаболически доступные ресурсы организма превращаются в

глюкозу крови, следовательно, развивается кетоз;

• стресс, при котором вследствие активации симпатической нервной

системы истощаются углеводные резервы организма и развивает-

ся кетоз. Кроме того, при стрессе в результате повышения продук-

ции глюкокортикоидов идет усиленный распад белков и образуют-

ся кетоновые тела из кетогенных аминокислот;

• поражение печени токсикоинфекционными факторами. Это наруша-

ет ее способность синтезировать и откладывать гликоген, происхо-

дит избыточное поступление в печень НЭЖК;

• дефицит витамина Е замедляет окисление высших жирных кислот;

• подавление окисления кетоновых тел в цикле Кребса наблюдается

при гистотоксической гипоксии, нарушении окисления углеводов в

тканях (диабет), избытке аммонийных солей (печеночная и уреми-

ческая кома). Цикл Кребса прерывается избытком аммиака, кото-

рый путем аминирования переводит кетоглютаровую кислоту в глу-

таминовую, тормозит окисление пировиноградной кислоты и

ацетил-КоА, их обмен переключается на ацетоуксусную кислоту;

• гликогенозы I, II и IV типов. Недостаточное поступление глюкозы из

печени в кровь ведет к дефициту ее в тканях и нарушению окисле-

ния кетоновых тел;

• нарушение ресинтеза кетоновых тел в высшие жирные кислоты при

недостатке источников водорода, необходимого для гидрирования

(3-кето- и ненасыщенных жирных кислот. Резко выраженный кетоз

приводит к интоксикации организма (ЦНС), нарушению электро-

литного баланса из-за потери натрия с мочой (натрий образует соли

с ацетоуксусной и (3-гидроксимасляной кислотами), развитию аци-

доза.

Нарушение обмена липидов в жировой ткани. Ожирение — это

наклонность организма к чрезмерному увеличению массы тела под влия-

нием определенных условий. При этом масса тела увеличивается вслед-

ствие ненормальной аккумуляции жира в депо.

По этиологии различают три вида ожирения — алиментарное, гор-

мональное

и церебральное. Существенна роль наследственности в па-

225

тогенезе ожирения. Ожирение развивается в результате трех основных

патогенетических факторов:

• увеличенного потребления углеводов, жиров при несоответствую-

щем этому поступлению энергетическом расходовании жира;

• недостаточного использования (мобилизации) жира депо как источ-

ника энергии;

• избыточного образования липидов из углеводов.

Переедание может быть следствием повышенного аппетита (були-

мии) из-за перевозбуждения пищевого центра (вентролатеральные ядра

заднего гипоталамуса) и/или торможения «центра сытости» (вентроме-

диальные ядра гипоталамуса). В этом случае развивается гипоталами-

ческое ожирение. Рефлекторное возбуждение пищевого центра возмож-

но при раздражении вкусовых окончаний полости рта (например,

пряностями) и частом пробовании пищи (у поваров и кондитеров). При

снижении чувствительности нервных окончаний в стенке желудка лишь

чрезмерное растяжение последней вызывает торможение пищевого цент-

ра. Улиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, повышается

возбудимость пищевого центра, т.е. снижается потребление глюкозы

«глюкорецепторами» гипоталамуса («центры сытости» обладают специ-

фической реактивностью к глюкозе). При переходе этих людей к образу

жизни, не требующему большой физической нагрузки, прежний уровень

возбудимости пищевого центра и прежний аппетит сохраняются, что ве-

дет к перееданию. У пожилых людей склонность к ожирению также до из-

вестной степени объясняется несоответствием между сохранившимся

уровнем прежней возбудимости пищевого центра и меньшей в этом воз-

расте тратой энергии (снижен основной обмен, уменьшена мышечная

активность). Гипоталамическое и диэнцефальное ожирение могут раз-

виться у больных с травмой головного мозга, после перенесенного ме-

нингита или энцефалита, при внутричерепной гипертензии и опухолях

головного мозга.

Избыточное кормление ребенка в течение первого года жизни спо-

собствует развитию гиперпластического (многоклеточного) ожирения

(ненормальное увеличение числа жировых клеток). Это ожирение имеет

плохой прогноз в отношении редукции массы тела. Оно постоянно соче-

тается с гипертрофией и достигает высокой степени. Ожирение, разви-

вающееся в старшем детском возрасте, — гипертрофическое (увеличе-

ние объема жировых клеток). Оно, как правило, является результатом

переедания.

При нормальной (соответствующей энергетическим тратам) функ-

ции пищевого центра причиной ожирения может быть недостаточное ис-

пользование жира из жировых депо в качестве источника энергии. Такое

ожирение развивается при снижении тонуса симпатической и /или повы-

шении тонуса парасимпатической нервной системы, при тормозящем

влиянии коры головного мозга на центры симпатического отдела диэн-

цефальной области. Например, при ложной беременности увеличено от-

ложение жира в брюшной стенке, при болезни Деркума характерно появ-

226

ление болезненных скоплений жира на животе, верхних конечностях и

бедрах (в нервных веточках жировой ткани обнаруживаются явления ин-

терстициального неврита).

Поскольку процессы мобилизации жира из депо находятся под кон-

тролем гормональных и гуморальных факторов, нарушение их продукции

приводит к ограничению использования жира. Это наблюдается при сле-

дующих состояниях:

• гипофункция щитовидной

железы

и гипофиза. У гипофизэктомиро-

ванных крыс при недостаточном питании снижается использование

жира из депо, а при избыточном питании— усиливается его депо-

нирование. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) непосредствен-

но активирует липолиз и выход НЭЖК. В то же время АКТГ стимули-

рует секрецию глюкокортикоидов. При этом увеличиваются запасы

гликогена в печени и тормозится мобилизация жира из депо. Повы-

шенная секреция глюкокортикоидов тормозит действие СТГ, его

жиромобилизирующий и стимулирующий окисление жира эффекты,

как следствие возрастает отложение жира при болезни и синдроме

Иценко—Кушинга. (3-липотропин (из аденогипофиза), ТТГ и тирок-

син стимулируют липолиз и окисление НЭЖК. Их недостаточность

также приводит к ожирению;

• увеличение концентрации

глюкозы

в крови. Уменьшается выход

жира из депо и увеличивается поглощение НЭЖК и ХМ жировой тка-

нью. Повышенная секреция глюкокортикоидов вызывает гипергли-

кемию за счет усиления глюконеогенеза. При этом развивается ожи-

рение;

•

избыточная

продукция инсулина на фоне гипогликемии (инсулино-

ма), гипертрофии (3-клеток островков Лангерганса поджелудочной

железы. Инсулин тормозит выход жирных кислот из депо, снижает

уровень глюкозы в крови, что повышает аппетит и активность пище-

вого центра. Инсулин стимулирует поглощение глюкозы жировой

тканью, способствует синтезу жирных кислот и ТГ из продуктов угле-

водного обмена и захвату жира путем пиноцитоза жировой тканью

независимо ot уровня глюкозы в среде. При понижении активности

половых желез на фоне повышенной реактивности центров гипо-

таламуса возрастает секреция инсулина и развивается ожирение.

Повышенная концентрация глюкокортикоидов в крови вызывает ги-

перплазию островкового аппарата поджелудочной железы и уве-

личивает продукцию инсулина. Ожирение у женщин в период лак-

тации и после ее прекращения объясняется активированием

пролактином перехода углеводов в жиры в жировой ткани.

Последствия ожирения:

• понижение чувствительности к инсулину увеличенных адипоцитов и

мускулатуры, инсулинорезистентность;

• гиперинсулинизм;

• гиперлипемия за счет ТГ и холестерина, чаще пре-р-липопротеи-

немия;

227