Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

309

генологічно частіше у середній частці легені визначаються

дрібно- або крупноосередкові, лінійні, кільцеподібні, дифузні за-

темнення.

При мозкових парагонімозах клініка, мозкові симптоми, ла-

бораторне дослідження, епідеміологічні показники дозволяють

визначити правильний діагноз. Топографічний діагноз визна-

чається на підставі рентгенологічного і ангіографічного до-

сліджень.

Лікування консервативне — бітиноль усередину протягом 10

дн дозою по 30–40 мг/кг ваги на добу на 2–3 приймання.

Неефективність консервативного лікування, легеневі крово-

течі, що повторюються, прогресуюче виснаження, постійне кро-

вохаркання є показниками до оперативного лікування (резек-

ція легені). При ураженні мозку показанням до оперативного

лікування (видалення кіст) є наростання психічних і неврологі-

чних симптомів, неефективність консервативного лікування.

Фасціольоз — гельмінтоз із ураженням гепатобіліарної сис-

теми.

Спостерігається у Франції, на Кубі, в нашій країні досить

рідко. Збудником є печінковий двовустець.

Постійний господар — людина, велика і мала рогата худо-

ба, свині, коні. Проміжний господар — молюск малий п’явуш-

ник (або ставковик). З яєць гельмінтів, які потрапили у воду,

виходять личинки і проникають у молюска. Личинка, яка роз-

вивається в тілі молюска, виходить у воду, де інкапсулюєть-

ся. З водоймища личинка потрапляє в організм і локалізуєть-

ся у жовчних протоках, жовчному міхурі, досить рідко — в

інших органах. Двовустець, який паразитує у жовчних прото-

ках, ушкоджує епітелій. Такі умови є сприятливими для про-

никнення гнійної мікрофлори, що, в свою чергу, спричиняє хо-

лецистит, абсцес печінки, холангіт, механічну жовтяницю, які

потребують оперативного лікування.

У хворих на фасціольоз прояви ознак запального захворю-

вання жовчного міхура і протоків можуть свідчити про усклад-

нення фасціольозу. Під час операції в жовчних протоках та у

порожнині абсцесу можна виявити двовустця.

Хірургічне втручання здійснюється традиційно, протипара-

зитарне лікування проводиться за допомогою хлоксилу чи емі-

тину гідрохлориду.

310

РОЗДІЛ ХХІ

ОНКОЛОГІЧНІ

ЗАХВОРЮВАННЯ

Онкологія (від грец. oncоs — пухлина) — наука, яка вивчає

етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування пухлин.

Синонімами є бластома, тумор, неоплазма, новоутворення.

Пухлина — це патологічне утворення, що спонтанно вини-

кає в різних тканинах та органах і відрізняється поліморфіз-

мом будови, відособленням, прогресивним необмеженим зрос-

том. Пухлини належать до групи найбільш розповсюджених

захворювань.

За даними ВООЗ, щороку на земній кулі більше як 5 млн лю-

дей вмирають від злоякісних пухлин, із них 1,4 млн — в індус-

тріально розвинутих європейських країнах. Кількість за-

хворювань на злоякісні пухлини в світі перевищує 6 млн. Сьо-

годні злоякісні пухлини серед причин смерті посідають друге

місце після серцево-судинних захворювань, а серед пухлин

захворювання на рак становлять 65 %. За частотою виявлен-

ня у чоловіків переважають рак легень (42,6 %), рак шлунка

(29,9 %). У жінок серед причин смерті від злоякісних пухлин

лідирує рак молочних залоз та геніталій. За даними ВООЗ, у

2000 р. спеціалізоване лікування від злоякісних пухлин щоріч-

но буде потрібне більше як 10 млн осіб. Зростання захворюва-

ності можна пояснити збільшенням тривалості життя людини

в економічно розвинутих країнах, впливом канцерогенних ре-

човин у навколишньому середовищі, збільшенням кількості на-

селення та покращенням діагностики.

Етіологія і патогенез

Сьогодні немає єдиної теорії походження пухлин. Серед

існуючих теорій увагу медиків привертають такі:

311

1. Теорія подразнення, запропонована Р. Вірховим. Згідно з

цією теорією, причиною виникнення пухлин є тривала дія по-

дразнюючих речовин на тканини, що призводить до перебудо-

ви клітинних структур, поліморфізму клітин та прогресуючо-

го і необмеженого зросту.

2. Теорія ембріонального походження, запропонована Кон-

геймом. Відповідно до цієї теорії пухлини виникають з ембріо-

нальних клітин, які під час ембріонального розвитку не брали

участі в побудові органа, не підлягали диференціюванню, тоб-

то залишались у зародковому стані. Потім внаслідок дії на них

якогось хімічного або механічного подразника вони починають

невпинно розмножуватись, утворюючи пухлину.

3. Вірусно-імунно-генетична теорія, запропонована Л. О.

Зільбером. Згідно з цією теорією зростання пухлини спричиня-

ють специфічні віруси. Про їхнє існування відомо, в експери-

менті створено моделі онкологічних захворювань у тварин.

При потраплянні у клітину ці віруси спричиняють утворення

онкогена, що порушує нормальну регуляцію клітинного поді-

лу. Канцерогенні фактори, які діють на клітину хімічним або

фізичним шляхом, посилюють активність вірусів.

4. Останнім часом найбільшого визнання набула поліетіо-

логічна теорія злоякісних пухлин, яка визнає багатопричин-

ність виникнення та розвитку новоутворень: дія канцероген-

них речовин, тривала дія фізичних і хімічних подразників, ге-

нетичні фактори, вплив пухлинних вірусів.

Залежно від тканини, де розвивається пухлина, розрізняють

пухлини епітеліальні, сполучнотканинні, м’язові, судинні, не-

рвові, кісткові, хрящові та мішані. Щодо морфологічних особ-

ливостей та пухлинного зросту в організмі пухлини поділяють

на доброякісні та злоякісні.

Доброякісні пухлини характеризуються наявністю капсули,

що відокремлює їх від навкружних тканин, вони зазвичай не

викликають особливих скарг, зростають повільно, не пророс-

тають у навкружні тканини (рис. 26, 27). При локалізації доб-

роякісних пухлин у внутрішніх органах спостерігається кліні-

ка механічного здавлювання цих органів. Поверхнево розта-

шовані доброякісні пухлини при пальпації рухливі, не зв’язані

з навкружними тканинами, безболісні, зазвичай щільноеластич-

ної консистенції. Контури пухлин легко визначаються, регіо-

нарні лімфоузли не збільшені. Ці пухлини не рецидивують після

радикального видалення і не дають метастазів. За своєю гісто-

312

логічною структурою вони мало відрізняються від тканин, з

яких походять. До доброякісних належать пухлини з епітеліаль-

ної тканини — аденоми, з м’язової тканини — міоми, зі сполуч-

ної тканини — фіброми, з нервової тканини — невриноми, з жи-

рової тканини — ліпоми, з судинної тканини — ангіоми, із хря-

ща — хондроми, із кісткової тканини — остеоми.

Для злоякісних пухлин характерні тканинний та клітинний

атипізм. Вони повністю відрізняються від вихідної тканини за

будовою та функцією. Їх клітини є незрілими з багатьма мі-

тозами, бурхливо розмножуються. Важливою особливістю є

біохімічний атипізм. Якщо в здорових тканинах обмін речовин

відбувається за типом тканинного дихання з кінцевими про-

дуктами СО

і водою, то у злоякісних пухлинах — за типом

анаеробного чи аеробного гліколізу з накопиченням в організмі

кислот циклу Кребса. Це неекономний шлях обміну речовин,

який призводить до схуднення хворого, інтоксикації та кахексії.

На ранніх стадіях захворювання хворі майже ніколи не скар-

жаться на болі, але може виникнути почуття важкості, наявно-

сті стороннього тіла, немає задоволення від фізіологічних від-

правлень. Для онкологічного анамнезу характерне безперерв-

не нарощування симптомів. Анамнез захворювання при злоякі-

сних пухлинах, як правило, буває коротким, але слід пам’ята-

ти: якщо пухлина виникає на тлі хронічного запального про-

цесу, то анамнез може бути багаторічним.

Об’єктивне обстеження хворих із пухлинами грунтується на

звичайних методах клінічного дослідження, тобто на огляді,

пальпації, перкусії та аускультації. Велике значення має ви-

явлення при обстеженні хворих певних симптомів, що харак-

терні для пухлинного зросту. Метастази — це розповсюджен-

ня злоякісних клітин пухлини по лімфатичних та кровоносних

судинах у різні органи людського тіла. Після видалення зло-

якісних пухлин вони можуть рецидивувати.

Особливостями злоякісних пухлин, на відміну від доброякіс-

них, є їхня властивість впливати на загальний стан організму,

спричиняти ракову інтоксикацію, яка виявляється анемією, втра-

тою маси тіла, виснаженням. Злоякісні пухлини з епітеліальної

тканини називаються раком (cancer), із сполучної тканини — сар-

комою (sarcoma). Із загальної кількості хворих на злоякісні пух-

лини 95 % становлять хворі на рак і 5 % — хворі на саркому.

Саркоми є більш злоякісними ніж рак, бо переважний шлях

метастазування при саркомі — гематогенний. При цьому рано

313

з’являються віддалені метастази, які призводять до загибелі

хворого.

Особливу увагу слід звертати на так звані передракові за-

хворювання. Загально відомо, що розвитку злоякісних новоут-

ворень можуть передувати хронічні захворювання, тривала і

повторна травматизація тканин. До таких захворювань нале-

жать трофічні виразки та нориці, що тривалий час не гояться,

хронічна кальозна виразка шлунка, анацидний гастрит, полі-

пи шлунково-кишкового тракту, мастопатія, ерозія шийки мат-

ки, папіломи, уроджені пігментні плями тощо. Стосовно таких

хворих у лікаря повинна бути онкологічна настороженість. Ці

хворі мають перебувати під постійним диспансерним наглядом,

тобто систематично, не менше одного разу на півроку, прохо-

дити обстеження у лікаря.

Найбільш широкого застосування під час ранньої діагнос-

тики пухлин порожнистих органів чи порожнин тіла набули ен-

доскопи, які сконструйовані з використанням скловолокнистої

оптики, так звані фіброендоскопи (фібробронхоскоп, фіброга-

стродуоденоскоп, торакоскоп, фіброколоноскоп тощо). Вони

дозволяють не тільки виявити пухлину, але й взяти тканини для

наступного гістологічного дослідження.

При виявленні атипових поліморфних клітин уточнюється

злоякісний характер новоутворення, що значно покращує ран-

ню діагностику та результати раннього радикального ліку-

вання. Ендоскопи дозволяють забирати мазки тканин і про-

водити їх цитологічне дослідження. Такому дослідженню під-

дають також промивні води, ексудат порожнин, харкотиння,

виділення з піхви або з молочної залози, мазки виділень з ви-

разок тощо.

Провідне місце в діагностиці пухлин посідають також рен-

тгенологічні дослідження, які дозволяють визначити не тільки

наявність пухлини, але й її локалізацію та розповсюдженість,

пухлинну деформацію порожнистих органів і зміни їхньої мо-

торної функції. Крім звичайної рентгеноскопії та рентгеногра-

фії, нині для діагностики пухлин застосовуються томографія

та кімографія органів і тканин, а також контрастне дослідження

судин (каво- і аортографія, селективна ангіографія). Особли-

ве значення для діагностики пухлин паренхіматозних органів,

ендокринних залоз та кровоносних судин має радіоізотопна

діагностика. Для реєстрації випромінювання уведених у

організм радіоактивних ізотопів і виготовлених на їх основі

314

препаратів, наприклад, технецію, альбуміну, талію, застосо-

вують спеціальні прилади.

Останнім часом для діагностики пухлин широко застосову-

ють новітні методи дослідження, як от: комп’ютерна томо-

графія, ультразвукове дослідження (УЗД), яке грунтується на

урахуванні різниці відбивальної властивості тканин різної щіль-

ності. Ці методи є особливо цінними для виявлення пухлин

паренхіматозних органів, головного мозку та серця. Зараз та-

кож розробляють і вдосконалюють імунологічні методи діаг-

ностики пухлин. Вони спрямовані на визначення макромолекул

антигенів, пов’язаних з пухлиною (альфа-фетопротеїн, альфа-

2,4-фетопротеїн, канцероембріональний антиген), ізоферментів,

ектопічних гормонів і моноклональних імуноглобулінів (М-

білок) як внутрішньоклітинно, так і на поверхні клітин або в

рідких середовищах організму.

Комплексне обстеження хворого із застосуванням спеціаль-

них методів дослідження дозволяє виявити пухлини на ранній

стадії розвитку і таким чином значно покращити результати

лікування та прогноз при цій патології.

Класифікація злоякісних пухлин

При виявленні у хворого онкологічного захворювання лікар

має визначити розповсюдженість пухлини, що значною мірою

зумовлює план наступного лікування. З цією метою М. М. Пе-

тров запропонував розрізняти 4 стадії зросту злоякісних ново-

утворень:

І стадія — пухлина локалізована, діаметром до 2 см, розта-

шована тільки в тому шарі органа, де вона виникла, не проро-

стає в сусідні шари органа. Лімфатичні вузли не уражені, ме-

тастазів немає.

ІІ стадія — пухлина діаметром від 2 до 5 см, проростає в

сусідні шари органа, але не виходить за його межі, уражають-

ся близько розташовані регіонарні лімфовузли, але метастазів

у інші системи органів немає.

ІІІ стадія — пухлина діаметром від 5 до 10 см, проростає в

усі шари органа, включаючи серозну оболонку, може спосте-

рігатися розпад пухлини, уражаються як регіонарні, так і відда-

лені лімфовузли, є окремі метастази в інші системи органів.

ІV стадія — пухлина значних розмірів, проростає в сусідні

органи, є множинні метастази в окремі органи та лімфатичні

вузли.

315

Класифікація передбачає урахування ступеня розповсюд-

ження пухлини за трьома основними ознаками: розміри пухли-

ни (Т-tumor), наявність ураження лімфатичних вузлів (N-

modulus, лімфатичні вузли) і наявність метастазів (М-

metastasis). Її називають класифікацією за системою ТNМ.

Символ Т характеризує наявність та розміри пухлини і має

такі стадії: Т

— первинна пухлина не визначена; Т

і Т

— пух-

лина невеликих розмірів діаметром до 5 см, можлива радикаль-

на операція; Т

— пухлина діаметром від 5 до 10 см, в окре-

мих випадках можлива операція розширеного об’єму; Т

— пух-

лина проростає в близько розміщені органи і порушує їх фун-

кцію, можливе тільки симптоматичне лікування, при необхід-

ності — паліативна операція.

Символ N характеризує ураження регіонарних лімфатичних

вузлів: N

— лімфатичні вузли не пальпуються; N

— немає

достовірних даних про лімфатичні вузли; N

— є метастази в

регіонарні лімфатичні вузли; N

— метастази в лімфовузли дру-

гого порядку; N

— ураження віддалених лімфатичних вузлів.

Символ М означає наявність віддалених метастазів у інших

системах органів: М

— відсутність ознак віддалених мета-

стазів; М

— бракує даних про наявність віддалених метаста-

зів; М

— є віддалені метастази.

Критерій Т для пухлини має свої особливості. Так, наприк-

лад, для раку кишечника Т

означає, що пухлина займає тільки

частину стінки кишки; Т

— пухлина займає половину кола

кишки; Т

— пухлина уражує все коло кишки, звужує її просвіт

і спричиняє явища кишкової непрохідності; Т

— пухлина цир-

кулярно звужує або обтурує просвіт кишки, спричиняючи при

цьому повну кишкову непрохідність.

Для пухлини молочної залози: Т

— пухлина розміром до 2

см, не спаяна з навкружними тканинами; Т

— пухлина розмі-

ром від 2 до 5 см, зрощена зі шкірою, дає симптом «лимонної

шкурки», зумовлює утягування соска; Т

— пухлина розміром

від 5 до 10 см, зрощена зі шкірою і фіксована до грудної стінки;

— пухлина більше за 10 см, спостерігається ураження тка-

нин грудної стінки або їх розпад.

Те ж саме характерне і для ураження регіонарних лімфатич-

них вузлів: для раку молочної залози регіонарними є пахвові

та підключичні лімфовузли, для раку язика — підщелепні, для

раку шлунка — лімфовузли малого та великого сальників, для

раку матки — лімфовузли параметрія та тазової клітковини.

316

Для злоякісних пухлин порожнистих органів застосовуєть-

ся також гістологічна класифікація, яка характеризує ступінь

проростання стінки порожнистого органа і позначається кри-

терієм «Р».

Так, Р

— рак інфільтрує тільки слизову оболонку; Р

— рак

уражує як слизову, так і підслизову оболонки; Р

— рак розпо-

всюджується до субсерозного шару; Р

— пухлина інфільтрує

серозний покрив і виходить за межі стінки органа.

Окремо виділяють також класифікацію за ступенем злоякі-

сності пухлини, що позначається критерієм «Д». Розрізняють

такі ступені злоякісності: Д

— незлоякісна пухлина; Д

— пух-

лина напівзлоякісна або потенційно злоякісна (базаліоми, аде-

номи бронхів, краніофарингіоми, хондроми, гемангіотеліоми);

— карцинома in situ, преінвазивна пухлина, яка зазнає не-

інфільтруючої фази розвитку; Д

— злоякісна пухлина, яка ха-

рактеризується пенетруючою інвазією, інфільтрацією з пору-

шенням сусідніх тканин, дисемінацією клітин пухлини та ме-

тастазуванням.

Достовірність визначеного діагнозу злоякісної пухлини за до-

помогою застосованих методик виражається критерієм «С».

Розрізняють такі ступені: С

— діагноз визначений виключно

на основі клінічних методів дослідження; С

— були застосо-

вані спеціальні методи діагностики, наприклад фіброгастроско-

пія; С

— діагноз визначений після діагностичного хірургічно-

го втручання; С

— після радикального видалення пухлини з

наступним гістологічним дослідженням; С

— після патолого-

анатомічного дослідження.

Після визначення діагнозу та стадії злоякісного процесу лі-

кар має вирішити, до якої клінічної групи належить даний хво-

рий. Розрізняють такі клінічні групи онкологічних хворих:

Група 1а — підозра на рак. Хворих цієї групи слід гос-

піталізувати, вони підлягають ретельному обстеженню з метою

виключити або підтвердити даний діагноз.

Група 1б — хворі на передракові захворювання. За хвори-

ми даної групи слід вести активний диспансерний нагляд.

Застосовують систематичні контрольні огляди зі спеціальни-

ми методами обстеження (рентгенологічні, ендоскопічні, цито-

логічні тощо).

Група 2 — хворі, які підлягають спеціальним методам ліку-

вання (хірургічний, променевий, хіміотерапія).

Група 3 — практично здорові люди, що одержали повний

317

курс радикального лікування. Вони перебувають на диспансер-

ному обліку, їм проводять курс профілактичного протиреци-

дивного лікування. Впродовж першого року контрольні огля-

ди таких хворих проводяться 4 рази, на другий рік — двічі, на-

ступними роками — 1 раз. Якщо під час контрольних оглядів

виявляються рецидиви або метастази пухлини, хворі перево-

дяться до 2-ї групи.

Група 4 — хворі з розповсюдженим процесом, у яких спеці-

альне лікування проводити неможливо; їм показане симптома-

тичне лікування.

Лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин — тільке оперативне. Пух-

лина видаляється хірургічним шляхом разом із капсулою. За-

лишати капсулу неприпустимо, бо це може зумовити реци-

див пухлини. Оперативне лікування доброякісних пухлин є ра-

дикальним способом терапії, не дає рецидивів і забезпечує по-

вне одужання хворих. Видалення доброякісних пухлин прово-

дять в тих випадках, якщо пухлина порушує функцію орга-

на, спричиняє косметичний дефект, є передраковим захворю-

ванням або за підозри щодо її перетворення на злоякісну.

Хворі зі злоякісними пухлинами потребують термінового

лікування. Існують такі методи лікування злоякісних пухлин:

хірургічний, променевий, хіміотерапевтичний та гормонально-

терапевтичний.

Основним методом лікування злоякісних пухлин є хірургіч-

ний, який комбінується з променевою чи хіміотерапією. Такий

вид комплексного лікування називають комбінованим. Комбі-

нація хірургічного лікування з променевим може здійснюватись

у вигляді перед- або післяопераційного опромінення, наприклад,

при раку молочної залози, матки, яєчників. Можлива комбіна-

ція опромінення з хіміотерапією, наприклад, у хворих на мієло-

му і лімфогранульоматоз. Хірургічне лікування не показане

лише в тих випадках, якщо захворювання може бути надійно

вилікуване променевим або лікарським методом, наприклад,

рак губи. Протипоказанням до хірургічного методу лікування

злоякісної пухлини є її неоперабельність, тобто стан, який вик-

лючає можливість радикального хірургічного втручання в

зв’язку з метастазуванням пухлини.

Операції, що застосовуються для лікування злоякісних пух-

лин, прийнято розподіляти на радикальні та паліативні.

318

При виконанні радикальної операції хірург має дотриму-

ватися таких вимог:

1. Абластичність операції — злоякісну пухлину обов’язково

слід видалити в межах здорових тканин, максимально відсту-

паючи від видимих меж пухлини, єдиним блоком з регіонарни-

ми лімфовузлами. Неприпустимо травмувати пухлину, щоб за-

побігти можливій імплантації клітин пухлини в здорові ткани-

ни. З цією метою під час операції треба міняти рукавички та

хірургічний інструментарій. Для дотримання абластичності

операцію слід проводити в певній послідовності. Починають

операцію віддалік від пухлини і одразу ж перев’язують крово-

носні та лімфатичні судини, щоб перервати шляхи, якими кліти-

ни пухлини можуть бути занесені в інші тканини та органи.

2. Антибластичні заходи:

а) фізична антибластика — під час операції користуються

електроножем, застосовують діатермію, кріогенну терапію, ла-

зер, ультразвук;

б) актиністична антибластика — опромінення рентгенівсь-

кими променями ділянки пухлини перед операцією і під час

післяопераційного періоду;

в) хімічна антибластика — дезорганізація та знищення

клітин пухлини під час операції 96%-м етиловим спиртом, роз-

чином формальдегіду, регіонарною перфузією і антибластич-

ними препаратами, що уводяться внутрішньоартеріально.

При задавнених пухлинах ІІІ і ІV стадій з віддаленими ме-

тастазами та вираженою інтоксикацією проводити радикальні

операції не є можливим. У цих випадках можуть бути виконані

паліативні операції, які спрямовані на усунення ускладнень, що

спричинені пухлиною, без дії на саму пухлину.

Променева терапія в лікуванні злоякісних пухлин застосо-

вується ізольовано або в комбінації з хірургічним, хіміотера-

певтичним лікуванням та гормонотерапією. Променева тера-

пія грунтується на вибірково високій чутливості до радіації

мало диференційованих клітин пухлини, які інтенсивно ділять-

ся. Іонізуюча радіація спричиняє радіоліз води, що призводить

до порушення обміну речовин у пухлинних клітинах. В резуль-

таті променевої терапії утворюються іони НО

, Н

і Н

, які

руйнують хромосоми клітин пухлини, їх клітинні мембрани та

енергетичні системи. Особливо чутливі до променевої терапії

злоякісні лімфоми (лімфосаркоми), пухлини кровотворної систе-

ми (мієломи), а також окремі форми епітеліальних пухлин. Од-