Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

8. Яєчник

229

тинального типу (рис. 8.49). Епітелій варіює від ати-

пового до карциноматозного (інтестинальні погра-

ничні муцинозні пухлини з інтраепітеліальною карци-

номою) (табл. 8.7).

Інтенсивної стромальної інвазії немає при обох ти-

пах інтестинальних муцинозних пограничних пухлин,

але може траплятися мікроінвазія (кожний фокус

інвазії менше 10 мм

). У цьому разі наявна мікроінва-

зивна інтестинальна муцинозна погранична пухлина з

інтраепітеліальною карциномою.

Строма може бути десмопластичною, екстенсивно

інфільтрованою запальними клітинами; може нагаду-

вати оваріальну строму і містити групи лютеїнізова-

них клітин. Доброякісні та пограничні зони часто

співіснують. Інтенсивна стромальна інвазія часто по-

в’язана з наявністю інтраепітеліального карциноматоз-

ного компонента.

Ступені диференціації муцинозних пухлин розроби-

ла Група гінекологічних онкологів (табл. 8.8).

Муцинозні цистаденокарциноми (рис. 8.50) звичай-

но складаються з уніформних неспецифічних муциноз-

них клітин з різною кількістю муцину в цитоплазмі.

Клітини з мінімальною кількістю муцину можуть на-

Рис. 8.49. Інтестинальна погранич-

на муцинозна пухлина. Складна со-

сочкова структура з деяким ступенем

ядерної атипії, поодинокими мітоза-

ми

гадувати такі при високодиференційованій ендомет-

ріоїдній аденокарциномі. Інколи виявляються так звані

«брудні» некрози, але вони є більш типовими для ме-

тастатичного раку товстої кишки в яєчнику. Рідко мо-

жуть траплятися фокуси перснеподібних клітин або ко-

лоїдної карциноми. Пограничні та злоякісні муцинозні

пухлини в 25 % випадків містять стромальні озерця му-

цину, який витікає з залоз і кіст. У них часто спостері-

гається велетенськоклітинна і гістіоцитарна реакція.

Інколи наявність муцину в стромі (так звана псевдо-

міксома яєчника) пов’язана з псевдоміксомою очере-

вини.

Диференційний діагноз проводиться з серозною та

ендометріоїдною карциномою, що містять муцин у

просвіті залоз. Муцинозна карцинома, на відміну від

цих пухлин, містить келихоподібні клітини зі збагаче-

ною муцином цитоплазмою і є СЕА-імунопозитивною,

тимчасом як серозний та ендометріоїдний рак прояв-

ляє імунореактивність до віментину. Пухлини Сертолі

— Лейдига з гетерогенним муцинозним епітелієм ма-

ють специфічну структуру. Муцинозні карциноми та-

кож диференціюють з метастатичними аденокарцино-

мами гастроінтестинального тракту, жовчних шляхів,

підшлункової залози й шийки матки.

Таблиця 8.7

Диференційні мікроскопічні риси двох субтипів інтестинальних пограничних муцинозних пухлин

З інтраепітеліальною карциномою

Злоякісні ядерні риси, розсіяний або

відсутній цитоплазматичний муцин

Вільні від строми клітинні сосочки

Решетоподібна структура (стромальна

підтримка строми відсутня)

Клітинна стратифікація на 4 або більше

шари клітин

Характеристика

Пухлинні клітини

Внутрішньокістозна

структура

Звичайний тип

Атипові ядерні риси, рясний цитоплазма-

тичний муцин

Сосочки є короткими, товстими або

ниткоподібними, часто розгалуженими, з

мінімальною кількістю строми

Вторинне утворення залоз з мінімальною

кількістю строми

Клітинна стратифікація на три або

менше шари

Гінекологічна патологія

230

Таблиця 8.8

Ступені диференціації муцинозних пухлин яєчників (GOG)

Ступінь

Ступінь 0

Ступінь 1

Ступінь 2

Ступінь 3

Характеристика пухлини

Низький малігнізуючий потенціал (погранична пухлина)

Муцинозна пухлина зі складною залозистою структурою, але без стромальної інвазії.

Залози вистелені трьома шарами клітин з легкою або помірною атипією. Пухлини з над-

мірним ростом атипових клітин, виразними анапластичними ядерними рисами, солідними

зонами, сосочковою або решетоподібною внутрішньозалозистою проліферацією не слід

класифікувати як пограничні пухлини

Високодиференційована карцинома

Залозиста пухлина із стратифікацією епітелію на 4 або більше клітинних шари з помірною

або значною атипією. Залози звичайно добре сформовані, але сосочкова і решетоподібна

структура без сполучнотканинної підтримки свідчить про злоякісний процес. Стромальна

інвазія звичайно наявна, але може бути невиразною, тому ці пухлини розділяють на два

субкласи, що відрізняються біологічною поведінкою:

ІА: Відсутність стромальної інвазії

ІВ: Ідентифікується стромальна інвазія

Помірнодиференційована карцинома

Пухлина має звичайно більш складну залозисту структуру або маленькі залози зі зростан-

ням ступеня ядерної атипії.

Стратифікація та інвазія є більш виразними

Низькодиференційована карцинома

Пухлина характеризується значною ядерною атипією, плеоморфізмом, наявністю мульти-

ядерних клітин. Залози нечіткої структури, спостерігаються широкі смуги пухлинних

клітин без залоз. У більшості клітин може не виявлятися мукозної секреції

Біологічна поведінка. Найголовнішими прогностич-

ними факторами є стадія і гістопатологічний ступінь

муцинозних пухлин яєчників.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих з I стадією

інтестинальної муцинозної пограничної пухлини, в

тому числі з мікроінвазією, і (або) з інтраепітеліаль-

ною карциномою, дорівнює 100 %, з II стадією — 90–

100 %, з III стадією — 50 %. П’ятирічне виживання

хворих з муцинозною карциномою становить 83–90 %

при І стадії, 55 % — при II стадії, 21 % — при III стадії

і 9 % — при IV стадії.

Ендоцервікальноподібні муцинозні пограничні пух-

лини становлять близько 15 % усіх муцинозних погра-

ничних пухлин і можуть виникати з ендометріоїдних

кіст. Так, у 20 % випадків вони асоційовані з ендомет-

ріомою того самого яєчника і в 30 % — з тазовим ен-

дометріозом інших локалізацій. Ці пухлини є менши-

ми і частіше монокістозними, ніж інтестинальні. За бу-

довою ендоцервікальноподібні муцинозні пограничні

пухлини нагадують серозні пограничні пухлини з ци-

булиноподібними сосочками і клітинними бруньками і

складаються з помірно та значно атипових клітин з

різною кількістю муцину й еозинофільною цитоплаз-

мою. Клітини можуть утворювати 20 і більше клітин-

них шарів. У стромі, серед неопластичних епітеліаль-

них клітин і в просвіті залоз серед муцину, майже зав-

жди наявні численні нейтрофіли. Інколи виявляються

фокуси мікроінвазії. Ізольовані перитонеальні імплан-

ти або метастази в лімфатичні вузли відзначаються в

Рис. 8.50. Муцинозна цистадено-

карцинома яєчника. Кістозні нарос-

ти, вистелені атиповими муцинсекре-

туючими клітинами. Псевдострати-

фікація клітин, втрата полярності,

ядерна атипія, мітози

8. Яєчник

231

20 % випадків, але вони, як і мікроінвазія, суттєво не

впливають на прогноз.

Псевдоміксома очеревини — накопичення в че-

ревній порожнині желеподібного муцину при наявності

кістозної муцинозної пухлини яєчника, можливо, вна-

слідок її спонтанного розриву (II або III стадія погра-

ничної пухлини або карциноми). Псевдоміксома оче-

ревини може розвинутися також вторинно внаслідок

розповсюдження апендикулярної муцинозної пухлини.

Інколи при псевдоміксомі очеревини оваріальна муци-

нозна пухлина співіснує з апендикулярною муциноз-

ною пухлиною. Вони мають ідентичні K-ras мутації і є

імунонегативними до НАМ-56 і СК 7 — маркерів пер-

винних інтестинальних пухлин.

Клінічно захворювання часто маніфестує симпто-

мами обструкції кишок. Муцин у черевній порожнині

може бути представлений кількома типами:

1) вільний муцин (муцинозний асцит);

2) маленькі або великі депозити муцину, що щільно

прилягають до перитонеальної поверхні, які містять

запальні і мезотеліальні клітини, інколи організовані

капіляри і фібробласти; неопластичні клітини звичай-

но відсутні;

3) маси, які складаються з басейнів муцину, оточені

щільною колагенізованою тканиною (розділений муцин).

Прогноз. Псевдоміксома очеревини, що містить

доброякісні та пограничні клітини (перитонеальний

аденомуциноз), супроводжується кращим прогнозом,

ніж при наявності злоякісних клітин (перитонеальний

муцинозний карциноматоз). Десятирічне виживання

хворих становить відповідно 80 і 10 %.

Ендометріоїдні пухлини

Ендометріоїдні пухлини яєчників характеризують-

ся наявністю епітеліальних і стромальних елементів,

які дуже подібні до таких в ендометрії. Вони є третіми

за частотою після серозних і муцинозних пухлин

(2–4 %) і становлять 10–20 % випадків раку яєчників.

Цей тип пухлин більш характерний для неоплазій ен-

дометрія. Ендометріоїдні пухлини становлять лише

1 % доброякісних і 2–3 % пограничних яєчникових но-

воутворень. Ці пухлини частіше виявляються у жінок

пізнього репродуктивного і постменопаузального віку

(середній вік — 50–60 років).

Гістогенез, фактори ризику. Вважають, що ендо-

метріоїдні пухлини можуть виникати з осередків ендо-

метріозу яєчників, поверхневих інклюзійних залоз та

кіст і (або) строми. В ендометріомах яєчників у деяких

випадках виявляють моноклональну інактивацію Х-

хромосоми. Співіснування ендометріоїдних пухлин з

ендометріозом того самого яєчника або іншим тазовим

ендометріозом відзначається в 38 % випадків, причо-

му в 25 % спостерігається співіснуючий атиповий ен-

дометріоз.

У 15–20 % хворих ендометріоїдний рак яєчників

асоційований (синхронний або, рідко, метахронний) з

раком ендометрія. Враховуючи гормонозалежність ен-

дометріоїдної карциноми, вважають, що фактори ри-

зику ендометріоїдного раку яєчника є ідентичними до

таких при раку ендометрія.

Клініка і діагностика ендометріоїдного раку яєчни-

ка не відрізняються від типових для інших типів ова-

ріальної карциноми, включаючи підвищення рівня

СА-125. Інколи, при секреції пухлиною стероїдних гор-

монів, може спостерігатися ендокринна маніфестація.

Макроскопічне дослідження: ендометріоїдні пухли-

ни (рис. 8.51) можуть бути кістозними, великими (діа-

метром 15–20 см), містять кров’янисту рідину, солідні

зони (ендометріоїдні аденофіброми), інколи м’які сосоч-

ки і нерідко поєднуються з ендометріозом ураженого

яєчника. Доброякісні та пограничні пухлини майже

завжди є однобічними. На розрізі вони тверді або м’я-

систі залежно від кількості фіброзної строми.

Мікроскопічне дослідження доброякісних пухлин.

Рідкісні ендометріоїдні цистаденоми вистелені страти-

фікованим, звичайно безвійчастим епітелієм, який не

містить муцину. Інколи спостерігається внутрішньокіс-

тозна сосочкова проліферація ендометріоїдного епіте-

лію.

Ендометріоїдні аденофіброми складаються з залоз,

вистелених стратифікованим епітелієм, який не має

муцину, і в деяких випадках містять плоскоклітинні

морули (інколи з центральними некрозами), відокрем-

лені від переважно фіброматозного стромального ком-

понента. Інколи трапляються фокуси простого цилінд-

ричного, кубоїдального або плоского епітелію, що по-

требує диференціації з серозною аденофібромою. Де-

які доброякісні, пограничні або злоякісні пухлини ма-

ють надзвичайно клітинну, мітотично активну строму,

що погіршує прогноз.

Гістологічна класифікація ендометріоїдних

пухлин яєчника (ВООЗ)

I. Доброякісні

1. Цистаденома.

2. Цистаденома з плоскоклітинною диференціа-

цією.

3. Аденофіброма і цистаденофіброма.

4. Аденофіброма і цистаденофіброма з плоско-

клітинною диференціацією.

II. Пограничні

(з низьким малігнізуючим потенціалом)

1. Кістозні пухлини.

2. Кістозні пухлини з плоскоклітинною диференціа-

цією.

3. Аденофіброма і цистаденофіброма.

4. Аденофіброма і цистаденофіброма з плоско-

клітинною диференціацією.

III. Злоякісні

1. Аденокарцинома і цистаденокарцинома.

2. Аденокарцинома і цистаденокарцинома з плос-

коклітинною диференціацією.

3. Аденокарцинофіброма і цистаденокарцинофіб-

рома (злоякісна аденофіброма і цистаденофібро-

ма).

4. Аденокарцинофіброма і цистаденокарцинофіб-

рома з плоскоклітинною диференціацією (зло-

якісна аденофіброма і цистаденофіброма з плоско-

клітинною диференціацією).

IV. Епітеліально-стромальні і стромальні

1. Аденосаркома, гомологічна і гетерологічна.

2. Мезодермальна (мюллерова) змішана пухлина

(карциносаркома), гомологічна і гетерологічна.

3. Стромальна саркома.

Гінекологічна патологія

232

Мікроскопічне дослідження пограничних пухлин.

Більшість цих пухлин мають аденофіброматозну струк-

туру з наявністю атипових клітин ендометріоїдного

типу, які утворюють «гнізда» або вистилають залози

чи кісти, розділені фіброматозною стромою. Стромаль-

ної інвазії звичайно немає. При виявленні осередків

карциноматозного епітелію діагностується погранич-

на пухлина з інтраепітеліальною карциномою з відпо-

відним ступенем диференціації (табл. 8.9).

Стромальну інвазію слід відрізняти від мікроінвазії

(один або більше фокусів, кожний по 10 мм

або мен-

ше) і більш екстенсивної інвазивної карциноми, яка

може співіснувати з пограничною пухлиною (наприк-

лад, карцинома в аденофібромі). Пограничні ендомет-

ріоїдні аденофіброми, в тому числі з мікроінвазією,

мають доброякісний клінічний перебіг. Інколи внутріш-

ньокістозна сосочково-залозиста пухлина вистелена

атиповим ендометріоїдним епітелієм (так звана погра-

нична ендометріоїдна пухлина з епітеліальною ати-

пією) або злоякісним епітелієм (погранична ендомет-

ріоїдна пухлина з інтраепітеліальною карциномою).

Таблиця 8.9

Ступінь диференціації ендометріоїдних пухлин (GOG)

Ступінь

Ступінь 0

Ступінь 1

Ступінь 2

Ступінь 3

Характеристика пухлини

Низький малігнізуючий потенціал (пограничні пухлини)

Неінвазивна пухлина, що нагадує атипову гіперплазію ендометрія. Часто наявна плоско-

клітинна диференціація

Високодиференційована карцинома

Пухлина нагадує типову аденокарциному ендометрія. Залози чітко сформовані; клітини з

базально розміщеними ядрами та м’якими атиповими рисами. Мінімальні клітинна страти-

фікація і плеоморфізм. Відсутні солідні смуги пухлинних клітин. Може виявлятися добро-

якісний плоский епітелій

Помірнодиференційована карцинома

Залози мають більш складну структуру, зростають стратифікація клітин і ядерні аномалії.

Інколи трапляються нечисленні маленькі солідні «гнізда» пухлинних клітин і сосочкові

зони. Може виявлятися атиповий плоский епітелій

Низькодиференційована карцинома

Пухлина складається з залоз нечіткої форми, «гнізд» і широких смуг плеоморфних клітин.

Численні клітини демонструють плоскоклітинну проліферацію і виразну мітотичну ак-

тивність

Рис. 8.51. Ендометріоїдний рак яєч-

ника. Пухлина діаметром 18 см, ви-

повнена кров’янистою рідиною. М’які

солідні маси інвазують стінку кісти

Під час мікроскопічного дослідження більшість

яєчникових ендометріоїдних карцином нагадують за

структурою ендометріоїдні карциноми тіла матки (рис.

8.52–8.54). Високодиференційовані пухлини або зони

характеризуються наявністю інвазивних круглих,

овальних або трубчастих залоз, вистелених псевдо-

стратифікованим епітелієм, який не містить муцину.

Нерідко трапляються змішані аденофіброматозні фо-

куси; ситоподібна, сосочково-залозиста структура.

Плоскоклітинна диференціація (метаплазія) виявляєть-

ся в 33–50 % ендометріоїдних карцином у вигляді мо-

рул маленьких незрілих, але з доброякісними рисами

клітин або «гнізд» чи дифузних зон цитологічно зло-

якісного плоского епітелію.

Гістопатологічний ступінь ендометріоїдних клітин

із плоскоклітинною диференціацією визначають ви-

ключно на основі характеристики залозистого компо-

нента. Кератинізація в цих пухлинах може спричиню-

вати реакцію велетенських клітин і кальцифікацію.

Інколи виявляються муцин у просвіті залоз й апі-

кальній частині клітин ендометріоїдної карциноми яєч-

8. Яєчник

233

Рис. 8.52. Ендометріоїдний рак яєч-

ника. Аденокарцинома з фокусами

плоскоклітинної метаплазії, подібна

до такої в ендометрії

Рис. 8.54. Ендометріоїдний рак яєч-

ника, який розвинувся з ендометріо-

зу. Фокуси ендометріозу й аденокар-

циноми

Рис. 8.53. Ендометріоїдний рак

яєчника. Аденокарцинома з виразною

залозистою структурою

Гінекологічна патологія

234

ника; залози з еозинофільним колоїдоподібним вмістом.

До незвичних рис ендометріоїдних пухлин яєчника

належать фокуси елементів строми статевого тяжа, які

нагадують пухлини Сертолі і Сертолі — Лейдига (фо-

куси недиференційованих залоз, солідних, трубчастих

структур з цитоплазматичним псевдосинцитієм, ліпідо-

фільними й лютеїнізованими стромальними клітинами,

що інколи можуть призводити до вірилізації). Інколи

трапляються солідні зони трубчастих, круглих, розет-

коподібних залоз, що симулюють гранульозоклітинні

пухлини; зони веретеноподібних епітеліальних клітин,

які можуть трансформуватись у фібробласти. Пух-

линні клітини можуть бути оксифільними, вакуолізо-

ваними (як на 16-й день менструального циклу в ендо-

метрії), війчастими (утворюють ситоподібну структу-

ру). Близько 10 % ендометріоїдних карцином яєчника

містять аргірофільні й нейроендокринні клітини (рідко

можуть спричинювати нейроендокринні симптоми).

Диференційний діагноз проводять із серозними і му-

цинозними пухлинами, пухлинами Бреннера (муциноз-

ний внутрішньозалозистий компонент і наявність ядер-

них жолобків); світлоклітинною аденокарциномою (ва-

куолізована цитоплазма, ексцентричні ядра); злоякіс-

ними змішаними мюллеровими пухлинами, Сертолі-

стромальними й гранульозоклітинними пухлинами (ти-

пова структура, імунореактивність до інгібіну та

відсутність реактивності до епітеліального мембранно-

го антигену (ЕМА) й цитокератину 7).

Ендометріоїдноподібна пухлина жовткового мішка

розвивається в більш молодому віці (до 30 років), має

характерну структуру й імунореактивність до α-фето-

протеїну (AФП). Оваріальні пухлини можливого воль-

фового походження не містять муцину в просвіті залоз

і не мають плоскоклітинної диференціації (метаплазії),

імунонегативні до ЕМА і TAG-72, на відміну від ен-

дометріоїдної карциноми.

Епендимома яєчника характеризується наявністю

периваскулярних псевдорозеток, клітин з базальною

фібрилярною цитоплазмою, які проявляють імунну ре-

активність до гліального фібрилярного кислого протеї-

ну (GFAP) частіше, ніж ендометріоїдні карциноми.

Метастатична ендометріоїдна карцинома яєчника

Ендометріоїдні пухлини яєчників і міометрія: первинна

пухлина в ендометрії і вторинна — в яєчнику

Гістологічна подібність пухлин

Велика пухлина в ендометрії — маленька

оваріальна пухлина (пухлини)

Наявна атипова гіперплазія ендометрія

Глибока інвазія в міометрій:

а) безпосереднє розповсюдження на придатки;

б) інвазія васкулярних просторів у міометрії

Пухлинні зони інших локалізацій мають структуру

ендометріального раку

Оваріальні пухлини білатеральні

та (або) багатовузлові

Локалізація в зоні воріт яєчника, інвазія судинних

просторів, поверхневі імпланти в яєчнику

Відсутній ендометріоз яєчника

Анеуплоїдія з однотипним індексом ДНК

або диплоїдія обох пухлин

Подібна молекулярна генетична структура або

аномалії каріотипу обох пухлин

Ендометріоїдні пухлини яєчників і міометрія: первинна

пухлина в яєчнику і вторинна — в ендометрії

Гістологічна подібність пухлин

Велика пухлина в яєчнику — маленька пухлина

в ендометрії

Наявний ендометріоз яєчника

Локалізація в паренхімі яєчника

Безпосереднє розповсюдження з яєчника переважно

на зовнішню поверхню матки

Пухлинні зони інших локалізацій мають типову

структуру раку яєчника

Пухлина яєчника однобічна (у 80–90 % випадків)

й утворює поодинокі маси

Атипової гіперплазії в ендометрії немає

Анеуплоїдія з подібним ДНК-індексом

або диплоїдія обох пухлин

Подібна молекулярна генетична структура або

аномалії каріотипу обох пухлин

Ендометріоїдні пухлини яєчників і міометрія: незалежні

первинні пухлини в яєчнику і в ендометрії

Гістологічні відмінності пухлин

Відсутня або поверхнева інвазія в міометрій пухли-

ни ендометрія

Відсутність інвазії васкулярних просторів

у пухлині ендометрія

Атипова гіперплазія ендометрія

Відсутність інших доказів розповсюдження

пухлини ендометрія

Однобічна пухлина яєчника

Пухлина яєчника локалізується в паренхімі

Відсутність інвазії судинних просторів,

поверхневих імплантів або предомінантної локалі-

зації у воротах яєчника

Відсутність інших доказів розповсюдження пухлини

яєчника

Ендометріоз яєчника

Різна плоїдність або ДНК-індекс у разі

анеуплоїдії пухлин

Різна молекулярно-генетична структура або ано-

малії каріотипу пухлин

може походити з тонкої кишки. Найбільш складною

може бути диференціація з метастатичною ендометрі-

оїдною карциномою тіла матки.

Частіше виявляються незалежні пухлини яєчників

й ендометрія, які характеризуються більш сприятливим

клінічним перебігом; прогноз визначає глибина інвазії

пухлини ендометрія в міометрій.

Ендометріоїдна карцинома (аденокарцинома) яєч-

ника звичайно діагностується на нижчій стадії, ніж се-

розна карцинома. Розповсюдження її ідентично тако-

му при інших типах раку яєчника. Звичайно в I стадії

захворювання діагностується в 31 % випадків, у II

стадії — в 20 %, у III стадії — у 38 % і в IV стадії —

у 11 %.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих дорівнює

78 % при I стадії аденокарциноми яєчника, 63 % — при

II, 24 % — при III і 6 % — при IV стадії. Високо- та

8. Яєчник

235

помірнодиференційовані пухлини мають кращий про-

гноз, ніж низькодиференційовані.

Злоякісні змішані мезодермальні пухлини

Злоякісні (малігнізуючі) змішані мезодермальні

пухлини становлять лише близько 1 % випадків раку

яєчників. У 75 % хворих захворювання розвивається

між 6-м та 8-м десятками життя і є рідкісним до 40-

річного віку. Ці пухлини переважно великі, солідні або

кістозні, з осередками геморагій і некрозів. Рідко вони

можуть виникати з ендометріоїдних кіст; в 1/3 випадків

це білатеральні пухлини.

Мікроскопічне дослідження: епітеліальний компо-

нент пухлин може бути серозним, ендометріоїдним або

представлений недиференційованою карциномою.

Рідше виявляються плоскоклітинний, світлоклітинний

та муцинозний типи. Гомологічні варіанти (у 50 % ви-

падків) саркоматозного компонента пухлини включа-

ють фібросаркому, злоякісну фіброзну гістіоцитому,

міксосаркому, саркому ендометріальної строми високо-

го ступеня злоякісності. З-поміж гетерологічних форм

в яєчнику здебільшого трапляється хондросаркома (в

матці — рабдоміосаркома). Інколи виявляється ткани-

на скелетних м’язів, остеоїдна, кісткова та жирова тка-

нина.

Диференційний діагноз проводять з незрілою тера-

томою (домінуючий компонент — незріла нейроекто-

дермальна тканина), пухлинами Сертолі — Лейдига,

саркомою ендометріальної строми, яка містить елемен-

ти строми статевого тяжа (більший ступінь диференціа-

ції), саркоматоїдною карциномою.

Розповсюдженість. Більш ніж 90 % злоякісних ме-

зодермальних змішаних пухлин мають позаяєчникове

розповсюдження під час діагностики; 60 % — III ста-

дію і 10 % — IV стадію. Метастази часто містять кар-

циноматозний і саркоматозний компоненти.

Лікування комбіноване (радикальне хірургічне з

подальшою хіміотерапією).

Прогноз дуже поганий.

Аденосаркома частіше розвивається у віці 50–60

років і майже завжди є білатеральною.

Макроскопічне дослідження: структура пухлини

може бути солідною або кістозною, інколи з екзофіт-

ними поліпоїдними масами. Солідна тканина звичай-

но тверда, але може бути і м’якою, залежно від клітин-

ності.

Мікроскопічне дослідження: стромальний компо-

нент нагадує низько- або помірнодиференційовану

фібросаркому або саркому ендометріальної строми і

звичайно містить перигландулярний конденсат. Полі-

поїдна стромальна тканина часто виступає в розши-

рений просвіт залоз. Строма може бути локально гіпо-

целюлярною і фібротизованою або едематозною. Інко-

ли наявні гетерологічні стромальні елементи або еле-

менти строми статевого тяжа. Стромальна ядерна ати-

пія виражена різною мірою (2–40 мітотичних фігур у

10 полях зору). Епітелій залоз може бути ендометріоїд-

ним, серозним, муцинозним або світлоклітинним, доб-

роякісним або з різним ступенем ядерної атипії (мож-

ливі випадки карциноми in situ).

Диференційний діагноз проводять з аденофібромою

(відсутність значної клітинної атипії та мітозів), полі-

поїдним ендометріозом (інтракістозні поліпоїдні висту-

пи в клітинну строму без архітектурних рис, ядерної

атипії й мітотичної активності, характерних для сар-

коми).

Розповсюдженість. Аденосаркоми розповсюджу-

ються за межі яєчників, у таз і (або) черевну порожни-

ну в 1/3 випадків. Ці пухлини в яєчниках характери-

зуються більшою злоякісністю, ніж у тілі матки.

Саркома ендометріальної строми в яєчнику є

рідкісною і майже в 50 % випадків виникає з ендомет-

ріозу яєчників. Середній вік хворих дорівнює 56 років

(варіює від 11 до 76 років). Близько 30 % випадків цих

пухлин в яєчнику асоційовані з подібною пухлиною в

матці, виявленою як до, так і після діагностування

пухлини в яєчнику (можливе метастатичне ураження

яєчника при саркомі ендометріальної строми тіла мат-

ки). Близько 75 % сарком ендометріальної строми під

час діагностики є розповсюдженими поза яєчники в таз

і (або) верхню половину живота. Віддалені метастази

інколи розвиваються в легенях.

Макроскопічне дослідження: у 80 % випадків пух-

лина є монолатеральною, середній діаметр її дорівнює

9,5 см. Вона може бути переважно солідною або со-

лідною та кістозною. На розрізі солідні зони мають ко-

ричнювате або жовте забарвлення, зони некрозів і ге-

морагій.

Мікроскопічне дослідження: типова дифузна про-

ліферація представлена маленькими клітинами з

ріденькою цитоплазмою, круглим або овальним ядром,

які нагадують клітини саркоми ендометріальної стро-

ми. Наявні численні маленькі артерії, подібні до

спіральних артерій у нормальному ендометрії фази

пізньої секреції.

Кожна друга пухлина, на відміну від сарком тіла

матки, має фіброматозні зони; рідше трапляються еле-

менти строми статевого тяжа (хорди й «гнізда» клітин

і маленьких трубочок), фокуси гладких м’язів, рідкісні

доброякісні ендометріальні залози. Мітотична ак-

тивність варіює від менш ніж 1 до 30 мітозів у 10 по-

лях зору. Пухлини низького ступеня злоякісності ма-

ють менше 10 мітозів, високого ступеня злоякісності

— більше 10 мітозів у 10 полях зору. Інколи трапля-

ються пінні клітини з краплями ліпідів, гіалінові пуч-

ки, депозити колагену, перицелюлярні ретикулінові

волокна.

Диференційний діагноз проводять з дифузною гра-

нульозоклітинною пухлиною (відсутність ендокринної

маніфестації, ядерних жолобків, численні артеріоли,

ретикулінові волокна, асоціація з ендометріозом, не-

гативна реакція на інгібін); малігнізуючою мезодер-

мальною змішаною пухлиною, стромальною гіперпла-

зією, фібромою або текомою яєчника (естрогенна ма-

ніфестація, ліпідофільні клітини); метастатичною сар-

комою ендометріальної строми тіла матки.

Світлоклітинні пухлини

Доброякісні світлоклітинні пухлини є рідкісними,

пограничні становлять лише 1 % усіх пухлин яєчника

з низьким малігнізуючим потенціалом. Світлоклітин-

ний рак (стара назва мезонефрома, мезонефроїдна кар-

цинома) становить близько 5–6 % усіх випадків раку

яєчника. Майже 90 % усіх світлоклітинних карцином

Гінекологічна патологія

236

Рис. 8.55. Світлоклітинний рак яєч-

ника (мезонефрома). Солідна структу-

ра пухлини

Рис. 8.57. Світлоклітинний рак яєч-

ника. Світлі клітини зібрані у «гніз-

да». Цибулиноподібні ядра випина-

ються в просвіт кіст

Рис. 8.56. Світлоклітинний рак яєч-

ника. Великі епітеліальні клітини зі

світлою глікогенізованою цитоплаз-

мою й ексцентричними ядрами

8. Яєчник

237

діагностуються у 50–70 років, і лише 10 % — на чет-

вертому десятку життя.

Гістогенез. Світлоклітинна карцинома має мюлле-

рове походження і найбільший зв’язок (серед епітелі-

ально-стромальних пухлин) з яєчниковим і тазовим ен-

дометріозом.

Клініка і діагностика світлоклітинної карциноми

подібні до таких при інших типах раку яєчників. Інко-

ли захворювання супроводжується гіпертермією, пара-

ендокринною гіпокальціємією.

Макроскопічне дослідження: світлоклітинні добро-

якісні та пограничні аденофіброми можуть бути кістоз-

ними або солідними, м’якими, жовто-коричневого ко-

льору (рис. 8.55). Інколи розширені залози надають

пухлині губчастого вигляду на поверхні розрізу.

Світлоклітинна карцинома може бути переважно со-

лідною; інколи має вигляд однокамерної чи багатока-

мерної кісти з поліпоїдними масами, що виступають у

її просвіт. Просвіт кіст може містити серозну або му-

цинозну рідину; у разі ендометріоїдного походження

пухлини — «шоколадну», з коричнюватим забарвлен-

ням стінки кісти. Світлоклітинні пухлини майже в усіх

випадках є однобічними (карцинома двобічна лише у

2 % пацієнток).

Мікроскопічне дослідження: світлоклітинні адено-

фіброми характеризуються доброякісними епітеліаль-

ними клітинами світлого або сплощеного типу; погра-

ничні містять атипові клітини (погранична аденофіб-

рома) або карциноматозний епітелій без інвазії (погра-

нична аденофіброма з інтраепітеліальною карцино-

мою).

Світлоклітинна карцинома може мати різноманіт-

ну структуру (рис. 8.56, 8.57), часто змішану: сосоч-

кову, трубчасто-кістозну або солідну. Строма, а також

ядро сосочків, мають виразну базальну мембрану. Тру-

бочки і кісти містять муцин (на відміну від клітин, що

вистилають кісти) і інколи можуть бути виповненими

колоїдним матеріалом, що нагадує струму яєчника.

Найбільш характерними є світлі та цвяхоподібні кліти-

ни, які зібрані у солідні «гнізда» або вистилають кісти,

трубочки та сосочки. Світлі клітини мають круглу або

багатогранну форму з ексцентрично розміщеним ядром

і невиразними ядерцями. Цвяхоподібні клітини з май-

же відсутньою цитоплазмою містять цибулиноподібні,

переважно темні ядра, які випинаються в просвіт кіст

і залоз; мембрана стиснута ядром.

Інколи трапляються плоскі, кубоїдальні, оксифільні

клітини з виразною еозинофільною цитоплазмою, перс-

неподібні клітини з вакуолями, які містять муцин, не-

диференційовані епітеліальні клітини. У світлоклітин-

них карциномах часто наявний доброякісний та погра-

ничний компонент, що свідчить про необхідність ре-

тельного гістологічного дослідження пухлин.

Рідко світлоклітинна карцинома може мати вираз-

ний інфільтрат з плазмоцитів, лімфоцитів і поліморф-

ноядерних лейкоцитів; псамомні тільця. Світлі кліти-

ни містять глікоген і, інколи, ліпіди. Муцин звичайно

локалізується у просвіті кіст і залоз або в апікальній

частині цитоплазми клітин, що їх вистилають; він є

найбільш виразним у перснеподібних клітинах.

Світлоклітинна карцинома імунореактивна до

ЕМА, Leu-Mi 1 і, інколи, до AФП.

Диференційний діагноз проводять з серозною кар-

циномою, секреторною формою ендометріоїдної кар-

циноми; дисгерміномою (вік хворих; центрально розмі-

щені ядра й виразні ядерця, переважно лімфоцитарний

інфільтрат, відсутність реактивності до ЕМА); пухли-

ною жовткового мішка (вік хворих; імунопозитивність

до AФП, особливості структури); ювенільною грану-

льозоклітинною пухлиною (юний вік, естрогенна мані-

фестація, структура пухлини, імунореактивність до

інгібіну); пухлиною Крукенберга (наявність позаяєч-

никової первинної пухлини, білатеральність, уні-

формні перснеподібні клітини, маленькі муцинозні за-

лози в клітинній фіброматозній стромі); первинною або

метастатичною яєчниковою пухлиною з оксифільними

клітинами.

Розповсюдженість. Під час діагностики 43 % па-

цієнток мають I стадію світлоклітинної карциноми,

19 % — II стадію, 29 % — III стадію і 9 % — IV ста-

дію. Пограничні світлоклітинні пухлини, навіть з

інтраепітеліальною карциномою, майже завжди мають

сприятливий клінічний перебіг.

Прогноз. П’ятирічне виживання хворих із світло-

клітинною карциномою є меншим, ніж при епітеліаль-

ному раку інших типів, і при I стадії дорівнює 69 %,

при ІІ стадії — 55 %, при III стадії — 14 % і при IV

стадії — 4 %. Відсутні певні докази щодо прогностич-

ної ролі особливостей структури, клітинного типу,

мітотичного індексу або гістопатологічного ступеня

для світлоклітинної карциноми.

Перехідно-клітинні пухлини

Перехідно-клітинні пухлини, більшість з яких є доб-

роякісними пухлинами Бреннера, становлять лише 1–

2 % усіх оваріальних новоутворень і 4–5 % доброякіс-

них епітеліально-стромальних пухлин яєчника. Погра-

ничні пухлини дорівнюють 3–5 %, а злоякісні — 0,5–

5 % усіх пухлин Бреннера. «Чисті» перехідно-клітинні

карциноми виявляються лише в 1 % випадків поверх-

невих епітеліально-стромальних пухлин яєчника, реш-

та є домінуючим або змішаним компонентом. Близько

95 % пухлин Бреннера діагностуються між 30 і 70 ро-

ками життя (більшість — між 40 і 60 роками). Інколи

пухлини Бреннера асоціюються з дермоїдними кістами,

струмою яєчника, карциноїдною пухлиною (можливе

герміногенне походження в деяких випадках). Локалі-

зація пухлин Бреннера поблизу воріт яєчника і rete

ovarii свідчить про можливість їх целомічно-епітеліаль-

ного або мезонефрального походження.

Макроскопічне дослідження: доброякісні пухлини

Бреннера (рис. 8.58) маленькі за розмірами і звичайно

є випадковою знахідкою. Діаметр близько 50 % пух-

лин менше 2 см, 30 % діагностуються лише при мікро-

скопічному дослідженні. Тільки 10 % пухлин можуть

перевищувати 10 см у діаметрі. У 7–8 % випадків пух-

лини є білатеральними. Пухлини Бреннера звичайно

чітко окреслені, тверді, з гладкою або рельєфною се-

розною поверхнею і нагадують фіброми. На розрізі

пухлина може бути білуватого, сіруватого або блідо-

жовтого забарвлення і містить маленькі, або, рідше,

великі кісти.

У 25 % випадків різні типи пухлин контактують з

пухлиною Бреннера. В 2/3 випадків це співіснуючі пе-

реважно доброякісні муцинозні пухлини, решту ста-

новлять серозні цистаденоми та дермоїдні кісти.

Пограничні пухлини Бреннера майже завжди од-

Гінекологічна патологія

238

нобічні, з солідним і кістозним компонентом, можуть

містити сосочки або поліпоподібні нарости. Злоякісні

пухлини Бреннера в 12 % випадків є білатеральними і

звичайно мають солідні та кістозні зони з сосочками

та поліпами або внутрішньостінними (муральними)

вузлами. Кальцифікація пухлин виявляється в кожно-

му другому випадку.

Перехідно-клітинні карциноми є білатеральними в

15 % випадків, макроскопічно нагадують карциноми

епітеліально-стромального типу. Кальцифікації, на

відміну від злоякісних пухлин Бреннера, немає.

Мікроскопічне дослідження: ультраструктурні риси

пухлин Бреннера подібні до таких при перехідно-

клітинних пухлинах сечових шляхів. Характерним є

утворення «гнізд», трабекул перехідних клітин, оточе-

них виразним стромальним компонентом. «Гнізда» мо-

жуть бути солідними або мати центральну порожнину,

вистелену муцинозними клітинами (рідко війчастими

серозними або індиферентними циліндричними) і ви-

повнену конденсованим еозинофільним секретом. Рідко

клітини в центрі «гнізд» нагадують плоскі. Епітелі-

альні перехідні клітини уніформні, круглі або цилінд-

ричні, з блідою або, рідко, світлою цитоплазмою. Ядра

мають поздовжні жолобки («кавове зернятко») і вели-

козернистий хроматин. Можуть виявлятися суто муци-

нозні залози та кісти (рис. 8.59, 8.60).

Строма фіброзна, гіпоцелюлярна (нагадує фіброму

яєчника), але інколи має текоматозні риси (прямі кліти-

ни з рясною, збагаченою ліпідами цитоплазмою і ве-

ликими блідими ядрами), «гнізда» лютеїнових клітин.

Стромальна гіалінізація або кальцифікація наявна в

кожній третій пухлині.

Аргірофільні гранули, часто імунореактивні до се-

ротоніну і рідко — до стероїдних гормонів, спостері-

гаються в 1/3 випадків пухлин Бреннера.

Пограничні пухлини Бреннера мають сосочкову

структуру, яка нагадує сосочкову перехідно-клітинну

карциному (низького ступеня злоякісності) сечових

шляхів. Стромальної інвазії немає, мітотична ак-

тивність може бути виразною.

Клініка і діагностика. Пухлини Бреннера інколи

супроводжуються ендокринною маніфестацією естро-

генного або, рідше, андрогенного типу, що пов’язано

з секрецією стероїдних гормонів їхнім стромальним

компонентом.

Діагноз злоякісної пухлини Бреннера, що має еле-

менти доброякісних або пограничних пухлин Бренне-

ра і звичайно походить з них, базується на наявності

Рис. 8.59. Пухлина Бреннера.

Круглі уніформні перехідні клітини

утворюють «гнізда»

Рис. 8.58. Пухлина Бреннера. Со-

лідні, округлі пухлинні маси з пере-

важанням стромального компонента