Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

139

досягають більш адекватної реакції організму на операційну

травму.

Місцева анестезія

Боротьба з болем може відбуватися не лише за допомогою

вищенаведених методів, які зводяться до виключення свідомос-

ті. Вона може поєднуватися з виключенням больової чутливості

на оперованій ділянці тіла людини. Ще Анреп, а потім Ейнхорн

запропонували застосовувати кокаїн і новокаїн для уведення

у нервові стовбури чи сплетіння. З того часу вивчалися шля-

хи уведення різних препаратів, їх токсична дія, розроблялася

техніка уведення і клінічна ефективність.

Сьогодні відомий ряд препаратів для місцевої анестезії:

а) новокаїн — препарат, який застосовується у вигляді 0,25,

0,5, 1, 2, 5%-го розчинів. Розчини готуються з порошку ново-

каїну, в стерильних упаковках флакони чи ампули надходять

до стаціонарів. Переносність цього препарату висока, однак

треба проводити проби на чутливість, тому що інколи він спри-

чиняє алергічні реакції. Дози препарату різні залежно від

концентрації — від 500 мл 0,25%-го розчину до 5 мл 2%-го;

б) дотримуючись певних доз і шляхів уведення, застосову-

ють совкаїн, кокаїн, лідокаїн, тримекаїн, целновокаїн. Як пра-

вило, їх уводять у вигляді розчинів підшкірно, внутрішньом’я-

зово, пери- та ендоневрально.

Залежно від способу уведення розрізняють такі види місце-

вої анестезії:

— поверхнева (контактна), чи анестезія змазуванням. В осно-

вному це дія на слизові оболонки. Здебільшого цей вид знеболю-

вання застосовується у ЛОР-клініці, офтальмології і при різних

ендоскопічних дослідженнях. Найчастіше для цього знеболю-

вання застосовують 1–3%-й розчин кокаїну, чи 0,25–3%-й роз-

чин дикаїну, чи 2–5%-й розчини новокаїну або лідокаїну;

— інфільтраційна анестезія — це метод інфільтрації тканин

анестетиками. У ділянку передбачуваної операції уводять

внутрішньошкірно розчин новокаїну (утворення «лимонної

кірочки») і далі пошарово інфільтрують тканини у міру їх роз-

різання. Уводять анестетик лінійно за ходом розрізання чи ром-

боподібно.

Розробці інфільтраційної анестезії, техніці виконання та її

ефективності багато уваги приділив О. В. Вишневський. Як

анестетик для цього знеболювання застосовують частіше за

140

все 0,25–0,5%-й розчин новокаїну, іноді його уводять разом з

адреналіном чи лідокаїном — це підсилює ефект знеболювання;

— провідникова (регіонарна) анестезія — при цій анестезії

переривається потік больових імпульсів шляхом уведення ане-

стетика у нерв (ендоневрально) чи навколо нього (периневраль-

но) або у нервові сплетіння. При цьому виключається чут-

ливість нижче від місця уведення анестетика. Як правило, з

цією метою застосовують 1–2%-й розчин новокаїну чи лідокаї-

ну. Провідникова (регіонарна) анестезія застосовується при

оперативних втручаннях (кінцівки, грудна клітка) і у стома-

тології;

— внутрішньокісткова анестезія застосовується при опера-

ціях на кінцівках. На підняту догори кінцівку накладають

джгут, потім у губчасту речовину кістки уводять голку і крізь

неї — 0,25%-й розчин новокаїну кількістю від 50 до 150 мл. За

своєю суттю це внутрішньовенна анестезія. У сучасній прак-

тиці її застосовують рідко.

Спинномозкова, перидуральна і сакральна анестезія

Цей вид знеболювання пов’язаний із уведенням анестетика

у субарахноїдальний, перидуральний чи сакральний простір.

Застосовують розчини совкаїну, новокаїну, лідокаїну концен-

трацією 1–2 %. Техніка проведення такої анестезії потребує на-

вичок, бо уведення анестетика спричиняє ускладнення, яких

можна уникнути.

При спинномозковій анестезії хворий зазвичай сидить на опе-

раційному столі. Голову нахиляє вниз, спину максимально зги-

нає. Спинномозковий канал проколюють між ІІІ і ІV попереко-

вими хребцями. Видаляють трохи рідини, змішуючи її у шприці

з анестетиком, і потім уводять суміш у спинномозковий канал.

Далі хворого кладуть на операційний стіл з трохи піднятою го-

ловою. При перидуральній анестезії тверду мозкову оболонку

не проколюють, а анестетик уводять у перидуральний простір.

При сакральному знеболюванні анестетик уводять у сак-

ральний канал. Залежно від способу уведення анестетика знят-

тя больової чутливості буває різного рівня (виключається пев-

ний сегмент спинного мозку). При цьому знеболюванні можна

оперувати на нижніх кінцівках, органах малого таза та черев-

ної порожнини.

Слід пам’ятати, що при різних видах місцевої анестезії ви-

никають ті чи інші ускладнення. В першу чергу, це ушкодження

141

нервів і поява парезів і паралічів. При порушенні техніки про-

ведення знеболювання і стерильності можуть утворюватися

гематоми, інфікуватися тканини. При спинномозковій анестезії

може спостерігатися гіпотонія чи спинення дихання, якщо ане-

стетик затікає у верхні сегменти спинного мозку. Іноді при цій

анестезії тривалий час спостерігається слабість у нижніх

кінцівках, елементи атрофії м’язів. Проте найістотнішим недо-

ліком місцевої анестезії є збереження свідомості, ось чому її не

застосовують у дітей і людей із підвищеною збудливістю не-

рвової системи. Через викладені обставини місцева анестезія

сьогодні є методом вибору.

142

РОЗДІЛ Х

ХІРУРГІЧНА ОПЕРАЦІЯ

Операцією називається механічна дія на тканини і органи з

лікувальною або діагностичною метою.

Протягом багатьох десятиріч операція була джерелом не-

стерпного болю і смертельної небезпеки, що змушувало хво-

рих відмовлятися від неї, нерідко навіть за прямої загрози для

життя. Різні, навіть складні операції проводилися давно, ще у

доасептичну еру і до застосування знеболювання.

Усі операції поділяються на криваві, при яких порушується

цілість шкіри і слизових оболонок, м’язів та інших тканин, а

також різних органів тіла, і безкровні, при яких зовнішні покри-

ви не порушуються. Прикладом безкровної операції є вправ-

лення вивиху. Крім того, розрізняють лікувальні та діагностичні

операції.

До діагностичних операцій належать біопсії, пункції плев-

ральної та черевної порожнин, суглобові, спинномозкові та інші

ендоскопічні дослідження (цистоскопія, бронхоскопія, езофагос-

копія, гастроскопія, торакоскопія, лапароскопія тощо). Визна-

чення чи уточнення діагнозу за допомогою того чи іншого опе-

ративного прийому передбачає обов’язкове попереднє засто-

сування всіх інших діагностичних методів. Діагностична лапа-

ротомія становить певний ризик, а тому застосовується тоді,

коли вичерпані всі інші можливості щодо обстеження хворого.

Лікувальні операції можуть бути радикальними, при яких ура-

жені органи чи тканини розрізають або видаляють (інцизія при

абсцесі, апендектомія, резекція шлунка, холецистектомія тощо).

Радикальні операції можуть бути розширеними і комбінова-

ними. Наприклад, якщо пухлина шлунка проросла в навкружні

тканини, здійснюють одночасне видалення селезінки, резекцію

частки печінки тощо.

143

Паліативні операції не ліквідують причину хвороби, але по-

легшують стан хворого. Наприклад, якщо пухлина закриває

просвіт кишечника і немає можливості її радикально видали-

ти, то вдаються до виведення кишкової петлі на передню стінку

живота з наступним розсіченням петлі.

За терміновістю виконання розрізняють такі операції:

— невідкладні, чи екстрені;

— термінові (ургентні);

— планові.

Невідкладні операції виконують негайно першими 2 год

після уточнення діагнозу (апендицит, проривна виразка шлун-

ка, защемлена грижа, кишкова непрохідність). У деяких випад-

ках операцію проводять найближчими декількома хвилинами

за життєвими показниками (гостра кровотеча, трахеостомія).

Термінові операції проводять першими днями після надход-

ження хворого до лікарні у зв’язку з тим, що через швидкий

розвиток процесу він може бути іноперабельними (злоякісні

пухлини тощо).

Планові операції виконуються в будь-який час після 2–3-ден-

ної підготовки.

Операції можуть бути одно-, дво- і багатоетапними. Здебі-

льшого операція проводиться за один етап (апендектомія, ре-

зекція шлунка тощо). Якщо стан хворого визначається як тяж-

кий, а обсяг операції великий і ступінь ризику збільшується,

то операцію розділяють на два чи більше етапів. Наприклад,

апендикулярний інфільтрат, пухлина товстого кишечника з

кишковою непрохідністю, мігруюче стебельце за Філатовим.

Стосовно асептики операції поділяють за 4 групами:

1) чисті;

2) умовно-чисті (розрізання просвіту шлунково-кишкового

тракту);

3) забруднені (потрапляння вмісту порожнистих органів у

рану);

4) брудні, чи первинно-інфіковані.

Показання до операції бувають абсолютними, відносними і

життєво важливими. Останні визначаються при прямій загрозі

життю хворого.

Абсолютні показання — якщо лікування даного захворюван-

ня можливо здійснити лише оперативним шляхом.

Відносні показання мають, наприклад, планові операції, від

яких можна тимчасово відмовитися без істотної шкоди для здо-

144

ров’я хворого. При одному й тому ж захворюванні, залежно від

терміновості, показання до операції можуть бути життєвими,

абсолютними чи відносними. Наприклад, при ускладненій ви-

разці дванадцятипалої кишки показання до операції можуть

бути життєвими (профузна кровотеча, що не піддається спи-

ненню), або абсолютними (стеноз), або відносними (у тих ви-

падках, коли не випробувані ще всі методи консервативного

лікування).

Хірург зобов’язаний продумати план операції і скласти пе-

редопераційний епікриз, у якому зазначається таке:

— обгрунтування діагнозу;

— показання до операції;

— план операції;

— вид знеболювання.

У хірургічному лікуванні розрізняють три головних етапи:

1) передопераційний період і підготовка хворого до операції;

2) особливості перебігу хірургічної операції;

3) інтенсивне спостереження і догляд за хворим у післяопе-

раційному періоді.

Якщо дотримуватися цих вимог, то гарантується позитив-

ний ефект від операційного втручання.

Передопераційний період містить час, проміжок часу від мо-

менту надходження хворого до стаціонару чи звернення у полі-

клініку до початку операції.

Загальним завданням передопераційного періоду є макси-

мальне зменшення небезпечності операції. Під час передопера-

ційної підготовки хірург має уявити собі всю можливу небез-

пеку операції і вжити ряд профілактичних заходів.

У передопераційному періоді хірург зобов’язаний виконати

ряд завдань, а саме:

1. Визначити діагноз, показання і протипоказання до операції,

вибрати оптимальний спосіб хірургічного втручання і метод

знеболювання.

2. Виявити ускладнення основного захворювання і супро-

відні хвороби.

3. Визначити стан і ступінь порушення функції органів ди-

хання, кровообігу, печінки, нирок.

4. Провести комплекс лікувальних заходів, що сприяють по-

кращанню порушених функцій, зниженню артеріального тис-

ку, для запобігання можливій інфекції провести санацію порож-

нини рота, мигдаликів.

145

5. Створити функціональні резерви організму, підвищити

його імунобіологічні сили.

6. Провести психологічну підготовку хворого, що позбавить

його стану нервового напруження.

Тривалість передопераційного періоду залежить від харак-

теру захворювання, загального стану хворого, ступеня термі-

новості операції і обсягу оперативного втручання. При не-

відкладних операціях (кровотеча, гострий апендицит, прорив-

на виразка шлунка тощо) передопераційний період скорочуєть-

ся до мінімуму і вживаються лише найпростіші заходи.

Уже у передопераційному періоді хірург має передбачити ті

ускладнення, які можуть виникнути під час оперативного втру-

чання, щоб вчасно запобігти їм. Під час підготовки до операції

вживаються заходи щодо профілактики ускладнень, здій-

снюється корекція діяльності змінених органів з метою підви-

щення їх функціональних резервів.

При планових операціях йдеться про віддалений, найближчий,

безпосередній передопераційні періоди. Наприклад, у віддалено-

му періоді проводиться підготовка хворого до операції (санатор-

но-курортное лікування). Під час найближчого періоду (7–15 дн)

нормалізується загальний стан соматичної системи, а у період

безпосередньої підготовки хворого до операції проводиться сані-

тарна обробка, евакуація вмісту сечового міхура.

Розрізняють безпосередні передопераційні заходи, яких слід

обов’язково вжити на підготовчому періоді (водні ванни, го-

ління волосся, клізми, випорожнення сечового міхура), а також

специфічні заходи для підготовки до операцій певного виду

(евакуація шлункового вмісту при стенозі воротаря, промиван-

ня товстого кишечника перед його резекцією тощо).

До передопераційної підготовки належать такі заходи:

— нормалізація психічного стану хворого;

— стабілізація загального соматичного стану;

— місцева підготовка.

Психологічна підготовка. Уміння лікаря усунути і пом’як-

шити психічну травму сприяє підготовці хворого до операції і

перебігу післяопераційного періоду. Медперсонал зобов’язаний

щадити нервову систему хворого протягом усього періоду

лікування. У післяопераційному періоді особливо зростає зна-

чення контакту між лікарем і хворим. Здатність лікаря пере-

конати пацієнта, вселити у нього впевненість у благополуч-

ному наслідку операції і лікування надає хворому нових сил.

146

У випадках тяжких невиліковуваних захворювань (злоякісні

пухлини) лікар свідомо приховує від хворого правду, інакше

хворий втрачає останню надію на одужання, і захворювання

починає прогресувати.

Загальна соматична підготовка. У передопераційному пері-

оді особливу увагу слід приділяти змінам у системі кровообі-

гу, дихання, а також діяльності паренхіматозних органів з ме-

тою їх корекції.

Велике значення має ліквідація анемії. Хворі, у яких вміст ге-

моглобіну є нижчим за норму на 25–40 %, погано переносять опе-

рації. У таких випадках перед операцією здійснюють неоднора-

зове переливання крові (250–500 мл), стимулюють органи кро-

вотворення, призначають повноцінну дієту і полівітаміни. Для

профілактики тромбозу й емболій визначають протромбіновий

індекс і при потребі призначають антикоагулянти.

Під час 5–10 % усіх операцій, особливо на черевній та

грудній порожнинах, з’являються розлади дихання і легеневі

ускладнення у хворих, які до операції вже мали патологічні

зміни в органах дихання. Тому перед виконанням планових опе-

рацій слід вилікувати запалення придаткових порожнин носа,

гострий і хронічний бронхіт, плеврит і пневмонію. Протипока-

заннями до операції є гострий риніт, бронхіт, а також вираже-

на емфізема легенів. При підготовці травної системи не бажані

тривале голодування, вживання проносних засобів і повторні

промивання товстого кишечника, оскільки це спричиняє аци-

доз і зміни кислотно-основного стану, знижує тонус кишечни-

ка і сприяє застою крові в судинах брижі. У результаті можуть

розвинутися тяжка інтоксикація, блювання, метеоризм і олігу-

рія. Тому їжу слід обмежити лише увечері напередодні операції.

Важливу роль у підготовці хворого до операції відіграє са-

нація ротової порожнини, видалення каріозних зубів. Шлунок

перед операцією має бути випорожненим.

При шлунковій кровотечі не рекомендується промивати шлу-

нок перед операцією. Очисну клізму слід застосовувати за

відсутності самостійного випорожнення, виняток становлять

операції на товстому кишечнику і промежині.

Дуже важливо підвищити запаси глікогену в печінці для по-

кращення її функції. Хворий має вживати повноцінну їжу, йому

вводять глюкозу, вітаміни С, В

, метіонін, ліпокаїн.

Місцева підготовка. У передопераційному періоді слід ре-

тельно оглянути шкірні покриви хворого. При виявленні запа-

147

лення на ділянці, де намічена операція, або поблизу, оператив-

не втручання відміняється, якщо воно не проводиться за жит-

тєвими показниками. Напередодні операції бажано призначи-

ти ванну, змінити білизну. Вранці у день операції слід підго-

тувати операційне поле — повторно помити його мильною во-

дою і поголити волосся.

Післяопераційний період включає час від закінчення операції

і до того моменту, коли у хворого відновлюється працездат-

ність. Період одужання не менш важливий, ніж сама хірургіч-

на операція.

Післяопераційний період поділяється за трьома фазами:

1) рання фаза — перші 3–5 дн після операції;

2) пізня фаза — 2–3 тиж після операції;

3) віддалена фаза — до відновлення працездатності.

Розрізняють гладкий, чи нормальний післяопераційний пері-

од і післяопераційний період з ускладненнями.

Зміни, які спостерігаються у післяопераційному періоді, можуть

нормалізуватися протягом кількох днів. У 90 % випадків проопе-

ровані хворі мають порушення вуглеводного обміну з явищами

гіперглікемії і глюкозурії, які зникають протягом 3–4 діб.

У післяопераційному періоді може виникати ацидоз у резуль-

таті порушення кислотно-основної рівноваги крові. Для профі-

лактики ацидозу застосовують раннє годування, уведення глю-

кози й інсуліну.

Порушення білкового обміну супроводжуються підвищенням

в крові залишкового азоту, гіпопротеїнемією, зростанням гло-

булінових фракцій. Розвитку гіпопротеїнемії сприяє кровоте-

ча, що виникла під час операції. Компенсувати її можна повно-

цінною дієтою з високим вмістом білка, переливанням крові,

плазми.

Порушення водно-електролітного обміну також спостері-

гається у післяопераційному періоді. Упродовж першої доби

після операції у хворого буває зниження хлоридів, яке компен-

сується уведенням розчинів Рінгера, гіпертонічних розчинів

хлоридів натрію і калію.

Розлади водно-електролітного обміну слід піддавати інди-

відуальній корекції. Першими післяопераційними днями для

компенсації втрат слід уводити близько 2,5–3 л рідини на добу.

У післяопераційному періоді також відбуваються зміни скла-

ду крові. Лейкоцитоз у даному випадку є нормальною реак-

цією організму на всмоктування продуктів розпаду білків.

148

Причинами анемізації є крововтрата під час операції, приско-

рений розпад еритроцитів після переливання крові, що усу-

вається переливанням крові та еритроцитарної маси. У 75 %

хворих збільшується в’язкість крові, чому сприяють збільшен-

ня глобулінових фракцій і зневоднення організму, що становить

небезпеку щодо утворення тромбозів і емболій.

Для боротьби з інтоксикацією, що виникла у зв’язку з пато-

логією паренхіматозних органів, шлунково-кишкового тракту

й ендокринної системи, застосовуються різні розчини (ізотоні-

чний розчин хлориду натрію, гемодез, розчин Рінгера, 5–40%-й

розчин глюкози).

Велику увагу слід приділяти активізації хворих після опе-

рації, особливо літніх. Цьому сприяють дихальні вправи і ліку-

вальна фізкультура.

Порушення функцій життєво важливих органів і систем у

післяопераційному періоді можливі як на ранній, так і на пізній

стадіях. Як знеболювальні засоби застосовуються 50%-й

анальгін, 1–2%-й промедол, омнопон, морфін, нейтролептики

(дроперидол, галоперидол), лікувальний наркоз. Якщо спосте-

рігаються розлади сну — призначають барбітурати.

З боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися го-

стра серцева і судинна недостатність, тромбози, емболії, ін-

фаркти. Для їх лікування застосовуються серцеві глікозиди

(строфантин, корглікон, дігоксин), засоби, що тонізують пери-

феричний кровоплин (стрихнін, кофеїн, ефедрин, допамін), ко-

ронаролітики (нітрогліцерин), діуретики (лазикс), оксигеноте-

рапія, при тромбозах — антикоагулянти.

До дихальних ускладнень належать гостра дихальна недо-

статність — бронхіт, трахеїт, пневмонія, плеврит, ателектаз,

абсцес легені. У розвитку пневмонії велике значення має не-

повноцінна вентиляція легенів. Для профілактики легеневих

ускладнень слід запобігати переохолодженню хворого в опе-

раційній залі, у ванній та інших приміщеннях. Запроваджують

ретельний догляд за хворим, дихальну гімнастику, признача-

ють антибіотики, банки, гірчичники, інгаляції тощо.

Ускладнення з боку органів сечовипускання виявляються

затримкою сечовипускання (ішурія), зменшенням кількості сечі

(олігурія, анурія), запаленнями ниркової миски (пієліт) чи се-

чового міхура (цистит). Післяопераційні олігурія та анурія ма-

ють нервово-рефлекторне походження або пов’язані з уражен-

ням паренхіми нирок. Проводять двосторонню паранефральну