Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

Вранці перед початком роботи горизонтальні поверхні про-

тирають вологим способом. Для дезинфекції повітря вмикають

бактерицидні ультрафіолетові лампи. Вентиляція здійснюється

за допомогою апаратів для кондиціонування повітря, фільтри

яких затримують мікрофлору. Температура повітря в опе-

раційній має бути не вищою за 24 °С, вологість — не більшою

як 50 %. Для проведення надто чистих операцій використову-

ють операційні з ламінарним потоком повітря.

Профілактика контактної й імплантаційної інфекції

Стерилізація інструментарію проводиться за допомогою

фізичних і хімічних методів. До фізичних методів належать тер-

мічна і променева стерилізація — кип’ятіння, стерилізація па-

рою під тиском, сухожарова стерилізація, гамма-опромінення.

Хімічні методи — це стерилізація окисом етилену, обробка

надоцтовою кислотою, хіміотерапевтична обробка. Стериліза-

ція в автоклаві (водяною парою) проводиться при температурі

120–132 °С, тиску — 1,5 кгс/см

протягом 45 хв або 2,0 кгс/см

протягом 20 хв. Сухожарову стерилізацію проводять при тем-

пературі 170–200 °С, експозиція — 60 хв. Променева стерилі-

зація здійснюється за допомогою іонізуючого опромінення ве-

ликої енергетичної потужності. Застосовують бета- і гамма-

випромінювання. Для гамма-випромінювання застосовують ізо-

топи

Сo і

137

Сs, доза опромінення — не менша від 2,5 млрд

(2500 Гр), стерилізують лікарські препарати, медичні вироби

одноразового застосування. Можна також стерилізувати уль-

тразвуком — стерилізатор заповнюють антисептиком, в яко-

му під впливом ультразвукових хвиль стерилізують хірургіч-

ний інструментарій.

Для хімічної стерилізації застосовують окис етилену, що

справляє бактерицидну дію за рахунок алкілірування протеїнів

бактерій. За допомогою газової стерилізації обробляють пред-

мети, які не витримують стерилізації в автоклаві або повітря-

ному стерилізаторі. Окисом етилену стерилізують катетери,

рукавички, протези судин, ендоскопи, апарати штучного кро-

вообігу протягом 6–16 год, потім зберігають їх у приміщенні,

яке добре вентилюється, упродовж 1–5 діб.

Контроль за сухожаровою стерилізацією здійснюється за

допомогою кольорового термоіндикатора ТІК № 6 і гідрохи-

нону. Нанесена на папір термоіндикаторна фарба марки ТІК

№ 6 світло-салатного кольору при температурі 175–180 °С на-

100

бирає темно-коричневого забарвлення. При температурі 170–

175 °С сіро-коричневий порошок гідрохінону перетворюєть-

ся на розплавлену масу чорного кольору. Роботу парового

стерилізатора (автоклава) щодня контролюють тест-індика-

тором із сечовини або бензойної кислоти з фуксином. При 130

°С і тиску 2 атм білий порошок сечовини розтоплюється. Бен-

зойна кислота з кислим фуксином теж розтоплюється, перетво-

рюючись на аморфну масу червоного кольору, а з основним

фуксином — на масу синього кольору. Контроль за якістю сте-

рилізації окисом етилену проводять розчином гліцеролу з

етиленом і бромідом літію, бромкрезолового пурпурного з ета-

нолом. Крім щоденного контролю, через 1 тиж — 10 дн прово-

дять бактеріологічний контроль, що є найнадійнішим методом.

Стерилізація інструментів

Найпростішим методом стерилізації інструментів є кіп’ятіння

в 2%-му розчині гідрокарбонату натрію або у воді протягом

45 хв. Перед стерилізацією інструмент очищають — миють

гарячою водою протягом 30 с, потім замочують у миючому

розчині при температурі 50 °С на 15 хв. Після цього впродовж

30 с миють у миючому розчині, ополіскують у проточній воді,

кип’ятять протягом 5 хв у дистильованій воді, висушують га-

рячим повітрям при температурі 85 °С. Якість передстерилі-

заційного очищення визначають за допомогою амідопіринової,

бензидинової і фенолфталеїнової проб на наявність залишкових

компонентів миючого препарату в крові. За наявності гною

проводиться дезинфекція інструменту — його кип’ятять про-

тягом 30 хв у 2%-му розчині гідрокарбонату натрію. Крім ки-

п’ятіння, інструментарій стерилізують у сухожарових шафах

або автоклаві, а також вдаються до хімічної стерилізації (по-

трійний розчин, спирт тощо).

Стерилізація рукавичок

Рукавички пересипають пудрою або тальком, загортають

у марлеву салфетку і вміщують до бікси. Стерилізують під

тиском 1,5 атм при температурі 120 °С протягом 45 хв. Рука-

вички також кип’ятять у воді протягом 45 хв або занурюють

у розчин детергентів на 60 хв. Стерилізують рукавички у пор-

тативних газових стерилізаторах окисом етилену. Після зас-

тосування рукавички миють під проточною водою з милом,

дезинфікують у 1%-му розчині хлораміну впродовж 30 хв, опо-

ліскують під проточною водою, сушать.

101

Стерилізація шовного матеріалу

Шовний матеріал стерилізують різними способами: терміч-

ним, хімічним, гамма-опроміненням. Здебільшого шовкові нит-

ки надходять вже стерильними. Але якщо вони не оброблені,

то вживають таких заходів:

1. Шовк миють у теплій воді з милом, висушують, намоту-

ють на котушку і занурюють в ефір на 12–24 год, потім на та-

кий же термін занурюють у 70%-й розчин етанолу, після чого

кип’ятять упродовж 10 хв і зберігають у герметично закритих

банках у 95%-му етиловому спирті. Перед застосуванням цей

шовк повторно кип’ятять протягом 2 хв у розчині сулеми (ме-

тод Кохера) .

2. Шовк миють у мильній піні двічі, ополіскують теплою

водою, висушують і намотують на котушки. Знежирюють, за-

нурюючи в ефір на 12–24 год. Потім кип’ятять у дистильованій

воді протягом 45 хв. Опускають у герметично закриту банку

з 96%-м спиртом на 6–12 год. Після цього шовк придатний до

застосування. У банці спирт міняють кожні 7 дн. Капронові та

лавсанові нитки стерилізують у паровому автоклаві (як опера-

ційну білизну) чи кип’ятінням (як інструмент) протягом 45 хв.

Кетгут виготовляється з консервуючим розчином (96%-й

спирт — 89,0 мл, гліцерин — 6,0 мл, бензин авіаційний — 1 мл,

вода дистильована — 4,0 мл), стерилізується гамма-опромінен-

ням. Полімери гліколевої кислоти (дексон) або поліпропилен (про-

лен), а також вікрил є штучними нитками, що розсмоктуються.

Їх також стерилізують гамма-опроміненням.

Підготовка рук хірурга й операційного поля

Підготовка рук хірурга відіграє особливу роль у профілак-

тиці ранової інфекції. Хірург повинен уникати забруднення

рук, старанно слідкувати за станом шкіри, за появи мікротравм

(тріщин) шкіра обробляється спеціальними кремами, масляни-

ми розчинами (гліцерин, нашатирний спирт тощо).

Існує багато різних методів обробки рук хірурга. Різноманітні

методи можна розділити на три групи:

1) методи механічного очищення шкіри з подальшим дубін-

ням її різними антисептиками;

2) методи, за яких застосовується тільки дубіння;

3) методи обробки із застосуванням поверхнево-активних

речовин — детергентів.

102

До першої групи належать методи Фюрбрінгера і Альфель-

да. За методом Фюрбрінгера руки миють теплою водою з ми-

лом за допомогою щіток протягом 10 хв, після висушування

руки обробляють 70%-м

етиловим спиртом (3 хв) та 0,5%-м роз-

чином сулеми (3 хв). Альфельд видозмінив цей метод — вик-

лючив обробку розчином сулеми і замінив 70%-й

етиловий

спирт на 96%-й.

Ці методи сьогодні майже не застосовують через значне

травмування щітками епідермісу і появу дерматитів.

Методи, що засновані тільки на дубінні шкіри, застосову-

ються, в основному, за військово-польових умов та в екстре-

них ситуаціях. До цієї групи належать способи Бруна (оброб-

ка рук 96%-м спиртом), Хайснера (обробка рук сумішшю йоду

з бензином у відношенні 1:1), Покотило (обробка рук 5%-м вод-

ним розчином таніну), Заблудовського (обробка рук 5%-м спир-

товим розчином таніну), Баккала (обробка рук 1%-м розчином

брильянтової зелені). Суттєвим недоліком цих методів є їх не-

гативна дія на шкіру (опіки, дерматити, алергія).

Третя група методів із застосуванням детергентів набула

найбільшого поширення останнім часом. При цьому спостеріга-

ється висока стерильність, бо детергенти глибоко проникають

у пори шкіри. Виключивши механічне очищення та тривале

дубіння шкіри, запобігають пошкодженню епідермісу та виник-

ненню дерматитів. До цієї групи належить метод Спасокукоць-

кого — Кочергіна, при якому руки обробляють 0,5%-м розчи-

ном нашатирного спирту в двох тазиках по 3 хв, після вису-

шування — 96%-м спиртом, кінчики пальців — розчином йоду.

Останнім часом для обробки рук широко застосовують такі

детергенти: 0,5%-й спиртовий розчин хлоргексидину біглюкона-

ту, 3%-й водний розчин новосепту, 1%-й розчин дегміну або дег-

міциду, 0,02%-й розчин діоциду, розчин первомуру (перекис вод-

ню з мурашиною кислотою). Застосовують також ОП-7, «Но-

вость», рокал. Однак усі ці методи не гарантують 100 % сте-

рильності, тому хірурги після обробки рук обов’язково корис-

туються рукавичками (гумовими, латексними тощо).

Операційне поле обробляють за видозміненим методом Гро-

сіха — Філончикова: дворазова обробка шкіри 70%-м спиртом

та змащування 2–5%-м розчином йоду. Для обробки операцій-

ного поля застосовують розчини йодонату, йодоперону, 1%-й

розчин дегміциду, 1%-й розчин рокалу, 2,4%-й розчин перво-

муру.

103

РОЗДІЛ VII

КРОВОТЕЧА

Кровотеча (haemorrhagia) — одне з найчастіших ускладнень

травм і різних захворювань людини — є безпосередньою при-

чиною смерті приблизно у 40 % хворих. Ефективні методи бо-

ротьби з кровотечею дозволяють покращити результат ліку-

вання, знизити летальність і підвищити безпеку хірургічних

операцій.

Кровотечею називається вилив крові з ушкодженої крово-

носної судини. Існують різні класифікації кровотеч залежно від

принципу, що полягає в їх основі. Розрізняють фізіологічні (мі-

сячні) і патологічні кровотечі (травми, пухлини, запальні проце-

си).

Патологічні кровотечі можуть бути зумовлені ушкодженням

стінки судини при травмі (h. per rhexin), траплятися внаслідок

патологічного процесу (h. per diabrosin), що руйнує стінку су-

дини (пухлина, запальний процес, виразка), або внаслідок по-

рушення проникності судинної стінки при інфекційних проце-

сах, скорбуті, сепсисі (h. per diapedesin).

За анатомічним принципом залежно від виду ушкодженої су-

дини розрізняють артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні

кровотечі. Найбільш небезпечною є артеріальна кровотеча, що

призводить до швидкої анемії і смерті хворого при неефективній

боротьбі з нею. Для диференціальної діагностики вказаних ви-

дів кровотеч мають значення колір крові, швидкість витікан-

ня, пульсування струменя. Наприклад, при класичній артері-

альній кровотечі характерними є яскраво-червоний колір крові,

значна швидкість витікання і пульсуючий струмінь. На проти-

вагу цьому венозна кровотеча має темний колір крові, рів-

номірну і повільну течію. Але ознаки можуть мати відносне

значення, оскільки множинні венозні кровотечі (з магістраль-

них вен) можуть супроводжуватися пульсуючою течією крові

яскраво-червоного кольору (наприклад, з яремної вени).

104

Найбільш інформативною ознакою для диференціації видів

кровотеч слугують результати накладання джгута. Проксима-

льно накладений відносно рани джгут спиняє артеріальну кро-

вотечу.

Капілярна кровотеча невелика, кров стікає з усієї поверхні

рани, спиняється, як правило, самостійно.

Особливим видом капілярної кровотечі є паренхіматозна

(при пораненні печінки, селезінки тощо), при цьому кровото-

чить уся поранена поверхня, кров самостійно не спиняється, ос-

кільки судини, що кровоточать, зафіксовані у стромі і не спада-

ються. Паренхіматозна кровотеча часто призводить до гострої

анемії.

Залежно від того, куди виливається кров, розрізняють зовні-

шню і внутрішню кровотечі. При внутрішній кровотечі кров

може виливатися у різні порожнини і тканини: черевну

(haemoperitoneum), грудну (haemothorax), серцеву сорочку

(haemopericardium), порожнину суглоба (haemarthrosis), у м’які

тканини (haematoma).

Виявлення крові у секретах і видільному з організму дозво-

ляє з’ясувати місце кровотечі і вжити ефективних заходів для

спинення внутрішньої кровотечі. Розрізняють такі види внутрі-

шньої кровотечі залежно від виявлення крові в секретах і виді-

льному:

— носова кровотеча (epistaxis);

— кровохаркання, чи кровотеча з дихальних шляхів

(haemoptoe);

— кроваве блювання (haematemesis);

— криваве випорожнення (melaena), зумовлене кровотечею

з різних відділів шлунково-кишкового тракту;

— кровотеча із сечових шляхів (haematuria);

— кровотеча із статевих органів (metrorrhagia);

— кровотеча кишкова (enterorrhagia);

— кровотеча із шлунка (gastrorrhagia).

Кровотечу, при якій кров, що витекла, не виявляється, а ли-

ше реєструються побічні ознаки кровотечі (анемія, дані лабора-

торних аналізів), називають прихованою.

За часом виникнення розрізняють: первинні кровотечі (що

виникли безпосередньо після ушкодження судини) і вторинні

(через деякий час після спинення кровотечі).

Вторинні кровотечі поділяються на ранні (першими 2 дн після

ушкодження) і пізні (від 3-го дня і до кількох місяців). Вторинні

105

кровотечі можуть бути зумовленими недостатнім спиненням

кровотечі при хірургічній обробці чи оперативному втручанні

(погано зав’язані вузли, сповзання лігатури), змінами хімічно-

го складу крові (авітаміноз, зниження здатності крові зсідати-

ся, гемофілія) чи приєднанням септичних процесів (гнильна

інфекція рани з наступним розтопленням тромбів), пухлинні

процеси (розклад пухлини).

Клінічна картина кровотеч складається з місцевих ознак і

загальної симптоматики. Найважливішою ознакою є виявлен-

ня крові. При внутрішніх кровотечах місцеві ознаки залежать

від здавлення органів, скупчення крові (притуплення у відло-

гих ділянках при внутрішньочеревинній кровотечі, симптоми

тампонади серця при скупченні крові у перикарді — слабість,

аритмія, розширення серцевої тупості тощо).

Загальні ознаки характеризуються розвитком картини гос-

трого недокрів’я у вигляді колапсу й анемії мозку: блідість

шкіри і слизових, сухість шкіри, спрага, загострені риси облич-

чя, падіння пульсу (частий, малого наповнення і напруження),

падіння кров’яного тиску, потемніння в очах, неспокій, сон-

ливість, втрата свідомості, зомління, мимовільне виділення сечі

та калу.

Лабораторні методи діагностики допомагають лікареві оці-

нити тяжкість крововтрати і загрозу її для життя.

Для оцінки тяжкості кровотечі та крововтрати, що стала-

ся, особливе значення мають дані дослідження кількості ерит-

роцитів, гемоглобіну, гемотокриту. Вміст еритроцитів і гемог-

лобіну є відносним показником, оскільки розраховують їх без

обліку кількості крові. Першими 3 год вміст гемоглобіну й

еритроцитів майже не відрізняється від нормального рівня.

Гідремічна реакція (насичення крові тканинною рідиною замість

втрачених еритроцитів) виявляється лише через кілька годин і

триває до 10–11 діб. Чим масивніша крововтрата, тим інтен-

сивнішою є реакція гідремії. Незважаючи на спинення крово-

течі, показники (еритроцити, гемоглобін) продовжують

знижуватися і наростає анемія. При легкому ступені крово-

втрати (дефіцит глобулярного об’єму — 10–20 %) вміст ерит-

роцитів становить у середньому 4,4·10

/л, при середній кро-

вовтраті (дефіцит ГО — від 20 до 30 %) — 3,5·10

/л, при тяж-

кому ступені (дефіцит ГО 30% і більше) — 2,6·10

/л.

Вміст гемоглобіну при крововтраті коливається так:

— при легкому ступені — 108–158 г/л;

106

— при середньому — від 108 до 141 г/л;

— при тяжкому — від 25 до 108 г/л.

У практичній роботі для визначення ступеня крововтрати

широко використовують гематокритне число. У нормі воно

становить 45–50 %. Легкий ступінь крововтрати супровод-

жується зниженням гематокриту до 30 %, середній — до 25 %,

тяжкий — нижчий за 25 %. Гематокрит також залежить від

строків дослідження після гострої крововтрати. Першими 2–3

год рівень гематокриту не відрізняється від норми, а при роз-

витку гідремічної реакції і гемодилюції крові гематокритне

число поступово знижується.

В ургентній хірургії досить широкого розповсюдження набу-

ла проба Філіпса — Барашкова для оцінки ступеня крововтра-

ти. В її основі полягає визначення відносної густини крові та

плазми з застосуванням розчину сульфату міді (відносна густи-

на від 1,034 до 1,075). Краплю крові опускають із висоти 1 см

у розчин (відносна густина 1,050). Якщо густина крові нижча

за густину даного розчину, то крапля одразу же спливе, а якщо

вища — потоне. Визначають густину доти, доки крапля крові

залишається зваженою у рідині протягом 3–4 с.

При відносній густині крові 1,057–1,054 крововтрата за Ба-

рашковим становить до 500 мл, при відносній густині 1,053–

1,050 — від 600 до 1000 мл, при 1,049–1,044 — 1100–1500 мл,

при 1,043 і нижчій — більше як 1500 мл.

Для якісної оцінки крововтрати головним є визначення об’є-

му циркулюючої крові (ОЦК), об’єму циркулюючої плазми

(ОЦП), глобулярного об’єму (ГО).

В основі методів визначення ОЦК та її компонентів поля-

гає принцип розчинення певного індикатора, концентрацію яко-

го визначають через деякий час після уведення в плазму чи

кров. Для визначення ОЦК застосовуються радіоізотопні ме-

тодики за допомогою ізотопів вуглецю (

), ізотопів

йоду (

131

І і

132

І), барвників (синька Еванса — фарба Т-1824) чи

декстринів (поліглюкін). Показники ОЦК та її компонентів роз-

раховують за масою тіла хворого і середніми гематологічни-

ми показниками, отриманими у здорових людей.

Розрізняють такі ступені крововтрати:

— І — легка (до 500 мл);

— ІІ — середня (від 600 до 1000 мл);

— ІІІ — тяжка (від 1100 до 1500 мл);

— ІV — смертельна (понад 50 % кількості крові).

107

Визначення ступеня крововтрати має величезне значення для

прогнозу наслідків кровотечі та лікування. Для наслідків кро-

вотеч багато важить величина і швидкість крововтрати, загаль-

ний стан організму, вік хворого і стан серцево-судинної сис-

теми. При кровотечі в організмі розвивається складний ме-

ханізм адаптації до крововтрати, який містить: спазм судин,

прискорення серцевої діяльності та дихання, збільшення об’єму

циркулюючої крові за рахунок залучення в кров’яне русло з

депо крові і тканинної рідини. Велике значення для наслідку

кровотечі має стан системи зсідання крові. При порушенні сис-

теми зсідання крові (наприклад, гемофілія) навіть невелика кро-

вотеча може призвести до гострої анемії і смерті хворого.

Ускладнення і наслідки кровотечі можуть бути різними. Рапто-

ва втрата крові спричиняє прояви гострого недокрів’я з розвитком

картини геморагічного шоку різного ступеня тяжкості. Передусім

падає артеріальний і центральний венозний тиск із розвитком не-

докрів’я тканин мозку. При масивній крововтраті стан хворого

різко погіршується: риси обличчя загострені, рясний холодний піт,

блідість і ціаноз шкіри, похолодіння кінцівок, зниження температури

тіла, сонливість, байдужість, розширення зіниць. Може спостеріга-

тися мимовільна дефекація. При прогресуванні — непритомність.

Смерть може настати і при відносно невеликих кровотечах, якщо

порушуються функції життєво важливих органів (крововиливи у

головний мозок, порожнину перикарда з розвитком тампонади сер-

ця). При пораненні крупних магістральних вен, особливо на шиї,

може настати повітряна емболія.

Кровотечі спричинияють ряд тяжких ускладнень. При сти-

канні гематоми м’яких тканин з просвітом крупного судинно-

го стовбура може розвинутися пульсуюча гематома. Надалі

при формуванні сполучнотканинної капсули утворюється не-

справжня травматична аневризма (артеріальна, артеріовеноз-

на), яка дуже небезпечна через розвиток пізніх ускладнень (роз-

риви, тромбози, емболії, ішемія тканин).

Гематоми є добрим живильним середовищем для розвитку

мікроорганізмів, які потрапляють прямим шляхом при пораненні

чи гематогенно. При цьому можуть утворюватися абсцеси. Згу-

стки крові, що подразнюють навкружні тканини, спричиняють

місцеве запалення з проліферацією тканини і формуванням

рубців різної щільності. Тому крововилив до серозних порожнин

(плевральна, перикард, черевна) може призвести до розвитку

спайкового процесу, що несприятливо відбивається на функції

108

органів (злипливий перикардит, плеврит, спайкова кишкова не-

прохідність). Крововиливи у суглоб часто порушують їх рухли-

вість через наступне відкладання солей і розвиток екзостозів.

МЕТОДИ СПИНЕННЯ КРОВОТЕЧІ

Лікарська практика і перша допомога при кровотечах зале-

жать від локалізації, обсягу і характеру кровотечі, тяжкості

соматичного стану хворого. Розрізняють способи тимчасово-

го і остаточного спинення кровотечі. Методи тимчасового спи-

нення кровотечі застосовують в основному під час догоспіталь-

ного періоду, при транспортуванні хворого.

До методів тимчасового спинення кровотечі належать такі:

накладання давлячої пов’язки, підвищене положення кінцівки,

максимальне згинання кінцівки у суглобі і здавлення судин цієї

ділянки, пальцеве притиснення судини на протязі, накладання

джгута, накладання затискача на судину, що кровоточить у

рані. Кожний із методів має свої показання до застосування.

Давляча пов’язка застосовується, в основному, при пораненні

дрібних і середнього діаметра судин, вона не забезпечує спи-

нення кровотечі при пораненні крупних артерій. Підвищене по-

ложення кінцівки застосовується при пораненні капілярів і

дрібних вен, часто у комбінації із давлячою пов’язкою.

Максимальне згинання кінцівки в суглобі використовуєть-

ся при пораненні підколінної, плечової, стегнової артерій. Паль-

цеве притиснення артерії на протязі застосовується під час по-

дання швидкої допомоги при пораненні крупних артерій (сон-

на, плечова тощо) як засіб тимчасового спинення кровотечі пе-

ред накладанням джгута чи під час розпускання джгута.

Домогтися тривалого спинення кровотечі цим методом не-

можливо через втомлення руки, яка проводить здавлення.

Накладання джгута — основний метод тимчасового спинен-

ня кровотечі. Під час накладання джгута слід дотримуватися

таких правил:

1. Джгут, в основному, накладається при артеріальній кро-

вотечі.

2. Джгут накладається на кінцівки з однією кісткою (плече,

стегно), оскільки при накладанні на передпліччя чи гомілку за-

стосування джгута є малоефективним (судини проходять по

міжкістковій пластинці і будуть здавлюватися тільки вени).

3. Під джгутом має бути підкладка (щоб не була прищип-

нута шкіра).