Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

8. Яєчник

219

ознаки фемінізації або дефемінізації та маскулінізації.

Інколи скарги хворих пов’язані з метастатичним роз-

повсюдженням новоутворення.

Під час гінекологічного обстеження виявляють

маси, які пальпуються в ділянці придатків матки. У

жінок з надмірною масою гінекологічний огляд утруд-

нений. Більш інформативним гінекологічний огляд є

після очищення кишечника. Малі та середнього розмі-

ру пухлини звичайно локалізуються в порожнині таза,

позаду матки, великі — спереду матки, інтраліга-

ментарні відтісняють матку вбік і догори. Інколи не-

має можливості окремо розпізнати контури матки, на-

лежність пухлини до одного чи обох яєчників. Зло-

якісні пухлини звичайно двобічні, неоднорідної конси-

стенції, часто мають горбкувату поверхню. При раках

III–IV стадії нерідко через заднє склепіння піхви паль-

пуються окремі дисемінати, які легше визначити при

ректальному або ректовагінальному дослідженні. За

допомогою пальпації та перкусії оцінюють стан печін-

ки, сальника, визначають асцит.

Частота білатерального ураження яєчників при

різних типах пухлин є різною (табл. 8.4).

Асцит є доказом перитонеального розповсюдження

пухлини. Він може виявлятися у пацієнток з погранич-

ними та злоякісними пухлинами. Нерідко збільшення

живота й асцит є першими симптомами раку яєчників.

Інколи клітини оваріальної карциноми наявні в ци-

тологічних цервіковагінальних мазках, що є наслідком

трансміграції пухлини через маткові труби, тіло і ший-

ку матки в піхву.

Збільшення яєчників у дівчаток до менархе звичай-

но пов’язано з розвитком герміногенної (зародково-

клітинної ) пухлини.

Важливе значення в діагностиці пухлин яєчників

Таблиця 8.4

Частота білатеральних пухлин яєчників, %

Частота, %

33–66

10–20

13–30

2–5

5–10

Рідко

Тип пухлини

Поверхневі епітеліально-стро-

мальні пухлини

серозна цистаденома

серозна цистаденокарцинома

муцинозна цистаденома

муцинозна цистаденокарцинома

ендометріоїдний рак

доброякісні пухлини Бреннера

Зародковоклітинні пухлини

доброякісна кістозна тератома

(дермоїд)

незріла тератома (злоякісна)

дисгермінома

інші злоякісні зародковоклі-

тинні пухлини

Пухлини строми статевого тяжа

текома

пухлини Сертолі — Лейдига

гранульозотекаклітинні пухли-

ни

належить ультрасонографії, особливо трансвагі-

нальній. Збільшення яєчника понад 5 см вважається

патологічним. У менопаузі розміри яєчників у нормі не

перевищують 1,5×2 см.

Трансвагінальне ультрасонографічне дослідження

дозволяє виявити яєчники діаметром більше 1–1,5 см.

Вважають, що верхня межа об’єму яєчника в постме-

нопаузі дорівнює 8–10 см

, у пременопаузальному пе-

ріоді — 18–20 см

Однокамерні кістозні утворення яєчників, які

збільшують їх розміри від 5 до 8 см у жінок з регуляр-

ними менструаціями, в більшості випадків представ-

лені функціональними кістами яєчників (фолікулярни-

ми або кістами жовтого тіла). Великі розміри (> 10 см),

багатокамерність, часточковість кістозного утворен-

ня яєчників, наявність у ньому солідної тканини, со-

сочкових наростів, нерівних контурів і перегородок,

зміни ехогенності є рисами, підозрілими щодо неопла-

стичного процесу.

Підвищений рівень експресії СА-125 (>35 Од/мл)

спостерігається в 80 % оваріальних епітеліальних кар-

цином (рідше — при муцинозних пухлинах) і при де-

яких доброякісних процесах.

До скринінгової програми щодо виявлення раку

яєчників входить щорічне вагінальне ультрасоно-

графічне дослідження та визначення рівня СА-125 у

всіх жінок віком понад 45 років (на цю програму США

витрачають близько 10 млн доларів на рік).

Але останні спостереження свідчать про низьку

інформативність навіть трансвагінальної сонографії

для виявлення початкових стадій раку яєчників (так

звана рання карцинома de novo — мікроскопічні фо-

куси раку в яєчнику). Так, наприклад, серозна оварі-

альна карцинома часто розповсюджується за межі яєч-

ників до початку їх збільшення, яке може бути вияв-

лено за допомогою трансвагінальної ультрасонографії.

З метою ранньої діагностики впроваджують трансва-

гінальне пульсуюче допплерівське кольорове дослі-

дження швидкості кровотоку в яєчниках. У разі нео-

васкуляризації (злоякісна пухлина) спостерігаються

низькі значення індексу резистентності. Метод грун-

тується на тому, що судини, утворені шляхом неоан-

гіогенезу, мають аномальний розподіл крові внаслідок

їх дезорганізованого розгалуження і відсутності м’я-

зового шару, тому демонструють зменшення резистент-

ності кровотоку. Більшість (75–100 %) злоякісних пух-

лин яєчника мають центральний потік крові порівня-

но з 5–40 % доброякісних пухлин. Вважають, що ви-

користання кольорового допплерівського досліджен-

ня у поєднанні з тримірною ультрасонографією буде

сприяти покращанню діагностики аномального ангіо-

Доброякісні стани, що характеризуються

підвищенням рівня СА-125

Ендометріоз

Запалення очеревини, в тому числі запальні

захворювання органів таза

Лейоміома

Вагітність

Геморагічні кісти яєчників

Захворювання печінки

Гінекологічна патологія

220

генезу в пухлинах яєчників (нерегулярність, зви-

вистість, розгалуження судин).

Важливе значення у діагностиці, диференційній

діагностиці і лікуванні пухлин яєчників належить

лапароскопії. Лапароскопія дозволяє визначити харак-

тер пухлини, провести прицільну біопсію, оцінити стан

регіонарних лімфатичних вузлів, виконати лімфаден-

ектомію, оцінити ефективність хіміотерапії і не-

обхідність повторних операцій.

Диференційний діагноз. Використовуються додат-

кові методи обстеження: фіброгастроскопія, колоно-

скопія, флебографія, екскреторна урографія, іригоско-

пія, рентгеноскопія грудної клітки і шлунково-кишко-

вого тракту, лімфографія, комп’ютерна томографія і

ядерно-резонансна томографія (стан лімфатичних

вузлів, наявність віддалених метастазів).

Поверхневі

епітеліально-стромальні пухлини

Ці пухлини звичайно походять з поверхневого епі-

телію яєчника або епітеліальних інклюзійних залоз чи

кіст у ньому (рис. 8.35) та прилеглої оваріальної стро-

ми. Вони становлять понад 65 % усіх оваріальних пух-

лин і 90 % випадків раку яєчників. Поверхневі епіте-

ліально-стромальні пухлини посідають п’яте за часто-

тою місце серед усіх пухлин у жінок і асоційовані з ви-

сокою смертністю при злоякісних процесах.

Термін «епітеліально-стромальні» використовуєть-

ся тому, що стромальні елементи наявні в усіх цих пух-

линах, а в деяких з них домінують. У більшості ви-

падків стромальні елементи пухлин походять з оварі-

альної строми. Деякі муцинозні та плоскоклітинні пух-

лини мають зародковоклітинне походження і виника-

ють з компонентів тератоми.

Поверхневі епітеліально-стромальні пухлини по-

діляються на кілька категорій:

— за типом епітеліальних клітин (серозні, муци-

нозні, ендометріоїдні, світлоклітинні, перехідно-

клітинні (Бреннера), плоскоклітинні, змішані епітел-

іальні, недиференційовані);

— за співвідношенням епітеліальних і стромальних

компонентів;

— за локалізацією епітеліальних елементів: поверх-

неві (екзофітні), кістозні (ендофітні) або поєднані;

— за структурою й особливостями ядерних рис: доб-

роякісні (з відсутньою або мінімальною стратифіка-

цією чи атипією; відсутністю інвазії); пограничні або

пухлини з низьким малігнізуючим потенціалом (епіте-

ліальна стратифікація й атипія, відсутність інвазії);

злоякісні (інвазивні).

Якщо пухлина утворена клітинами двох типів і дру-

гий компонент становить більш ніж 10 % об’єму пух-

лини, використовується термін змішана пухлина.

За винятком пухлин Бреннера, які звичайно містять

предомінантний стромальний елемент, якщо строма по-

верхневих епітеліально-стромальних пухлин займає

більшу площу, ніж в залозах, додається слово фібро-

ма (наприклад, серозна аденофіброма). Якщо часто

трапляються кісти діаметром понад 1 см, додається

префікс цист- (наприклад, серозна цистаденофіброма).

Частота найбільш розповсюджених епітеліальних

пухлин яєчника подана в табл. 8.5.

Стромальний компонент цих пухлин може секрету-

вати естрогенні або андрогенні гормони з відповідною

ендокринною маніфестацією (функціонуюча строма).

Стероїдпродукуючі стромальні клітини в деяких ви-

падках мають типову лютеїнізовану структуру.

Рис. 8.35. Епітеліальна інклюзійна

кіста яєчника. Секвестрація поверхне-

вого епітелію під поверхнею яєчника.

Кіста вистелена типовим циліндрич-

ним епітелієм

Таблиця 8.5

Частота поверхневих епітеліально-стромальних

пухлин яєчників, %

Рак

яєчників

35–40

6–10

15–25

Рідко

Усі

пухлини

20–50

15–25

2–3

Клітинний тип

пухлини

Серозні

Муцинозні

Ендометріоїдні

Світлоклітинні

(мезонефроїдні)

Перехідно-клітинні

(Бреннера)

8. Яєчник

221

Серозні пухлини

Серозні пухлини є найбільш частими (30–60 % усіх

пухлин яєчників). Близько 60 % з них є доброякісни-

ми, 10 % — пограничні та 30 % — злоякісні. Погра-

ничні та інвазивні серозні пухлини становлять 40–

45 % раку яєчників.

Доброякісні серозні пухлини можуть виникати в

будь-якому віці, але найчастіше вони розвиваються в

репродуктивному періоді. Пограничні й злоякісні се-

розні пухлини є рідкісними у віці до 20 років. Середній

вік хворих з пограничними серозними пухлинами і се-

розними карциномами дорівнює, відповідно, 46 і 56

років.

Серозна цистаденома складається з однієї або

кількох тонкостінних кіст, виповнених водявою ріди-

ною і вистелених переважно стромальною тканиною:

гладкою або з м’якими чи твердими поліпоподібними

наростами (рис. 8.36, 8.37). Серозні цистаденоми за

розмірами приблизно вдвічі менші, ніж муцинозні цист-

аденоми, і є білатеральними в 7–20 % випадків.

Серозна поверхнева папілома (папілярна серозна

цистаденома) характеризується поліпоподібними наро-

стами на зовнішній поверхні одного або обох яєчників

(рис. 8.38).

Серозна аденофіброма і цистаденофіброма мають

тверду консистенцію, жовтий або жовто-білий колір і

є переважно солідними, фіброматозними пухлинами,

які містять залози або кісти, виповнені рідиною. Ви-

стілка кіст може мати сосочкові нарости. Через сосоч-

кові нарости і тверду консистенцію пухлина може скла-

дати враження карциноми.

Мікроскопічне дослідження: кісти або поліпоїдні

стромальні нарости, які можуть бути твердими чи же-

латиноподібними й едематозними, звичайно вистелені

епітелієм трубного типу, що містить війчасті, без-

війчасті та секреторні клітини (рис. 8.39). Інколи трап-

ляються псамомні тільця. Пухлини, вистелені неспеци-

фічним, кубоїдальним або циліндричним, безвійчастим

епітелієм, класифікуються як серозні. Серозна цист-

аденофіброма містить фіброзну строму з кістами різних

розмірів, вистелених епітелієм серозного або, рідше,

муцинозного типу (рис. 8.40).

Диференційний діагноз. Епітеліальна інклюзійна

кіста має діаметр менше 1 см (неопластичними вважа-

ються ураження діаметром більше 1 см). Кістозна стру-

ма яєчника містить фолікули з колоїдною рідиною, яка

є імунореактивною до тироглобуліну. Ендометріоїдна

аденофіброма стратифікована і складається переваж-

но з безвійчастих епітеліальних клітин з ендометріоїд-

ними рисами. Папілярні поверхневі нарости в серозній

цистаденомі, на відміну від поверхневої серозної папі-

ломи, звичайно є мікроскопічними і мультифокальними.

Діаметр макроскопічно видимих уражень менше 1 см.

Лікування звичайно полягає у видаленні пухлини

або оваріоектомії; у жінок постменопаузального віку

можливе виконання гістеректомії з білатеральною саль-

пінгоофоректомією.

Пограничні (з низьким малігнізуючим потенціалом)

серозні пухлини є білатеральними в 25–35 % випадків.

Погранична серозна поверхнева папілома характе-

ризується наявністю поліпоїдних наростів, які мають

ніжний бархатистий вигляд і локалізуються в одній

Класифікація серозних пухлин яєчників (ВООЗ)

I. Доброякісні

1. Цистаденома і папілярна цистаденома.

2. Поверхнева папілома.

3. Аденофіброма і цистаденофіброма.

II. Пограничні (з низьким малігнізуючим

потенціалом)

1. Цистаденома і папілярна кістозна пухлина.

2. Поверхнева папілярна пухлина.

3. Аденофіброма і цистаденофіброма.

III. Злоякісні

1. Аденокарцинома, папілярна аденокарцинома,

папілярна цистаденокарцинома.

2. Поверхнева папілярна цистаденокарцинома.

3. Аденокарцинофіброма і цистаденокарцино-

фіброма (злоякісна аденофіброма і цистадено-

фіброма).

Рис. 8.36. Серозна цистаденома яєч-

ника. Гладка блискуча капсула кісти

Гінекологічна патологія

222

Рис. 8.37. Серозна цистаденома яєч-

ника. Сосочкові нарости на стінці

пухлини

Рис. 8.38. Папілярна серозна цист-

аденома. Поліпоподібні нарости на

поверхні яєчника

Рис. 8.39. Серозна цистаденома яєч-

ника. Кісти вистелені циліндричним

епітелієм трубного типу

8. Яєчник

223

або декількох кістах та (або) на зовнішній поверхні

яєчника.

У пограничній серозній цистаденофібромі солідні

зони можуть виникати внаслідок заповнення кіст со-

сочками або, здебільшого, наявності фіброматозного

компонента.

Мікроскопічне дослідження: у первинних пухлин

поліпоїдні стромальні вирости, вкриті клітинними со-

сочками, вистилають кісти та (або) розростаються на

зовнішній поверхні яєчника (рис. 8.41). Клітинні со-

сочки часто виглядають відокремленими від поверхні

яєчника (місце їх приєднання знаходиться за межею

розрізу). Можуть виявлятися псамомні тільця. Епіте-

ліальні клітини демонструють легкий або помірний

ступінь ядерної атипії (рис. 8.42), поодинокі мітотичні

фігури, стратифікацію з утворенням клітинних бру-

ньок, які можуть здаватися відокремленими. Пух-

линні клітини переважно мають обмежену цитоплаз-

му, інколи — рясну еозинофільну (більш виразні у ва-

гітних пацієнток). Неопластичні клітини можуть сек-

ретувати муцин, який концентрується в цитоплазмі по-

близу верхівки клітини. Пограничні пухлини мають

високий ступінь диференціації (ступінь 0, за даними

товариства (групи) гінекологічних онкологів, GOG)

(табл. 8.6).

Патогномонічною мікроскопічною рисою погра-

ничних пухлин є відсутність стромальної інвазії. Ди-

ференціювати з інвазією слід випадки складної про-

ліферації зі стромальною пенетрацією залоз, трубочок

і мікроцист із сосочками, але без стромальної реакції,

а також внутрішньокістозну або поверхневу ситопо-

дібну, мікропапілярну структуру без чіткої ієрархії,

що нагадує «голову медузи»; солідну інтракістозну

проліферацію.

«Автоімплантація» характеризується наявністю

чітко обмежених десмопластичних дисків на зовніш-

ній, або, інколи, внутрішній кістозній поверхні пухли-

ни, схожих з неінвазивними десмопластичними імплан-

тами на позаяєчниковій очеревині.

Мікроінвазія в строму можлива в 10–15 % ви-

падків і характеризується одним або більше дискрет-

ними фокусами пухлинних клітин з пограничними ри-

сами в стромі, причому жоден з цих фокусів не пови-

нен перевищувати 10 мм

. Фокуси складаються з по-

одиноких епітеліальних клітин, часто з еозинофіль-

ною цитоплазмою, маленькими групами сосочкових

агрегатів цих клітин, інколи з псамомними тільцями;

Рис. 8.40. Серозна цистаденофібро-

ма. Кісти різного розміру, вистелені

серозним або муцинозним епітелієм

Рис. 8.41. Погранична серозна цист-

аденофіброма яєчника. Численні кісти

з поліпоїдними стромальними вирос-

тами, вкритими клітинними сосочка-

ми

Гінекологічна патологія

224

стромальна відповідь звичайно відсутня. Інвазивні

клітини можуть розповсюджуватися на лімфатичні

простори.

Екстраяєчникові перитонеальні ураження, асоційо-

вані з пограничними серозними пухлинами, включають

ендосальпінгоз, неінвазивні та інвазивні імпланти (ос-

танні не мають відмінностей від серозної карциноми

низького ступеня злоякісності).

Неінвазивні імпланти, які становлять близько 90 %

випадків усіх імплантів, складаються переважно з нео-

пластичних епітеліальних клітин (так звані епітелі-

альні імпланти) або десмопластичних стромальних

клітин (десмопластичні імпланти). Неінвазивні епіте-

ліальні імпланти нагадують сосочкову проліферацію

в первинних яєчникових пухлинах. Десмопластичні

імпланти утворюють чітко окреслені диски або вузли-

ки на поверхні очеревини, інколи з розповсюдженням

між часточками сальника (перегородки). На ранніх

стадіях розвитку імплантів можуть виявлятися осеред-

ки некрозів і гострого запалення; на пізніх стадіях —

щільна фіброзна десмопластична строма містить неве-

лику кількість різних за розмірами «гнізд» пухлинних

клітин і псамомні тільця.

Інвазивні й неінвазивні імпланти слід ретельно до-

слідити (вони можуть співіснувати в різних місцях); де-

які імпланти серозної карциноми можуть бути неінва-

зивними. В останньому випадку їх епітеліальний ком-

понент, на відміну від неінвазивних десмопластичних

імплантів пограничних пухлин, звичайно займає понад

25 % поверхні пухлини і характеризується виразним

ядерним плеоморфізмом.

Пограничні серозні пухлини нерідко розповсюджу-

ються на слизову оболонку та просвіт маткової труби

(псамомні тільця в оточенні неопластичних епітеліаль-

них пухлин).

Диференційний діагноз проводять з ретиформними

пухлинами Сертолі — Лейдига, екстраяєчниковими

серозними пограничними пухлинами, неінвазивними

імплантами серозної карциноми, метастатичним ура-

женням лімфовузлів при інших захворюваннях, муци-

Рис. 8.42. Погранична серозна цист-

аденофіброма яєчника. Анапластичні

ядерні риси

Таблиця 8.6

Ступінь диференціації серозних пухлин яєчників (GOG)

Ступінь

Ступінь 0

Ступінь 1

Ступінь 2

Ступінь 3

Гістопатологічні риси

Низький злоякісний потенціал (пограничні пухлини)

Неінвазивна серозна пухлина з ознаками клітинної стратифікації з кількома клітинними

шарами, нагромадженими один над одним; утворення клітинних пучків та бруньок; ма-

ленькі «гнізда» клітин виступають із сосочкових утворень і часто виглядають відокремле-

ними групами поблизу кінця сосочків; клітинна атипія; мітотична активність. Клітини не

виявляють очевидних ознак малігнізації за цитологічними стандартами

Високодиференційована карцинома

Інвазивна серозна пухлина з чітко окресленими сосочковими відростками й залозами.

Відзначається лише мінімальна дезорієнтація ядер і легка стратифікація. Мінімальний

ступінь ядерного плеоморфізму і гіперхроматизму

Помірнодиференційована карцинома

Пухлина утворює більш складну сосочкову й залозисту структуру з виразнішими ядерними

рисами. Можуть виявлятися невеликі солідні клітинні зони

Низькодиференційована карцинома

Пухлина лише віддалено нагадує серозну і містить великі солідні клітинні зони з виразним

ядерним плеоморфізмом, гіперхроматизмом й утворенням велетенських клітин. Сосочкові

та залозисті структури є мінімальними

8. Яєчник

225

нозними пограничними пухлинами ендоцервікального

типу. Останні характеризуються наявністю клітин, які

містять інтрацелюлярний муцин.

Біологічна поведінка. Пограничні серозні пухлини

обмежені одним або двома яєчниками в 70 % випадків;

розповсюджуються за межі таза, що виявляється під

час діагностики у 10 % пацієнток, і у верхні відділи

черевної порожнини та (або) лімфовузли в 20 % ви-

падків і мають віддалене розповсюдження лише в 1 %

хворих (це свідчить про рідкість їх гематогенної дисе-

мінації). Ризик екстраоваріальних імплантів значно

збільшується при наявності екзофітного серозного ком-

понента (62 % проти 4 %). Ураження тазових і пара-

аортальних лімфатичних вузлів відзначається в 23–

50 % випадків. П’ятирічне виживання хворих коли-

вається в межах 90–95 %.

Лікування пограничних серозних пухлин яєчника

залежить від віку і репродуктивних намірів пацієнт-

ки.

Прогноз. Пограничні серозні пухлини рецидиву-

ють у 10–15 % випадків і майже всі з них мають II

або більшу стадію. Середній інтервал між оофорек-

томією і рецидивом пухлини дорівнює 16 рокам; май-

же кожна рекурентна пухлина є серозною карцино-

мою. Важливим предиктором рецидивів і тривалості

життя хворих є макроскопічне резидуальне уражен-

ня. Пацієнтки з неінвазивними імплантами мають

кращий прогноз (30 % рецидивів через 10,3 року). По-

гіршувати прогноз можуть такі характеристики

імплантів, як тяжкий ступінь ядерної атипії, мітотич-

на активність, анеуплоїдія. Прогностичне значення

нетипової структури первинної пухлини (солідна, си-

топодібна, мікропапілярна) й ураження лімфовузлів

остаточно не визначено. Пухлини з мікроінвазією в

строму мають прогноз, як при неінвазивних пухлинах.

Наявність фокусів серозної карциноми (< 50 %) у по-

граничній серозній пухлині надає захворюванню

більш агресивних рис; прогноз подібний до такого

при серозній карциномі яєчника.

Серозна карцинома (цистаденокарцинома) варіює

від переважно кістозної папілярної пухлини до цілко-

вито солідних, твердих чи м’яких мас, часто з сосоч-

ковою поверхнею (рис. 8.43). Вона є білатеральною в

2/3 випадків. Лише 1/4 пацієнток мають під час діаг-

ностики I стадію хвороби.

Макроскопічне дослідження: пухлину важко від-

різнити від інших типів низькодиференційованого раку

яєчників. Рідко вона може бути повністю екзофітною

(серозна поверхнева карцинома) з м’якими білими або

червоними бархатистими латками або дисками на по-

верхні яєчника.

Мікроскопічне дослідження: майже завжди вияв-

ляється стромальна інвазія (крім деяких випадків се-

розної поверхневої папілярної карциноми), більш екс-

тенсивне утворення клітинних бруньок, більш злита

клітинна структура, і звичайно більш виразні атипові

ядерні риси, ніж при серозних пограничних пухлинах

(рис. 8.44, 8.45).

Морфологічні критерії стромальної інвазії у сероз-

них пухлинах включають:

1) звивисту форму залоз в едематозній стромі;

2) нерівні маленькі клітинні виступи, що інфільтру-

ють строму;

3) скупчення залоз «спина до спини» без проміжної

строми;

4) нерівномірно розподілені кластери (групи)

клітин, оточені світлими просторами;

5) маленькі кластери клітин або окремі клітини, що

інфільтрують строму.

Інші критерії стромальної інвазії: безладна пенет-

рація стінки кісти або наявність стромального карци-

номатозного клітинного компонента в переважно

фіброзних пухлинах з (або без) стромальної реакції;

злиття карциноми в стінці кісти або в стромальному

компоненті переважно фіброматозної пухлини.

Якщо зона інвазії не перевищує 10 мм

, цей стан ви-

значають як мікроінвазію. Мікроінвазивну карциному

слід диференціювати з пограничною пухлиною, яка

відрізняється особливостями структури та виразністю

ядерних рис. Розповсюдженість сосочкових структур

варіює від рідкісних до таких, що займають майже всю

поверхню пухлини. Сосочки переважно маленькі, але

трапляються і великі, з виразними судинами в стро-

мальному ядрі.

Помірно- і низькодиференційовані пухлини склада-

ються з солідних смуг клітин, залоз і, частіше, нерівно-

мірних щілиноподібних просторів. Трапляються ана-

Рис. 8.43. Серозна цистаденокарци-

нома яєчника. Солідна пухлина

Гінекологічна патологія

226

пластичні велетенські клітини. Інші структурні варі-

анти включають маленькі «гнізда» помірнодиферен-

ційованих епітеліальних клітин або трубочок з подіб-

них клітин в оточенні колагенізованої строми. Кліти-

ни більшості серозних карцином мають неспецифічні

ознаки. Інколи виявляються навіть цвяхоподібні кліти-

ни або клітини з рясною еозинофільною цитоплазмою.

Ступінь диференціації пухлини визначається переваж-

но ядерними рисами.

Пластинчасті псамомні тільця (psammoma bodies)

можуть траплятися в різній кількості і навіть утворю-

вати великі, аморфні, кальцифіковані агрегати (рис.

8.46). Так звані псамокарциноми є інвазивними, висо-

кодиференційованими серозними пухлинами. Вони ха-

рактеризуються деструктивною стромальною інвазією;

не більш ніж помірною ядерною атипією; відсутністю

солідних ділянок епітеліальної проліферації, наявністю

більш ніж 75 % сосочків або «гнізд» з псамомними

тільцями.

Серозні поверхневі карциноми варіюють від вираз-

ної папілярної структури до майже солідної архітек-

тури і можуть інвазувати підлеглу яєчникову строму.

Рідкісними рисами серозної карциноми може бути на-

явність фокусів, що нагадують аденоїдну кістозну кар-

циному, локальної плоскоклітинної диференціації та

велетенських синцитіотрофобластних клітин. Вузли го-

мологічної або гетерологічної саркоми або анаплас-

тичної карциноми рідко можуть виявлятися в асоціації

з доброякісними, пограничними або злоякісними сероз-

ними кістозними пухлинами.

Диференційний діагноз. Ендометріоїдна аденокар-

цинома має більш залозисту або сосочково-залозисту

типову структуру, плоскоклітинну диференціацію,

відсутні або рідкісні псамомні тільця. Папілярна

світлоклітинна карцинома має тубуло-кістозну струк-

туру з наявністю світлих, цвяхоподібних або оксифіль-

них клітин і гіалінізацією папілярного ядра. Рети-

формні Сертолі — Лейдига пухлини характеризують-

ся розвитком у молодому віці (до 30 років) й андро-

генною маніфестацією. Епендимома утворює перивас-

кулярні псевдорозетки і є імунореактивною до гліаль-

ного фібрилярного кислого протеїну.

Диференційний діагноз проводять також з уражен-

ням яєчника при злоякісній епітеліальній мезотеліомі

(кубоїдальні клітини, тубуло-папілярна структура,

відсутність псамомних тілець та імунореактивності до

Рис. 8.44. Серозна цистаденокарци-

нома яєчника. Проліферація клітин-

них сосочків і маленьких ацинусів з

інвазією строми

Рис. 8.45. Папілярна серозна цист-

аденокарцинома яєчника. Стромальна

інвазія, проліферація епітелію

8. Яєчник

227

більшості епітеліальних антигенів); екстраоваріаль-

ною серозною карциномою (ендометрія), метастазами

раку молочної залози тощо.

Біологічна поведінка. Серозні карциноми обмежені

одним або двома яєчниками в 16 % випадків; є розпов-

сюдженими за межі таза під час діагностики в 11 % ви-

падків, на верхню частину живота, тазові та (або) па-

рааортальні лімфатичні вузли — у 55–63 % випадків,

мають більш дистантне розповсюдження у 18 % пацієн-

ток.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих з I стадією се-

розної карциноми яєчників дорівнює 76 %, II — 56 %,

III — 25 % і IV — 9 %. Вагомим незалежним індикато-

ром прогнозу є гістопатологічний ступінь пухлини.

Муцинозні пухлини

Муцинозні пухлини яєчників становлять 12–15 %

усіх оваріальних пухлин. Муцинозні цистаденоми ста-

новлять 10 % доброякісних пухлин яєчників, а муци-

нозні карциноми — 10 % випадків раку яєчників.

Близько 75 % муцинозних пухлин є доброякісними.

Пограничні муцинозні пухлини трапляються набагато

рідше, ніж інвазивні муцинозні карциноми. Деякі з му-

цинозних пухлин можуть мати герміногенне походжен-

ня. Це підтверджується асоціацією муцинозних пухлин

в 5 % випадків із дермоїдними кістами, а також наяв-

ністю в багатьох муцинозних пухлинах клітин інтес-

тинального типу. Часте виявлення муцинозного епіте-

лію в пухлинах Бреннера і випадкове — маленьких

пухлин Бреннера в стінці муцинозних кістозних пухлин

— свідчить про можливість розвитку пухлин Бренне-

ра в муцинозні.

Муцинозні цистаденоми трапляються в будь-якому

віці, але найчастіше — після 30–40 років. Муцинозні

пограничні пухлини і карциноми розвиваються у жінок

старшого віку (перша половина шостого десятка). На

другому десятку життя вони є рідкісними, але все-таки

частішими, ніж аналогічні серозні. Муцинозні пухли-

ни можуть супроводжуватися гормональною маніфес-

тацією, пов’язаною з секрецією стероїдних гормонів

стромальними клітинами. Інколи розвивається синдром

Zollinger — Ellison, пов’язаний з продукцією гастри-

ну нейроендокринними клітинами з епітелію стінки

кісти, та карциноїдний синдром.

Рівень СА-125 підвищений у 67 % випадків муци-

нозної карциноми, карциноембріональний антиген

(СЕА) — у 88 %, карбогідратний антиген (СА19-9) —

у 83 % випадків. Підвищення сироваткового рівня

інгібіну відзначається в 90 % пограничних і в 80 % зло-

якісних муцинозних пухлин.

За винятком псевдоміксоми очеревини, первинні

яєчникові муцинозні пухлини під час діагностики в 80–

90 % випадків мають I стадію. При виявленні II стадії

пухлини слід виключити муцинозну аденокарциному

інших локалізацій з вторинним розповсюдженням на

яєчники. Муцинозні пухлини яєчників можуть спів-

існувати з муцинозною аденокарциномою шийки мат-

ки (adenoma malignum).

Макроскопічне дослідження: муцинозні пухлини є

найбільшими за розмірами серед усіх яєчникових но-

воутворень. Їх діаметр може перевищувати 30 см, а

маса досягати 3–4 кг. Вони є однокамерними або, ча-

стіше, багатокамерними, мають тонкі стінки і містять

муцинозну рідину (рис. 8.47). Пограничні та злоякісні

Рис. 8.46. Псамомні тільця (psam-

moma bodies) у папілярній серозній

цистаденокарциномі

Гістологічна класифікація муцинозних

пухлин яєчників (ВООЗ)

Муцинозні пухлини яєчників, ендоцервікальнопо-

дібного й інтестинального типу

I. Доброякісні

1. Цистаденома.

2. Аденофіброма і цистаденофіброма.

II. Пограничні (з низьким малігнізуючим

потенціалом)

1. Кістозні пухлини.

2. Аденофіброма і цистаденофіброма.

III. Злоякісні

1. Аденокарцинома і цистаденокарцинома.

2. Аденокарцинофіброма і цистаденокарцино-

фіброма (злоякісна аденофіброма і цистадено-

фіброма).

Гінекологічна патологія

228

муцинозні пухлини здебільшого містять сосочки, м’які

та тверді зони, осередки некрозів і геморагій (карци-

номи). Муцинозні пухлини інтестинального типу мають

доброякісні, пограничні і злоякісні зони, що свідчить

про необхідність ретельного гістологічного дослі-

дження. Доброякісні муцинозні пухлини є білатераль-

ними в 2–5 % випадків, пограничні та злоякісні муци-

нозні пухлини інтестинального типу — у 6 % випадків,

а пограничні муцинозні пухлини ендоцервікального

типу — у 40 % випадків.

Мікроскопічне дослідження: структура доброякіс-

них пухлин включає залози, кісти, які можуть інколи

містити сосочки з фіброваскулярним ядром, вистелені

муцинозним епітелієм. Епітелій складається з одного

ряду уніформних, виповнених муцином циліндричних

клітин з базально розміщеним ядром (рис. 8.48). Не-

рідко трапляються келихоподібні, аргірофільні кліти-

ни, а також клітини, які містять серотонін і пептидні

гормони. Інколи виявляють аргентафінні клітини і

клітини Панета (Paneth), що дає підстави запідозри-

ти в більшому ступені гастроінтестинальне, ніж ендо-

цервікальне походження неопластичних клітин.

Строма цих пухлин звичайно нагадує колагенізо-

вану оваріальну строму. В муцинозних аденофібромах

стромальний компонент нагадує такий у фібромах яєч-

ника. Незвичайними рисами є наявність у стромі ба-

сейнів муцину (часто з гістіоцитарною запальною

відповіддю), лютеїнізованих клітин (при вагітності),

кальцифікатів, пучків гладких м’язів, десмопластичної

відповіді на зони некрозів. Інколи в стінці кіст вияв-

ляються солідні (муральні) вузли різних типів. Ці вуз-

ли звичайно містять доброякісні реактивні веретено-

подібні клітини з запальною інфільтрацією, але інко-

ли можуть спостерігатися зони саркоми (карциносар-

кома, фібросаркома, рабдоміосаркома, недиференційо-

вана саркома), анапластичної карциноми або лейо-

міоми.

Більшість пограничних муцинозних пухлин мають

більш виразні інтестинальні риси (інтестинальні погра-

ничні муцинозні пухлини), ніж доброякісні пухлини

подібного типу. Лише 10 % з них належать до ендо-

цервікальноподібного або «мюллерового» типу (ендо-

цервікальноподібні пограничні муцинозні пухлини).

Інтестинальні пограничні муцинозні пухлини не ма-

ють сосочків або сосочки є короткими чи ниткоподіб-

ними. Кісти і сосочки вистелені епітелієм з варіабель-

ною кількістю келихоподібних та інших клітин інтес-

Рис. 8.47. Велика багатокамерна

муцинозна цистаденома яєчника

Рис. 8.48. Муцинозна цистаденома

яєчника. Високі циліндричні муцин-

секретуючі клітини з базально розмі-

щеними ядрами