Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран

Подождите немного. Документ загружается.

лоскутами на питающих ножках с

отдаленных участков тела

160

Кожные дефекты на кисти и запястье ликвиди-

руются лоскутами на питающей ножке, выкроен-

ными из отдаленных частей тела (живот, здоровая

верхняя конечность). Этот вид пластики приме-

няется при глубоких и больших дефектах, которые

не могут быть устранены перемещением лоскутов,

а также когда для защиты глубжележащих обра-

зований (сухожилий) необходимо, чтобы лоскут

имел подкожную жировую клетчатку. Такая

пластика всегда комбинируется со свободной

пересадкой кожного лоскута средней толщины

на донорскую рану. Ножка лоскута перерезается

обычно на третьей неделе. Края образовавшихся

ран зашиваются.

Планируя операцию, следует помнить, •

что конечность после вшивания лоскута

должна находиться в среднем физиологическом

положении, а пересаженный лоскут не должен

натягиваться. Плечевой и локтевой суставы

должны быть согнуты под прямым углом, а луче-

запястный сустав находиться в положении сла-

бой дорзальной флексии.

С Дефекты кожи лучезапястного сус-

тава, распространяющиеся на предплечье и

не превышающие полуокружности конечности,

восполняются лоскутом на питающей ножке,

взятым из области реберных дуг.

Для замещения кожных дефектов Е•

ладони используется лоскут с брюшной

стенки. Лоскут нужно выкраивать там, где нет

волос и не слишком толстый жировой слой.

Для замещения кожного дефекта у

осно-• вания большого пальца, в

первой межпальцевой борозде используется

лоскут, выкроенный на грудной стенке.

Использование особой техники, ме-•

тода «lambeau-greffe», который описал

Колзон (Colson), делает излишним т. н.

«хирургическое моделирование»: особую,

вторичную операцию удаления излишнего

жирового слоя в случае замещения дефектов кожи

на ладони. Дефект на ладони восстанавливается

лоскутом с плеча. Та же часть лоскута, которая

помещается непосредственно на место дефекта,

почти полностью лишена жирового слоя, то есть

этот лоскут по своей толщине едва превышает

полнослойный свободный трансплантат.

Дефекты в первом межпальцевом про-

• странстве устраняются лоскутом с

предплечья, однако при условии, что здесь нет

густого волосяного покрова.

Замещение кожных дефектов на пальцах

лоскутом на питающей ножке из

отдаленных частей тела

Для замещения дефектов на тыльной по-•

верхности пальцев лучше всего исполь-

зовать мостовидные лоскуты (имеющие две пита-

ющие ножки) с плеча. Эти лоскуты обеспечивают

хорошее кровоснабжение. После иммобилизации

больной сможет пользоваться конечностью, на

которой расположен донорский участок.

Кожные дефекты на тыльной поверхности •

нескольких пальцев устраняются мосто-

видными лоскутами, выкроенными с боковой

части брюшной стенки. Стремясь к тому, чтобы

лоскут покрыл всю раневую поверхность, при-

бегают к т. н. искусственной синдактилии, ко-

торую выполняют по методу, показанному на

рисунке F.

Большие кожные дефекты большого •

пальца располагаются по всей его ок-

ружности, они замещаются трубчатым лоскутом,

выкроенным с боковой поверхности брюшной

стенки. Ширина этого лоскута должна соот-

ветствовать окружности большого пальца, а

длина — в два раза превышать ширину. Донор-

ская рана после широкого подпрепаровывания ее

краев ушивается. Палец помещается в «трубку»,

на края кожи лоскута накладывают продольный

шов.

Е Дефекты кожи на ладонной поверх-•

ности пальцев замещаются лоскутами,

взятыми с предплечья здоровой руки или с

брюшной стенки.

При одновременном замещении дефектов •

кожи на ладонной поверхности нескольких

пальцев лоскутом на одной питающей ножке или

мостовидным лоскутом в интересах покрытия

лоскутом всей раневой поверхности создается ис-

кусственная синдактилия. По обеим сторонам

дефекта кожа пальцев мобилизуется до боковой

их поверхности; выкраиваются лоскуты, напоми-

нающие дверную створку. Эти лоскуты вывора-

чиваются и, повернутые друг к другу, сшиваются

непрерывным швом. Создается единое восприни-

мающее ложе, на которое накладывается лоскут

па питающей ножке с соответствующего донор-

ского участка. Края лоскута сшиваются с краями

воспринимающего ложа. Разделение пальцев

— устранение искусственной синдактилии —

проводится не одномоментно, а в несколько при-

емов. Питающая ножка пересекается через три

недели. Первое разделение пальцев при искус-

ственной синдактилии производится не ранее,

чем через 2 месяца после отсечения ножки лос-

кута. В течение же 2 месяцев до операций

проводится функциональная терапия кисти.

Линии разрезов

и замещение кожных дефектов

нижней конечности

164

На передней поверхности нижней конеч-•

ности небольшие разрезы проводятся

обычно в поперечном направлении. На ме-

диальной поверхности колена может быть про-

веден и продольный разрез (левый рисунок). На

рисунке справа показаны направления разрезов,

рекомендуемых для обеспечения широкого доступа

Небольшие разрезы на задней поверх-

• ности также чаще всего имеют попереч-

ное направление. Для широкого доступа лучше

сочетать поперечные и косые разрезы.

На латеральной поверхности небольшие

• разрезы проводятся поперечно. Однако

здесь на границе между сгибательной и разгиба-

тельной поверхностями по всей длине конечности

может быть проведен и продольный разрез.

Ha рисунке показаны линии разрезов на •

медиальной поверхности нижней конеч-

ности и виды разрезов на передней поверхности.

Для замещения небольших дефектов кожи •

над коленной чашечкой применяются как

мостовидные лоскуты, так и лоскуты па одной

питающей ножке. Ножка лоскута может быть

узкой, бокового направления, так как область

колена имеет хорошее кровоснабжение. Донор-

ская рана закрывается путем свободной пере-

садки кожного лоскута средней толщины.

Ha внутренней поверхности бедра глу-•

бокие дефекты кожи замещаются путем

перемещения и поворота лоскута. При свободной

пересадке кожи в области коленного сустава

трансплантат можно вшивать только при усло-

вии, что прямая линия швов проходит по средине

боковой поверхности сустава. На голени: над

большеберцевой костью трансплантат можно под-

шить в продольном направлении, над мышцами

же край разреза и трансплантата должны иметь

форму ломаной линии.

Для замещения кожных дефектов,

рас-• полагающихся в ягодичной

области, необходимо использовать лоскуты на

питающей ножке. В качестве донорского

участка может быть использована ягодичная

область или бедро. Донорская рана после

мобилизации окружающей кожи может быть

ушита. Если создается большое натяжение краев,

кожный дефект лучше закрыть путем свободной

пересадки кожи. На задней поверхности

коленного сустава и над мышцами голени сзади

продольных линий швов не должно быть, их

следует преобразовать в зигзагообразные.

Ширина лоскутов с боковой

питающей • ножкой на нижней

конечности должна во много раз превышать их

длину (см. стр. 95).

Линии разрезов и швов на стопе

166

Линии разрезов и швов на подошве, как •

правило, должны проходить в поперечных

кожных складках или параллельно им. На пятке

лучше не делать никаких разрезов, так как

образующиеся рубцы могут нарушить ее опоро-

способность. Для обнажения подошвенной по-

верхности пяточной кости целесообразнее исполь-

зовать разрезы, показанные на рисунках В и С, а

не дистальные.

В ПЯТОЧНОЙ области и на участке при-•

крепления Ахиллова сухожилия разрезы

должны проводиться в поперечном направлении.

Широкий и удобный доступ к Ахиллову сухожи-

лию обеспечивает Z-образный разрез.

На медиальной поверхности стопы и в об-•

ласти лодыжек правильными являются

разрезы и линии швов, перпендикулярные оси

тела и стопы. Продольный разрез допустим на

внутренней поверхности большого пальца. Луч-

ший доступ к суставу обеспечивает дугообразный

разрез, изгибающийся над дорзальной поверх-

ностью основного сустава. Внутренняя поверх-

ность лодыжечной области лучше всего обнажа-

ется из зигзагообразного разреза.

Ha тыльной поверхности стопы и паль- цев

ног, как правило, проводятся поперечные

разрезы. Доступ к межфалангеальным суставам

осуществляется из поперечных разрезов. Если же

они не обеспечивают достаточного о-ступа,

следует проводить L, V или U-образные разрезы.

Если необходимо осуществить широкий доступ

для обнажения основных суставов пальцев

стопы, целесообразно проводить разрезы,

показанные на среднем рисунке (D). Для

обеспечения широкого доступа можно соединять

отдельные разрезы друг с другом. Для обнажения

всего разгибательного аппарата стопы следует

сделать разрез, показанный на правом рисунке

(D). После сшивания такой раны образуется

рубец, оптимальный как с функциональной, так и

с косметической точек зрения.

По наружному краю стопы проводятся •

поперечные разрезы. При зигзагообразных

разрезах основание ножки лоскута должно быть

направлено к медиальному ее краю.

Замещение кожных дефектов голени