Назад
69
систолічний тиск, надалі продовжують випускати повітря до
зникнення тонівце діастолічний тиск.
Вимірювання венозного тиску проводять за допомогою апа-
рата Вальдмана. Пунктується або ліктьова, або підключична
вена і зєднується з апаратом. Венозний тиск вимірюють у
міліметрах водного стовпчика. В нормі ЦВТ змінюється від 50
до 100 мм водного стовпчика. Хворий під час обстеження по-
винен лежати.
Мазок із зіва. Хворий широко розкриває рот. Шпателем при-
тискають корінь язика. Стерильним тампоном протирають миг-
далики, потім задню стінку глотки і дужки. Край пробірки,
куди поміщають тампон, обпалюють.
Зондування шлунка застосовується для обстеження шлун-
кового соку, штучного харчування і промивання шлунка. Для
цього використовують товстий і тонкий шлункові зонди. Якщо
застосовується товстий зондвміст шлунка витікає сам, при
промиванні тонким зондом його треба видобувати за допомо-
гою шприца Жане або «Рекорд». Товстий зонд уводиться крізь
рот, тонкий також можна увести крізь рот, але частіше уво-
диться крізь ніс, тоді він менше подразнює глотку і немає по-
зивів до блювання. Набір предметів для промивання шлунка:
лійка на 1–1,5 л, товстий шлунковий зонд (завдовжки до 1,5 м),
глек із водою або шприц Жане, розчини (вода, 2%-й розчин
соди, 0,1%-й розчин КМnO
4
(блідо-рожевий), клейончатий фар-
тух, відро для змивних вод. Техніка виконання: хворий сидить,
обпершись на спинку стільця, голова нахилена вперед, коліна
розведені, перед промиванням шлунка хворого слід психологі-
чно настроїти і старанно пояснити йому зміст здійснюваного,
що повинен робити сам хворий, а що робитиме лікар. Розра-
ховується глибина уведення шлункового зонда за відстанню
від різців до пупка плюс ширина долоні хворого.
Підкладне судно застосовують для випорожнення сечового
міхура й кишечника у лежачих хворих. Бувають емальовані та
гумові судна. Перед поданням хворому судно ополіскують га-
рячою водою. Медична сестра лівою рукою, підведеною під
крижі, допомагає хворому трохи піднятися, а правою рукою
між розведеними ногами підводить підкладне судно під сідниці.
Забирають судно обережно, щоб не розлити його вміст на
постіль, одразу судно накривають клейонкою або газетою і
виносять до туалетної кімнати. Після акту дефекації хворого
треба підмити.
70
Газовідвідна трубка застосовується при метеоризмі, зат-
римці випорожнення кишечника і газах, що трапляється доволі
часто у хворих після оперативних втручань. Для цього корис-
туються мякою гумовою товстостінною трубкою завдовжки
30–50 см, діаметром 3–4 см. На тій частині, яку буде введено
до прямої кишки, необхідно зробити декілька перфораційних
отворів. Газовідвідну трубку кипятять, змащують стерильним
вазеліном чи іншим жиром; у хворого розводять сідниці й обе-
режними рухами уводять трубку в анус так, щоб зовні висту-
пало 5–6 см. Зовнішній кінець трубки обертають ватою або
марлею. Можна опустити його в підкладне судно з водою. Три-
мають газовідвідну трубку в прямій кишці не більше за 2 год
(щоб уникнути пролежнів).
Клізми. У здорових людей кишечник випорожняється раз на
день. Після операції у хворих часто бувають запори, в цих ви-
падках, якщо немає протипоказань, дають проносне або роб-
лять клізми. Також кишечник слід очистити перед рентгеногра-
фічним обстеженням, операціями, пологами й абортами. Клі-
змаце уведення рідини в нижній відділ товстого кишечни-
ка. Клізми бувають очищувальними, сифонними, харчувальни-
ми, лікарськими і крапельними.
Очищувальна клізма складається з кружки Есмарха (ема-
льована ємкість на 1–2 л), на яку напинається гумовий шланг
діаметром 1 см і завдовжки 1,5 м. На кінці є вентиль і нако-
нечник (скляний, ебонітовий або пластмасовий) завдовжки 8–
10 см.
Техніка виконання процедури: хворий лежить на лівому боці
з зігнутими і приведеними до живота ногами, рідше на спині
(післяопераційні хворі). Ємкість і гумова трубка заповнюють-
ся водою, наконечник змащується вазеліном, розводяться
сідниці, і наконечник уводять завглибшки 5–6 см. Наконечник
уводять спочатку вверх і вперед, а потім повертають до
крижів. Його треба уводити акуратно, щоб не травмувати ге-
мороїдальні вузли, якщо вони є, і слизову. Кружку Есмарха
після відкриття вентиля піднімають уверх на 1 м, в деяких ви-
падках доводиться доливати в кружку 1–2 л води, постійно
пильнуючи, щоб до кишечника не потрапило повітря.
Після уведення води хворий має утримати її протягом 10 хв,
лежачи на спині, і лише після цього випрожняє кишечник у се-
чоприймач або унітаз. У деяких випадках доводиться паль-
цем видобувати з ампули прямої кишки кал, що запікся. Для
71
посилення дії клізми у воду додають трохи дитячого мила, 2–
3 ложки олії або гліцерину, 1–2 ложки кухонної солі, 30–40 мл
3%-го перекису водню, настій ромашки з коренем валеріани й
ін. Температура води має бути близько 20 °С.
Сифонна клізма. Коли не допомагає очищувальна клізма, за-
стосовується сифонна. Вона спрацьовує за принципом сполу-
чених ємкостей. Устрій: лійка, гумова трубка завдовжки 1,5–
3 м, діаметром 1,5–2 см з контрольним склом, без наконечни-
ка. Для цього краще застосовувати товстий шлунковий зонд.
Температура води 38 °С. Положення хворого таке ж, як при
очищувальній клізмі. Уводять кінець зонда якнайдалі до сиг-
мовидної кишки, контролюючи його положення в прямій кишці
вказівним пальцем. Лійка опускається, наповнюється водою і
повільно піднімається на 1–1,5 м. По мірі виходу рідину в лійку
доливають. Як тільки хворий занепокоїться, лійку опускають
і нахиляють, зливаючи у відро рідину, що виходить. Так по-
вторюють кілька разів, кількість води на сифонну клізмудо
10 л.
Лікарські клізми бувають загальними і місцевими. Мікро-
клізма — 50–100 мл розчину, температура не менша за 40 °С.
Перед лікарською клізмою роблять очищувальну. В мікроклі-
змах хворому уводять знеболювальні, заспокійливі, протисудо-
рожні, снотворні речовини. При довготривалому введенні лі-
карських речовин застосовують крапельний метод уведення, і
клізма називається крапельною. Швидкість уведення — 60–80
крапель за 1 хв. На добу можна уводити близько 3 л рідини.
Харчувальні клізми застосовуються тоді, коли хворих не
можна годувати звичайними методами. Харчувальні розчини
уводять до прямої кишки крапельним методом (вода, амінокис-
лоти, спирт, глюкоза). Обсяг харчувальної клізми — 250 г, тем-
пература — 38–40 °С, один-два рази на день.
Катетеризація сечового міхура застосовується при затри-
манні сечовипускання. Проводити її можна після того, як вико-
ристано спроби рефлекторного випорожнення сечового міхура.
Катетеризаціяце уведення катетера в порожнину сечового
міхура. Це небезпечна маніпуляція, нею має володіти кожен
лікар. Катетери бувають мякимигумовими і твердими
металевими, жіночими і чоловічими. Перед застосуванням ка-
тетера його обовязково дезинфікують. Металевий катетер
складається з рукоятки, стрижня і дзьоба з двома отворами.
Чоловічий катетер має довжину 30 см, жіночий — 12–15 см і
72
дзьоб у нього менш зігнутий. Техніка уведення катетера в
жінок: жінку спринцюють, лівою рукою розводять статеві
губи, а правою уводять катетер крізь зовнішній отвір сечово-
ду в сечовий міхур. Металевий катетер тримають рукою, гу-
мовийпінцетом. У жінок катетеризація відносно не склад-
на, у чоловіківважка. Довжина сечовипускального каналу
у чоловіків — 20–25 см і в ньому є два фізіологічних звужен-
ня. Техніка виконання: хворий лежить на спині, між ногами роз-
ташовують сечоприймач. У ліву руку між 2-м і 3-м пальцями
беруть головку статевого члена, дезинфікують її сулемою або
спиртом. Правою рукою за допомогою пінцета уводять гумо-
вий катетер, продезинфікований і змащений рідким вазеліном.
Утримується катетер за допомогою 5-го пальця кисті. Техніка
катетеризації металевим катетером: лівою рукою беруть член
за головку, пряма частина катетера спрямована до пупка, а
дзьоб униз. Натягують член на катетер так, щоб дзьоб увійшов
у нього повністю. Після цього катетер піднімається вертикально
вверх. Орієнтуються за вушками, які знаходяться на рукоятці.
Великого зусилля вживати не слід, тому що можна спричинити
кровотечу внаслідок утворення хибного ходу.
НОВІТНІ СПОСОБИ ДІАГНОСТИКИ
І ЛІКУВАННЯ В ХІРУРГІЇ
Лапароскопія
Метод лапароскопічного обстеження (чи перитонеоскопія,
пельвіоскопія тощо) був запропонований 1901 р. російським
лікарем Д. Оттом. Однак спочатку він не набув широкого роз-
повсюдження і всебічного визнання через ряд причин, головною
серед яких була відсутність спеціальної апаратури. Ентузіас-
ти цього методу обстеження тривалий час користувалися то-
ракоскопом, цистоскопом. Останнім часом зявилися лапаро-
скопи з силохвильовою оптикою і провідником холодного стру-
меня світла до обстежуваних органів. Вони витіснили раніше
існуючі моделі оптичних трубок. Ці лапароскопи виявились
доволі ефективними не лише в плановій, але й в екстреній
хірургії, гінекології, у розпізнаванні і диференціальній діагно-
стиці травм черевної порожнини, малого таза і заочеревинно-
го простору. Сучасна лапароскопія не обмежується завдання-
73
ми візуальної діагностики захворювань органів черевної поро-
жнини, малого тазу і заочеревинного простору. В комбінації з
інструментальною пальпацією органів черевної порожнини про-
водиться рентгенконтрастне обстеження гепатобіліарної і пан-
креатодуоденальної зон, холецистостомія і біопсія підозрілих
на рак утворень та інших операцій під лапароскопічним конт-
ролем (таких як холецистектомія, апендектомія, оваріектомія
і навіть резекція шлунка і видалення всього товстого кишеч-
ника і багато іншого).
Методика і техніка комплексної лапароскопії
Лапароскопічне обстеження складається з таких етапів:
підготовка хворого, накладення пневмоперитонеума, уведен-
ня троакара й оптичної трубки, обстеження черевної порожни-
ни, інструментальна пальпація, прицільна біопсія, фотолапаро-
скопія, завершення обстеження. Психологічна підготовка хво-
рого: хворий має знати, яке обстеження проводиться, і розумі-
ти його необхідність. Слід очистити шлунково-кишковий
тракт, провести премедикацію введенням 1 мл 2%-го промедолу
і 0,5 мл 0,1%-го розчину атропіну.
Накладення пневмоперитонеума: проколювання має бути
зроблене подалі від збільшених органів, судинних сплетінь і
віддалік від ділянок, де припускається наявність спайок. Точ-
ка накладення пневмоперитонеума має слугувати і місцем для
уведення троакара й оптичної трубки. Найкращим місцем для
цього є точка, розташована по середній лінії на 2–4 см нижче
за пупок. На цій ділянці немає будь-яких судинних утворень,
вона зручна для накладення пневмоперитонеума, уведення оп-
тичного апарата й огляду всіх органів черевної порожнини і
малого тазу. Тут досить рідко спостерігаються патологічні
утворення, що виключає їх поранення.
Уведення троакара. В момент уведення троакара хворому
слід напружити черевну стінку, для того щоб лікар відчув опір
апоневрозу білої лінії живота. Розсікати апоневроз небажано,
тому що потім можливе утворення грижі. Можна фіксувати
передню черевну стінку, що також полегшує уведення троа-
кара. Троакар треба спрямовувати під кутом 45–60° відносно
осі тіла хворого. Немає потреби уводити троакар більш як на
0,5 см у глибину черевної порожнини.
Огляд органів черевної порожнини проводиться послідовно.
Починають з правого підреберя, потім ліве, порожнина мало-
74
го тазу і закінчують знову ж правим підреберям. Якщо метою
є локальний або спрямований огляд, у першу чергу обстежу-
ють ділянку, яка цікавить.
Після завершення огляду та інших маніпуляцій у черевній
порожні оптична трубка видаляється, а потім крізь кран троа-
кара з черевної порожнини випускається газ, на рану накла-
дається один шов.
Ендоскопічні обстеження
Розроблення волокнистої оптики і створення на її базі в 60-
ті роки нашого століття ендоскопічних приладів-фіброскопів
найкраще досягнення науки і техніки. Впровадження ендоско-
пічних методів обстеження в клінічну практику визначило про-
грес у багатьох розділах медицини: гастроентерології, пуль-
монології, акушерстві, гінекології, урології, педіатрії. Розроб-
лення спеціального інструментарію і застосування під час ен-
доскопічних втручань рентгенологічних методик, електрично-
го струму, ультразвуку, лазера та інших фізичних, хімічних та
біологічних факторів перетворили ендоскопію на самостійний
розділ медицини з можливостями вивчення патогенезу, пато-
фізіології захворювань, розвязання діагностичних, тактичних
і лікувальних завдань. Ендоскопія стала надбанням не лише
крупних клінічних центрів, але й досягненням практичної охо-
рони здоровя навіть у районних лікарнях. Слід визнати, що ква-
ліфікована робота лікарів багатьох спеціальностей неможли-
ва тепер без ендоскопічних обстежень (рис. 2, 3).
Сучасні ендоскопи створені на базі волокнистої оптики.
Гнучкість і висока розрізнювальна здатність зробили їх безпеч-
ними й ефективними інструментами, забезпечивши їм широке
застосування в клініці. Найбурхливіший період запроваджен-
ня нових ендоскопів припадає на 60–70-ті роки, їх кількісь на-
багато зростає. Найбільш поширеними є ендоскопи фірм «Олі-
мпус» (Японія) і «АСМ» (США).
Ультразвукова діагностика в хірургії
У клінічній медицині ультразвукова діагностика почала за-
стосовуватися від початку 50-х років. Того часу основна час-
тина використовуваних апаратів складалася з обладнання, при-
значеного для виявлення тріщин у металевих предметах. Про-
тягом наступних чотирьох десятиріч відбувався бурхливий
розвиток ультразвукової діагностики, розроблено багато тех-
75
нічних удосконалень, що дозволило значною мірою розшири-
ти діагностичні можливості ультразвукових приладів. Сьогодні
можна з упевненістю сказати, що ультразвукові дослідження
посіли одне з провідних місць у сучасній клінічній медицині
(рис. 4).
Кріохірургія
Застосування холоду разом із цілющими травами і крово-
пусканням є найстарішим в історії людства методом лікуван-
ня. В творах «батька медицини» — Гіппократадокладно
описані лікувальні ефекти місцевого застосування холоду для
спинення кровотечі з ран і при травматичному набряку. Холод
найстаріший анестезуючий засіб. Ще за середніх віків
військові хірурги застосовували його для знеболювання при
хірургічних операціях.
Незважаючи на те, що кріохірургічне лікування різних ура-
жень шкіри почалося давно, швидкий розвиток кріохірургії в
сучасному розумінні цього терміну став можливим лише після
того, як внаслідок технічного прогресу зявилася можливість
створити складні сучасні прилади для кріогенної деструкції в
глибині тканин і органів людини. Кріохірургія досить широко
застосовується в нейрохірургії, офтальмології, оториноларин-
гології, гінекології, урології. Перші кріохірургічні операції в
колишньому СРСР було проведено 1962 р. І. Коопер, А. Лі в
1961 р. запропонували пристрій у вигляді металевого зонда,
крізь який можна уводити рідкий азот безпосередньо до пато-
логічно змінених органівїх ділянок, слизових оболонок,
шкіри. 1971 р. Лаберопулос запропонував кріоскальпель.
Е. Е. Сандомирський і співавт. (1979), А. І. Пачес і співавт.
(1978), В. М. Запорожан (1982) і багато інших авторів, які вив-
чали особливості впливу низьких температур на органи і тка-
нини при різних видах патології, довели, що кріохірургія є фізіо-
логічним і зберігаючим методом лікування, який характери-
зується безкровністю, безболісністю, малою травматичністю,
високими технічними можливостями, відсутністю ускладнень,
що дозволяє застосовувати його в медичній практиці.
Застосування променів лазера в хірургії
На початку 60-х років завдяки дослідженням лауреатів Но-
белівської премії Н. Г. Басова і А. М. Прохорова і їх амери-
канських колег Ч. Таунса і А. Шавлова було вивчено новий
принцип посилення радіохвиль за допомогою пучка «активних»
76
молекул. Було створено оптичний квантовий генератор, який
діє на кристалі штучного рубіна.
Сутність дії лазера полягає в тому, що під час потужного
світлового спалаху, створеного лампою накачки, активна ре-
човина переходить у збуджений стан. Через визначений час
(10
-5
–10
-6
с) частина збуджених атомів повертається до вихід-
ного стану, випускаючи при цьому світлові кванти. За раху-
нок багаторазового відбиття від дзеркал резонатора кількість
зіткнень фотонів з активною речовиною збільшується, в резуль-
таті чого утворюється лавина світлових квантів, яка при до-
сягненні певної потужності виходить назовні у вигляді яскра-
вого світлового імпульсу з дуже високою концентрацією
енергії.
Першу діючу лазерну установку було сконструйовано в
США 1960 р. З того часу розпочато вивчення біологічної взає-
модії лазерного випромінювання з біологічними обєктами. Дос-
лідження довели, що променем лазера можна маніпулювати з
високою точністю, впливаючи на будь-які за розмірами ділян-
ки тканини, групи клітин, внутрішньоклітинні структури, на-
приклад, на ядро клітини й ін.
Спочатку лазер застосовувався переважно в онкології, оф-
тальмології і деяких інших розділах хірургії, а згодом набув
широкого визнання в медицині.
Ультрафіолетове опромінення крові
Перші позитивні результати клінічного застосування опро-
мінення ультрафіолетовими променями стали можливі після
винаходу першого приладу для опромінення крові (Е. К. Кнотт).
Ще 1928 р. вперше в світі було проведено реінфузію опромі-
неної крові хворої після септичного аборту, яку раніше лі-
кували без особливого успіху. Після цієї терапії хвора одужа-
ла.
Починаючи з 80-х років нашого століття, ультрафіолетове
опромінення крові (УФОК) широко застосовується в лікуваль-
них закладах. Для опромінення крові користуються лампами,
що випромінюють ультрафіолетові промені як короткого, так
і мішаного типу. Реінфузія опроміненої крові сприяє зникнен-
ню болів, покращується загоювання ран, загальне самопочут-
тя хворого, підвищується працездатність, нормалізуються сон,
температура тіла. Метод не має ускладнень, протипоказань і
справляє таку дію:
77
бактерицидну, антибактеріальну;
протизапальну;
дезинтоксикаційну;
стимулює окислювально-відновні реакції, знижує гіпок-
сію тканин;
підвищує резистентність організму до інфекцій;
стимулює фагоцитоз тощо.
78
РОЗДІЛ V
ДЕСМУРГІЯ
Десмургія (від грец. desmos — звязок, повязка та ergon —
діло) — вчення про повязки та методи їх накладання для ліку-
вання уражень і ряду захворювань. Це самостійний розділ за-
гальної хірургії. Десмургія є частиною практичної хірургії, що
вивчає накладання повязок. Вона включає два поняття:
1. Саме перевязувальний матеріал, що накладається безпо-
середньо на рану (сухі, вологі, мазеві повязки).
2. Зовнішню частину повязки, що застосовується для за-
кріплення перевязувального матеріалу, накладеного на рану.
Повязка у більш широкому розумінні означає комплекс за-
собів, застосованих з метою захисту ран або патологічних осе-
редків від впливу зовнішнього середовища на більш або менш
довготривалий термін.
У вузькому розумінні повязка означає матеріал (бинт, пла-
стир тощо), який накладається на рану для фіксації перевязу-
вального матеріалу з лікарськими засобами. Нарешті, термін
«перевязування» означає процес накладання або зміни ліку-
вальної повязки з наступною ії фіксацією.
Початок застосування повязок належить до глибокої давни-
ни. У працях Гіппократа йдеться про застосування сухих та
асептичних повязок (ганчірочки змочували вином, галунами,
солями міді) і про мазеві повязки (змочені оліями), дренажі
тощо. 3амість повязок застосовували губки і сухе листя, для
утримання повязкилипкий пластир, смоли, зовнішні повязки
з бавовни. У стародавній Індії перевязувальним матеріалом
були бавовна, рослинні волокна тощо. На скіфській чаші (IV–
III ст. до н. е.), знайденій у районі Керчі, є малюнок із зобра-
женням чоловіка, що перевязує рану.