Назад
Планирование разрезов
32
Линии разрезов не следует разме-,
В. чать на коже царапанием острием
скальпеля или инъекционной иглой, не следует
наносить таким же методом и перпендикулярные
разрезу линии, обозначающие линии швов. Все
это приводит к ненужной травматизации эпите-
лия, а каждая лишняя царапина может стать
входными воротами для микробов иухудшитусло-
вия заживления раны. Линии разрезов, опреде-
ленные на основе плана предстоящей операции,
наносятся на кожу стерильной краской при
помощи специально изготовленной для этой цели
заостренной деревянной палочки. Состав краски
таков:
А
Rp.
Viride nitens
риллиантовая зелень)
Methylrosanilium chloratum
(Горечавка фиолетовая) аа. g. 0,50
Spir. conc. 90%
Aqua dest. aa. ad gta 100,0 M. f.
sol.
Краска в случае необходимости легко смывается
спиртом, контуры разреза могут быть изменены.
Для выполнения кругового разреза не-
обходим брюшистый скальпель, дуга
изогнутой части которого совпадает с дугой за-
планированного кожного разреза редний рису-
нок). (Плохо выбранным скальпелем выполнить
полукруглый разрез перпендикулярно поверх-
ности кожи нельзя. Скальпель косо истончит
края раны на вогнутой стороне.)
С
Круговой разрез всегда начинают от точки,
наиболее удаленной от хирурга при данном поло-
жении его тела. Сначала выполняется разрез
по одной полуокружности, а затем — по другой.
Скальпель сначала вкалывается в той точке
точно нарисованного краской круга, которая при
сравнении этого круга с циферблатом часов
соответствует «12-ти часам» (1), отсюда прово-
дится через точку, соответствующую «3-м часам»,
к точке, соответствующей «б-ти часам» (24).
Разрез проводится при неподвижном локте и
запястье, при повороте руки от плеча. Четвертый
и пятый пальцы руки опираются на поверхность
кожи, чем улучшается точность проведения
разреза. Затем разрезается кожа по второй
полуокружности в направлении против часовой
стрелки. Обе полуокружности соединяются (5,
6, 7, 8).
Требования
атравматизма краев раны
34
Любые манипуляции на краях кож-
А,В. ной раны должны быть бережными.
Чем меньше они травмируются, тем лучше проис-
ходит заживление раны, меньше осложнений в
ходе операций. Края раны можно держать или
поднимать только тонкими, острыми, одно-, двух
или четырехзубыми крючками. Хирургические
пинцеты (так широко распространенные в хирур-
гической практике) лучше применять только для
захватывания тех участков кожи, которые в ходе
операции будут удалены.
Особенно щадящим должно быть обра-
щение с тканями ран травматической
этиологии и с кожными лоскутами на питающих
ножках. Жизнеспособность краев травматичес-
ких ран всегда снижена, и дополнительно трав-
мировать их не следует. Кровоснабжение же кож-
ных лоскутов на питающей ножке после выкраи-
вания и отслоения сокращается до 10 процентов
кровоснабжения того участка кожи, с которого
этот лоскут взят. Ткани лоскута более чувстви-
тельно реагируют на операционную травму.
Поэтому для мобилизации лоскута можно поль-
зоваться только тонкими крючками, причем пере-
мещать их также не следует.
С
Кожный лоскут при препаровке лучше D
придерживать пальцем, тогда не потребуется
перемещения крючка.
Для поднятия и удерживания кожных
лоскутов на питающих ножках можно
использовать тонкие сосудистые зажимы типа
«москитов». Однако даже самыми тонким и сосу-
дистыми зажимами нельзя захватывать соб-
ственно кожу и подкожную жировую клетчатку,
поскольку это очень важные ткани, и инструмент
их травмирует, что приводит в последующем к
некрозу. Инструмент может быть наложен лишь
на границе дермы и гиподермы (на рисунке это
место обозначено стрелками).
Е
Если оперативное вмешательство
про- должительно по времени и
удерживание краев раны и лоскутов в
разведенном состоянии производится грубыми
методами, тканям наносится большая травма. В
таких случаях края раны должны удерживаться
не крючками, а с помощью нитейержалок,
концы которых захватываются инструментом.
Игла для проведения нити вкалывается на
границе дермы с жировой тканью.
F
Применение прямых остроконечных
препаровочных ножниц
36
Для препаровки краев раны и для обре-
зания тканей следует применять остро-
конечные ножницы. Они бывают самой различной
длины, и хирург может выбрать инструмент по
руке. Для препаровки глубоколежащих тканей
нужно пользоваться длинными ножницами. Раз-
ведением браншей ножниц иногда легко удается
отделить край кожи от подлежащих тканей,
особенно когда подкожный жировой слой не
сильно выражен.
А
Остроконечные ножницы удобно при-
• менять при оперировании на лице,
кисти.
В
Подпрепарованные мобильные края раны
скальпелем резать неудобно, кожа под
давлением скальпеля отклоняется и деформиру-
ется. Для обрезания лишней кожи в таких слу-
чаях целесообразно использовать прямые остро-
конечные препаровочные ножницы. Линия обре-
зания намечается скальпелем. Нижняя бранша
ножниц для удобного действия ими должна под-
держиваться указательным пальцем.
С
При удалении излишков кожи не следует
D• забывать, что разрезая натянутую кожу,
можно получить ровные края, лишь проведя
дугообразный, выпуклый по форме разрез. Если
же обрезать натянутый край кожи по прямой,
края образуются неровные.
Подпрепарованные края раны лучше об-•
резать остроконечными ножницами, а не
скальпелем. При перерезании скальпелем всех
тканей лоскута подкожная жировая клетчатка
сокращается, при сшивании такого лоскута с
другим краем раны образуется «мертвое прост-
ранство», края раны не будут плотно соприка-
саться.
Е
Чтобы избежать этого, кожа должна рассе-
каться скальпелем, направленным перпенди-
кулярно к поверхности кожи (1), а жировая
ткань косо направленными прямыми
ножницами (2). Так формируется «выступ»,
нужный для восполнения дефекта подкожного
жирового слоя в противоположном краю раны
(3).
Применение препаровочных ножниц
с тупыми изогнутыми концами
38
Для препаровки кожи чаще всего исполь-
зуют ножницы с утончающимися, тупыми,
изогнутыми концами. С их помощью в со-
ответствующем слое кожа может быть отделена и
поднята полуострым полутупым путем. В
ходе препаровки для поднятия краев кожи и
удерживания их используются только тонкие
двузубые крючки. Хирургический пинцет грубо
травмирует кожу, а потому он используется
для удержания только таких частей ткани,
краев кожи, которые в ходе вмешательства будут
удалены.
А
При препаровке большое значение имеет
правильный захват и удерживание краев
раны. Край кожи, поднятый тонким, острым крюч-
ком, следует натягивать по направлению к себе,
то есть против хода препаровки, приподняв под
углом примерно в 45°.
В
Приподнимать и натягивать препаруе-
• мый край кожи под прямым или тупым
углом не следует, концы ножниц могут углубить-
ся, истончить и проколоть кожу.
С
Препаровочные ножницы с тупыми изо-•
гнутыми концами можно эффективно
использовать лишь при правильном захвате их.
Ножницы захватываются большим и безымян-
ным пальцами, средним пальцем они поддержи-
ваются сбоку, а указательный палец сверху на-
правляет их при движении. Удерживание ножниц
лишь двумя пальцами без опоры на средний и
указательный пальцы приводит к их соскальзы-
ванию, неуверенным и неточным движениям.
D
Правильная препаровка произво- F
дится следующим образом: удерживая
бранши ножниц в закрытом положении,
параллельно поверхности кожи, продвигают их
между тканями соответствующего слоя, там
открывают бранши и вытягивают ножницы обрат-
но уже открытыми. Ткани разделяются тупым
путем. Прослойки соединительной ткани пере-
резаются острым путем.
Е
Пpи препаровке концы ножниц всегда G•
должны быть повернуты в том направлении, где
расположено меньше сосудов, нервов, которые
нужно щадить.
Гемостаз