Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран

Подождите немного. Документ загружается.

Введение

В последние десятилетия все больше врачей-

хирургов самых различных специальностей, вен-

гров и иностранцев, обращалось к нам с просьбой

предоставить им возможность овладеть принци-

пами и методами операционной техники, которые

сложились в пластической хирургии.

Что же заставляет специалистов различных

профилей хирургии обращаться за помощью

к пластической хирургии?

Как правило, руководства по оперативной хи-

рургии лишь в общих чертах освещают такие

вопрос

ы, как

выбор

направ

ления

форма

раз-

реза,

техник

анестез

ии,

методы

обраще

ния с

тканям

и,

способ

закрыт

ия

операц

ионной

раны и

пр.

Более

или

менее

точно в

них

излагае

тся то,

что

следуе

хирург

делать;

о том

же, как

он

должен

это

выполн

ить,

говори

тся

значите

льно

меньше

Хирург

и стали

концен

триров

ать

больше

внимания на таких деталях оперативного вмеша-

тельства, на тех моментах, которые привычно

выполняются ими, но выполняются давно уста-

ревшими методами, а ведь от них в значительной

мере зависит успех операции.

В пластической хирургии важность знания

частных вопросов операционной техники повы-

шается во много раз, поскольку от того, как зажи-

вает рана, как правило, зависит успех или не-

удача в достижении основной цели вмешательства.

Еще более огромно значение знания основ опе-

рационной техники при пересадке тканей, ведь

оно позволяет значительно уменьшить операцион-

ную травму и сохранить жизнеспособность пере-

саживаемых тканей. Свободно пересаживаемые

кожные лоскуты и лоскуты на питающих ножках

всегда подвержены опасности отторгнуться, омерт-

веть, и потому такое важное значение имеет атрав-

матическая техника оперирования.

Атравматизм — понятие предельно

широкое. Атравматическая техника выполнения

оперативных вмешательств - принцип,

действительный для любых видов

вмешательств, в отношении любых тканей.

Несомненно, что основное внимание хирург во

время вмешательства уделяет тем органам и об-

разованиям, на которых выполняется операция.

Однако отводить второстепенную роль тем тканям,

которые лежат на пути доступа к образованиям,

органам (кожа, подкожная жировая клетчатка

и т. д.) нельзя. Их заживление в решающей мере

определяется операционной техникой, атравма-

тичным обращением. А от заживления назван-

ных тканей порой зависит успех любой операции.

Неправильно ушитая рана заживает вторичным

натяжением, что приводит к образованию рубца,

нарушающего функцию, вызывающего космети-

ческий дефект. А это означает неудачу всего вме-

шательства в целом. Важную роль играет харак-

тер заживления кожной раны при операциях на

образованиях опорно-двигательного аппарата, по-

скольку любые осложнения (расхождение краев

операционной раны, омертвение, нагноение) угро-

жают глубжележащим образованиям (сухожили-

ям, нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тот

факт, что при открытых травмах судьба сломанной

кости, обнаженного сустава, разорванного сухожи-

лия зависит от заживления кожной раны. Если

кожная рана заживает первичным натяжением,

то, как правило, без осложнений заживут и глуб-

жележащие образования. А следовательно, бу-

дут восстановлены двигательная способность и

способность к труду.

Осложнения в заживлении кожных ран явля-

ются не только причиной более длительного пре-

бывания больного в стационаре, но могут повлечь

за собой и новые, более серьезные осложнения

(образование грыжи), что может потребовать

повторной операции. Нередко еще на месте опе-

рации можно увидеть утолщенные, бугристые

рубцы. Они нарушают косметику, растираются

одеждой, зудят, а иногда заставляют больного

стыдиться и мешают в отношениях пациента

с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, веду-

щие к функциональным расстройствам, могут

вызвать у больных и серьезные психические рас-

стройства, излечить которые можно, лишь при-

бегнув к повторному оперативному вмешатель-

ству.

Из факторов, оказывающих воздействие на ход

заживления раны, как это ни странно, гораздо

лучше известны те, что обычно объединяются под

собирательным понятием «общее состояние» (состав

крови, уровень белков и их соотношение, состоя-

ние обмена веществ, гормональное равновесие,

уровень содержания витаминов и пр.), чем эле-

ментарные технические приемы, применяемые

при ушивании ран. В случае осложненного за-

живления ран, как правило, ищут объяснение

в «индивидуальных способностях тканей к зажив-

лению», хотя в большинстве случаев причиной

служит техническая ошибка, допущенная при

проведении оперативного вмешательства или же

в ходе его планирования.

Чтобы рана зажила первичным натяжением,

необходимо строго соблюдать правила асептики

и выполнять операцию с возможно меньшей трав-

матизацией тканей. Ни одно из этих условий не

может быть заменено применением антибиотиков.

Мы считаем, что атравматическое обращение

с тканями имеет такое же значение в профилак-

тике осложнений, как и выполнение всех правил

асептики, вместе взятых.

Процесс заживления раны и образование рубца,

размеры и внешний вид последнего, при условиях

удовлетворительного общего состояния больного,

зависят от следующих факторов операционной

техники:

Линия разреза. Разрез является началом любого

планового оперативного вмешательства, и именно

поэтому данный этап операции стал настолько

привычным, даже несколько схематичным, что

почти не занимает фантазии хирургов. Между тем

не всякий разрез можно считать идеальным. При

струмектомии, например, вот уже в течение мно-

гих десятилетий применяются правильные раз-

резы, а вот при проведении трахеотомий все еще

не отказались от применения продольного раз-

реза, как правило, приводящего к гипертрофи-

ческому рубцеванию.

При выборе линии разрезов всегда важно учи-

тывать ход нервных волокон и сосудов. Физио-

логический разрез не должен лишать окружаю-

щие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение

этого принципа является источником большин-

ства помех и осложнений.

На процесс заживления кожной раны воздей-

ствуют и мышечные движения. Суть этого воздей-

ствия состоит в следующем: если разрез паралле-

лен главному направлению движения мышц -

равнодействующей различно направленных дви-

жений, то возникает гипертрофированный рубец,

который позже сморщивается, и если расположен

над суставом, то неизбежно вызывает его кон-

трактуру (особенно на сгибательной поверхности),

стягивает мобильные образования (например, на

лице) или же просто уродует.

Следовательно, при планировании линии раз-

реза хирург должен учитывать распространен-

ность и направление мышечных движений и про-

водить разрез так, чтобы он на всем своем протя-

жении был перпендикулярен направлению этих

движений. Направления, обеспечивающие обра-

зование идеального рубца, мы называем «сило-

выми линиями». Они не тождественны общеиз-

вестным линиям Лангера, учитывающим лишь

расположение коллагеновых и эластических воло-

кон. Линии Лангера в отношении значительной

части поверхности человеческого тела не дают

точных сведений относительно направления мы-

шечных движений и их воздействия.

Не всегда кожный разрез будет иметь вид пря-

мой линии. В связи с этим необходимо препаро-

вать кожные лоскуты. Препаровка должна быть

атравматичной, так как только при этом условии

травмируется меньше клеток и создаются условия

для заживления раны первичным натяжением.

Разрез, проведенный в соответствующем на-

правлении и имеющий соответствующую длину

позволяет избежать грубого оттягивания тканей

крючками. Острая препаровка тканей с последу-

ющими современными способами их соединения

наносят значительно меньшую травму, чем про-

должительное сжатие и оттягивание этих же

тканей тупым путем, крючками. Явления мест-

ного тканевого шока, описанные Пироговым и Бу-

рианом (Burian), возникают прежде всего в ре-

зультате продолжительной механической трав-

матизации тупыми инструментами. Предельно

осторожно следует обращаться с подкожной

клетчаткой. Как правило, этому виду тканей

уделяется минимальное внимание, а ведь под-

кожная жировая клетчатка особенно чувстви-

тельна к механическим воздействиям тупыми ин-

струментами, она легко некротизируется, что в свою

очередь может привести к тяжелым осложнениям.

Заживлению раны первичным натяжением мо-

жет помешать кровотечение, возникающее непо-

средственно после операции или же в более отда-

ленные периоды. Оно может быть предупреждено

точными и совершенными методами гемостаза, но

не перевязкой сосудов, после которой в ране

остается большое количество инородных тел (ли-

гатур), препятствующих заживлению раны. При-

менение дренирования показано в любом случае,

когда вообще встает вопрос о нем. Через дренаж

постоянно отсасывается раневый секрет. Дрени-

рованием может быть охвачено сразу несколько

слоев.

Закрытие раны, наложение швов -- исключи-

тельно важный этап операции. Используемые при

этом методы, инструментарий, материалы и тех-

ника определяют исход заживления раны.

При закрытии ран следует беспрекословно со-

блюдать следующий основной принцип: в глу-

бине тканей по возможности не должны остав-

ляться инородные материалы. Категорически

следует отказаться от наложения в подкожной

жировой клетчатке (какой бы толщины она ни

была) погружного узлового шва. В настоящее

время самым современным способом соединения

краев раны следует считать непрерывный двухъ-

ярусный шов: один ярус расположен глубоко —

в подкожной клетчатке, второй - более по-

верхностно, интрадермально. Наложение такого

шва обеспечивает наиболее совершенное и наи-

более физиологичное соединение краев раны, по-

скольку шов проходит параллельно сосудистой

сети, а потому никогда не вызывает расстройств

кровообращения. Освоить непрерывный шов не-

сложно, выполнение его при определенном навыке

не требует более продолжительного времени, чем

накладывание устаревшего узлового шва.

При наложении швов следует избегать любой

трав.матизации краев раны. Насильственное сбли-

жение краев раны, грубо выполненное хирурги-

ческими пинцетами, «подгонка» их противоречит

элементарным принципам атравматизма. Швы

следует накладывать так, чтобы они обеспечили

полное и точное сочленение краев раны. При на-

кладывании швов в качестве вспомогательного

инструмента следует использовать тонкие острые

крючки, а не хирургические пинцеты.

Любая операция заканчивается накладыванием

повязки, которая должна обеспечить механичес-

кую защиту линии швов и создать покой, необ-

ходимый для заживления рапы.

Смена повязки и снятие швов должны происхо-

дить в сроки, обусловленные условиями выздоров-

ления; при этом следует применять такие методы,

которые исключают травматизацию линии швов.

Замещение кожных дефектов. Одним из основ-

ных требований современной хирургии является

то, что на поверхности тела нельзя оставлять

дефекты кожных покровов, за исключением тех

случаев, когда имеется опасность развития ана-

эробной инфекции. Если в результате травмы или

оперативного в.мешательства возникают дефекты

кожи, то последним этапом оперативного вмеша-

тельства всегда должно быть закрытие кожного

дефекта. Поэтому хирурги различных специаль-

ностей должны быть знакомы с методами первич-

ного замещения кожи на местах дефектов, уметь

применять эти методы на практике.

Общая

часть

Патологические рубцы, возникшие

в результате неправильно

выбранных линий разрезов

На качество процесса рубцевания и на его •

размеры решающее воздействие оказывает

направление линии разреза, а следовательно, и

шва. Через любую точку человеческого тела

можно провести прямую, наложение швов по

ходу которой приводит к оптимальному зажив-

лению (непрерывная линия). Если же линия

швов проходит перпендикулярно этому направ-

лению, то, как правило, можно ожидать образова-

ния гипертрофического рубца (пунктирная ли-

ния). При швах, наложенных в направлениях,

промежуточных между двумя названными, за-

живление будет тем лучше, чем более острый угол

образует линия наложенного шва с оптимальным

направлением. Это правило действительно для

швов на любом участке поверхности человечес-

кого тела, однако наиболее выраженно его дей-

ствие проявляется в том случае, если линия швов

проходит в области, для которой характерна ши-

рокая амплитуда движений. Патологическое руб-

цевание, вызванное неправильным выбором на-

правления линии швов, часто путают со склон-

ностью к келоиду, в то время как причиной на-

блюдаемого явления служит лишь воздействие

мышечных движений, которое проявляется, как

правило, и у людей с абсолютно нормальной

склонностью к заживлению.

редняя

часть

Z-

образн

ого

рубца,

распо-•

ложен

ного

на

шее,

имеет

поперечное (оптимальное) направление; рана

зажила, образовался гладкий, тонкий рубец. Две

другие линии швов почти параллельны

продольной оси шеи (неправильный выбор

направления разреза). Образовался

гипертрофированный рубец.

Там, где направление разреза выбрано •

правильно, образовался тонкий, гладкий

рубец. Разрез, расположенный изгибом (не-

правильно), с переходом с плеча на грудную

стенку, привел к образованию толстого, тяжис-

того гипертрофированного рубца. И это не

только косметическая ошибка, такое рубцевание

привело к нарушению функции, к дерматогенной

контрактуре в плечевом суставе.

Патоло

гическ

ие

рубцы,

образо

вав-

—

шиеся

резуль

тате

неправ

ильно

выбран

ных

линий

разрез

ов

(швов),

различ

ных

област

ях

тела.

Сплош

ными

линия

ми

показа

но

правил

ьное

направ

ление

линий

швов.

Гипе

ртрофи

ческие

рубцы,

образов

авшиес

я в

результ

ате

неправ

ильно

выбран

ного

направ

ления

линии швов, в большинстве случаев неудо-

влетворительны лишь в косметическом отноше-

нии, поскольку из-за небольших размеров своих и

происходящего во всех случаях слабого смор-

щивания не вызывают натяжения отдельных ана-

томических образований, а потому и не мешают

функции суставов и других частей тела (В, D, Е,

F, Н). К наиболее тяжелым последствиям при-

водят рубцы, возникшие на сгибательной поверх-

ности суставов в результате неправильного на-

правления линии швов. Эти рубцы настолько

толсты и тяжисты, что при последующем смор-

щивании они фиксируют сустав в состоянии

сгибания, приводя к постоянно увеличивающейся

сгибательной контрактуре (В, G). Такое

вынужденное положение в результате вторичных

изменений органов движения может привести к

полному и окончательному анкилозу сустава (I).

Кровоснабжение рубца очень плохое. Вследствие

этого в рубце возникают трофические

расстройства, поверхность рубца становится

легко ранимой, а позже изъязвляется (К). Такое

состояние в конце концов может вызвать

склонность к злокачественному перерождению.

Оперативным путем коррекция патологи-L•

ческого рубца, возникшего в результате

неправильно направленной линии шва, может

быть проведена лишь так, что линии шва будет

придано правильное или по крайней мере тер-

пимое направление. Простая эксцизия и вновь

наложенные в том же направлении швы, естест-

венно, снова привели бы к патологическому со-

стоянию. Единственным возможным решением

является Z-пластика, с помощью которой удается

преобразовать линию шва так, чтобы вместо пря-

мого рубца неправильного направления образо-

вался зигзагообразный рубец, расположенный в

правильном или нейтральном направлении.

Последствия