Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

109

4. Накладати джгут необхідно у верхній і середній третині стег-

на чи плеча, щоб не було стиснення нервів (ліктьового, сіднич-

ного).

5. Джгут накладається на 2 год, взимку слід утеплити

кінцівку, щоб не було відмороження.

6. Джгут необхідно протягом 2 год кілька разів розпуска-

ти, чергуючи цей метод спинення кровотечі з пальцевим при-

тисненням судин; влітку — через 1–1,5 год, взимку — через 1

год, потім кожні 15 хв другої години.

7. При правильно накладеному джгуті шкіра бліда, відсут-

ня пульсація артерії нижче за ділянку накладання джгута.

Добрим методом спинення кровотечі є накладання на суди-

ну, що кровоточить у рані, кровоспинного затискача. При цьо-

му необхідна транспортна іммобілізація.

Остаточне спинення кровотечі здійснюється у стаціонарі.

Розрізняють 4 групи методів спинення кровотечі:

1) механічні;

2) термічні;

3) хімічні;

4) біологічні.

До механічних методів спинення кровотечі належать пере-

в’язування судини у рані чи на протязі, накладання судинного

шва, давляча пов’язка і тампонада, застосування судинних про-

тезів (шунтів).

Перев’язування судини є найбільш поширеним методом спи-

нення кровотечі, його застосовують при пораненні судин дріб-

ного й середнього калібру, крім магістральних судин. Вперше

застосував лігатуру судини Амбруаз Паре. Накладання судин-

ного шва чи застосування протезів (шунтів) є ідеальним ме-

тодом спинення кровотечі. Велика заслуга у розробці техніки

судинного шва належить Алексису Каррелю. Застосовують

різні види швів і протезів. Як протез можуть бути використані

судини трупа, піддані спеціальній обробці, аутотрансплантат

(вени хворого), синтетичні протези (нейлон, дакрон, полівініл-

алкоголь тощо).

Коли неможливо застосувати жоден із перелічених методів,

капілярну і паренхіматозну кровотечу можна спинити тампо-

надою рани марлевим тампоном. Цей метод вимушений, при

забрудненій рані він може сприяти розвитку ранової інфекції.

Тампонада рани здійснюється протягом 48 год. Вимушеним за-

собом є залишення у рані затискача, накладеного на судину,

110

якщо неможливо накласти лігатуру. Цей засіб не є надійним,

оскільки після зняття затискача кровотеча може відновитися.

До термічних методів спинення кровотечі належить засто-

сування високих і низьких температур. Для спинення паренхі-

матозних кровотеч користуються гарячими розчинами 0,85%-

го хлористого натрію. Електроножем і хірургічним лазером

вдаються до припікання судин, що кровоточать. Як спосіб спи-

нення кровотечі за допомогою низьких температур застосову-

ються регіонарне охолодження (міхур із льодом, апарати ло-

кальної гіпотермії), а також кріодеструкція (за допомогою

різних кріогенних апаратів).

Хімічні методи спинення кровотечі — це застосування суди-

нозвужувальних і підвищуючих здатність крові зсідатися препа-

ратів (адреналін, препарати ріжків, хлористий кальцій, ε-аміно-

капронова кислота тощо).

Біологічні методи спинення кровотечі можна розподілити за

такими групами:

1. Тампонада рани, що кровоточить, тваринними тканина-

ми, багатими на тромбокіназу (сальник, жирова тканина, м’яз,

фасція тощо). Ця методика застосовується переважно при спи-

ненні паренхіматозних капілярних кровотеч.

2. Місцеве застосування препаратів крові (тромбін, гемоста-

тична губка, фібринова плівка, біологічний антисептичний

тампон тощо).

3. Переливання крові й застосування препаратів крові, що

покращують її здатність зсідатися (плазма, тромбоцитарна ма-

са, фібриноген, протромбіновий комплекс, антигемофільний

глобулін А). Показанням для переливання крові є ступінь кро-

вовтрати. При легкому ступені (до 500 мл) переливання крові

не показане, крововтрату можна відшкодувати кровозамінни-

ками й інфузійними середовищами.

При середньому ступені крововтрати необхідно відшкодува-

ти переливанням до 50 % втраченої крові, решта відшкодову-

ється кровозамінниками. При тяжкій крововтраті (1500 мл і

більше) слід прагнути якомога швидше відшкодувати її, бажа-

но свіжою кров’ю із застосуванням прямого переливання.

4. Уведення вітамінів (С, К у вигляді вікасолу) сприяє по-

кращенню зсідання крові й спиненню кровотечі.

5. Застосування сироватки крові людини і тварин, що уво-

диться внутрішньом’язово, дає гемостатичний ефект, підвищу-

ючи здатність крові зсідатися.

111

РОЗДІЛ VIII

ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Кров — це рідка тканина організму людини, що виконує най-

важливіші функції. Про це відомо з курсу фізіології. Однак із

цією тканиною в клініці стикаємося дещо по-особливому, бо з

давніх пір і до нашого часу вона являє собою загадку, а спро-

би застосувати її для лікування залишаються привабливими че-

рез те, що в ряді випадків вони є магічно ефективними.

Вважалося, що кров — джерело життя, саме в ній знаходить-

ся душа, і тому при крововтраті відходить і душа. Багато дос-

лідників пов’язувало дію крові з характером людини, силою,

її фізичними здібностями. Ось чому в стародавньому Єгипті

рекомендували застосовувати кров’яні ванни, а в Римі — пити

кров загиблих гладіаторів.

Магічну дію крові називали методом лікування Медеї.

Овідій Назон описує спроби Медеї омолодити старця юною

кров’ю: «Медея мечем оголеним горло розкрила у старця і, дав-

ши вилитись старій крові, влила в нього сік. Коли ж напився,

ротом приймаючи його Езон або раною, то, скинувши сивину,

борода та волосся чорними стали. Вся худорлявість пройшла,

зникла і блідість, і дряхлість. Тіло, набравши повноти, прорізи

зморшок заповнює, члени розкішні цілком. Езон здивований і

себе він за сорок років назад таким тільки пам’ятає».

Звичайно, в цій легенді багато перебільшень, але те, що вона

увиразнює важливу роль крові в житті людини, — це безсум-

нівно. 1492 р. від двох юнаків перелили кров папі Інокентію

VIII, прагнучи його омолодити, але дива не сталося — помер

папа від старості, та й юнаки загинули.

Спроби застосувати кров для лікування тривали. 1667 р.

кров тварини (ягня) була успішно перелита людині лікарем

Дені. Потім настає пора невдач, яка на довгий час затримала

112

застосування крові. Супротивники гемотрансфузії вважали,

що «кров теляча, яка перелита у вену людини, може надати

людині всіх рис, властивих скотині: тупості та скотинячих на-

хилів». Від першого переливання крові й до наших днів гемот-

рансфузіологія пройшла складний, інколи трагічний шлях. Це

було зумовлене відсутністю за тих часів знань із анатомії, фізіо-

логії, а також знань про роль крові в організмі людини.

Відкриття Гарвея (1682) дали уявлення про кровоносну си-

стему, аналіз причин невдалих переливань призвів врешті-решт

до відкриття аглютинації, тобто процесу склеювання еритро-

цитів, і, нарешті, до відкриття груп крові.

Але й до цього лікарі періодично в екстрених випадках пе-

реливали кров, незважаючи на заборони та покарання. Дж.

Бландель (1820) в Англії, а в Росії — Вольф (1832) і О. М. Філо-

мафітський (1848) успішно перелили кров від людини людині,

прагнучи при цьому пояснити механізм її дії. Початок ниніш-

нього століття ознаменувався відкриттям груп крові: 1901 р.

— К. Ландштейнер (три групи) і 1907 р. — Я. Янський (четверта

група). Вивчалися механізми дії перелитої крові (О. М. Філо-

мафітський), умови її зберігання (1914 р. В. Юревич і М. Ро-

зенгард запропонували застосовувати цитрат натрію для за-

побігання зсіданню крові), джерела одержання крові (1919 р.

В. Шамов запропонував застосовувати трупну кров).

Створювалась і зміцнювалась система організації служби

крові (1926 р. зусиллями О. О. Богданова в Москві вперше у

світі відкрито Інститут переливання крові).

Сьогодні триває робота щодо вивчення специфічності крові,

застосування крові або її окремих компонентів.

У клінічній практиці при вирішенні питання про гемотранс-

фузію виходять із ряду особливостей крові, що їх сьогодні від-

крили імунологи. Завжди слід пам’ятати, що кров — це рідка

тканина, і переливання її є не щось інше, як пересадка ткани-

ни, в якій виявлено понад 300 різноманітних антигенів, що утво-

рюють ряд систем. Але клініка враховує не всі системи, а лише

ту, яка визначає групу крові та резус-фактор. Група крові —

це генетично зумовлена ознака, що виявляється поєднанням ан-

тигенів, які є в формених елементах і плазмі крові. Ще 1901 р.

К. Ландштейнер — віденський лікар — відкрив явище аглю-

тинації, розподіливши людей за трьома групами крові. Він ви-

явив, що у першій групі сироватка аглютинує з еритроцита-

ми другої та третьої груп. У третій групі вона аглютинує з

113

еритроцитами другої групи. Згодом Я. Янський відкрив і чет-

верту групу крові. Подібне явище пояснювалось існуванням си-

стеми АВ0, іншими словами, — це набір аглютинінів та аглю-

тиногенів у межах одного індивідуума.

За статистичними даними, в Європі 42–44 % людей мають

другу групу крові, 38–39 % — першу, 12–14 % — третю, 4–6 %

— четверту. Кожну групу крові визначає поєднання аглюти-

нінів і аглютиногенів. Так, у першій групі є аглютиніни α, β і

аглютиноген 0; в другій — відповідно β і А, в третій — α і В і

в четвертій — АВ

. Групи крові прийнято позначати за наяв-

ності аглютиногена: 0 (І); А (ІІ), В (ІІІ), АВ (ІV). Аглютиноге-

ни А, В і 0 є термолабільними органічними сполуками. Вони

знаходяться в еритроцитах і спричиняють утворення антитіл.

Ці антигени з’являються вже у тримісячного плода і не зміню-

ються впродовж усього життя. Раніше вважали, що в першій

групі крові антигена немає, тому і позначали її 0, однак сього-

дні доведено, що і в першій групі є антиген, але він не спричи-

няє реакції аглютинації, тому його позначають 0 і не врахову-

ють при переливанні крові.

Аглютиніни — термолабільні глобуліни. Вони є в плазмі, а

також у тканинній рідині. Накопичення їх у плазмі відбуваєть-

ся поступово, досягаючи такого рівня (титру), коли вони здатні

спричинити реакцію аглютинації. У новонароджених титр низь-

кий, але він поступово зростає, досягаючи максимуму в 10–

20 років. Титр аглютиніну α зазвичай становить у дорослих

від 1:32 до 1:128, β — від 1:16 до 1:64. Чим вищий титр, тим

більша можливість реакції аглютинації при стиканні одноймен-

них аглютиногенів еротроцитів.

При гемотрансфузії лікарі дотримувалися правила Оттен-

берга: «При переливанні крові аглютинуються еритроцити, що

уводяться (аглютиногени), бо уведена плазма (аглютиніни) роз-

бавляється в загальному об’ємі рідини і їх титр стає недо-

статнім для аглютинації еритроцитів хворого». Клініцисти по-

переджали, що у випадках гострої анемії при спробі швидкого

відшкодування крововтрати донорською кров’ю першої групи

спостерігалась аглютинація еритроцитів хворого, бо зберіга-

лася висока концентрація аглютинінів, які уводилися. Це на-

зивали ще зворотною аглютинацією. Тому рекомендували не

переливати значні кількості сумісної крові, а додавати в сис-

тему рідину. Нарешті стали спостерігати прояви аглютинації

і при переливанні одногрупної, особливо другої групи, крові.

114

Дослідження імунологів і гемотрансфузіологів останніх ро-

ків дозволяють розглянути причини цих проявів. Виявилося, що

є декілька підгруп аглютиногенів: А

, А

та ін.

Найсильніший антиген — А

, він є приблизно у 88 % людей з

другою групою крові. Цей антиген спричиняє швидку реакцію

аглютинації. Дещо слабкішою є дія А

, він спостерігається у

12 % людей з другою групою крові. Решта підгруп антигена

А — слабкі і в клініці практично не враховуються.

Аглютиноген В також має декілька підгруп (В

, В

), але

їх титр й антигенна дія є незначними, тому в клініці їх не бе-

руть до уваги.

Антигени А

і А

здатні виробляти проти себе антитіла, що

мають назву екстрааглютиніни α

і α

. Їх поєднання та реакції

при переливанні крові бувають непередбаченими в межах од-

ної (другої) групи крові. Так, якщо у хворого група крові А

(ІІ) βα

, а у донора — А

(ІІ) β, то може настати аглютинація,

бо екстрааглютиніни α

реципієнта реагують із донорським аг-

лютиногеном А

У процесі життя при потраплянні в організм антигенів А і В

утворюються імунні аглютиніни α і β. Вони збільшують титр

природних аглютинінів іноді до 1:512, і тоді немає можливості

його ослабити розведенням у рідині організму, що може при-

звести до аглютинації. Ось чому правило Оттенберга почало

на практиці втрачати свою силу, і все частіше йдеться про пе-

реливання тільки одногрупної крові. У дітей це вже стало за-

коном.

При переливанні крові враховується не тільки система АВ0,

але й система резус-фактора. У 1940 р. К. Ландштейнер і

А. Вінер, уводячи еритроцити людиноподібної мавпи кролику,

виявили, що у нього виробляються антитіла, які здатні аглю-

тинувати еритроцити. В крові людини в еритроцитах, а ос-

таннім часом і в рідкій її частині виявляють фактор, спро-

можний спричинити утворення антитіл. Він дістав назву резус-

фактора. Структура цього антигена остаточно не визначена,

але вважають, що це полімукопротеїдна сполука. 85 % людей

є резус-позитивними (їх еритроцити містять резус-фактор), а

15 % — резус-негативними. Отже, при переливанні крові зав-

жди є небезпека резус-конфлікту: чи то при повторному пере-

ливанні резус-негативному хворому резус-позитивної крові, чи

то при переливанні резус-негативної крові, яка вміщує анти-

тіла, резус-позитивному хворому. Така проста система в су-

115

часній медицині не є точною, бо виявлено, що людина має 6

антигенів Rh-Hr (D, C, E, d, c, e). Першi три антигени є різно-

видом резус-фактора: D (rh

), C (rh′), E (rh′′). Найбільш анти-

генним є D, дуже слабким — Е.

Внаслідок цього враховується наявність антигена D (rh

), 2–

3 % резус-негативних донорів мають антигени C (rh′) і E (rh′′).

Ось чому до групи донорів із резус-негативною кров’ю слід за-

лічувати таких, які не мають антигенів D (rh

), C (rh′), E (rh′′),

а реципієнта слід вважати резус-негативним лише тоді, коли він

не має антигена D. Таким чином, у крові людини може бути один

тип резус-фактора або сполучення кількох типів, причому до

кожного з них виробляються специфічні антитіла.

В еритроцитах є антигени системи Н

–Н

, hr′, hr′′, але їх ан-

тигенні властивості слабкі. Разом з тим за наявності їх у ре-

зус-негативного донора при переливанні крові резус-позитив-

ному реципієнтові це може спричинити посттрансфузійну ре-

акцію. Слід пам’ятати про ці особливості імунної системи і під

час переливання крові обов’язково визначити резус-належність

й провести пробу на резус-сумісність, а взагалі краще перели-

вати одногрупну та однойменну за резус-фактором кров.

Визначення групи крові

Існують декілька способів визначення групи крові:

а) за допомогою стандартних сироваток (відомого аглюти-

ніна);

б) за допомогою стандартних еритроцитів (відомого аглю-

тиногена);

в) сучасний метод, який набуває поширення, — це застосу-

вання анти-А та анти-В цоліклонів.

При визначенні групи крові за допомогою стандартних сиро-

ваток оцінюють їх придатність — сироватки мають бути про-

зорими, не містити ніяких допоміжних включень, відповідного

терміну зберігання. Визначення проводять при температурі на-

вколишнього середовища (17–20 °С), на чашках Петрі або на

спеціальних тарілочках. Як правило, беруть сироватки першої,

другої та третьої груп. Сироватку четвертої групи застосову-

ють для контролю. Використовують завжди сироватки двох

титрів, тому на чашку наносять по дві краплі стандартної си-

роватки кожної із трьох груп. Туди ж додають досліджувану

кров, причому її беруть в 5–10 разів менше. Сироватки змішу-

ють із поруч розміщеною краплею крові й визначають відповідь

116

за реакцією аглютинації. Якщо досліджувана кров першої гру-

пи, то аглютинації немає з жодною сироваткою, якщо другої

групи — то аглютинація є з сироваткою першої та третьої

груп, якщо кров третьої групи — то аглютинація наявна в пер-

шій та другій сироватці, якщо ж аглютинація відбувається з

усіма сироватками, то це четверта група.

Визначення групи крові за допомогою стандартних еритро-

цитів проводиться, як правило, на станціях переливання крові,

бо зберігання та траснпортування таких еритроцитів утруд-

нене. Слід пам’ятати, що в даному випадку відомі аглютино-

гени, тому до краплі стандартних еритроцитів додають дослі-

джувану сироватку, яку одержують шляхом відстоювання або

центрифугування крові хворого.

Результати визначають після 5 хв змішування сироватки та

стандартних еритроцитів. Якщо є аглютинація з еритроцитами

другої та третьої груп, то це перша група крові. Якщо аглю-

тинували еритроцити тільки третьої групи, то у хворого дру-

га група крові, при аглютинації з еритроцитами другої групи

— третя група крові. За відсутності аглютинації з усіма ви-

дами стандартних еритроцитів визначають четверту групу

крові. Під час обліку реакції можна визначити аглютинацію

там, де вона фактично відсутня. Причинами цього явища

(псевдоаглютинація) можуть бути такі:

1) низька температура в приміщенні (нижча за 15 °С);

2) урахування реакції відбулося пізніше як за 5 хв — сиро-

ватка висихає і симулює аглютинацію;

3) при низькій температурі еритроцити складаються в «мо-

нетні стовпчики», симулюючи аглютинацію; вона легко зни-

кає при похитуванні тарілочки або при додаванні фізіологіч-

ного розчину;

4) концентрована стандартна сироватка;

5) за наявності в досліджуваній крові імунних антитіл, якщо

хворий страждає на сепсис, системні захворювання крові.

Іноді аглютинацію можна не помітити, це буває за таких умов:

а) визначення груп крові проводиться при температурі, вищій

за 25–30 °С;

б) реакцію враховують раніше як за 5 хв;

в) титр аглютинінів низький (нижчий за 1:32) і при цьому виз-

начають групу крові за допомогою однієї серії сироваток;

г) не дотримано співвідношення сироватка-кров і останньої

забагато.

117

Найбільш достовірним методом визначення групи крові є

застосування цоліклонів анти-А й анти-В. Вони є продуктом

гібридомних клітинних ліній, одержаних внаслідок злиття ми-

шачих антитілоутворюючих В-лімфоцитів із клітинами миша-

чої мієломи. Цоліклони не є продуктами життєдіяльності клітин

людини, це асцитична розведена рідина мишей — носіїв відпо-

відної гібридоми, яка містить специфічні імуноглобуліни кла-

су М, що спрямовані проти антигена А чи В людини.

Цоліклони анти-А й анти-В випускаються у вигляді рідини

у флаконах або ампулах по 20, 50, 100 та 200 доз. Рідина

містить консервант — 0,1%-й азид натрію, забарвлена в синій

(анти-А) чи рожевий (анти-В) колір. Флакони зберігаються

близько двох років у холодильнику при температурі +2–+8 °С.

При визначенні групи крові в нативній крові з консервантом і

без нього кращий результат буває при високій концентрації

еритроцитів. На планшет або тарілочку при температурі в при-

міщенні 15–20 °С наносять по 1 краплі (0,1 мл) цоліклонів анти-

А й анти-В, потім досліджувану кров (крапля її повинна бути

в 10 разів меншою), змішують протягом 3 хв, спостерігають

за реакцією. Якщо аглютинації немає в обох цоліклонах, то

це перша група, якщо аглютинація відбувається з цоліклона-

ми анти-А — це друга, якщо з анти-В — це третя і якщо аг-

лютинація є в обох цоліклонах — це четверта група крові.

Визначення резус-фактора

Існує декілька методів визначення резус-фактора в крові

людини. В екстрених ситуаціях користуються експрес-мето-

дом. До стандартної антирезус-сироватки однойменної групи

з досліджуваною додають кров для визначення резус-фактора.

За контроль слугує стандартна сироватка АВ (ІV), яка не

містить ніяких антитіл. Ураховують реакцію протягом 3–5 хв.

Наявність аглютинації еритроцитів із антирезус-сироваткою

свідчить, що кров є резус-позитивною, відсутність аглютинації

— резус-негативною. Цей метод допустимий тільки в особли-

во екстрених випадках, а надалі слід визначити резус-фактор

лабораторними методами.

Найбільш достовірним методом визначення резус-фактора

є пробірковий: урахування реакції проводять у зависі желати-

ни чи поліглюкіну (конаглютинація). Для дослідження беруть

два ряди пробірок (по дві серії антирезус-сироваток) по 3 про-

бірки в кожному. В кожну пробірку вливають по 0,1 мл анти-

118

резус-сироватки однойменної групи з досліджуваною кров’ю.

Потім у першу пробірку добавляють еритроцити досліджува-

ної крові, в другу — стандартні резус-позитивні еритроцити,

в третю — стандартні резус-негативні еритроцити по 0,1 мл.

Потому в усі пробірки добавляють по 2–3 мл 10%-го розчину

желатини, витримують у термостаті 1 год при температурі 37

°С. Урахування реакції проводять при струшуванні пробірок.

Наявність реакції аглютинації в досліджуваній крові свідчить,

що кров є резус-позитивною, друга і третя пробірки слугують

для контролю.

Джерела одержання крові

Основним джерелом одержання крові є здорові люди-доно-

ри. Дозволено брати кров у осіб, які досягли повноліття і не

хворіли на туберкульоз, сифіліс, малярію, не перебувають у

періоді одужання після перенесеного інфекційного захворюван-

ня, вірусного гепатиту. Неприпустимо брати кров у виснаже-

них людей, з порушенням обміну речовин, онкологічних хво-

рих, а також у тих, які хворіють на нагнійні процеси. Разова

доза взятої крові не повинна перевищувати 450 мл. Перерва

між здаваннями крові має становити 2 міс.

Ставлення до донорства в різних країнах різне. Так, в Італії

донорство вважають справою «християнського милосердя, лю-

бові та братерства», а донор, який здав кров, одержує як ком-

пенсацію відпущення гріхів. У Голландії особа, яка 10 разів

дала свою кров, одержує медаль із зображенням К. Ландштей-

нера. У нашій країні донорство буває платним, якщо донор

одержує матеріальну компенсацію, а також безкоштовним,

коли люди безкорисно один раз на рік здають кров.

Узята в донора кров повинна зберігатися за особливих

умов. Історія консервації крові починається від 1865 р., коли

лікар В. Сутугін запропонував дефібринувати і зберігати кров

при температурі 0 °С. 1867 р. Раутенберг запропонував змішу-

вати кров із розчином вуглекислого натрію. Це запобігало її

зсіданню. 1914 р. Юревич і Розенгард запропонували застосо-

вувати цитрат натрію у співвідношенні 1:10 для запобігання

зсіданню крові. Нині кров консервують розчином глюцициру

(натрій гідроцитрат, глюкоза та дистильована вода) за розра-

хунком 25 мл на 100 мл крові. Раніше застосовували консер-

ванти різноманітного складу (ЦОЛІПК-7–12 та ін.), які місти-

ли, крім консерванта, глюкозу і левоміцетин. Заготовлена та-