Назад
40
Скопление крови между краями раны всегда
нарушает нормальный процесс заживления. Скап-
ливаясь, кровь отделяет элементы тканей друг от
друга, препятствует их соприкосновению. Кровь,
скопившаяся в больших количествах, разъеди-
няет края раны и может привести к их расхожде-
нию. Она легко инфицируется, а потому служит
источником вторичных нагноений. При пересад-
ках кожи кровь препятствует реваскуляризации.
Поэтому любые кровотечения, возникающие в
ходе операции, должны быть полностью оста-
новлены. И этого следует добиваться, стараясь
оставлять в глубине раны как можно меньше ино-
родных тел (лигатур).
Кровь удаляется с поверхности A/B раны
марлевыми шариками, салфетками, смоченными
в теплом физиологическом растворе и отжатыми.
Марлевые салфетки следует тщательно
складывать, чтобы кусочки, отделяющиеся от их
краев, не попали в рану. Кровь удаляется
прижатием салфетки к ране, а не протиранием.
При протирании удаляются тромбы, уже
образовавшиеся в мелких сосудах, и снова
возникает кровотечение. Грубое протирание раны
может привести к спазму сосудов, и кровотече-
ние может возобновиться даже спустя некоторое
время после закрытия раны. Самым щадящим
методом удаления крови с операционного поля
является ее отсасывание!
Кровоточащий сосуд должен быть зажат
• тонким артериальным зажимом,
который накладывают в направлении,
параллельном, а не
С
перпендикулярном сосуду. При этом в зажим
попадает меньше ткани, меньше ткани некроти-
зируется, и рана лучше заживает.
Точечные кровотечения, как правило, D
останавливаются сами. Протирание салфетками
препятствует спонтанной остановке кровотечения.
Остановить кровотечение можно с по-
• мощью электрокоагуляции или лигиро-
вания, однако лишь в тех случаях, когда рана
ушивается, пластика не проводится.
Е
Капиллярное кровотечение легко оста-F•
навливается прижатием к ране салфеток,
смоченных в горячем растворе поваренной соли.
При этом происходит коагуляция белка и быстрее
закупоривается просвет сосуда.
Пpи свободных пересадках кожи лигатур
G• на дне раны оставлять не следует. Лига-
туры накладываются чрезкожно. Сосуд проши-
вается, нить выводится через трансплантат и на
нем завязывается.
Чрезкожные лигатуры могут использо-
ваться и при перевязке крупных сосудов в
ране. Преимущество такоголигирования состоит в
том, что лигатурные нити позже удаляются, и
в ране не остается инородных тел.
Н
Отсасывающий дренаж
42
В наглухо закрытой швами раневой полости
всегда можно ожидать скопления жидкости. Как
правило, жидкость скапливается, когда ткани
отпрепаровываются на больших участках. Ско-
пившаяся жидкость разъединяет ткани и ухуд-
шает условия заживления. Поэтому ее необхо-
димо удалять. Лучшим способом отведения жид-
кости является применение отсасывающего дре-
нажа.
Рану следует зашить наглухо сделать
линию швов непроходимой для жидкости.
Жидкость должна выводиться вдали от линии
швов через особый выход. Для этого между от-
слоенными участками тканей вставляется дре-
нажная трубка, которая выводится через допол-
нительный разрез. Таким путем обеспечивается
герметичность, и дренажная трубка, подключен-
ная к отсасывающему устройству, будет эвакуи-
ровать скапливающуюся жидкость.
А
Если производилась препаровка не толь-
ко одного слоя тканей, а отделялись друг от
друга несколько слоев (подкожная клетчатка,
фасция, мышца) или одна и та же ткань была раз-
делена на несколько слоев, то в таких случаях
следует позаботиться об отведении жидкости из
каждого отдельного пространства.
В
Дренажная трубка, не подключенная
к отсасывающему устройству, вскоре за-
купоривается сгустками свернувшейся крови
и перестает функционировать.
С
Paнa с широко отпрепарованными кра-D•
ями. После ушивания краев такой раны
необходимо ввести дренажную трубку.
Дренажная трубка устанавливается в са-•
мой нижней точке раны и вводится через
отверстие, сделанное в коже скальпелем.
Е
Через полученное отверстие проводится
F• инструмент (любой зажим), им зажима-
ется синтетическая трубка со множеством отвер-
стий, нанесенных на нее по всей ее окружности,
и втягивается в рану.
Дренажная трубка проводится через весь G
отпрепарованный участок до самой дальней
точки его. Отверстие, через которое выведена
дренажная трубка, ушивается одним узловым
швом: концами нитей приэтом обвязывают трубку,
таким путем фиксируя ее.
После этого рана ушивается
двухрядным • непрерывным швом.Н
Для достижения полной герметизации
I• на линию шва накладывается марлевая
полоска, которая пропитывается пластуболом.
Поверх нее на рану накладывается асеп-•
тическая повязка. Конец дренажной трубки
соединяется с отсасывающим устройством. Самым
простым способом, обеспечивающим удаление
жидкости из раны, является следующий:
пластмассовая, хорошо закрытая фляжка или
бутылка соединяется через герметично заверну-
тую крышку с трубкой, введенной в эту крышку.
При сжатии стенок фляжки из нее удаляется воз-
дух. Трубка пережимается зажимом. В сосуде
образовалось разряженное пространство. И он,
подключенный через трубку к дренажу, действует
теперь как отсос.
К
Применение такого способа отсасывания L•
очень удобно, не требует дополнительных
затрат. Больной вскоре после операции может
встать, начать ходить, а эвакуация жидкости
прерываться не будет.
Основные принципы закрытия раны
44
Края раны нельзя сшивать при натяже-
нии их. Швы должны лишь удерживать
сближенные края раны. Прежде чем начать на-
кладывать шов, необходимо убедиться в том, что
края раны легко, без натяжения могут быть сбли-
жены с помощью тонких крючков.
А
Инородные тела (даже лигатуры) С на
долгое время в ране оставлять не следует.
Они препятствуют нормальному протеканию
процесса заживления раны. По этой же причине
следует стремиться применять для ушивания
подкожной жировой клетчатки съемные
непрерывные швы: концы их выводятся на кожу
и при необходимости легко снимаются.
В
Такими швами можно соединять различ-•
ные ткани: 1. сухожилия ов по Бун-
нелю), 2. мышцы, 3. фасцию, 4. подкожную
жировую клетчатку, 5. кожу. Непрерывный шов
проходит параллельно сосудам или сосудистой
сети, снабжающей ткани, не сжимая их и не
вызывая нарушения кровообращения. В этом
главное его преимущество.
D
В качестве шовного материала следует
применять только синтетические нити.
Имея гладкую поверхность, они не раздражают
тканей, не сцепляются с ними и легко удаля-
ются.
Е
Выбор шовного материала и иглы
46
Иглы и нити должны подбираться строго диф-
ференцированно. При этом следует учитывать,
на какую ткань накладывается шов, какой вид
шва применяется и каким задачам служит шов.
Размер и диаметр иглы должен всегда соответ-
ствовать толщине шовной нити.
Виды швов: узловой; подкожный, непре-
рывный (двухкоитурная волнистая линия
со стрелкой на конце); внутрикожный непрерыв-
ный (одноконтурная волнистая линия со стрел-
кой на конце). (Эти же обозначения швов исполь-
зуются и на рис. D.)
А
Для сшивания используются синтетичес-•
кие нити. Они имеют международную
классификацию, которая учитывает следующие
характеристики: номер нити, диаметр, проч-
ность па разрыв (приведены в специальной таб-
лице).
В
Иглы также имеют нумерацию и делятся на
отдельные типы. Для каждой иглы подбирается
определенный номер нити. На рисунке рядом с ти-
пом и номером иглы показаны номера шовного
материала, используемого с этими иглами.
Игла «В». Слабо изогнутая, равномерно утол-
щающаяся от острия к основанию. Используется
сшивания толстой кожи.
Игла «GA». Сильно изогнутая, по строению
похожа на предыдущую. Используют для
сшивания подкожной жировой клетчатки, мышц.
Игла «ОВ». Слабо изогнутая, тонкая, начиная от
острия равномерно утолщается до одной трети
длины, а затем имеет одинаковый диаметр. Ис-
пользуется для сшивания тонкой кожи.
Атравматические иглы изготовляются фабрич-
ным методом вместе с нитью. Диаметр ушка иглы
всегда равен диаметру нитки. Игла и нить моно-
литны. Эти иглы применяются для сшивания
сосудов.
Игла «G» сильно изогнутая,
используется • для прошивания тканей в
глубине раны и, как правило, для лигирования
кровоточащих сосудов, для угловых швов.
С
Ha рисунке приведены номера и виды •
игл, а также виды швов, сочетания кото-
рых должны учитываться при сшивании тканей
в различных областях тела человека.
D
Использование
иглодержателя без замка
48
При наложении швов - соединяем ли мы края
раны или же подшиваем кровоточащий сосуд -
шовный материал всегда завязывается инстру-
ментом, а не руками. Преимущество такого спо-
соба (который называется аподактильным) со-
стоит в том, что он очень быстрый, узел нельзя
затянуть туже необходимого, а значит, способ
этот обеспечивает надежность и является весьма
щадящим.
Инструментом для завязывания узлов,
оправдавшим себя на практике, является
иглодержатель Крайла (Crile) без замка и пру-
жины. Отсутствие замка предоставляет возмож-
ность более точного и легкого изменения захвата
иглы, что способствует щадящему проведению
иглы через ткани.
А
Этот иглодержатель Золтан дополнил
• режущим устройством, так что, закон-
чив завязывание узла, хирург сам может обре-
зать нить.
В
Нельзя пренебрегать и таким пре-D
имуществом инструментального
(аподактильного) метода завязывания узлов, как
чрезвычайная экономность шовного материала,
особенно синтетического. Количества этого мате-
риала, необходимого при завязывании узла рукой
на один стежок, при аподактильпом методе доста-
точно для 10-ти стежков.
С
Одна бранша иглодержателя Крайла за-
хватывается большим и указательным паль-
цами, а конец ее прижимается к ладонному воз-
Е
вышению большого пальца и таким образом фик
сируется. Другая, подвижная бранша иглодер-
жателя захватывается III, IV и V пальцами, с
помощью которых производится раскрытие и за-
крытие иглодержателя. Игла захватывается игло-
держателем посередине, причем иглодержатель
должен быть направлен перпендикулярно к игле,
чем обеспечивается атравматичность прохожде-
ния иглы через ткани.
Техника атравматического завязывания уз-
лов. Проведя иглу через оба края раны,
тянем нить до тех пор, пока над местом вкола не
останется конец ее длиной примерно в 2 см.
Тогда иглодержатель поворачивают по часовой
стрелке, дважды наматывая на него длинный
конец нити, а после этого захватывают
свободный конец нити (1). Длинный конец нити
тянут в направлении, противоположном
иглодержателю, тем самым оформляя первый,
двойной хирургический узел (2, 3). Затем,
поворачивая иглодержатель в противоположном
направлении о есть против часовой стрелки),
снова наматывают на него нить (4,5).
Свободный конецнити опять захватывают
иглодержателем и затягивают узел (5, 6). При
выполнении второго узла положение иглодержа-
теля и длинного конца нити изменится по сравне-
нию с их положением при завязывании первого
узла на 180°. Закончив завязывание узлов, длин-
ный конец нити обрезают, как это показано
па рисунке В, приблизительно на расстоянии
1 см от узла; шов можно продолжить той же
нитью.
F