Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

319

нак виражене утворення метастазів та рецидиви пухлини змен-

шують ефект променевої терапії при згаданих злоякісних пух-

линах. Променеву терапію часто комбінують з оперативним

лікуванням, застосовують її як до, так і після операції при раку

молочної залози, матки, легень, прямої кишки. Для променевої

терапії застосовують рентгенівське опромінення, гамма-опро-

мінення ізотопами кобальту, цезію, іридію, бета-опромінення

радіоактивним золотом, фосфором, напрямлені потоки елемен-

тарних частинок (електронів, протонів). Ефективність промене-

вої терапії не однакова при різних пухлинах, у зв’язку з чим

курс опромінення часто доводиться повторювати декілька

разів. Дозу опромінення визначає онколог разом із радіологом.

Променева терапія може спричинити побічні явища та усклад-

нення. Вони пов’язані зі зниженням реактивності організму хво-

рого та його імунітету, з пригніченням функції кровотворних

органів, нудотою, поганим апетитом, порушенням сну, серце-

биттям і лейкопенією. На більш пізньому періоді можуть спос-

терігатися зміни шкіри (запалення та еритема) з утворенням

трофічних виразок та некрозів. В осередку опромінення по-

трібен ретельний догляд за шкірою, застосування дерматопро-

текторів (шкірозахисних засобів). Упродовж курсу опромінення

слід постійно контролювати картину крові для виявлення і ко-

рекції анемії та лейкопенії.

Хіміотерапія злоякісних пухлин часто комбінується з проме-

невою терапією, особливо у разі рецидивування пухлини, а та-

кож на пізніх клінічних стадіях. Лікарську терапію, що застосо-

вується з метою створення протипухлинного ефекту, за типом

дії поділяють на хіміо- та гормонотерапію. Хіміотерапія перед-

бачає переважно прямий цитотоксичний вплив на клітини пух-

лини. Гормональна терапія розрахована, головним чином, на рег-

ресію пухлини, яка досягається опосередковано через штучно

індуційовані зрушення в гормональному балансі організму.

Застосовувані нині протипухлинні препарати класифіку-

ються таким чином:

1. Алкілуючі сполуки

а) іпритоподібні речовини (хлоретиламіни). До них належать

ембіхін, новембіхін, допан. Застосовують ці препарати при

лімфогранульоматозі, лімфолейкозі, лімфосаркомі та ретику-

лосаркомі. Сарколізин застосовують при семіномі, особливо за

наявності метастазів, ретикулосаркомі, саркомі Юїнга, мієло-

мній хворобі, злоякісній ангіоендотеліомі.

320

Циклофосфан застосовують при раку молочної залози, яєч-

ників і легень, при лімфогранульоматозах та лімфосаркомах.

Циклофосфан має досить широкий протипухлинний ефект, учи-

няє більш м’яку порівняно з іншими аналогічними препаратами

дію на тромбоцитопоез;

б) етиленіміни. До них належать тіофосфамід, тіоТЕФ, бен-

зоТЕФ, які застосовують при раку молочної залози, яєчників

та легень.

Дипін, тіодипін застосовуються при лейкозі, лімфогранульо-

матозі та гіпернефромі.

2. Ефіри дисульфонових кислот

Мієлосан — справляє виражену дію при лейкемічній формі

хронічного мієлолейкозу, але досить швидко стає не діє-

здатним.

Мієлобромол — за дією подібний до мієлосану, але в зв’яз-

ку з різним механізмом дії є більш ефективним та дієздатним

ніж мієлосан.

3. Антиметаболіти

Меркаптопурин — застосовують при гострому та підгост-

рому лейкозі, загостренні хронічного мієлолейкозу, ретикульо-

зах, хоріонепітеліомах матки.

Метотрексат — застосовують при лімфогранульоматозі,

раку легень, молочної залози.

Фторурацил, фторафур — застосовують для лікування хво-

рих на рак прямої, сигмоподібної та товстої кишок, при раку

шлунка, в тому числі іноперабельному, та рецидивному раку

молочної залози, підшлункової залози та яєчників.

4. Протипухлинні антибіотики

Дактиноміцин — застосовують при гострому та підгостро-

му лейкозі, загостренні хронічного мієлолейкозу, ретикульозах,

хоріонепітеліомі матки, ретинобластомі, рабдоміосаркомі.

Мітоміцин — застосовують при раку молочної залози, шлун-

ка та товстого кишечника.

Олівоміцин — застосовують при пухлинах яєчка (семіноми,

тератобластоми, ембріональні раки), ретикулосаркомах, тон-

зилярних та інших пухлинах.

Рубоміцин гідрохлорид — застосовують при хоріонепітелі-

омі, лімфогранульоматозі, гострому лейкозі, ретикулосаркомі

та нейробластомі.

321

Брунеоміцин — застосовують при лімфогранульоматозі,

хронічному лімфолейкозі, пухлині Вільмса, нейробластомі, ре-

тикуло- та лімфосаркомі.

Адріаміцин — застосовують при плоскоклітинному раку

слизової оболонки порожнини рота, носоглотки, гортані та

стравоходу, раку статевого члена, тератобластомі яєчників та

яєчка, лімфо- та ретикулосаркомі, лімфогранульоматозі, гос-

трих лейкозах, раку молочної залози, легень, нейробластомі,

пухлині Вільмса, раку щитовидної залози та сечового міхура.

5. Алкалоїди

Вінбластин — застосовують при лімфогранульоматозі, лім-

фосаркомі, ретикулосаркомі, мієломній хворобі.

Вінкристин — застосовують при гострому лейкозі, ретику-

лосаркомі, нейробластомі, пухлині Вільмса, а також у комп-

лексному лікуванні лімфогранульоматозу, мієломи, раку мо-

лочної залози.

Колхамін — застосовують при раку шкіри (в тому числі у

вигляді 0,5%-ї мазі) та для комбінованого лікування раку стра-

воходу.

Усі вищенаведені хіміотерапевтичні засоби застосовують

внутрішньо та зовнішньо, але особливо часто як ін’єкції — внут-

рішньом’язово, внутрішньовенно та внутрішньоартеріально. Їх

також уводять у порожнини, в тканини пухлини: на кінцівках

— шляхом регіональної перфузії, а при пухлинах внутрішніх

органів — шляхом довгочасної внутрішньовенної перфузії.

Хіміотерапію злоякісних пухлин поділяють на системну та

регіонарну. Системна хіміотерапія припускає уведення проти-

пухлинних препаратів будь-яким із вказаних вище способів,

розраховуючи на їх загальну дію на пухлину, її метаболізм.

При цьому враховують особливості фармакокінетики.

Регіонарна хіміотерапія грунтується на уведенні розчинів

препарату високої концентрації безпосередньо в тканини пух-

лини при перфузії або частково (внутрішньоартеріальна чи ен-

долімфатична інфузія).

Хіміотерапія зазвичай застосовується як метод лікування пер-

винно розповсюджених форм, рецидивів та метастазів злоякісних

пухлин. Поряд з цим вона може бути використана також для

профілактики прогресування латентних субклінічних пухлинних

осередків, які залишаються після радикального хірургічного ліку-

вання. Така хіміотерапія, яка є компонентом комплексного ком-

бінованого лікування, має назву додаткової, або ад’ювантної.

322

У клінічній практиці лікування може здійснюватись одним

препаратом — монохіміотерапія чи комбінацією декількох пре-

паратів — поліхіміотерапія.

Гормональна терапія найчастіше застосовується при пухли-

нах гормонозалежних органів, наприклад, при раку молочної

чи передміхурової залоз. Застосовані при цьому статеві гормо-

ни уповільнюють зріст злоякісної пухлини.

Імунотерапія застосовується для активізації імунозахисних

механізмів організму під час післяопераційного періоду, а та-

кож після променевої та хіміотерапії. Для підвищення специфі-

чного імунітету застосовують левамізол, зимозан, продигіозан,

інтерферон. Пасивна імунізація здійснюється протилімфоцитар-

ною сироваткою, імуноглобулінами, ізольованими антитілами,

комплементом.

Пухлини сполучної тканини

1. Фіброма — зріла пухлина сполучної тканини, складаєть-

ся з окремих пучків волокон, між якими розміщені сполучно-

тканинні клітини. Чим більше сполучних клітин, тим м’якішою

є консистенція фіброми. Часто спостерігаються мішані форми,

в утворенні яких беруть участь інші тканини, наприклад, ней-

рофіброми, фіброміоми, фіброліпоми. Фіброми можуть бути ізо-

льованими або множинними (фіброматоз). Лікування тільки

хірургічне.

2. Ліпома — складається з жирової клітковини, в якій міс-

цями розміщені пучки сполучної тканини. Ліпоми мають вира-

жену сполучнотканинну капсулу. Якщо вони множинні, то це

явище називають ліпоматозом. Лікування оперативне — ліпо-

му висікають разом зі сполучнотканинною капсулою.

3. Хондрома — складається зі зрілих клітин хряща, зазви-

чай зв’язана з кісткою, найчастіше утворюється в хрящовій ча-

стині пальців кисті або стопи. Лікування — радикальне висі-

чення пухлини.

4. Остеома — складається з клітин зрілої кісткової ткани-

ни, частіше за все розвивається в метафізарній частині довгих

трубчастих кісток та в ребрах. Остеоми великих розмірів мо-

жуть спричинити функціональні порушення й больові синдро-

ми. Лікування оперативне.

Злоякісні пухлини

Саркома (від лат. sarcos — м’ясо) — злоякісна пухлина, що

складається із незрілих клітин сполучної тканини. На розрізі во-

323

на бліда і нагадує тканини риби, зростає швидко, інфільтрую-

чи та ушкоджуючи навкружні тканини. Рано дає метастази, а

після оперативного видалення — рецидиви. Метастази розпов-

сюджуються гематогенним шляхом, внаслідок чого вони з’яв-

ляються в різних тканинах та органах. При гістологічних дос-

лідженнях розрізняють кілька видів саркоми: круглоклітинна,

веретеноклітинна, гігантоклітинна тощо. Саркоми найчастіше

спостерігаються у молодому віці; чим молодший пацієнт, тим

гірший прогноз. Остеосаркоми розвиваються в довгих труб-

частих кістках, у кістках таза і черепа. Вони можуть розвива-

тися і в кістковому мозку (центральні або мієлогенні) або в пе-

ріості (периферичні або періостальні). Остеосаркоми прогресу-

ють дуже швидко і впродовж короткого часу дають численні

метастази.

Пухлини м’язів,

кровоносних судин та нервів

1. Міома — доброякісна пухлина, яка складається з м’язо-

вих клітин. Пухлини, що складаються з гладких м’язів, назива-

ють лейоміомами, а з поперечно-смугастих м’язів — рабдоміо-

мами. Зазвичай міоми обмежені від навкружних тканин добре

розвинутою капсулою. Нерідко спостерігаються множинні міо-

ми. Лікування оперативне.

2. Ангіома — часто спостерігається і швидко зростає в ди-

тячому віці. Гемангіома — це доброякісна пухлина кровонос-

них судин; лімфангіома — пухлина лімфатичних судин. Геман-

гіоми за характером будови поділяються на капілярні, кавер-

нозні (з порожниною) та гіллясті. Лікування оперативне, при

великих гемангіомах — поетапне. Для лікування також засто-

совують опромінення, кріотерапію, перев’язування чи проши-

вання привідних судин. Ці пухлини часто рецидивують.

Лімфангіоми спостерігаються рідше, локалізуються на губах,

щоках, шиї, в ділянці суглобів кисті. За своєю будовою бува-

ють кистозними та кавернозними. Лікування оперативне, та-

кож застосовують променеву терапію та електрокоагуляцію.

3. Гліома — пухлина головного чи спинного мозку, яка роз-

винулася із клітин нейроглії. Залежно від клітинних елементів

і ступеня їх зрілості розрізняють декілька видів гліом: медуло-,

гангліо-, спонгіо-, астро-, олігодендрогліоми. Навіть якщо

пухлина за своєю будовою є доброякісною, вона через свою

локалізацію може спричинити дуже серйозні та небезпечні для

324

життя порушення, які пов’язані з подразненням або здавленням

головного чи спинного мозку. Це може призвести навіть до

смерті хворого. Лікування тільки оперативне, і проводити його

потрібно якомога раніше.

4. Невринома (синоніми: лемома, лемобластома, неврилемо-

ма) — пухлина периферичних нервів. Вона може утворювати-

ся і в корінцях спинного мозку, розвивається із шванівської

оболонки. На відміну від інших доброякісних пухлин клінічно

супроводжується різким болем. Лікування оперативне.

5. Гангліоневрома (синоніми: гангліома, симпатикоцитома)

— доброякісна пухлина, яка розвивається із елементів симпа-

тичних нервових гангліїв, найчастіше із черевного та грудно-

го відділів. Лікування оперативне.

Доброякісні епітеліальні пухлини

1. Папілома (синонім: сосочкова пухлина) утворюється із

плоского і перехідного епітелію і виступає над його поверхнею

у вигляді сосочка. Частіше за все локалізується на голові,

спині, у пахвових ділянках, біля анального отвору, але може

утворюватися також у сечовому міхурі та кишечнику. Ліку-

вання оперативне — висікання пухлини в межах здорових тка-

нин із обов’язковим гістологічним дослідженням, бо можлива

її малігнізація. Папіломи слизових оболонок припікають елек-

трокоагуляцією.

2. Аденома — пухлина, яка складається із фіброзно-епітелі-

альної тканини і має будову залози. Залежно від виду залози

розрізняють папілярні, кістозні, тубулярні та альвеолярні

аденоми. Найчастіше ці пухлини утворюються в молочній за-

лозі, яєчках, нирках, рідше на шкірі або слизових оболонках.

Лікування оперативне. Може настати малігнізація пухлини.

3. Дермоїд (синоніми: дермоїдна кіста, кістозна тератома) —

це пухлина, яка складається із залишків ембріональної ектодер-

ми. Зазвичай вона утворює порожнину, яка виповнена жиро-

вими масами та іншими епідермальними утвореннями. Найча-

стіше дермоїд розташовується у ділянці куприка, але може ло-

калізуватися над бровами, біля носа, на шиї і в передньому се-

редостінні. Дермоїдні кісти часто нагноюються, утворюючи

абсцеси та нориці, що тривало не загоюються. Лікування опе-

ративне — висічення в межах здорових тканин.

325

3лоякісні епітеліальні пухлини

Рак (синонім: злоякісна епітеліома) — розвивається із по-

кривного чи залозистого епітелію, складається із сполучнотка-

нинної строми, в якій розміщені кровоносні та лімфатичні су-

дини, та паренхіми, що утворена із епітеліальних клітин. Якщо

пухлина складається із великих епітеліальних комірок, вона

називається медулярним раком. У разі переважання сполучнот-

канинної строми пухлина називається скірозним раком, а при

переважанні залозистих клітин — аденокарциномою. Рак може

розвиватися в усіх тканинах та органах, де є епітеліальні ут-

ворення, але частіше за все він спостерігається у шлунку,

матці, молочній залозі, на шкірі та в легенях.

Утворення раку починається з появи атипових епітеліальних

клітин, після чого розмножуються й сполучнотканинні елементи

строми. Рак швидко переходить у навкружні тканини і мета-

стазує в лімфовузли. Метастази зазвичай розповсюджуються

лімфогенно. Клінічна картина раку залежить від локалізації та

стадії процесу. Лікування раку в основному оперативне, але

водночас нерідко застосовують й інші методи, як-от: промене-

ву терапію, хіміотерапію та терапію гормонами.

Радикальна операція з додержанням абластики та антибла-

стики виконується тільки на І і ІІ клінічних стадіях раку, на

ІІІ клінічній стадії вона є важкоздійсненною, а на ІV клінічній

стадії — взагалі неможливою. У цих випадках проводять сим-

птоматичне лікування, яке доповнюється променевою та хіміо-

терапією, а також паліативними операціями.

Для подання онкологічної допомоги населенню організова-

на і працює спеціальна онкологічна служба, до складу якої

входять науково-дослідні інститути, республіканський, обласні

та міські онкологічні диспансери, а також онкологічні кабіне-

ти в кожній районній поліклініці. Завданням онкологічних дис-

пансерів є кваліфіковане лікування хворих на пухлини і пере-

дракові захворювання, профілактичні медичні огляди населен-

ня, обробка статистичних даних та організаційно-методичне ке-

рівництво онкологічною службою, а також підвищення квалі-

фікації медичного персоналу та протиракова пропаганда се-

ред населення. Особливу увагу слід приділити підвищенню он-

кологічної пильності лікарів загального профілю, які першими

стикаються з цією патологією у населення.

326

РОЗДІЛ ХХІІ

ВАДИ РОЗВИТКУ.

ПЛАСТИЧНА ХІРУРГІЯ

Уроджені відхилення розвитку організму, за яких порушу-

ється, псується або стає неможливим відправлення його функцій,

називаються вадами розвитку. Ті вади, які спотворюють зовні-

шню форму тіла, особливо якщо вони разом з тим знижують

життєздатність індивідуума, називають виродливостями.

Дрібні відхилення від нормального типу будови організму, які

перебувають на межі фізіологічних варіацій, називають аномаліями.

Більшість людей з тяжкими уродженими дефектами потре-

бують хірургічного лікування. Своєчасне оперативне втручан-

ня при деяких вадах є єдиним засобом, який дозволяє врятува-

ти життя хворого.

Уроджені вади розвитку відомі з глибокої давнини, деякі

грубі порушення форми тіла привертали до себе увагу і в доіс-

торичний період. Це доводить ряд фактів. Наскельні малюн-

ки, які нанесено багато тисячоліть тому, зображують близню-

ків, що «зрослися». У Вавілонському клинопису (3800–2000 рр.

до н. е.), який перекладено і видано Британським музеєм 1870

р., є таблиця, де визначено 62 види уроджених вад. Відомо, що

фараони ХІ та ХІІ династій (2400–1780 рр. до н. е.) хворіли на

клишавість. У головному тексті Талмуда, який відредагований

у ІІ ст. н. е., наведено перелік більше ніж 100 видів уроджених

вад.

До розвитку таких дисциплін, як ембріологія і порівняльна

анатомія, виникнення уроджених вад пояснювалося надприрод-

ним їх походженням, спаруванням із тваринами (гібридна тео-

рія), спаруванням під час менструації, «материнськими вра-

женнями», тобто несподіваними і сильними враженнями вагіт-

ної жінки. Останню теорію підтримувало багато вчених не

тільки давнини, а й у епоху Відродження, наприклад, Пара-

327

цельс і Амбруаз Паре. Найвидатніший філософ давнини Ари-

стотель рекомендував оберігати вагітну жінку від неприємних

вражень і оточувати її красивими предметами, що сприятиме

красі дитини. Незважаючи на те, що ще Аристотель довів аб-

сурдність «гібридної теорії», є свідчення, що до ХVII ст. у Данії

й Америці були випадки кари на смерть жінок, які народили

дітей з уродженими вадами і яких звинувачували у спаруванні

з тваринами або дияволом. Проте вже за тих часів були мате-

ріалістичні підходи щодо трактування уроджених вад. Так, Гіп-

пократ пояснював виникнення ряду вад механічним впливом

на матку (травма, здавлювання).

Особливий внесок у розвиток вчення про вади розвитку на-

лежить Йогану Меккелю молодшому (1781–1833). Він описав

значну кількість вад, які ще до нього були відомими, створив

класифікацію вад, спробував пояснити причини та механізм їх

формування. Меккель зробив висновок, що більшість вад — це

не примхи природи, а наслідок спинення нормального розвит-

ку органа, що певною мірою є повторенням філогенезу.

Генетична наука значно збагатила наші знання про етіоло-

гію та патогенез уроджених вад і розширила можливості щодо

їх профілактики. Пряме передавання деяких уроджених вад роз-

витку від батьків дітям відоме з глибокої давнини. Проте на-

укового обгрунтуваня теорія генотипу набула лише на почат-

ку XX ст., а саме після повторного відкриття 1890 р. Де-

Фрізом, Коренсом і Чермаком основних законів спадковості

Г. Менделя. До початку 1955 р. стали відомі близько 1500 спад-

кових захворювань та уроджених вад. Найбільш широкого за-

стосування генетичні засоби досліджень набули після відкрит-

тя 1959 р. хромосомної етіології ряду вже давно відомих синд-

ромів (Дауна, Клайнфельтера, Шерешевського — Тернера).

Вивчення питань щодо вад розвитку та виродливостей свід-

чить про те, що кожне відхилення від нормальної будови орга-

нізму треба розглядувати з двох боків: як виникла виродливість

і чому вона виникла. Відповіді на ці питання дають порівняль-

на та експериментальна ембріологія.

Причини виникнення вад розвитку і виродливостей можуть

бути внутрішніми (ендогенними) та зовнішніми (екзогенними).

Ендогенні причини:

а) зміни спадкових структур (мутації);

б) перезрівання статевих клітин;

в) вік батьків.

328

Мутації можуть відбуватися на генному, хромосомному та

геномному рівнях. Генні мутації пов’язані зі змінами внутріш-

ньої структури окремих генів і зумовлюють перетворення од-

них алелів на інші. У разі хромосомних мутацій може відбува-

тися таке:

а) міжхромосомний обмін сегментами;

б) подвоєння хромосомної ділянки;

в) поламання хромосом із втратою частини хромосомного

матеріалу.

Геномні мутації — це зміна кількості хромосом. Частіше

спостерігається збільшення кількості хромосом, рідше — змен-

шення на одну. Геномні мутації супроводжуються зміною фе-

нотипу плода і можуть призводити до мимовільного аборту чи

хромосомних хвороб Дауна, Едвардса тощо.

Зовнішні причини виникнення вад розвитку можна розподі-

лити за чотирма групами факторів:

а) фізичні;

б) хімічні;

в) інфекційно-запальні;

г) психічні.

До фізичних факторів належить радіаційний вплив. Прямих

доказів щодо доз іонізуючого опромінення, які одержує сучас-

на людина, немає. Проте в експерименті над ссавцями доведе-

но, що іонізуюче опромінення є причиною багатьох уродже-

них вад. Не виключається подібний ефект і у людини.

Механічні фактори, що спричиняють вади розвитку, є та-

кими: амніотичні зрощення, надмірний тиск матки або пухли-

ни на плід, який розвивається, у разі маловоддя чи великої міо-

ми.

Хімічні фактори включають несприятливі впливи алкоголю,

свинцю, ртуті, нікотину, бензолу, хлороформу, дефіцит або

надмірність в організмі солей магнію, заліза, йоду, недо-

статність вітамінів А, D, Е, В

, С, а також гормонів. Велике

значення має недостатнє забезпечення організму киснем.

Інфекційно-запальними факторами є перенесені у ранні стро-

ки вагітності вірусні інфекції: краснуха, кір, епідемічний паро-

тит, інфекційний гепатит, вітряна віспа, поліомієліт тощо.

Негативними факторами, що впливають на розвиток плода

і спричиняють вади розвитку, є тривала відсутність вагітності,

штучний аборт, а також туберкульоз, сифіліс та інші захво-

рювання.