Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран

Подождите немного. Документ загружается.

Закрытие поверхностных ран

Глубокие кожные рамы закрываются двухряд-

ными непрерывными швами. Первый ряд(на рисун-

ке — а)проходит в подкожной жировой

клетчатке, приблизительно посредине плоскости

разреза жировой ткани, второй ряд (на рисунке

— Ь) -- в собственно коже (дерме). Концы нитей

обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи

в конечных точках раны и связываются друг с

другом.

А Техника накладывания первого (глубо- •

кого) ряда швов. Вкол иглы делают в 2 см от

одного из краев конца раны. Игла выбирается в

соответствии с толщиной жирового слоя. Она

проводится с поверхности кожи до точки, кото-

рая лежит в той плоскости, где мы намерены

вести шов. Иглу вкалывают в центре разреза,

проводя ее затем на противоположную сторону,

теперь уже параллельно кожной поверхности.

В каждый стежок захватывается количество

ткани, соответствующее размеру иглы и степени

ее изогнутости. Вкалывания должны быть точно

одинаковыми, симметричными. Точки вкалыва-

ния иглы на одной стороне должны быть распо-

ложены точно против точек вывода иглы на проти-

воположной стороне раны. Точки эти опреде-

ляются следующим образом: нить затягивается,

тем самым противолежащие стороны сближаются.

Вкалывание следует делать против последнего

выхода нити. Достигнув противоположного конца

раны, нить выводят на поверхность кожи. Оба

конца нити затягиваются, чем достигается сбли-

жение краев раны. Концы нити первого (глубо-

кого) ряда швов ассистент в ходе наложения по-

верхностного ряда швов держит натянутыми.

Наложение поверхностного ряда швов. •

Второй ряд швов начинают накладывать в

нескольких мм от точки начала первого ряда

швов. Кончик иглы должен появиться в плос-

кости разреза собственно кожи. Затем, держа

иглу параллельно кожной поверхности, продол-

жают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы

всегда располагались точно друг против друга

и в стежки захватывалось одинаковое коли-

чество симметричных участков дермы, располо-

женных в одной и той же плоскости. Достигнув

противоположного края раны, выводят нить у

места вывода нити первого ряда швов. Одновре-

менным затягиванием обеих нитей закрывают

рану. О правильном наложении швов свидетель-

ствует точное сближение краев раны.

Фиксация двух рядов швов путем за-•

вязывания концов нитей. Сначала завязы-

ваются концы двух нитей на одном краю раны

а затем, равномерно потягивая концы нитей на

другом конце раны, подталкивают края ее

в на правлении узла, достигая этим их луч-

шего сближения. Наконец завязывают и второй

узел.

Наложив двухрядный непрерывный шов, с по-

мощью нескольких тонких стежков достигают

еще более полной адаптации краев раны. Для этой

цели могут быть использованы и стерильные мар-

левые полоски «Steri-strip».

Нить поверхностного ряда швов

сильнее • спаивается с дермой, чем

нить первого (глубокого) ряда швов с

подкожной клетчаткой. Если эта нить слишком

длинная, то снятие швов усложняется. Поэтому

при сшивании краев длинных ран нить

поверхностного ряда швов прерывается после

каждых 6—8 см. При этом одну его петельку

выводят на поверхность и помещают в нее

тонкую резиновую трубочку. При снятии швов

выведенный конец разрезается, и две части

непрерывного шва удаляются путем оттягивания

их в разные стороны.

Концы двухрядного непрерывного

шва • завязываются непосредственно на

коже путем выведения их через пуговицу,

металлическую пластинку или на резиновой

трубочке.

Направление линии шва

При закрытии кожных ран не безраз-

• лично, где начать шов и в каком направ-

лении вести его.

Если ровные края раны соединяются •

непрерывным швом, то, как правило, в

конечной точке кожа одного из краев раны

сморщивается, образуются выступы, которые не-

обходимо удалить. Если шов начинают посредине

и продолжают в обоих направлениях, то необхо-

димость в коррекции возникает на двух концах

его. При применении узлового шва можно гораздо

равномернее распределить кожу краев раны, если

использовать т. н. метод «деления пополам»: пер-

вый шов накладывается посредине раны, а осталь-

ные - в точке, делящей пополам расстояние

между двумя последующими швами. Непрерыв-

ный шов при закрытии многократно изгибающейся

раны необходимо прерывать в каждой точке, где

меняется направление изгиба. Остроугольные

раны шить начинают от конечных точек сторон

этого острого угла, постепенно приближаясь к его

вершине. В случае наложения шва на Z-образную

рану начинают шов от конечных точек двух парал-

лельных линий, постепенно приближаясь к сере-

дине связывающей их линии; появившиеся из-

лишки кожи удаляются, после чего шов заканчи-

вается. Каждый лоскут на питающей ножке уши-

вается от конечных точек разрезов; от ножки по-

степенно приближаются к вершине лоскута; только

после окончательного формирования вершины

лоскута ведут шов по линии, соединяющей конеч-

ные точки двух уже наложенных линий швов.

На направление линии швов оказывает •

влияние и то, есть ли на операционном поле

какое-либо образование, важное с функцио-

нальной или эстетической точки зрения (физио-

логическое отверстие, граница части тела, кож-

ная складка и пр.). Если такое образование есть,

то наложение швов следует начинать на этом

важном участке, постепенно отдаляясь от него.

Если же все участки операционного поля одина-

ковы по своему значению, то наложение швов

можно начинать в любом месте и продолжать

в любом направлении.

D Направление шва на лице определяется •

потребностью в том, чтобы излишки кожи,

возникающие в конце линии швов, выступы ее

приходились на естественные складки, на участки

с менее натянутым кожным покровом или на

менее заметные места. Поэтому в области глаза

швы накладываются по ходу век; на нижней

части лица по направлению края нижней

челюсти; на боковой части лица и на шее — в

направлении ушной раковины или затылка.

На передней поверхности туловища, как •

правило, линии швов проходят от средней

линии тела кнаружи.

Ha задней поверхности туловища попе-•

речные раны зашиваются при постепенном

продвижении кнаружи, а косые раны в

каудальном направлении.

Ha ладонной поверхности руки узловые •

швы накладываются прежде всего на

наиболее важных в функциональном отношении

участках, а затем шов продолжают по методу

«деления пополам». На тыльной поверхности

пальцев узловые, а на тыльной поверхности руки

- непрерывные швы накладываются по тому же

принципу.

На верхней и нижней конечностях I •

направление линии швов может быть

избрано произвольно, однако в области суставов

швы всегда начинают накладывать от точки,

подверженной движениям с наибольшей

амплитудой.

Техника иссечения лишней кожи

при сшивании ран с краями

неодинаковой длины

При сшивании краев раны, имеющих •

разную длину, в конце раны на длинном

краю всегда образуется «излишек» кожи в виде

морщинистого выступа (английские хирурги на-

зывают его «свиным ухом»). Этот выступ кожи

следует удалить. Наиболее выступающая часть

захватывается острым крючком и приподнимается.

Образуется кожная складка. От конечной точки

линии шва к конечной точке кожной складки

кожа разрезается скальпелем, подкожная клет-

чатка подпрепаровывается прямыми ножницами

на всю глубину раны. Подпрепарованный треу-

гольный лоскут за верхушку растягивается и у

основания отрезается. Линия отсечения парал-

лельна проходящему под лоскутом краю раны.

При формировании такого лоскута следует учи-

тывать направление силовых линий.

Если силовые линии в конце линии шва •

изгибаются, принимают иное направление

(1), нужно поднять избыток кожи за вершину

(2), оттянуть его в направлении вогнутой сто-

роны силовых линий и разрезать )бразовавшуюся

кожную складку, повторяя выпуклый изгиб сило-

вой линии (3). Излишек кожи образует треуголь-

ный выступ (4). Он подпрепаровывается и

иссекается по вышеуказанной методике.

Если силовые линии проходят прямо, • в

одном направлении (1), излишек кожи

удаляется вышеописанным способом по линии, слу-

жащей прямым продолжением линии шва (2, 3).

Полученный новый шов явится прямым продол-

жением первоначального (4).

B случаях, когда у конца линии шва си-•

ловые линии на границе какого-либо

анатомического образования разветвляются (на-

пример, вокруг глазного угла), излишек кожи

поднимается не в одной, а в двух точках (1), об-

разуется как бы распластанная кожная складка.

Первый разрез делит излишек кожи пополам (2)

и продолжается в одном из направлений развет-

вления силовых линий. Затем подпрепаровыва-

ется сначала одна половина излишка кожи, кото-

рая тут же растягивается и удаляется (3), а по-

том на другой стороне образования проводится

второй разрез от места разветвления силовых

линий, в направлении, противоположном преды-

дущему разрезу (4), и наконец препаруется, рас-

прямляется и удаляется и вторая половина (5).

На месте удаленного излишка кожи мы получаем

направление продолжения шва: его следует

продолжить по линии, разветвляющейся в фор-

ме Y (6).

Техника иссечений и закрытие раны

Если на каком-либо участке тела необ-•

ходимо удалить небольшое патологическое

образование (например, в целях гистологического

анализа), то иссечение должно проводиться

независимо от принципов, связанных с оп-

тимальным расположением линии шва. В таких

случаях основную задачу представляет удаление

патологического образования, а потому плани-

руя эксцизию, не следует заранее думать об усло-

виях закрытия раны. При иссечении нужно при-

нимать во внимание только форму самого пато-

логического образования. Патологическое образо-

вание следует иссекать всегда в пределах здоро-

вых тканей. Форма разреза должна соответство-

вать форме образования. После удаления образо-

вания электроножом края раны перед ушиванием

обязательно должны быть иссечены обычным

скальпелем.

Только после удаления образования нуж-•

но решить, как закрыть рану, чтобы шов

имел оптимальное направление. Прежде всего под-

препаровываются края раны или с одной стороны

или с двух, в зависимости от ее локализации.

Препаровка проводится до тех пор, пока

• края раны станут мобильными и могут

быть ушиты без натяжения.

Первым накладывается непрерывный шов •

на подкожную клетчатку. При его за-

тягивании избыток кожи накладывается на фик-

сированный край раны (если препаровался только

один край), и становится ясным, сколько кожи

и в каком направлении нужно иссекать.

Ассистент держит концы нити непрерыв-•

ного шва натянутыми, край избыткакожи

захватывается зажимами, равномерно. Натяги-

ваемая кожа распластывается на основании на

противоположном фиксированном краю. Парал-

лельно фиксированному краю раны, проходящему

под избытком кожи, проводится разрез кожи

скальпелем, а подкожная клетчатка пересекается

ножницами.

Закрытие раны заканчивается наложени-

• ем внутридермального непрерывного

шва.